Клиническая оперативная колопроктология

Рис. 40. Формирование забрюшинного ка-

нала.

Рис. 41. Обработка концов пересе-

ченной сигмовидной кишки.

минимума сократить соприкосновение с несущей опухоль кишкой до

выполнения ее мобилизации. После этого выделяем нижние брыжееч-

ные сосуды, которые рассекаем дистальнее отхождения левой ободоч-

ной артерии между двумя предварительно наложенными зажимами и

перевязываем. Далее рассекаем брыжейку до сигмовидной кишки, ли-

гируя проходящие в ней сосуды. Таким образом мы полностью преры-

ваем один из основных прямых путей гематогенного метастазирова-

ния. Затем участок кишки, расположенный не менее чем на 10—15см

выше опухоли, освобождаем острым путем от брыжейки и жировых

подвесков на протяжении 4—6 см. Приготовленную для пересечения

кишку заворачиваем в марлевую салфетку и отводим вправо. Хирург,

оперирующий со стороны брюшной полости, захватывает двумя зажи-

мами рассеченную брюшину у основания брыжейки сигмовидной

кишки и формирует с помощью II и III пальцев забрюшинный канал

(рис. 40) до мышечного слоя передней брюшной стенки.

В левой подвздошной области кожу, фиксированную зажимом

Алиса, рассекают круговым разрезом с подкожной жировой клетчат-

кой. Затем крестообразно рассекают апоневроз, тупо разводят мышцы

и разрез соединяют с забрюшинным каналом. Через отверстие в пере-

дней брюшной стенке и забрюшинный канал проводят в брюшную по-

лость зажим. После этого приготовленную для пересечения сигмовид-

ную кишку изолируют марлевыми салфетками от брюшной полости.

Накладывают два кисетных шва, между ними кишку прошивают и

рассекают аппаратом НЖКА-60. После обработки линии разреза дез-

инфицирующим раствором погружают концы кишки в кисетные швы

и повторно обрабатывают их дезинфицирующим раствором (рис. 41).

Убирают салфетки, меняют перчатки и инструменты. Проксимальный

конец культи захватывают за лигатуру кисетного шва зажимом, ранее

214

Рис. 42. Выведение прокси-

мальной культи сигмовидной

кишки на брюшную стенку.

введенным в брюшную полость, и выводят через созданный забрю-

шинный канал на переднюю брюшную стенку (рис. 42) таким обра-

зом, чтобы не было свободной петли сигмовидной кишки в брюшной

полости. Ободочная кишка должна входить в забрюшинное простран-

ство без избытка и перегиба, под тупым углом, и в то же время

свободно, без натяжения. Эти моменты операции очень важны и яв-

ляются достаточно надежной мерой профилактики таких поздних ос-

ложнений, как выпадение кишки через колостому. Если раньше это

осложнение возникало в 17% наблюдений, то в последние годы из

235 больных ни у одного не отмечено данного осложнения. Необходи-

мо еще раз подчеркнуть, что только после выполнения указанного

выше этапа операции хирурги могут приступить синхронно со сторо-

ны брюшной полости и со стороны промежности к мобилизации пря-

мой кишки с опухолью.

Способ выделения прямой кишки со стороны брюшной полости из-

ложен в главе 36, поэтому здесь мы остановимся на мобилизации

кишки со стороны промежности. После обработки (повторной) опера-

ционного поля накладывают кисетный шелковый шов на наружное

отверстие заднего прохода. Затем, отступя на 6 см от наложенного

шва во все стороны, рассекают кожу и подслизистую клетчатку. Про-

тивоположные края участков анальной раны сшивают так, чтобы ук-

рыть ими кисетный шов и перианальную кожу. Для герметизации

швы завязывают на марлевой салфетке, смоченной дезинфицирую-

щим раствором, со стороны промежности. Далее синхронно бригады

хирургов, оперирующие со стороны промежности и в брюшной поло-

сти, приступают к мобилизации кишки с опухолью. Широко иссекают

жировую клетчатку до тазового дна. Сзади по средней линии выделя-

ют копчиково-анальную связку, накладывают на нее зажим, пересе-

кают и перевязывают кетгутовой лигатурой (№ 5). Позади прямой

кишки выделяют сначала справа, затем слева мощные заднебоковые

порции мышцы, поднимающей задний проход, накладывают на них

зажимы как можно ближе к стенкам таза, рассекают и перевязывают

мышечные пучки толстым кетгутом (№ 5).

215

Наиболее сложным и опасным этапом операции со стороны про-

межности является выделение передней полуокружности прямой киш-

ки, которая интимно предлежит к мочеиспускательному каналу и

нижнему полюсу предстательной железы у мужчин и задней стенке

влагалища у женщин. Очень осторожно, стараясь попасть в слой меж-

ду кишкой и предлежащими органами, кишку остро отделяют от этих

органов. В противном случае можно вскрыть просвет кишки, заднюю

стенку влагалища или повредить у мужчин мочеиспускательный ка-

нал, а также вызвать опасное кровотечение в результате травмы

предстательной железы. Катетер, находящийся в мочеиспускательном

канале, при грубых манипуляциях может не препятствовать возник-

новению этого осложнения.

После мобилизации кишки по передней полуокружности выделяют

оставшиеся переднебоковые порции мышцы, поднимающей задний

проход, пересекают их по очереди на зажимах, прошивают и пере-

вязывают кетгутом. Точно так же прошивают и перевязывают осталь-

ные мышцы тазового дна, расположенные по передней полуокружно-

сти. Рыхлую жировую клетчатку, окружающую прямую кишку, отсе-

кают от стенок таза, и хирург бригады, оперирующей со стороны

промежности, соединяется с бригадой, работающей в брюшной поло-

сти. Следует еще раз подчеркнуть, что мобилизацию прямой кишки

до тазового дна мы осуществляем со стороны брюшной полости. Это

позволяет избежать повреждения семенных пузырьков с семявыводя-

щими путями, предстательной железы у мужчин и задней стенки вла-

галища у женщин. При технически правильно выполненном выделе-

нии прямой кишки кровопотеря бывает минимальной: обычно

200—300 мл. Мобилизованную кишку удаляют через рану промежно-

сти. После ревизии и тщательно проведенного гемостаза хирург, опе-

рирующий со стороны промежности, вводит дренажную силиконовую

трубку с микроирригатором в пресакральную ямку через дополни-

тельный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки слева от раны.

Производят смену перчаток, белья, инструментов. Далее с помощью

кружки Эсмарха промывают полость таза большим количеством

(4000 мл) антисептического раствора. Промывание мы проводим с

целью очистки полости таза от свободнолежащих комплексов из рако-

вых клеток, сгустков крови и др., что является мерой профилактики

имплантационного метастазирования и гнойных осложнений. Затем

рану промежности ушивают послойно наглухо. Со стороны брюшной

полости непрерывным кетгутовым швом восстанавливают тазовую

брюшину.

При ушивании тазовой брюшины необходимо особое внимание во

избежание прокола мочеточника или его вовлечения в лигатуру, так

как иногда он бывает близко расположен к линии разреза брюшины.

Формирование забрюшинного канала с использование лирообразного

разреза позволило значительно легче восстанавливать целостность

брюшины над полостью таза и выведенной сигмовидной кишкой, что

исключает возможность ущемления петли тонкой кишки. Ранее, когда

мы создавали забрюшинный канал через отдельный разрез брюшины

в левом боковом канале, была необходимость, кроме зашивания тазо-
216

Рис 43 Введение дополнительного дре-

нажа и микроирригатора в полость таза.

вой брюшины, фиксировать до-

полнительно сигмовидную киш-

ку со стороны брюшной поло-

сти. Это удлиняет операцию и,

при недостаточно тщательном

ушивании щели между сигмо-

видной кишкой и брюшиной,

создает условия для возникнове-

ния осложнений.

В настоящее время на рану

промежности мы, как правило,

накладываем глухой шов с низ-

ведением -дренажной трубки с

микроирригатором для промыва-

ния полости таза. Исключение

составляют случаи, когда произ-

ведена тампонада марлевыми

салфетками из-за возникшего в

момент мобилизации кишки кро-

вотечения, остановить которое

другими методами (коагуляция,

прошивание сосудов) не удается.

В послеоперационном периоде, спустя 3—4 ч после вмешательст-

ва, необходимо производить промывание полости таза антисептиче-

ским раствором через микроирригатор в равные промежутки времени

(по 500 мл 3—4 раза в сутки) с пассивной эвакуацией промывной

жидкости. Для обеспечения полного выведения жидкости из полости

таза в конце промывания мы подключаем к дренажной трубке ваку-

ум-отсос на 10—15 мин. Этого бывает достаточно для полной эвакуа-

ции оставшегося перфузата. Дренажную трубку с микроирригатором

удаляют на 3—4-й день, швы снимают на 10—12-й день. Если же

промывные воды интенсивно окрашены кровью, трубку оставляют на

более продолжительное время. Такой способ промывания полости таза

с последующей аспирацией позволил снизить процент гнойных ослож-

нений до 12. В результате у подавляющего большинства больных про-

должительность послеоперационного периода после экстирпации пря-

мой кишки составила 14—15 дней.

Следует отметить, что при наличии перифокального процесса или

осложнений, возникших во время операции (вскрытие просвета киш-

ки, абсцесса), необходимо взять посев со стенок таза до и после про-

мывания для определения микрофлоры и чувствительности ее к анти-

биотикам. В данной ситуации дополнительно вводят в полость таза

еще один дренаж и микроирригатор (рис. 43), а промывание ее произ-

водят не менее 4 раз в сутки различными антисептическими раствора-

ми. При получении результатов чувствительности микроорганизмов к

217

антибиотикам осуществляется целенаправленное промывание в более

продолжительные сроки (8—10 дней) в зависимости от результатов

посевов промывной жидкости. Это позволяет во многих случаях

предотвратить развитие гнойных осложнений в полости таза и про-

межности.

После послойного ушивания раны передней брюшной стенки при-

ступают к окончательному формированию колостомы (см. главы 9

и 10).

Данные литературы свидетельствуют о достаточно большом числе

методов формирования одноствольной сигмостомы. Среди них можно

выделить две большие группы: с внутрибрюшным расположение киш-

ки и в забрюшинном канале. К первой группе относится классический

метод создания стомы, который заключается в следующем. В левой

подвздошной области на середине расстояния между пупком и пере-

дней верхней остью подвздошной кости рассекают послойно пере-

днюю брюшную стенку длиной 5 см. Париетальную брюшину подши-

вают к краям кожи отдельными шелковыми швами. Через созданное

отверстие на переднюю брюшную стенку выводят приготовленную

сигмовидную кишку и подшивают серозно-мышечными швами при

помощи нитей, оставляемых после подшивания брюшины к коже.

.К этим же нитям с целью герметизации фиксируют марлевую ленту,

густо пропитанную мазью. Кишку отсекают, оставляя ее избыток над

кожей длиной 5—6 см.

Большой процент послеоперационных осложнений (периколосто-

мические абсцессы, свищи, грыжи и др.) вызвал необходимость совер-

шенствования отдельных этапов операции.

Изменения, внесенные в классическую методику формирования

одноствольной колостомы, заключались в следующем. Для предотвра-

щения сужения выведенной кишки на уровне кожи стали производить
круговой разрез кожи и подкожной клетчатки, крестообразный — апо-

невроза (диаметром 3—4 см), которые должны соответствовать диа-

\ метру выведенной кишки. Если отверстие больше, то возможно про-

скальзывание и ущемление петли тонкой кишки между брюшной

стенкой и сигмовидной кишкой.

Выведение проксимального участка кишки, предназначенного для

колостомы, следует осуществлять так, чтобы в брюшной полости не

оставалось петли. Вместе с тем не должно быть слишком сильного на-

тяжения брыжейки, так как это может вызвать нарушение кровообра-

щения в выведенном отрезке кишки. Особое внимание должно быть

уделено ликвидации щели между сегментом кишки, остающимся в

брюшной полости, и париетальной брюшиной левой боковой стенки в

связи с возможностью проскальзывания и ущемления здесь тонкой

кишки. Для этого брыжейку сигмовидной кишки подшивают отдель-

ными шелковыми швами к брюшине бокового канала. Указанному

моменту операции придается большое значение, так как эти швы не

только препятствуют образованию щели, но и надежно фиксируют

выведенную часть сигмовидной кишки. Для предотвращения образо-

вания свищей колостомы необходимо тщательное наложение серозно-

мышечного шва. Для этого следует использовать круглые кишечные

218

иглы и тонкий шелк, чтобы не повредить слизистую оболочку выве-

денной кишки.

Строгое соблюдение всех перечисленных условий при выполнении

этапов вмешательства позволило нам снизить процент послеопераци-

онных осложнений до 22,9%. Однако все еще остается большое число

осложнений, связанных с формирование этого вида стомы. Не менее

важным недостатком является ее косметическая неадекватность.

Учитывая все изложенное, клиницисты стали применять методику

формирования колостомы на уровне кожи (плоская колостома), что

получило достаточно широкое распространение как в нашей стране

[Топузов Э. Г., 1973; Мельников Р. А. и др., 1973], так и за рубежом.

Данная методика отличается от предыдущей тем, что брюшину под-

шивают не к коже, а к апоневрозу. Выведенную на переднюю брюш-

ную стенку кишку фиксируют нитями, наложенными на брюшину и

апоневроз. Затем нити срезают. Таким образом, фиксированная киш-

ка отграничивает брюшную полость и устраняет опасность проскаль-

зывания и ущемления петли тонкой кишки в колостомическое отвер-

стие передней брюшной стенки. Избыток кишки отсекают на 1,5—

2 см выше кожи. После тщательной обработки раствором антисептика

сшивают отдельными кетгутовыми швами кишку с кожей. Примене-

ние этого метода в НИИ проктологии позволило снизить процент не-

посредственных осложнений до 17,7. Однако наблюдались такие ос-

ложнения, как ущемление петли тонкой кишки в левом боковом ка-

нале, перитонит, вызванный параколостомическим абсцессом, и др.

Частота поздних осложнений (грыжи, выпадение кишки) оставалась

неизменной. Это побудило хирургов искать другие методы формиро-

вания стомы. Был предложен способ забрюшинного проведения сигмо-

видной кишки с созданием стомы на уровне кожи [Лурье А. С., 1962;

Федоров В. Д., 1979]. Помимо надежной ликвидации щели в лате-

ральном канале, данный способ оказался эффективным для предотв-

ращения распространения абсцесса из параколостомической области в

брюшную полость.

Следует отметить, что в НИИ проктологии применялись все пере-

численные выше методы формирования колостомы. За 30-летний пе-

риод они претерпели существенные изменения, что привело к улуч-

шению непосредственных результатов, т. е. снижению процента

осложнений с 31 до 17. Большой клинический опыт позволяет утвер-

ждать, что на сегодняшний день оптимальной является технически

правильно наложенная забрюшинная колостома, к выполнению кото-

рой противопоказаний практически нет.

Выше описано формирование забрюшинного канала и выведение

сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку. Заключительным

этапом вмешательства является создание колостомы. Данному этапу

мы также придаем большое значение и считаем, что формирование

колостомы на уровне кожи должно соответствовать указанному опре-

делению. Слизистая оболочка должна не выступать над кожей, а на-

ходиться в одной с нею плоскости. Для этого на уровне кожи рассека-

ют серозно-мышечный слой выведенной кишки до слизистой оболочки

(рис. 44,а). Затем сшивают хромированным кетгутом кожу и рассе-

219

Рис. 44. Формирование сигмостомы.

а — рассечение серозно-мышечного слоя выведен-

ного конца кишки; б — сшивание кожи с серозно-

мышечным слоем выведенной кишки; в — слизи-

стая оболочка сигмосто-мы расположена на уровне

кожи.

ченныи серозно-мышечный слой

таким образом, чтобы полно-
стью изолировать подкожную

жировую клетчатку (рис. 44,6),

и только после наложения швов

по всей окружности отсекают

лигатуры и цилиндр подслизи-
стого слоя. Слизистая оболочка

остается на уровне кожи, не вы-
ступая за ее пределы (рис..44, в).

Положительным моментом яв-

ляется выполнение кожно-серо-

зно-мышечного шва в асептиче-

ских условиях, при закрытом
просвете кишки.

Для улучшения результатов

при создании колостомы на пе-

редней брюшной стенке с за-

брюшинным расположением не-

обходимо соблюдать следующие

условия.

1. Формирование отверстия в

левой подвздошной области, за-
брюшинного канала и выведение

сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку должны осуществ-

ляться до мобилизации кишки с опухолью.

2. Диаметр отверстия на коже, апоневрозе в левой подвздошной

области не должен превышать диаметра выведенной кишки (примерно
3—3,5см).

3. Создание забрюшинного канала необходимо выполнять через

разрез брюшины слева от сигмовидной кишки, который далее перехо-

дит в лирообразный разрез.

4. В брюшной полости не следует оставлять свободную петлю сиг-

мовидной кишки; она должна плавно, без натяжения, под тупым уг-

лом входить в забрюшинный канал.

5. Тазовую брюшину нужно тщательно восстанавливать с фикса-

цией ее к кишке.

6. Формирование стомы необходимо осуществлять закрытым спосо-

бом. Вначале сшивают серозно-мышечный слой и кожу, затем отсека-

ют цилиндр слизистой оболочки.

При использовании указанной методики создания одноствольной

сигмостомы на передней брюшной стенке зарегистрировано наимень-

220

шее число как непосредственных, так и поздних осложнений. Про-

цент послеоперационных осложнений составил 1,6. Важно отметить,

что в этой группе больных не наблюдалось ущемлений петли тонкой

кишки, развития параколостомических грыж, выпадения кишки через

стому даже спустя 5 лет и более после операции (Еропкин П. В. и

др., 1988), причем стома сохраняла первоначальный вид у подавляю-

щего большинства больных.

Кроме косметического значения для больного, плоская стома об-

легчает пользование калоприемниками на клеющей основе, а также

функцию держания имплантированного магнитного запирающего уст-

ройства. Опыт 124 операций показал, что при плотном прилегании к

коже живота введенного в просвет кишки затвора отмечается надеж-

ное держание всех элементов кишечного содержимого.

Глава 38. Брюшно-анальная резекция прямой кишки

с низведением сигмовидной кишки

Несмотря на то, что брюшно-анальная резекция прямой кишки

была разработана и впервые произведена более 100 лет назад

[Hoshenwegg F., 1888; Maunsell D., 1892], выполнение ее продолжает

оставаться достаточно ограниченным. Потребовалось не одно десяти-

летие для накопления определенного опыта, позволяющего оценить

эффективность этой операции и разработать показания к ней.

В нашей стране пионерами данного вмешательства были Н. Н. Пет-

ров (1947) и Л. М. Нисневич (1947), за рубежом— W. Babcock

(1932). Этому предшествовали анатомо-топографические исследования

А. Н. Круглова (1929), посвященные изучению артериальной системы

прямой кишки и левой половины ободочной кишки, свидетельствовав-

шие о многочисленных хорошо развитых коллатералях между основ-

ными источниками кровоснабжения указанных отделов толстой киш-

ки. Именно эта особенность сосудистой системы позволяет выполнять

брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением.

Мнение о том, что брюшно-анальная резекция прямой кишки при

злокачественном ее поражении может быть выполнена у больных с

локализацией опухоли выше 6 см от края ануса, основывалось на ана-

томо-гистологических данных, полученных при изучении регионарно-

го и ретроградного метастазирования в случае расположения опухоли

в различных отделах прямой кишки и ее инвазии внутристеночно в

дистальном и проксимальном направлениях. Исследования показали,

что внутристеночное распространение рака обычно незначительно,

поэтому для соблюдения радикализма вмешательства достаточно

отступить от опухоли на 3—5 см в дистальном направлении [Де-

мин В. И., 1952]. Кроме того, было доказано, что у 65—75% больных

опухоль располагается вне зоны запирательного аппарата [Хол-

дин С. А., 1977; Федоров В. Д., 1987], а следовательно, имеются все

предпосылки для возможного сохранения его у большинства таких

больных.

221

Рис. 45. Расправление брыжейки сигмо-

видной кишки с пересечением прямоки-

шечной и симовидных артерий.

Рис. 46. Перевязка магистрального сосу-

да ниже места отхождения первой сиг-

мовидной артерии.

Методика брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведени-

ем претерпела существенные изменения, особенно в последние годы,

что позволило значительно расширить показания к выполнению этой

операции не только у больных раком среднеампулярного отдела, но и

у страдающих сопутствующими заболеваниями лиц, которым ранее

производилась экстирпация органа.

Определяющим при подготовке участка кишки для низведения яв-

ляется уровень перевязки магистральных сосудов, который различает-

ся в зависимости от анастомозов между сосудами левой половины обо-

дочной и прямой кишки. Наиболее часто встречаются крупно-, сред-

не- и мелкопетлистый типы ветвления сосудов [Выренков Ю. Е.,

1970; Протасевич А. А., 1973; Харитошин Ю. Ф., 1975; Андрианов Н. А.

и др., 1983].

Если краевой сосуд хорошо выражен за счет левой ободочной ар-

терии (крупнвпетлистый тип), то перевязку магистрального сосуда

следует производить дистальнее отхождения этой артерии. При дан-

ном варианте сосудистого рисунка довольно просто расправлять

брыжейку по бессосудистым участкам с пересечением верхней прямо-

кишечной и сигмовидной артерий, удлиняя ее до нужного размера

кишки (рис. 45).

Когда краевой сосуд хорошо выражен за счет первой сигмовидной

222

артерии (среднепетлистый тип) и дополнительно за счет левой обо-

дочной, то перевязку магистрального сосуда для удлинения низводи-

мого сегмента кишки необходимо производить ниже ее отхождения с

рассечением брыжейки и остальных сигмовидных артерий, отходящих
ниже первой (рис. 46).

В случаях отхождения самостоятельно каждой сигмовидной арте-

рии от нижней брыжеечной (мелкопетлистый тип) краевой сосуд бы-

вает плохо выражен, поэтому требуются определенные навыки для

расправления брыжейки сигмовидной кишки и сохранения адекватно-

го кровоснабжения низводимого участка. В этой ситуации нередко

приходится расширять объем операции, перевязывать нижние брыже-

ечные сосуды и низводить вышележащие отделы ободочной кишки

(рис. 47). По нашим наблюдениям, наиболее часто встречаются пер-

вые два типа сосудистых разветвлений брыжейки сигмовидной кишки.

Следует еще раз подчеркнуть, что брыжейку сигмовидной кишки

расправляют после перевязки магистральных сосудов до необходимого

размера. Подготовленный сегмент будет достаточным для низведения,

если его длина позволит достичь бедренного треугольника [Хол-

динС. А., 1955]. Если выделенный участок сигмовидной кишки не со-

ответствует указанной длине, то следует производить мобилизацию

вышележащих отделов ободочной кишки с перевязкой основного ство-

ла нижней брыжеечной артерии и вены. Лишь убедившись в невоз-

можности выполнения расширенной операции из-за состояния больно-

го либо других причин, следует приступить к формированию колосто-

мы на передней брюшной стенке.

Очень важно помнить, что краевой сосуд надо рассекать в послед-

нюю очередь между дистально наложенным зажимом и пальцами хи-

рурга. После рассечения сосудов и их перевязки под зажимом хирург

отпускает пальцы, после чего при хорошем кровоснабжении появляет-

ся струя артериальной крови. Данный способ позволяет установить

наличие и силу кровотока на уровне предполагаемого пересечения

кишки и тем самым определить надежность кровоснабжения сегмента,

приготовленного для низведения. Если артериальное кровотечение до-

статочно интенсивно (пульсирующей струей), жизнеспособность киш-

ки очевидна. Несмотря на то что существует много критериев визу-

ального определения жизнеспособности кишки, например сохранение

обычного цвета и пульсации сосудов, оценка характера кровотечения

из сосудов жировых подвесков (артериальный, венозный, смешанный)

и с помощью специальных приборов [Литвинова Е. В., 1952; Кожев-

ников А. И. и др., 1968], мы все-таки отдаем предпочтение указан-'

ному выше методу. После того как мы стали пересекать кишку до

мобилизации, появилась дополнительная возможность оценить жизне-

способность кишки, подготовленной к низведению, так как время

(1 — 1V

ч) нахождения ее в брюшной полости является достаточным

для наступления видимых изменений. После установления уровня хо-

рошего кровоснабжения кишку освобождают от брыжейки и жировых

подвесков в дистальном направлении, накладывают кисетные швы и

рассекают между ними кишку аппаратом • НЖКА-40 с последующим

затягиванием кисетных швов. На обе культи надевают резиновые

223

ны промежности, трансанально пересекает и перевязывает прямую

кишку выше зубчатой линии на 1 —1,5 см.

Необходимо акцентировать внимание на том, что основной причи-

ной возникновения некроза низведенной кишки является недостаточ-

но правильная оценка во время операции надежности кровоснабжения

подготовленного сегмента сигмовидной кишки. В НИИ проктологии

наибольший процент (18) некрозов дистального отдела низведенной

кишки наблюдался в период первоначального освоения этапа низведе-

ния. С накоплением клинического опыта процент этих осложнений

удалось снизить до 3,8. При высоких некрозах низведенной кишки

производится, как правило, отключение ее путем наложения транс-

верзостомы. В тех случаях, когда диастаз между анальным каналом и

низведенной кишкой был не выше 3—4 см, проводилась консерватив-

ная терапия: высокие очистительные клизмы с помощью толстого же-

лудочного зонда, санация и дренирование гнойных полостей. Однако в

последние годы при установлении некроза низведенной кишки в пер-

вые 3—5 дней после вмешательства мы выполняем, если позволяет

общее состояние больного, ренизведение вышележащих отделов обо-

дочной кишки. Эта операция предложена О. П. Амелиной (1987).

Успех брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением

зависит в равной степени и от правильно выполненного промежност-

ного этапа. Это обусловлено не только его технической сложностью,

но и неизбежным нарушением иннервации и травмой анального жо-

ма, а также частичным разрушением других структур, ответственных

за функцию держания. Кроме того, есть все основания для возник-

новения воспалительных процессов в полости таза, связанных с

техникой выполнения этого хирургического вмешательства, так как

промежностный этап операции выполняется через просвет анального

канала. Как бы тщательно ни проводилась обработка слизистой обо-

лочки прямой кишки с соблюдением всех правил асептики, этого бы-

вает недостаточно и выделение кишечного цилиндра выполняется в

инфицированной зоне, что является фактором, предрасполагающим к

нагноению тазовой клетчатки в послеоперационном периоде. Вторым

осложняющим моментом является большая раневая поверхность, где

впоследствии скапливаются кровь и лимфа.

Существует несколько вариантов выполнения промежностного эта-

па брюшно-анальной резекции с низведением. Одни хирурги произво-

дят резекцию прямой кишки на 2—3 см выше верхнего края анально-

го канала и накладывают круговой шов между низведенной кишкой и

культей прямой. Этот анастомоз формируется после эвагинации куль-

ти прямой кишки с последующим обратным вправлением. Однако

вправление однорядного анастомоза в полость малого таза нередко

приводит к его несостоятельности, а также образованию абсцессов и

каловых свищей. Во избежание этих осложнений некоторые хирурги

[Амосов Н. М. и др., 1952; Мясоедов Д. В., 1965] после формирования

анастомоза указанным методом вправляют его спустя 10—14 сут. по-

сле отсечения избытка низведенной кишки.

Более распространенной модификацией в первой половине XX сто-

летия была брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением

225

сигмовидной через демукозированный канал [Петров Н. Н., Холдин

С. А., 1947]. В дальнейшем большинство онкологов, и отечественных

и зарубежных, отказались от методики иссечения слизистой оболочки

анального канала, так как пришли к заключению, что это приводит к

неудовлетворительным результатам. Поэтому брюшно-анальная ре-

зекция прямой кишки стала выполняться с низведением через аналь-

ный канал с сохраненной слизистой оболочкой и оставлением избытка

кишки длиной 4—5 см, который отсекают не ранее 12-го дня после

операции.

К общим недостаткам этих вариантов относятся продолжительное

нахождение отечной и, следовательно, увеличенной в объеме кишки в

просвете анального канала, что приводит к его длительной дилатации

и нарушению функции, а также неизбежность повторной операции с

целью удаления избытка низведенной кишки. Учитывая все изложен-

ное, некоторые хирурги [Федоров В. Д., 1987] для улучшения функ-

циональных результатов после операции низведения стали формиро-

вать анастомоз по типу конец в конец без оставления избытка кишки.

На наш взгляд, наиболее оптимальным способом промежностного

этапа операции является низведение с пересечением прямой кишки

выше зубчатой линии анального канала или эвагинационный метод

[Амосов Н. М. и др., 1952].

Формирование анастомоза мы производим двумя способами. Пер-

вый — наложение так называемого бесшовного анастомоза. При этом

оставляют избыток низведенной кишки, который фиксируют 4—6

швами к коже вокруг анального канала. Избыток кишки отсекают на

уровне перианальной кожи на 12—14-е сутки после вмешательства

при гладком течении послеоперационного периода. Если же возникает

гнойное осложнение в полости таза, то отсечение кишки осуществля-

ется после затихания воспалительного процесса.

Второй способ — наложение анастомоза по типу конец в конец

между низведенной кишкой и оставшимся участком прямой кишки на

3—4 см выше верхнего края анального канала (колоректальный ана-

стомоз) или на его уровне (колоанальный анастомоз).

Обработку кожи промежности и просвета кишки мы производим

одновременно с обработкой кожи передней брюшной стенки. Бригада

хирургов, оперирующая со стороны промежности, вначале обрабаты-

вает влагалище и просвет прямой кишки у женщин при помощи туп-

феров, смоченных антисептическим раствором, а затем — всю кожу

промежностной области. После обработки операционного поля хирург

этой бригады производит незначительную дивульсию, захватывает

клеммами Алиса в четырех симметричных местах кожно-слизистую

складку заднего прохода и растягивает его в разные стороны, чтобы

был виден верхний край анального канала. Затем рассекают круговым

разрезом слизистую оболочку прямой кишки выше зубчатой линии на

1—1,5 см, захватывая ее края зажимами Бильрота и слегка подтяги-

вая. Ножницами отсепаровывают слизистую оболочку прямой кишки

кверху на 2 см. Края слизистой оболочки захватывают зажимами,

рассекают ножницами мышечную стенку кишки по периметру и фик-

сируют зажимами таким образом, чтобы закрыть просвет кишки.

226

После этого над зажимами перевязывают кишку тесьмой. Далее, про-

никая в клетчатку, производят окончательную мобилизацию дисталь-

ного отдела прямой кишки без повреждения волокон леватора. Мы

придаем этому большое значение, так как леватор играет важную

роль в восстановлении функции анального жома и сохранении ано-

ректального рефлекса в послеоперационном периоде.

После полного выделения прямой кишки с опухолью хирург со

стороны промежности протаскивает ее через анальное кольцо и уда-

ляет. Если опухоль больших размеров и выходит за пределы кишки,

то удаляет ее бригада, оперирующая в брюшной полости. Выполняет-

ся это таким образом: хирург проводит позади мобилизованной кишки

правую руку в полость малого таза, берет дистальный отрезок кишки

с надетой на нее перчаткой и удаляет его.

Уместно еще раз подчеркнуть, что мобилизация прямой кишки

осуществляется хирургом со стороны брюшной полости почти

до

анального канала и начинается после подготовки сегмента кишки для

низведения и ее пересечения. Поэтому после удаления выделенной

кишки с опухолью остается свободной полость таза, что дает возмож-

ность осмотреть ее, произвести тщательный гемостаз, а также устано-

вить дренажные трубки. Этому этапу операции мы придаем большое

значение, так как известно, что "воспалительные процессы в полости

таза оказывают существенное влияние на заживление анастомоза и

восстановление функции запирательного аппарата. Существующие

способы профилактики указанного осложнения, которые ранее ис-

пользовались и нами, заключается в дренировании или орошении пре-

сакрального пространства [Амелина О. П., 1970; Мельников Р. А. и

др., 1976]. Пространство же между передней стенкой таза и низведен-

ной кишкой остается недренированным, что нередко приводит к обра-

зованию абсцессов именно в данной области. Учитывая это, мы пере-

смотрели методику дренирования и сочли необходимым использовать

способ, позволяющий промывать полость таза антисептическим рас-

твором после операции с целью эвакуации скопившейся крови и лим-

фы, которые являются хорошей питательной средой для микроорга-

низмов.

После удаления кишки с опухолью со стороны промежности дела-

ют разрез кожи и подкожной клетчатки справа сзади и слева спереди

на расстоянии 4—5 см от анального отверстия. Через эти разрезы со

стороны брюшной полости поочередной проводят дренажную трубку и

микроирригаторы с перфорированными отверстиями на концах, распо-

лагаемые в полости таза. Левый дренаж и микроирригатов укладыва-

ют в пресакральном пространстве по передней поверхности крестца

так, чтобы микроирригатор находился выше дренажной трубки на

3—4 см. Правый верхний микроирригатор фиксируют к тканям пере-

дней стенки таза кетгутовым швом ниже разреза брюшины. Затем

промывают полость таза большим количеством (3—4 л) антисептиче-

ской жидкости таким образом, чтобы орошался анальный канал и

функционировали дренажные трубки, и только после этого низводят

подготовленную сигмовидную кишку. Кишку укладывают так, чтобы

брыжейка прилежала к передней поверхности крестца, а дренажные

227

трубки с микроирригаторами помещают соответственно спереди и сза-

ди от нее. Следовательно, оба пространства, образованные низведен-

ной кишкой, контролируются. Сигмовидная кишка должна лежать

свободно с небольшой петлей в проксимальном отделе над восстанов-

ленной тазовой брюшиной. Этот момент очень важен, так как поло-

жение низведенной кишки играет большую роль в восстановлении

континенции. При натянутой кишке формирование ампулоподобного

образования происходит значительно позднее, чем при свободнолежа-

щей, и тогда больного длительное время беспокоит частый стул малы-

ми порциями.

Необходимо особо отметить, что при наличии перифокального вос-

палительного процесса или возникшем во время операции осложнении

(вскрытие абсцесса, просвета кишки и др.) промывание полости таза

следует осуществлять дважды: до установления дренажных трубок и

после этого, а число дренажей увеличивается в 2 раза (см. рис. 43).

В послеоперационном периоде 3 раза в сутки производится промы-

вание полости таза через микроирригаторы любым антисептическим

раствором (по 500 мл в каждый). Эвакуация жидкости из полости та-

за осуществляется свободным выделением из дренажных трубок. Ко-

личество выводимой жидкости должно соответствовать объему эвакуи-

рованной. Благодаря применению этого метода профилактики число

осложнений в полости таза уменьшилось более чем в 2 раза. Однако

они еще довольно часты и являются при образовании абсцессов спере-

ди и сзади от низведенной кишки причиной несостоятельности анасто-

моза, что отрицательно отражается на течении послеоперационного

периода. При анализе причин возникновения гнойных воспалений в

полости таза удалось установить, что почти у половины больных пло-

хо функционировали оба дренажа или один из них, т. е. было нару-

шено условие адекватного промывания. Этому факту следует прида-

вать большое значение, так как при неадекватном выведении промыв-

ной жидкости она может имбибировать жировую клетчатку забрю-

шинного пространства с последующим образованием флегмоны. Такое

осложнение наблюдалось у 1,2% больных, в том числе у 0,4% —с

летальным исходом. Необходимо еще раз подчеркнуть, что промыва-

ние полости малого таза является далеко не безопасным методом и

требует большого внимания при его выполнении. Как показывает
опыт, правильная установка микроирригаторов с дренажными трубка-

ми и адекватно проведенное орошение позволяют добиться значитель-

ных успехов в снижении процента этих осложнений.

Немаловажное, если не решающее, значение для полноценной

функции запирательного аппарата после операции низведения имеет

способ фиксации, а точнее метод формирования соустья. Наиболее

выгодным во всех отношениях является анастомоз по типу конец в

конец. Однако существуют ситуации, когда наложение такого анасто-

моза неоправданно. Если имеется неразрешившаяся толстокишечная

непроходимость или во время операции произошло вскрытие просвета

кишки либо абсцесса, целесообразно оставить избыток низведенной

кишки во избежание возникновения несостоятельности анастомоза
вследствие развития воспалительного процесса. Низведенную кишку
228

фиксируют в этом случае к верхнему краю анального канала узловы-

ми кетгутовыми швами, а избыток ее отсекают на 12—14-й день по-
сле вмешательства при гладком течении послеоперационного периода.

Колоанальный анастомоз по типу конец в конец формируется

двух- или однорядным швом через все слои кишечной стенки. В пер-

вом варианте вначале накладывают первый ряд узловых швов между

серозно-мышечной оболочкой низведенной кишки и мышечным слоем
оставшегося участка прямой кишки по всему периметру. Затем после

отсечения избытка низведенной кишки накладывают второй ряд так-

же узловых швов, но через все слои стенки сигмовидной кишки по

всей окружности и верхний край анального канала. Однорядные швы

накладывают двумя способами: по Донати (рис. 48, а) или через все
слои кишечной стенки (рис. 48, б).

Если низведение выполняется эвагинационным методом, то после

подготовки сигмовидной кишки к низведению ее не пересекают. Мо-
билизацию прямой кишки производят до верхнего края анального ка-

нала. Затем следует приступить к промежностному этапу операции.

В просвет кишки через задний проход вводят мандрен от ректоскопа.

Хирург со стороны брюшной полости прощупывает «головку» инстру-

мента через стенку кишки и фиксирует ее тесьмой к стержню ниже

«головки». Хирург, оперирующий со стороны промежности, медленно

вытаскивает инструмент, пока сигмовидная кишка под влиянием тяги

не эвагинируется и не появится из просвета анального канала. Слизи-

стую оболочку вывернутой наружу кишки обрабатывают антисепти-
ком. Затем проверяют глубину складки, уровень которой должен на-
ходиться на 1,5—2 см выше верхнего края анального канала. После

этого стенку кишки по окружности рассекают и берут на зажимы в
четырех противоположных точках. Через вывернутую культю прямой

кишки протаскивают оставшуюся часть этой кишки с опухолью и сиг-
мовидную до уровня, подготовленного для анастомоза с опознаватель-

ной лигатурой. Отсекают сигмовидную кишку и выполняют двухряд-

ный узловой шов (рис. 48,в). Первый ряд лигатур накладывают

между серозно-мышечным слоем сигмовидной кишки и мышечным

слоем вывернутой культи прямой кишки, второй ряд — через все слои

прямой и сигмовидной кишки. После этого анастомоз вправляют в по-

лость малого таза (рис. 48,г). В этом случае линия анастомоза распо-
ложена на 3—5 см выше верхнего края анального канала. При необ-

ходимости оставляют избыток кишки длиной 4—5 см (рис. 48,д).

Следует отметить, что эвагинационный метод операции низведе-

ния в последнее время в НИИ проктологии применяется крайне
редко. Причиной этого являются прежде всего затруднения, возника-

ющие при мобилизации прямой кишки и осмотре полости таза при

непересеченной сигмовидной кишке. В то же время при удобном ана-
томическом расположении опухоли (на высоте 9 см и выше), когда

выполняется операция низведения эвагинационным методом, можно

произвести переднюю резекцию прямой кишки с формированием ана-

стомоза при помощи аппарата АКА-2.

Данные литературы [Амелина О. П. и др., 1981, 1982] свидетель-

ствуют, что наиболее частыми и опасными осложнениями при операции

229

Клиническая оперативная колопроктология - часть 14