Клиническая оперативная колопроктология - часть 16

ной железы и панкреатодуоденальной артерии, что может нарушить

кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.

Следующий этап операции — продольное рассечение пристеночной

брюшины по нижнему краю слепой и наружному краю всей восходя-

щей кишки до печеночного изгиба. Начиная от корня брыжейки под-

вздошной кишки, ножницами производят разрез, который окаймляет

слепую кишку снизу и продолжается кверху, отступя на 1—2 см от

наружного края, до самого печеночного изгиба. Острым и тупым пу-

тем отсепаровывают к средней линии слепую и восходящую кишку.

Одновременно полностью мобилизуют брыжейку слепой и терминаль-

ного отдела подвздошной кишки. При этом следует помнить, что

кнутри от корня восходящей кишки располагается мочеточник. В пра-

вый боковой канал и в ложе печеночного изгиба для гемостаза вре-

менно закладывают марлевую салфетку. В результате все отделы обо-

дочной кишки почти выделены и легкосовмещаемы в брюшной поло-

сти, но имеют еще брыжейку с неперевязанными сосудами. Правые

отделы ободочной кишки и терминальный отдел подвздошной кишки

могут быть свободно смещены к срединной линии, а после надсечения

внутреннего листка брыжейки повернуты вокруг своей оси слева на-

право во фронтально-горизонтальной плоскости на 180°.

Оценивают благоприятные анатомо-топографические условия для

низведения правых отделов в анальный канал, причем особое значе-

ние придается анатомии подвздошно-ободочной артерии, которая яв-

ляется надежным источником кровоснабжения восходящей, слепой и

терминального отдела подвздошной кишки. При этом определяют тип

ветвления артерии, ее диаметр и длину, локализацию устья и выра-

женность краевого сосуда. Подвздошно-ободочная артерия имеет три

типа ветвления: магистральный, переходной и рассыпной. Тип строе-

ния определяется количеством восходящих ветвей, идущих к илеоце-

кальному отделу кишечника. Решающая роль при этом отводится

первой восходящей ветви подвздошно-ободочной артерии, которая

анастомозирует с нисходящей ветвью средней ободочной артерии

(в ряде случаев — с правой ободочной) и образует краевой сосуд пра-

вой половины ободочной кишки.

Наиболее благоприятным типом ветвления основного питающего

сосуда для выделения и низведения восходящей кишки является маги-

стральный. В таком варианте краевой сосуд бывает достаточно выра-

женным. Первая восходящая ветвь артерии подходит к области под-

вздошно-ободочного угла и сопровождает восходящую кишку по ее

медиальному краю в виде мощного артериального ствола на значи-

тельном ее протяжении. Менее благоприятные условия возникают при

переходном и особенно при рассыпном типе ветвления, когда в ряде

случаев краевой сосуд может быть недостаточно выраженным, преры-

вистым. При таком варианте ветвления особое внимание уделяется

степени развития сосудистых анастомозов между мелкими ветвями.

В этих условиях возможность низведения правых отделов в анальный

канал будет определяться двумя факторами: уровнем прерывания или

истончения маргинального сосуда и протяженностью участка хороше-

го кровоснабжения восходящей и слепой кишки. Если наиболее выра-
246

женная первая ветвь направляется к аборальной части кишки, то во

время операции может возникнуть необходимость в пересечении ос-

новного ствола подвздошно-ободочной артерии. В этом случае, при

хорошо развитом краевом сосуде, питание низводимого сегмента

будет осуществляться за счет последней тонкокишечной ветви верх-

небрыжеечной артерии; при этом необходимо определить степень раз-

вития сосудистых анастомозов с конечными ветвями подвздошно-обо-

дочной артерии.

После оценки архитектоники сосудов рассекают внутренний за-

дний листок брюшины от брыжейки печеночного изгиба краевого со-

суда, лигируют правую ободочную артерию и вены. Разрез брюшины

продлевают книзу до уровня первой восходящей ветви подвздошно-

ободочной артерии, которая, как уже говорилось, играет основную

роль в формировании маргинального сосуда правой половины ободоч-

ной кишки, а следовательно, и в питании низводимого сегмента. Да-

лее пересекают основные стволы средней ободочной артерии и сосудов

левой половины толстой кишки. В средней трети поперечной ободоч-

ной кишки лигируют краевой сосуд. Кровоснабжение правых отделов

в этом случае будет осуществляться только за счет подвздошно-обо-

дочных сосудов. Этот прием позволяет заранее установить длину

жизнеспособного отрезка низводимой кишки. Убедившись в ее доста-

точной длине, приступают к выделению прямой кишки со стороны

брюшной полости. Для этого больного переводят в положение по

Тренделенбургу. Петли тонкой кишки, укрытые влажной пеленкой,

перемещают в верхний отдел брюшной полости. Затем производят ли-

рообразный разрез тазовой брюшины; при этом в полость таза вводят

три брюшных зеркала с длинными рабочими поверхностями и раскры-

вают ректовезикальный карман. Это позволяет выделить прямую

кишку на глаз в глубине малого таза. Сигмовидную кишку подтягива-

ют вперед, вверх и влево по отношению к больному, производят раз-

рез брюшины вдоль корня брыжейки сигмовидной кишки, ректосигмо-

идного отдела и вокруг правой боковой и передней стенок прямой

кишки. Затем сигмовидную кишку отводят вправо и подобный разрез

брюшины производят с другой стороны, до соединения с предыдущим

разрезом по ректовезикальной складке.

При выполнении лирообразного разреза необходимо сохранить до-

статочный участок тазовой брюшины для последующего ее восста-

новления. Разрез должен точно проходить по ректовезикальной

(у женщин — по маточно-прямокишечной) складке, что способствует

проникновению в нужный слой передней стенки прямой кишки. По

линии разреза в латеральном направлении длинным зажимом или со-

мкнутыми ножницами сдвигают листки брюшины, чем достигается от-

ведение мочеточников. После этого сигмовидную кишку отводят впе-

Ред, вниз и влево и выделяют нижнебрыжеечные сосуды (артерии и

вены). На выделенные сосуды накладывают два зажима, между кото-

рыми их пересекают. Центральный конец прошивают и перевязывают

толстой шелковой лигатурой, а затем повторно перевязывают более

тонким шелком. Периферический конец перевязывают шелковой ли-

гатурой № 6. Этот прием не только способствует уменьшению крово-

247

точивости при мобилизации прямой кишки, но и играет основную

роль в предупреждении рассеивания раковых клеток гематогенным и

лимфогенным путем.

Отводя мобилизованную сигмовидную кишку к лону, длинными

ножницами рассекают межфасциальные перемычки между тазовой

брюшиной и собственной фасцией прямой кишки. Продвигаясь вглубь

и латерально, выделяют заднюю и частично боковые стенки прямой

кишки. При этом кровь удаляют электроотсосом. Для гемостаза в

пресакральную клетчатку закладывают марлевую салфетку. После

мобилизации прямой кишки с трех сторон она становится хорошо по-

движной и остается соединенной у женщин с задней поверхностью

матки и влагалища, а у мужчин — с предстательной железой. В том

же межфасциальном слое выделяют переднюю и переднебоковые

стенки прямой кишки. Чтобы не выйти из этого слоя, межфасциаль-

ные сращения надо подсекать малыми порциями, вблизи от собствен-

ной фасции прямой кишки. Отделение передней стенки, как и все

этапы мобилизации прямой кишки в малом тазу, производят только

острым путем и под контролем зрения. Отводя зеркалом мочевой пу-

зырь или влагалище, легко пересекают соединительнотканные пере-

мычки и передняя стенка прямой кишки оказывается отделенной от

прилегающего к ней органа; при этом могут дать хороший результат

обратные, расслаивающие движения браншей ножниц. Прямую кишку

со стороны брюшной полости следует выделять до леваторов, избегая

их повреждения. Чем ниже кишка мобилизована, тем легче выделить

ее со стороны промежности.

После выделения тазовой части прямой кишки вся бригада хирур-

гов, оперирующая в брюшной полости, и операционная сестра меняют

перчатки и инструменты во избежание развития воспалительных ос-

ложнений и имплантационных метастазов.

После выделения ободочной кишки, подготовки трансплантата к

низведению и мобилизации прямой кишки со стороны брюшной поло-

сти в работу включается бригада хирургов, оперирующая со стороны

промежности.

Особое внимание при выполнении промежностного этапа операции

уделяется выбору рационального варианта резекции прямой кишки,

предусматривающего возможную асептичность резекции, создание оп-

тимальных условий для формирования колоанального анастомоза и

сохранение сенсорных зон запирательного аппарата. Это существенно

влияет на сохранение физиологической активности анального жома и

служит профилактикой гнойных осложнений. Следует учесть, что у

таких больных после операции отрезок толстой кишки, участвующий

в пищеварении, весьма невелик (от 12 до 20 см), а стул имеет каши-

цеобразную консистенцию, поэтому сохранение анальной континен-

ции для них имеет первостепенное значение.

Из просвета прямой кишки удаляют ранее введенный тампон с ан-

тисептиками и кожу промежности еще раз обрабатывают антисепти-

ческим раствором. Через отдельный прокол слева от ануса в пресак-

ральное пространство подводят дренажную трубку и микроирригатор

для орошения антисептическими растворами (диоксидин). Через за-

248

Рис 52, Введение булавовидного проводни-

ка от ректоспока в мобилизованную прямую

кишку.

Рис. 53. Формирование бесшовного анасто-

моза.

а — демукозация прямой кишки (первый этап); 6 — де-

мукозация прямой кишки (второй этап)-циркулярное

иссечение слизистой оболочки.

дний проход в мобилизованную кишку проводят булавовидный инст-
румент — проводник от ректоскопа на глубину 15 см (рис. 52). Пря-

мую кишку со стороны брюшной полости туго перевязывают тесьмой
на инструменте ниже булавы. Потягивая за дистальный конец инст-

румента, прямую кишку выворачивают через анус на промежность.
Эвагинированную кишку обрабатывают раствором антисептика и при-

ступают к ее демукозации (рис. 53,а). Отступая на 1,5—2 см от гре-

бешковой линии, производят циркулярный разрез слизистой оболочки

до мышечного слоя. Далее острым путем выкраивают полоску слизи-

стой оболочки шириной до 1,5 см по всей окружности (рис. 53,6).

Прямую кишку пересекают по проксимальному краю демукозирован-

ного участка. Проводят тщательный гемостаз культи прямой кишки.

Участок прямой кишки, лишенный слизистой оболочки, вправляют в

полость малого таза, что обеспечивает хорошее слипание с серозной

249

Рис. 54. Наданальный анастомоз по типу ко-

нец в конец.

а — первый рад швов; б — второй (внутренний) ряд

ШВОВ.

Рис. 55. Вправление сформированного ана-

стомоза в полость малого таза.

оболочкой низведенной кишки. Таким образом формируется «бесшов-

ный» анастомоз.

Важным этапом операции является протягивание через расширен-

ный канал толстой кишки до заранее намеченного уровня. Перед этим

производят аппендэктомию с погружением культи отростка кисетным

и Z-образным шелковыми швами. Хирург, оперирующий со стороны

промежности, осторожно подтягивает на себя толстую кишку, извле-

кает мобилизованные отделы через задний проход. Одновременно

бригада хирургов, оперирующая в брюшной полости, еще раз прове-

рив жизнеспособность низводимого сегмента и уточнив уровень пол-

ноценного кровоснабжения, приступает к перемещению слепой и вос-

ходящей кишки во фронтально-горизонтальной плоскости. При этом

производят поворот правых отделов на 180" против часовой стрелки,

250

купол слепой кишки занимает наивысшее положение. Это прием

позволяет избежать перекрута краевого сосуда, который располагается
позади трансплантата.

Необходимым условием для формирования «бесшовного» анасто-

моза является сохранение избытка жизнеспособной низведенной

кишки длиной не менее 5—6 см, который фиксируют к периональной

коже четырьмя узловыми кетгутовыми швами. Отсекают избыток

низведенной кишки через 3 нед., так как за это время происходит на-

дежное сращение стенок анастомоза. Для этого под наркозом в опера-

ционной, отступя на 0,5 см дистальнее линии фиксации, производят
поэтапное отсечение избытка низведенной кишки, которое осуществ-

ляют небольшими порциями, с обязательным прошиванием и лигиро-
ванием кровоточащих сосудов.

Операция может заканчиваться также формированием колоаналь-

ного анастомоза по типу конец в конец. До момента пересечения де-

мукозированного участка прямой кишки этапы этой операции иден-

тичны. Затем, пересекая демукозированную прямую кишку, культю

ее захватывают четырьмя зажимами Алиса в проекции 3, 6, 9 и 12 ч

по условному циферблату. После протаскивания мобилизованной тол-

стой кишки до отмеченного уровня формируют первый ряд швов ана-
стомоза (рис. 54,а). Для этого сшивают серозно-мышечную оболочку

низведенной кишки с мышечным слоем демукозированной прямой

кишки узловыми шелковыми швами. Далее формируют внутренний
ряд швов. Отступив на 0,5—0,7 см дистальнее первого ряда, пересе-

кают восходящую кишку и ее слизистую оболочку сшивают со слизи-

стой оболочкой прямой кишки узловыми кетгутовыми швами

(рис. 54,6). Сформированный таким образом анастомоз вправляют в

полость малого таза (рис. 55).

В заключение операции брыжейку терминальной части подвздош-

ной кишки фиксируют несколькими швами к задней стенке парие-

тальной брюшины. Тазовую брюшину восстанавливают узловыми

шелковыми швами, фиксируя ее вокруг низведенной кишки. Рану пе-
редней брюшной стенки ушивают послойно наглухо. На избыток низ-

веденной кишки накладывают повязку с мазью Вишневского.

Глава 43. Одномоментная право- и левосторонняя

гемиколэктомия с брюшно-анальной

резекцией прямой кишки и низведением

поперечной обдочной кишки в анальный

канал с формированием

илеотрансверзоанастомоза

Эта операция подразумевает удаление всех отделов толстой кишки

с сохранением непораженного сегмента поперечной ободочной кишки,

низведением его в анальный канал и одномоментным наложением
илеотрансверзоанастомоза.

251

П о к а з а н и я . Диффузный полипоз толстой кишки, дивертику-

лез, синхронные первично-множественные опухоли толстой кишки.

Положение больного на операционном столе, как для синхронных

брюшно-промежностных операций (см. главу 35).

Операция производится двумя бригадами хирургов, оперирующих

со стороны брюшной полости и со стороны промежности. Вмешатель-

ство начинают с внутрибрюшного этапа.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . После лапаротомии и тщательной реви-

зии органов брюшной полости, что особенно важно при подозрении на

злокачественный процесс, можно производить мобилизацию толстой

кишки, начиная с дистальной трети сигмовидной кишки по ходу лево-

го бокового канала. Перед началом мобилизации петли толстой киш-

ки окутывают влажной пеленкой и перемещают в правую половину

брюшной полости. После этого хирург отводит нисходящую и сигмо-

видную кишку вправо, рассекает париетальную брюшину левого бо-

кового канала вместе с подбрюшинной фасцией, ближе к стенке киш-

ки, снизу вверх до селезеночного изгиба.

Следует отметить, что при полипозе нередко встречаются укороче-

ние брыжейки левой половины толстой кишки, особенно сигмовидной,

ее фиброз и спаечный процесс по ходу обоих боковых каналов. Осо-

бенно внимательно необходимо мобилизовать сигмовидную кишку,

поскольку у корня ее брыжейки проходит левый мочеточник и суще-

ствует реальная опасность его повреждения. Далее рассекают желу-

дочно-ободочную связку с отделением большого сальника от попереч-

ной ободочной кишки на всем протяжении и пересекают печеночно-

ободочную связку.

Принципиально важным этапом этого хирургического вмешатель-

ства является интраоперационная оценка адекватности кровоснабже-

ния поперечной ободочной кишки, планируемой для низведения в

анальный канал. Основным источником кровоснабжения этой кишки

является средняя ободочная артерия, поэтому при мобилизации

кишки необходимо по возможности точно установить диаметр и

анатомический вариант ветвления артерии, а также характер строе-

ния краевого (маргинального) сосуда. Только убедившись в наличии

непрерывного краевого сосуда и хорошо выраженной дуги Риолана,

можно начинать мобилизацию левой половины ободочной и предназ-

наченной для низведения поперечной ободочной кишки. Мобилиза-

цию поперечной ободочной кишки производят слева направо путем

рассечения брыжейки вдоль маргинального сосуда, отступая от него

кнутри на 1,5—2 см до уровня начальной части ствола средней обо-

дочной артерии. Особенностью данного вмешательства является также

то обстоятельство, что нижняя брыжеечная вена должна быть перевя-

зана у места ее слияния с селезеночной веной. Это сохраняет хоро-

ший кровоток по левой ободочной вене.

После этого производят мобилизацию правых отделов ободочной

кишки и терминального отдела подвздошной кишки без перевязки ос-

новных сосудистых коллекторов.

После пересечения правой диафрагмально-ободочной связки рассе-

кают париетальную брюшину с подбрюшинной фасцией по ходу пра-
252

вого бокового канала до слепой кишки. При этом мобилизуют и дис-

тальные отделы подвздошной кишки. Только после этого следует про-

изводить лигирование и пересечение сосудов правых отделов толстой

кишки до основного ствола средней обдочной артерии.

Убедившись в возможности низведения сегмента поперечной обо-

дочной кишки в анальный канал, производят мобилизацию прямой

кишки с предварительным дотированием верхних прямокишечных со-

судов. Выделение прямой кишки выполняется до мышц тазового дна.

На этом этапе в операцию включается вторая бригада хирургов, опе-

рирующая со стороны промежности. Бригада хирургов, работающая в

брюшной полости, лирообразным разрезом вскрывает тазовую брюши-

ну и выделяет острым путем прямую кишку до леваторов. Поскольку

при этом существует опасность повреждения мочеточников, следует

идентифицировать их на уровне входа в таз до начала выделения
прямой кишки.

Учитывая сфинктеросохраняющий характер операции, при выпол-

нении ее особое внимание должно уделяться промежностному этапу.

После выделения прямой кишки до мышц тазового дна в нее со сторо-

ны промежности, через анус, вводят проводник от ректоскопа. Со сто-

роны брюшной полости прямую кишку перевязывают тесьмой над го-

ловкой проводника. После этого прямую кишку выворачивают на про-

межность.

Бригадой хирургов, оперирующих со стороны промежности, вы-

полняется демукозация оставшейся части прямой кишки. Этот момент

очень важен, поскольку он обеспечивает полноценную физиологиче-

скую функцию оставляемого запирательного аппарата прямой кишки.

Слизистую оболочку прямой кишки при условии отсуствия полипов

на данном участке сохраняют выше гребешковой линии не менее чем

на 1,5—2 см. В этом случае остается участок прямой кишки, облада-

ющий сенсорной чувствительностью, что способствует сохранению

анального рефлекса и, следовательно, управляемому акту дефекации.

Демукозацию прямой кишки осуществляют по всей ее окружности

шириной до 1 —1,5 см. Пересечение прямой кишки производят по

верхнему краю демукозированного участка. Такая ширина этого уча-

стка является достаточной для хорошего слипания серозной оболочки

низводимой поперечной ободочной кишки с мышечным слоем культи

прямой кишки.

Устанаваливается возможность низведения сегмента поперечной

ободочной кишки в анальный канал. Подготовленную для низведения

поперечную ободочную кишку выворачивают через культю прямой

кишки и анальный канал на промежность. Оставшийся в брюшной

полости сегмент укладывают по ходу левого бокового канала. При

этом большое внимание уделяется фиксации в брюшной полости со-

храненного сегмента поперечной ободочной кишки, поскольку при ос-

тавлении «окон» между брыжейкой низведенной кишки и задней

стенкой брюшной полости в них могут проникнуть петли тонкой киш-

ки, что грозит развитием кишечной непроходимости.

Со стороны промежности отсекают выведенную часть толстой

кишки с сохранением заведомо жизнеспособного сегмента ее длиной

253

Рис. 56' Законченная одномоментная право- и ле-

востороняя гемиколэктомия с брюшно-аналыюй

резекцией прямой кишки, низведением попереч-

ной ободочной кишки в анальный канал и форми-

рованием илеотрансверзоана стомоза (схема).

не менее 5—7 см. Избыточную часть

низведенной кишки фиксируют к про-

межности 3—4 кетгутовьгми швами.

В ряде случаев формируют трансвер-

зоанальный анастомоз на уровне жизне-

способного участка низведенной кишки.

Сегмент поперечной ободочной кишки

низводят через культю прямой кишки и

анальный канал, одновременно вывора-

чивая дистальный отдел прямой кишки на промежность. В резуль-

тате этого к бригаде хирургов, оперирующих со стороны промежно-

сти, оказываются обращенными слизистые оболочки низведенной

кишки и культи прямой кишки. Накладывают непрерывный шов на

стенки поперечной ободочной и культи прямой кишки. После этого

область анастомоза вправляют через анальный канал в полость мало-

го таза.

После низведения поперечной ободочной кишки или формирова-

ния анастомоза дренируют полость малого таза резиновой трубкой че-

рез отдельный прокол кожи в перианальной области. Кроме того, под-

водят два микроирригатора для введения антибиотиков в полость ма-
лого таза.

Следующим этапом операции является восстановление тазовой

брюшины вокруг низведенной кишки.

Далее формируется илеотрансверзоанастомоз. Предварительно пе-

ресекают поперечную ободочную кишку на уровне свободного от по-

липов сегмента низводимой кишки. На культю ее накладывают от-

дельные узловые швы в два ряда. Подготовленную к анастомозирова-

нию подвздошную кишку на расстоянии 4—6 см от места впадения ее

в слепую пересекают с помощью аппарата НЖКА. При этом необхо-

димо соблюдать общий принцип оперирования, т. е. более длинным

оставлять брыжеечный край подвздошной кишки. Дистальную часть

пересеченной подвздошной кишки вместе с резецированными отдела-

ми ободочной кишки удаляют из брюшной полости. После этого на-

кладывают илеотрансверзоанастомоз по типу конец подвздошной

кишки в бок поперечной ободочной. Затем дополнительно ушивают

дефекты в брыжейке анастомозируемых кишок. Законченный вид

операции представлен на рис. 56.

Перед ушиванием раны передней брюшной стенки в брыжейку

тонкой кишки вводят 100 мл 0,25% раствора новокаина. После реви-

зии органов брюшной полости на гемостаз рану передней брюшной

стенки послойно ушивают наглухо. Избыток низведенной поперечной

254

ободочной кишки отсекают по краю фиксации ее к демукозированно-

м

у участку культи прямой кишки через 3 нед. после операции. За это

время происходит надежное сращение стенки низведенной кишки с

демукозированной поверхностью культи прямой кишки.

Глава 44. Колпроктэктомия

Под колпроктэктомией (проктоколэктомией) понимается полное

удаление всех отделов толстой кишки вместе со всеми компонентами

ее запирательного аппарата.

П о к а з а н и я . Диффузный полипоз толстой кишки, когда поли-

пами поражены все отделы толстой кишки, а в прямой кишке имеется

раковая опухоль на высоте до 5—6 см от края ануса; первично-мно-

жественные раковые опухоли толстой кишки; неспецифический яз-

венный колит (тотальное поражение) с длительным хроническим те-

чением и раковой опухолью в прямой кишке на расстоянии 5—6 см

от края ануса; неспецифический язвенный колит с длительным (более

10 лет) течением, не поддающийся систематическому консервативно-

му лечению и сопровождающийся сужением прямой кишки.

Положение больного на операционном столе на спине: таз должен

быть расположен на краю стола и слегка приподнят на плоской по-

душке; согнутые в тазобедренных суставах и отведенные кнаружи но-

ги помещают на специально выдвинутых подставках.

Операция производится двумя бригадами хирургов: со стороны

брюшной полости и со стороны промежности. Начинает ее бригада

хирургов, оперирующих на брюшной полости, состоящая из 3 чело-

век. Оперирующий хирург встает справа от больного, один ассистент

располагается с противоположной стороны, другой — между разведен-

ными ногами больного.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Производят широкую срединную лапа-

ротомию. Осуществляют ревизию органов брюшной полости, начиная

с пальпаторной оценки состояния желудка с целью исключить в нем

наличие полипов и раковой опухоли, а затем тщательно обследуют на

всем протяжении тонкую кишку. Последнее обстоятельство особенно

важно, так как диагностировать полипы в тонкой кишке до операции

достаточно трудно и нередко их можно выявить только при ревизии

этой кишки во время лапаротомии. Обнаружение полипов в тонкой

кишке, особенно крупных или с признаками злокачественного роста

(инфильтрация стенки, рубцовое изменение ее, признаки прорастания

серозного покрова), дает основание для расширения объема оператив-

ного вмешательства, т. е. выполнения дополнительно энтеротомии

(когда полип не имеет признаков озлокачествления) или резекции

тонкой кишки по онкологическим показаниям. Затем последовательно

оценивают состояние поджелудочной железы, почек, селезенки, пече-

ни (метастазы рака!), желчного пузыря и наружных желчевыводящих

путей. Следует подчернуть, что наличие камней в просвете пузыря,

особенно в сочетании с анамнестическими данными, указывающими

255

на приступы желчно-каменной болезни, может служить показанием к

холецистэктомии.

При подтверждении показаний к выполнению запланированного

объема операции выделяют верхние прямокишечные сосуды и лигиру-

ют их с целью профилактики метастазирования опухоли. При обнару-

жении раковой опухоли в каком-либо другом отделе толстой кишки

лигируют соответствующие сосуды с обеих сторон новообразования и

окутывают данный участок кишки салфеткой, смоченной спиртом.

Выделение толстой кишки начинают с мобилизации ее по ходу ле-

вого бокового канала. Необходимо отметить, что при дуффузном по-

липозе, как и при неспецифическом язвенном колите, нередко по хо-

ду обоих каналов обнаруживается достаточно выраженный спаечный

процесс. Это требует особой тщательности при мобилизации кишки,

бережного отношения к тканям и соблюдения принципа щадящего

оперирования. Перед началом мобилизациии петли тонкой кишки пе-

ремещают в правую половину брюшной полости и окутывают влаж-

ной пеленкой. Ассистент с помощью S-образных крючков отводит

влево края операционной раны, а хирург, натягивая нисходящую и

сигмовидную кишку вправо, рассекает париетальную брюшину левого

боковидного канала вместе с подбрюшинной фасцией стенки кишки

снизу вверх до левого изгиба ободочной кишки. При мобилизации со-

суды левых отделов ободочной кишки не пересекают и не лигируют.

Необходимо помнить, что у корня брыжейки сигмовидной кишки

расположен левый мочеточник, который вследствии выраженного

спаечного процесса может быть поврежден при мобилизации парие-

тальной брюшины. Затем приступают к мобилизации селезеночного

изгиба ободочной кишки, начиная с частичного пересечения желудоч-

но-ободочной связки в зоне левой ее трети. При отсутствии опухоли в

поперечной ободочной кишке от нее отделяют большой сальник вдоль

«юдинской дорожки», обнажают диафрагмально-ободочную связку

слева и пересекают ее между двумя зажимами. При диффузном поли-

позе и язвенном колите ткани набухшие, склерозированные, поэтому

при мобилизации их следует соблюдать особую осторожность, особен-

но в области селезеночного изгиба, где наличие спаек с селезенкой

может привести к интраоперационному кровотечению.

Для выполнения последующих этапов вмешательства хирург пере-

ходит на противоположную сторону операционного стола. Если имеет-

ся опухоль поперечной ободочной кишки, вначале производят отделе-
ние большого сальника от желудка и его последующее удаление еди-

ным блоком с толстой кишкой. При отсутствии ракового поражения

ободочной кишки отделяют желудочно-ободочную связку от попереч-

ной ободочной кишки. Перевязку сосудов временно не производят.

Затем приступают к мобилизации правых отделов ободочной кишки.

Вначале освобождают правый боковой канал от спаечных сращений, а

затем пересекают париетальный листок брюшины, по направлению

снизу вверх к правой ободочно-диафрагмальной связке. При этом не-

обходимо осуществлять визуальный контроль за местонахождением

правого мочеточника, который может быть поврежден при пересече-

нии париетального листка брюшины вследствие Рубцовых изменений,
256

характерных для диффузного полипоза и неспецифического язвенного
колита.

Правую ободочно-диафрагмальную связку пересекают после нало-

жения на нее двух зажимов с длинными браншами. Если это сопро-

вождается значительными техническими трудностями, следует острым

путем (ножницами) произвести послойное пересечение этого образо-

вания. Необходимо отметить, что мобилизация правой половины обо-

дочной кишки, особенно печеночного изгиба, требует повышенного

внимания от оперирующего хирурга, так как в этой области распола-

гаются двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы.

С целью предотвращения их повреждения ассистент отодвигает укры-

тые пеленкой петли тонкой кишки влево, а хирург после пересечения

правой диафрагмально-ободочной связи рассекает париетальный лис-

ток брюшины по ходу правого бокового канала до слепой кишки, мо-

билизуя при этом и терминальный отрезок подвздошной кишки на

протяжении 12—15 см. После мобилизации всех отделов ободочной

кишки ее укутывают специально подготовленным полотенцем.

После того как осуществлены эти этапы вмешательства, в работу

включается бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности,

которая и выделяет прямую кишку так, как это производится при ее

экстирпации. Одновременно другая бригада хирургов выделяет пря-

мую кишку со стороны брюшной полости, лирообразным разрезом

вскрывая тазовую брюшину, и острым путем вместе с клетчаткой

выделяет прямую кишку до леваторов. Во избежание повреждения

мочеточников они должны быть обнажены на уровне входа их в таз

до начала выделения прямой кишки. Последовательно производят вы-

деление левой и правой боковых полуокружностей прямой кишки от

боковых стенок таза. Чтобы предотвратить кровотечение из средних

прямокишечных артерий, необходимо пересекать ткани ближе к киш-

ке, а не к боковым стенкам таза. Ушивание просвета анального кана-

ла, циркулярное перианальное иссечение кожи, ее ушивание, а также

пересечение всех порций мышцы, поднимающей задний проход, про-

изводит бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности.

Обязательным условием при мобилизации леваторов является их

прошивание, а не лигирование вопреки широко распространенному

мнению.

После этого другая бригада хирургов перевязывает сосуды ободоч-

ной кишки справа налево, последовательно прошивая и лигируя под-

вздошно-ободочные, средние ободочные и левые ободочные сосуды.

Кишку подготавливают к формированию илеостомы и пересекают ап-

паратом НЖКА. В правой подвздошной области делают дополнитель-

ный овальный разрез кожи передней брюшной стенки для формирова-

ния илеостомы. Затем мобилизованную толстую кишку, обернутую

салфетками, смоченными спиртом, протягивает бригада хирургов,

оперирующая со стороны промежности, и удаляет через нее. Тща-

тельно ушивают тазовую брюшину. На промежностную рану накла-

дывают глухие швы и дренируют через дополнительный прокол кожи

промежности. В брюшную полость через проколы справа и слева от

срединной раны вводят два микроирригатора. После этого послойно

257

зашивают срединную рану передней брюшной стенки и формируют

постоянную илеостому в виде «хоботка». Ушитую подвздошную киш-

ку выводят через дополнительный разрез в правой подвздошной обла-

сти, вскрывают и выворачивают слизистой оболочкой наружу, подши-

вая к коже в виде манжетки. Сформированная таким образом иле-

остома требует постоянного ношения калоприемника и тщательного

ухода за кожей вокруг нее.

С 1976 г. в НИИ проктологии применяется новая методика форми-

рования илеостомы, которую мы называем «постоянная илеостома с

сохранением баугиниевой заслонки». Эта операция описана в главе 8.

Глава 45. Эвисцерация малого таза при

злокачественных опухолях

прямой кишки

Несмотря на доступность прямой кишки для обследования, доста-

точно большое число больных поступают в стационар с местно-рас-

пространенными злокачественными опухолями, которые в 10—31%

случаев прорастают в смежные органы [Напалков Н. П. и др., 1981;

Gall J., 1987]. Такое положение требует значительного расширения

объема оперативного вмешательства, на что хирурги и больные идут

неохотно. Причиной, препятствующей внедрению комбинированных

операций в клиническую практику, является, на наш взгляд, суще-

ствующая до настоящего времени среди многих хирургов и онколо-

гов точка зрения о непереносимости и малой онкологической эффек-

тивности этих вмешательств у больных раком прямой кишки

III—IV стадии, т. е. в случаях прорастания опухоли в соседние орга-

ны. С. А. Холдин (1977) считает возможным выполнение комбиниро-

ванных операций при распространенной форме рака прямой кишки,

но, по его мнению, такие вмешательства оправданны лишь в случае

вовлечения в процесс у женщин влагалища и матки, а у мужчин пре-

дстательной железы и семенных пузырьков. Вмешательства на моче-

вом пузыре и мочеточниках, по мнению этого автора, приводят к неу-

довлетворительным непосредственным результатам и бесперспективны

в онкологическом отношении. Эту точку зрения поддерживают и дру-

гие хирурги [De Leon M. S., 1987]. В то же время данные И. П. Дед-

кова и соавт. (1976), В. Д. Федорова (1987), К. S. Hughes и соавт.

(1986) свидетельствуют об удовлетворительных непосредственных ис-

ходах (летальность — 6—12%) и относительно удовлетворительных

результатах лечения (5-летняя выживаемость составляет 50%). Со-

временные достижения анестезиологии и реаниматологии, а также со-

вершенствование хирургической техники позволяют расширить пока-

зания к комбинированным операциям при раке прямой кишки.

Значительно сложнее решить вопрос о возможности радикального

хирургического лечения больных с опухолью прямой кишки, прора-

стающей в заднюю стенку мочевого пузыря в области устьев мочеточ-

ников и мочеиспускательного канала. В этой ситуации единственно

258

радикальной операцией является удаление практически всех органов

таза, когда вместе с прямой кишкой одним блоком удаляют мочевой

пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки, дистальные от-

делы мочеточников, лимфатический аппарат. Данное вмешательство

получило название эвисцерации таза. Впервые эта операция была вы-

полнена в 1940 г. Е. М. Briker по поводу рака предстательной железы

и мочевого пузыря. Спустя 3 года L. U. Appleby повторил эвисцера-

цию таза у больных с местно-распространенным раком прямой киш-

ки. До 1983 г. в мировой практике было выполнено немногим более

200 таких хирургических вмешательств. Несомненно, эвисцерация та-

за должна производиться по строгим показаниям у ограниченного чис-

ла больных, что связано с крайней травматичностью вмешательства,

большой психической травмой, а также с достаточно высокой послео-

перационной летальностью. По наблюдениям J. Воеу и соавт. (1982),

имевших опыт 26 таких операций, летальность в группе больных
старше 65 лет составила 33,3%, моложе этого возраста — 9,7%.

По данным литературы [Дедков И. П. и др., 1978; Федоров В. Д. и

др., 1988; Bacon H., 1964], 5-летняя выживаемость больных раком

прямой кишки, перенесших эвисцерацию таза, составляет от 19 до
47%.

В отечественной литературе впервые сообщил о двух эвисцерациях

таза с хорошими непосредственными результатами И. П. Дедков и со-

авт. (1977), а затем В. Д. Федоров и соавт. (1978), А. В. Гуляев

(1984). Следует отметить, что в отечественной литературе ранее не-

однократно обсуждался вопрос о возможности и целесообразности вы-

полнения данной операции у больных с местно-распространенной

формой рака прямой кишки и, как правило, высказывалось отрица-

тельное отношение к эвисцерации таза [Смирнова Е. В., 1972; Хол-

динС. А., 1977].

В НИИ проктологии выполнено 7 эвисцерации таза у больных в

возрасте от 25 до 54 лет с местно-распространенной формой рака пря-

мой кишки. Один больной умер от перитонита, 6 — выписались из

стационара в удовлетворительном состоянии. Трое больных умерли

спустя год; из них два — в результате диссеминации опухолевого про-

цесса. Остальные живы, двое из них — более 5 лет.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Производят нижнесрединную лапарото-

мию и осуществляют тщательную ревизию органов брюшной полости

и полости таза. При отсутствии отдаленных метастазов окончательно

решается вопрос о проведении эвисцерации таза. Рассекают парие-

тальную брюшину слева и справа от сигмовидной и прямой кишки,

выделяют мочеточники на всем протяжении от места их вхождения в

опухолевый конгломерат, пересекают их выше опухоли на 2—3 см и

интубируют катетерами до лоханок почек. Катетеры опускают в ем-

кости для оттока мочи на время выполнения других этапов операции.

После этого формируют забрюшинный канал и делают отверстие в

левой подвздошной области передней брюшной стенки для создания

стомы. Затем выделяют нижние брыжеечные сосуды, пересекают их

между наложенными зажимами и перевязывают. Аппаратом НЖКА

пересекают сигмовидную кишку с погружением концов в предвари-

259

Рис. 57. Эвисцерация малого таза.

Пересечение лонно-пузырных и лон-

но-предстательных связок и вен мо-

чевого пузыря и предстательной же-

лезы.

тельно наложенные кисетные швы; проксимальную культю выводят

через созданный забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку,

дистальную — погружают в резиновую перчатку. Обе внутренние

подвздошные артерии выделяют на всем протяжении, перевязывают

и пересекают. По возможности острым путем производят мобилиза-

цию прямой кишки, ее задней и боковых полуокружностей до мышц

тазового дна. Далее рассекают брюшину, покрывающую пузырь по

бокам и спереди, и разрез соединяют с боковыми разрезами. После

этого пузырь отслаивают от симфиза и выделяют. Затем пересекают

лонно-пузырные и лонно-предстательные связки и множество вен до-

статочно крупного диаметра венозного сплетения мочевого пузыря и

предстательной железы, проходящих в предпузырной клетчатке

(рис. 57). Этот этап операции сопровождается значительной кровопо-

терей, несмотря на тщательный гемостаз. Таким образом, производит-

ся мобилизация передней и боковых стенок мочевого пузыря со сторо-

ны брюшной полости.

В то же время хирурги, оперирующие со стороны промежности, в

отличие от обычной экстирпации прямой кишки делают значительно

больший окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки, огибая

задний проход и проход над мочеиспускательным каналом, отступя на

4—5 см во все стороны. После этого синхронно с бригадой хирургов,

оперирующих со стороны брюшной полости, производят мобилизацию

прямой кишки, пересекая и перевязывая все порции мышцы, подни-

мающей задний проход. В последнюю очередь, после полной мобили-

зации ее и мочевого пузыря, пересекают уретру. Операционный пре-

парат, состоящий из прямой кишки, дистального отрезка сигмовидной

кишки, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырь-

ков, дистальных отрезков мочеточников и мочеиспускательного кана-

ла, удаляют через рану промежности.

Затем приступают к операции на мочеточниках. Существует не-

сколько методов отведения мочи. Основные из них: выведение двух

или одного мочеточника на кожу передней брюшной стенки, создание

резервуара из илеоцекального отдела или из петли тонкой кишки, ис-

пользование сигмостомы в качестве резервуара.

260

Наиболее простым методом отведения мочи является выведение

мочеточников на кожу передней брюшной стенки. Для этого цирку-

лярным разрезом (до 1 см в диаметре) иссекают кожу в левой

подвздошной области выше сигмостомы. Далее переднюю брюшную

стенку прокалывают длинным зажимом, который вводят в брюшную

полость. Захватывают зажимом мочеточник с катетером, выводят на

кожу и фиксируют к ней адвентицию мочеточника по периметру уз-

ловыми швами, отступя от края на 0,5 см (рис. 58, а). После этого

избыток стенки мочеточника рассекают почти до кожи и фиксируют

дополнительно через все слои теми же нитями (рис. 58, б), которыми

сшивали кожу с его адвентицией. В результате получается плоский

разбортованный мочевой свищ на передней брюшной стенке. Форми-

рование свища таким образом предотвращает образование стриктуры

на уровне кожи, что очень важно для беспрепятственного оттока мо-

чи. Точно так же выводят правый мочеточник на кожу правой под-

звдошной области.

Следует отметить, что данный способ отличается простотой выпол-

нения, однако используется хирургами редко, так как причиняет

больным дополнительные неудобства и страдания, обусловленные на-

личием трех свищей на передней брюшной стенке.

Существует способ выведения одного мочеточника в правую под-

вздошную область. Для этого вначале создают соустье между левым и

правым мочеточниками по типу конец в бок с наложением однорядно-

го шва. Затем правый мочеточник выводят на кожу правой подвздош-

ной области, как указано выше. Применение этого способа значитель-

но облегчает уход за свищами, но в то же время сущестует опасность

образования несостоятельности анастомоза и развития стриктуры на

этом уровне, что может привести к нарушению оттока мочи из левой

почки и последующим расстройством ее функции. При развитии

резко выраженной стриктуры возможно и полное выключение функ-

ции левой почки. Неудобство этих двух методов заключается также в

том, что моча постоянно поступает на кожу передней брюшной стен-

ки, и нередко приводит к ее мацерации. При наличии надежных мо-

чеприемников указанные неудобства значительно облегчаются.

Более приемлимым, на наш взгляд, является формирование резер-

вуаров для мочи из слепой или петли тонкой кишки. Создание' резер-

вуара из илеоцекального отдела осуществляется следующим образом.

Вначале формируют канал и отверстие в передней брюшной стенке в

правой подвздошной области. Затем производят мобилизацию илеоце-

кального отдела ободочной кишки до середины восходящей. Восходя-

щую кишку рассекают при помощи аппарата НЖКА-60 выше слепой

кишки на 10 см и на оба конца накладывают двухрядный шов. Далее

подвздошную кишку пересекают также аппаратом НЖКА-60 на рас-

стоянии 15 см от илеоцекального угла. Восстанавливают непрерыв-

ность кишечника путем наложения илеоасцендоанастомоза по типу

конец в бок или конец в конец. Проксимальную культю подвздошной

кишки погружают в кисетный шов. Выполняют аппендэктомию. В ре-

зультате образуется замкнутый мешок, состоящий из слепой кишки и

отрезка подвздошной (рис. 59). Культю подвздошной кишки выводят

261