Клиническая оперативная колопроктология

ствлять свои функции. Питание трансплантата в данных условиях

осуществляется за счет вторичной реваскуляризации. Использование

отрезка гладкой мышцы толстой кишки для формирования удержива-

ющей колостомы позволило в 85% наблюдений получить удовлетво-

рительные функциональные результаты.

В отечественной практике мышечная пластика применяется для

коррекции различных аноректальных пороков. При этом также отме-

чаются удовлетворительные функциональные результаты операции

[Щитинин В. С. и др., 1985; Федоров В. Д., 1987].

В НИИ проктологии с 1976 г. проводятся научные разработки с

целью создания различных запирательных устройств. В настоящее

время выполняется три вида операций с использованием собственных

и аллопластических тканей. К вмешательствам первого вида относит-

ся экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной в рану

промежности и формированием запирательного аппарата из фасци-

ально-мышечного лоскута большой приводящей мышцы бедра или с

созданием концевой манжетки из серозно-мышечного слоя толстой

кишки. Ко второму виду операций относится экстирпация прямой

кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке и

имплантацией магнитного запирающего устройства.

Показаниями к выполнению операций первых двух видов являют-

ся рак нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала;

отсутствие клинических признаков прорастания опухоли в окружаю-

щие органы и ткани, а также поражений регионарного лимфатическо-

го аппарата; трудоспособный возраст больных и отсутствие тяжелых

сопутствующих заболеваний.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведени-

ем сигмовидной в рану промежности с формированием запирательного

аппарата из фасциально-мышечногсГ лоскута большой приводящей

мышцы бедра выполняется двухбригад'ным методом. После нижнесре-

динной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и решения

вопроса о возможности выполнения радикальной операции мы произ-

водим первый этап хирургического вмешательства: подготовку левой

половины ободочной кишки к низведению с пересечением сигмовид-

ной кишки (см. главы 40—42). Затем выполняем типичную экстирпа-

цию прямой кишки с опухолью. После удаления их устанавливаем

дренажи с микроирригаторами в полость таза, промываем ее большим

количеством (3—4 л) антисептического раствора и низводим приго-

товленную сигмовидную кишку в рану промежности (рис. 63, а).

Следующим этапом хирургического вмешательства является созда-

ние запирательного аппарата. Для этого разрезом кожи и подкожной

клетчатки по линии, проходящей по нижнему краю нежной мышцы,

от средней трети паховой складки до медиального мыщелка бедра об-

нажаем медиальную группу мышц, проводим тщательный гемостаз с

помощью элетрокоагуляции мелких сосудов и перевязки более круп-

ных. После выделения большой приводящей мышцы бедра присту-

паем к мобилизации медиального лоскута. Вначале отсекаем сухо-

жильную часть этого лоскута от медиального мыщелка бедра и отде-

ляем внутреннюю порцию от наружной до появления нисходящей

278

Рис 63. Формирование запирательного аппарата прямой кишки из фасциально-мышеч-

ного лоскута большой приводящей мышцы бедра.

а — сигмовидная кишка низведена в промежностную рану, б — сухожильная часть медиального лоскута боль

шой приводящей мышцы бедра отсечена, в — свободный сухожильный конец лоскута обведен вокруг низве-

денной кишки и фиксирован к своей основной мышечной массе, г — окончательный вид операции

ветви запирательной артерии и нерва (рис. 63, б). Особое внимание

необходимо уделять сохранению нервно-сосудистого пучка во избежа-

ние некроза лоскута. При оценке полноценности сформированного

мышечного трансплантата имеют значение его цвет, сокращаемость и

активная реакция на механическое раздражение. Далее в подкожной

клетчатке формируют канал между верхним углом раны бедра и ра-

ной промежности, через который заготовленный фасциально-мышеч-

ный лоскут проводят в полость малого таза и обводят вокруг дисталь-

ного отдела низведенной кишки, фиксируя свободный сухожильный

конец лоскута к его основной мышечной массе (рис. 63, в). При этом

необходимо плотно охватывать кишку мышечным лоскутом так, что-

бы сомкнуть ее просвет, но не нарушить кровообращения. Для этого

достаточно иметь возможность свободно провести II палец между

кишкой и мышцей.

В заключение операции рану промежности ушивают до кишки и

формируют плоскую стому. Рану бедра зашивают наглухо с подведе-

нием через дополнительные разрезы резиновых трубок в области вер-

хнего и нижнего углов (рис. 63, г).

Таких операций нами выполнено 53. Послеоперационные осложне-

ния выявлены в 23,4% наблюдений; из них 3,1% составил некроз

мышечного лоскута, 7,8%—некроз дистального отдела низведенной

кишки. Летальных исходов не было. У 3 больных спустя год и более

279

после операции образовались промежностные грыжи. У одного боль-

ного была грыжа больших размеров, затруднявшая акт дефекации,

поэтому была повторно произведена экстирпация низведенной кишки

с запирательным аппаратом.

В послеоперационном периоде, кроме общепринятой терапии, на-

чиная с 3-го дня, проводится комплекс физических упражнений,

направленный на повышение тонуса приводящей мышцы бедра — от-

ведение и приведение нижних конечностей. Отдаленные сроки

наблюдения за данной группой больных составили свыше 5 лет. У по-

давляющего большинства из них (46 из 53) функция держания удов-

летворительная. Из оперированных 73% приступили к общественно-

полезному труду. Факт держания толстокишечного содержимого

доказан при рентгенологическом исследовании с тугим заполнением

оставшихся отделов ободочной кишки барием и последующим выпол-

нением рентгенограмм. Физиологические исследования, проведенные

в разные сроки после операции, свидетельствуют об отсутствии при-

знаков дегенерации и атрофии перемещенного лоскута.

Несмотря на то что эта операция облегчает жизнь больных и по-

зволяет большинству из них вернуться к труду, выполняться она мо-

жет у ограниченного числа лиц. Одной из причин является расшире-

ние объема хирургического вмешательства и увеличение его травма-

тичности. Поэтому продолжается поиск других, менее травматичных,

методов хирургической реабилитации.

С 1985 г. в НИИ проктологии разработан еще один способ форми-

рования искусственного запирательного аппарата из серозно-мышеч-

ного лоскута толстой кишки. Отличительная особенность данной опе-

рации при выполнении брюшного этапа по сравнению с предыдущей

заключается в подготовке кишки к низведению таким образом, чтобы

сохранить надежное кровоснабжение и достаточную длину ее с учетом

избытка 10—12 см, который нужен для получения серозно-мышечно-

го лоскута. Для этого дистальную часть сигмовидной кишки, подго-

товленную к низведению, освобождают от жировых подвесков и бры-

жейки на протяжении 12—13 см, пересекают аппаратом НЖКА и

концы погружают в кисетный шов; на культи надевают перчатку и

кишку укладывают в левый боковой канал без перегиба брыжейки.

Затем синхронно двумя бригадами хирургов выполняют экстирпацию

прямой кишки. После промывания полости таза и установки дрена-

жей с микроирригаторами хирург, оперирующий со стороны промеж-

ности, находит концы перевязанных ранее порций леватора и сшивает

их для воссоздания тазового дна. Леватор сшивают таким образом,

чтобы отверстие созданного тазового дна соответствовало диаметру

низведенной кишки с целью профилактики промежностной грыжи.

Если же после этого остается достаточно широкое отверстие, дополни-

тельно к леватору подшивают с одной или двух сторон пуборекталь-

ную мышцу. Ранее мы для формирования тазового дна использовали

биологически инертную рассасывающуюся сетку «Ампоксен» (Болга-

рия), из которой создавали усеченный конус в соответствии с разме-

рами и формой таза и устанавливали его основанием в сторону

брюшной полости, а вершиной — в направлении промежностной раны,

280

оставляя дренаж с микроирригатором спереди и сзади от конуса. Вер-

шину протеза, диаметр которого соответствовал диаметру низведенной

кишки, фиксировали оставленными кетгутовыми нитями к порциям

леватора, а основание — к мягким тканям стенок таза. Затем, еще раз

оценив состояние и жизнеспособность подготовленного сегмента, низ-

водили его в рану промежности через отверстие в протезе тазового

дна таким образом, чтобы кишка (4—5 см) и освобожденный от жи-

ровых подвесков и брыжейки дистальный участок выступали над

уровнем кишки.

Создание искусственного запирательного аппарата толстой кишки

осуществляли путем формирования гладкомышечной муфты длиной

5—6 см в дистальном отделе низведенной кишки. Для этого произво-

дят циркулярный разрез серозно-мышечного слоя низведенной кишки

выше кисетного шва (рис. 64). Острым путем постепенно, после тща-

тельной препаровки, отсепаровывают на всем протяжении освобож-

денного сегмента серозно-мышечный слой от слизистой оболочки до

кишки с брыжейкой. При хорошо выраженном мышечном слое ки-

шечной стенки удается ускорить выделение цилиндра от слизистой

оболочки, сдвигая тупфером серозно-мышечный слой. Необходимо

подчеркнуть, что этот этап операции следует выполнять с максималь-

ной осторожностью, не нарушая целостности выделяемых мышечного

и слизистого цилиндров. Кровотечение из сосудов подслизистого слоя

позволяет еще раз убедиться в жизнеспособности низведенной кишки.

Из серозно-мышечного цилиндра ее спиралевидным разрезом выкраи-

вают лоскут на ножке шириной 2,5—3 см м длиной 14—15 см

(рис. 65). Выкроенный лоскут растягивают в поперечном и продоль-

ном направлениях и обрабатывают антисептиком (1% раствор диок-

сидина). Далее лоскут накладывают спирально в виде лестницы вок-

руг низведенной кишки таким образом, чтобы не сдавить краевой

сосуд, т. е. расслабляя с каждым последующим витком натяжение ло-

сткута. Витки трасплантата по верхнему краю фиксируют к стенке

кишки отдельными и редкими кетгутовыми швами (рис. 66). Таким

образом создается конусовидная гладкомышечная манжетка в области

дистальной части низведенной кишки протяженностью 5—6 см

(рис. 67), свободно пропускающей II палец. Сформированную ман-

жетку погружают в полость таза (рис. 68). Хирург, оперирующий со

стороны брюшной полости, подтягивает вверх низведенную кишку с

целью устранения изгиба в полости малого таза, после чего восста-

навливает целостность тазовой брюшины и ушивает лапаротомную

рану. Эта манипуляция необходима для профилактики поздних ос-

ложнений, таких как выпадение слизистой оболочки или всех слоев

кишечной стенки через промежностную стому, что наблюдалось у

2 оперированных нами больных.

Со стороны промежности накладывают шелковые швы на кожу до

низведенной кишки. Затем формируют колостому диаметром 3—3,5 см

путем наложения кетгутовых узловых швов на кожу и рассеченный

по периметру кишки серозно-мышечный слой. Слизистую оболочку

отсекают, оставляя избыток длиной 4—5 см, который удаляют на

Ю—12-й день после операции.

281

Рис. 67. Формирование мышеч-

ной манжетки.

Рис. 68. Погружение конусовидной мы-

шечной манжетки в полость таза.

Предлагаемый метод пластической операции является, на наш

взгляд, относительно простым, доступным и не увеличивает травма-

тичность вмешательства. Формирование манжетки осуществляется вне

брюшной полости и вне полости таза. Наложение стомы производится

с закрытым просветом кишки, что значительно снижает риск инфици-

рования операционного поля. Рассечение по спирали цилиндра позво-

ляет получить достаточной длины трансплантат, прервать пропуль-

сивную волну сокращения кишечной стенки и тем самым обеспечить

автономность работы созданного жома. Создание искусственного запи--

рательного аппарата из собственного серозно-мышечного слоя толстой

кишки удлиняет операцию на 30—60 мин.

С 1985 г.оперировано 42 больных с опухолью, занимавшей поло-

вину или менее половины окружности кишки (у 37). Все пациенты

были трудоспособного возраста (от 25 до 59 лет).

В послеоперационном периоде у 2 (4,7%) больных развился не-

кроз дистального отдела низведенной кишки и трансплантата. Леталь-

ных исходов не было. Ведение послеоперационного периода ничем не

отличается от такового после выполнения операции низведения.

При выписке из стационара у 17 человек отмечалось 1 —2 — крат-

ное опорожнение кишечника, в основном в утренние часы, у 18 —

3—4 раза в сутки, у 7 — стул был в течение дня несколько раз малыми

283

порциями. Способность удерживать оформленные каловые массы от-

мечалась у 30 человек из 40; все компоненты кишечного содержимого

в течение 5—7 мин удерживали 12 пациентов.

Функциональные исследования, проведенные в ранние сроки после

операции (через 6 мес и 1 год), свидетельствуют об отсутствии деге-

неративных изменений мышечного лоскута. Удовлетворительные фун-

кциональные результаты, выражающиеся в способности ощущать по-

зыв на дефекацию, дифференцировать элементы кишечного содержи-

мого и удерживать их в течение 7—15 мин были зарегистрированы у

75% больных, функция держания была снижена у 9^7%: эти больные

не удерживали газы. У 15,3% оперированных отмечено отсутствие

удерживающей способности сформированной манжетки: они осущест-

вляли опорожнение кишечника с помощью очистительной клизм.

К трудовой деятельности в полном объеме и по прежней специаль-

ности приступили 80% оперированных; у остальных значительно

улучшились социальные условия жизни.

В тех случаях, когда выполнить указанные выше операции невоз-

можно из-за местно-распространенной опухоли, возраста больного

или каких-либо других причин, используется еще один метод хирур-

гической реабилитации — имплантация магнитного запирающего уст-

ройства. Эту операцию не следует выполнять при наличии деформи-

рующих рубцов на передней брюшной стенке, воспалительных изме-

нений в левой подвздошной области, дивертикулезе ободочной кишки

и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Подготовка больных к оперативному вмешательству с импланта-

цией магнитного включает коррекцию выявленных в процессе обсле-

дования патологических изменений в организме больного и меропри-

ятий, направленных на профилактику осложнений в области колосто-

мы. С целью получения удовлетворительных непосредственных и от-

даленных результатов требуется неукоснительное выполнение всех

этапов имплантации магнитного кольца. Прежде всего необходимо

выбрать место для колостомы. При этом следует помнить, что стома

должна быть легкодоступна осмотру и не представлять для пациента

трудностей при уходе за ней. Выбор места формирования колостомы с

имплантацией магнитного кольца представляет определенные сложно-

сти, особенно у лиц с развитой подкожной жировой клетчаткой, кото-

рая легко смещается при изменении положения тела. Поэтому непос-

редственно перед операцией необходимо наметить место предполагае-

мой стомы в двух положениях тела больного: стоя и лежа на спине.

Обычно разрез кожи в левой подвздошной области производится в

точке, отмеченной в вертикальном положении тела больного. При

значительной смещаемости кожно-подкожного слоя (более 5 см) ори-

ентируются на верхнюю треть между двумя отметками. Это позволяет

уменьшить смещение канала для сигмовидной кишки в подкожной

клетчатке передней брюшной стенки по отношению к апоневрозу.

В любом случае стома должна располагаться на расстоянии не менее

4 см от наружного края прямой мышцы живота и 6 см от костных об-

разований (края реберной дуги и ости подвздошной кости). Соблюде-

ние указанных расстояний необходимо для создания оптимальных ус-

284

ловий при формировании ложа для магнитного кольца, а также для

того, чтобы больной не испытывал неприятных ощущений от его дав-

ления на костные образования в различных положениях тела.

формирование так называемой магнитной колостомы обязательно

должно проводиться до мобилизации кишки с опухолью, что исключа-

ет возможность инфицирования забрюшинного канала и места имп-

лантации в случае возникновения интраоперационных осложнений

(вскрытие просвета кишки, перифокальный абсцесс). После ревизии

органов брюшной полости и подготовки сигмовидной кишки к пересе-

чению создают забрюшинный канал с выходом на переднюю брюш-

ную стенку в левой подвздошной области. Для этого кожу рассекают

циркулярно (до 3 см в диаметре) с дополнительным линейным разре-

зом длиной 2—3 см в сторону реберной дуги для свободного введения

кольца в ложе.

Алоневроз наружной косой мышцы живота рассекают крестообраз-

но. Острым путем отделяют внутреннюю косую мышцу живота от

апоневроза, создавая ложе для имплантата в соответствии с его раз-

мерами. В центре ложа тупо разводят мышцы передней брюшной

стенки и накладывают четыре противоположных друг другу провизор-

ных кетгутовых шва (рис. 69, а). Магнитное кольцо укладывают в со-

зданное ложе, через его отверстие проводят подготовленные лигатуры

(рис. 69, б), которыми прошивают апоневроз, находящийся над коль-

цом, тщательно сшивая его по всему периметру и укрывая кольцо

(рис. 69, в). Далее аппаратом НЖКА-60 пересекают подготовленную

сигмовидную кишку с погружением культей в кисетные швы и меня-

ют инструменты и перчатки. Кишку проводят через забрюшинный ка-

нал на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы она не была

слишком натянута и не имела изгибов в брюшной полости или избыт-

ка между апоневрозом с кожей (рис. 69, г). Таким образом, формиро-

вание колостомы с имплантацией магнитного кольца осуществляется

на закрытой кишке, что значительно снижает частоту возникновения

гнойных осложнений в области стомы.

Послеоперационное ведение больных не отличается от такового

после выполнения экстирпации прямой кишки. Введение магнитного

«затвора» начинают на 10—12-й день после операции при отсутствии

воспалительных изменений в области стомы. Вначале время введения

не должно превышать 20 мин, затем постепенно в течение 2 недель

его доводят до нескольких часов. Магнитный «затвор» применяется в

течение 8—10 ч, преимущественно в дневное время. Ночью больной

пользуется повязкой или калоприемником.

Имплантация магнитного запирающего устройства не увеличивает

число осложнений в области стомы по сравнению с обычным способом

ее формирования. Поздние осложнения (стриктура, параколостомиче-

ская грыжа, выпадение слизистой оболочки сигмовидной кишки,

подкожное расширение ее над имплантированным кольцом, параколо-

стомический свищ), потребовавшие удаления магнитного кольца, вы-

явлены в 4,8% случаев. Хороший функциональный результат, при

котором пациент имел возможность контролировать с помощью маг-

нитного устройства выделение из колостомы всех элементов кишеч-

285

Рис. 69. Магнитная колостома.

а — наложение 4 провизорных швов; б — проведение лигатур через отверстия магнитного кольца; в — сши-

вание апоневроза по периметру магнитного кольца; г — окончательный вид магнитной колосгомы.

ного содержимого, зарегистрирован у ИЗ (50%) больных, а удовлет-

ворительный, когда кишечные газы выходили рядом с «затвором»,

отмечен у 61 (25%). С целью поглощения неприятного запаха, сопро-

вождающего выделение газов через колостому, эти больные могут

пользоваться специальными дезодорирующими прокладками.

Из больных трудоспособного возраста 73% вернулись к обще-

ственно-полезному труду.

Таким образом, имплантация магнитного запирающего устройства

не ухудшает результаты радикальных вмешательств на прямой киш-

ке, позволяет достичь удовлетворительного контроля за эвакуацией

кишечного содержимого у 75% оперированных и является достаточно

эффективным средством реабилитации больных с постоянной колосто-

мой на передней брюшной стенке.

Глава 50. Аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия

Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой

кишки находятся в прямой зависимости от возникновения рецидивов

и метастазов, которые чаще появляются в первые 2 года после вмеша-
286

тельства, реже — спустя 5 лет. В связи с этим до настоящего времени

каждый второй больной, подвергшийся радикальной операции, умира-

ет от диссеминации опухолевого процесса в ближайшие 2—3 года.

Известно, что для рака прямой кишки характерно прежде всего лим-

фогенное распространение. Поиск путей предотвращения метастазиро-

вания опухоли привел к необходимости выполнять расширенные опе-

рации с удалением регионарных лимфатических узлов не только I, но

и II—III порядка (аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия).

Еще в 1908 г. Mails рекомендовал удалять тазовые лимфатические

узлы при раке прямой кишки, как это делают при операциях Верт-

гейма. В. Р. Брайцев (1910) установил, что опухоль прямой кишки,

располагающаяся в нижнеампулярном отделе, метастазирует в лим-

фатические узлы, расположенные на крестце, по ходу подчревных со-

судов, в паховых областях, поэтому для обеспечения радикальности

операций необходимо удаление этих узлов. Такого мнения придержи-

ваются и другие онкологи [Gilchrist, 1950; State, 1951; Snelman, 1953,

и др. ]. Однако такие вмешательства долгое время не выполнялись,

по-видимому, из-за высокой послеоперационной летальности, которая

составила 41—45%.

Только в 50-х годах XX века, когда достижения медицины позво-

лили снизить послеоперационную летальность до 7—10%, начали

производить расширенные вмешательства на прямой кишке по поводу

рака. Особенно большой вклад в разработку этих операций внес

Н. Bacon. Он подробно изучил пути метастазирования рака прямой

кишки и пришел к выводу, что операция Кеню-Майлса недостаточно

радикальна. В 1964 г. Н. Васон представил ближайшие и отдаленные

результаты 584 расширенных операций. Послеоперационная леталь-

ность и число серьезных осложнений, связанных с новой методикой,

не увеличились. Показатели 5-летней выживаемости при средне- и

верхнеампулярном раке прямой кишки возросли на 5,2% при

нижнеамуляторном и анальном — на 3,9%. Deddish (1951) при вы-

полнении расширенных экстирпаций прямой кишки в 24% случаев

обнаружил метастазы в лимфатических узлах. Послеоперационная

летальность, по его наблюдениям, также не увеличилась, но возрос-

ло число послеоперационных осложнений. Deddish считает, что при

раке прямой кишки всегда нужно удалять аортоподвздошно-тазовые

лимфатические узлы. Такого же мнения придерживаются Н. С. Polk

(1973), Т. A. De Peyster (1975), J. Koyman и соавт. (1984),

G. F. Monyi и соавт. (1986).

В то же время сравнительные исследования не выявили статисти-

чески достоверной разницы в показателях 5-летней выживаемости

среди больных после лимфаденэктомии и у тех, кому она не произво-

дилась [Sugarbaher Р. Н. et al., 1982; Kodaira S. et al., 1986). В отече-

ственной литературе имеются сведения о выполнении расширенной

экстирпации и брюшно-анальной резекции с артоподвздошной лимфа-

денэктомией. В 1975 г. И. П. Дедков и М. А. Зыбина сообщили о 60

таких операциях. По данным этих авторов, у 37% больных были об-

наружены метастазы в удаленных узлах. Такой высокий процент ме-

тастазов в регионарных лимфатических узлах объясняется тем, что

287

указанные авторы в отличие от зарубежных хирургов, аортоподвз-

дошно-тазовую лимфаденэктомию производили только при значитель-

ной местной распространенности опухолевого процесса (ТЗ-4Р4).

Такой же точки зрения придерживаемся и мы, считая, что основным

показанием к выполнению данной операции является местно-распро-

страненная опухоль с наличием метастазов в региональных лимфати-

ческих узлах.

В НИИ проктологии выполнено 39 таких операций. У 29 больных

произведена экстирпация прямой кишки с аортоподвздошно-тазовой

лимфаденэктомией, у 10 — брюшно-анальная резекция прямой киш-

ки с низведением сигмовидной и удалением лимфатического аппара-

та. Летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения воз-

никли у каждого второго больного и были ликвидированы консерва-

тивными мероприятиями. Необходимо подчеркнуть, что у 23 больных

из 39 были выполнены комбинированно-расширенные или расширен-

но-сочетанные операции, когда наряду с лимфаденэктомией удаля-

лись или резецировались другие органы (экстирпация матки с придат-

ками, холецистэктомия, субсегментарная резекция печени и др.).

В 63% наблюдений зарегистрированы метастазы в регионарных лим-

фатических узлах I и II порядка. Такой высокий процент поражения

метастазами лимфатического аппарата обусловлен нашим подходом к

выполнению указанных операций, т. е. показанием к аортоподвздош-

но-тазовой лимфаденэктомией, как указано выше, служило подозре-

ние на наличие метастазов.

Аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия может быть выполне-

на после удаления прямой кишки [Зыбина М. А., 1972; Bacon., 1964]

или одним блоком с ней [Федоров В. Д., 1987]. В первом случае про-

изводится экстирпация прямой кишки или брюшно-анальная резек-

ция описанными выше методами. После удаления мобилизированной

кишки расширяют лапаротомную рану специальными расширителями

таким образом, чтобы все операционное поле было свободным. Затем

отслаивают брюшину слева и справа до боковых каналов, обнажая

правый и левый мочеточники. Дистальнее нижней горизонтальной

ветви двенадцатиперстной кишки поднимают пинцетами и рассекают

в поперечном направлении фасциальную пластину. Мочеточники вы-

деляют из жировой клетчатки и отводят в стороны, сохраняя сопро-

вождающие их сосуды. Далее жировую клетчатку с проходящими в

ней лимфатическими сосудами острым путем отделяют от аорты, рас-

секают между зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Также

тщательно и осторожно отделяют клетчатку с лимфатическими узла-

ми от нижней полой вены до мочеточников. Затем постепенно отслаи-

вают жировую клетчатку с лимфатическим аппаратом от общих на-

ружных и внутренних подвздошных сосудов, включая удаление запи-

рательных узлов. Кроме этого, одномоментно удаляют всю клетчатку

задней и боковых стенок таза, последовательно лигируя и пересекая

мелкие кровеносные и лимфатические сосуды. Перевязку лимфатиче-

ских сосудов необходимо выполнять с целью профилактими лимфореи

из раны промежности в раннем послеоперационном периоде. Следует
отметить, что в результате соблюдения принципов тщательного лиги-
288

рования ни в одном случае не наблюдалось истечения лимфы из раны

промежности. После удаления выделенного конгломерата, состоящего

из клетчатки лимфатических сосудов и лимфатических узлов, а так-

же проходящих в клетчатке кровеносных сосудов, остаются оголенны-

ми аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосуды и мочеточники.

Значительно облегчает выполнение лимфаденэктомии предоперацион-

ная лимфаграфия с использованием хромолимфотраста. Далее тща-

тельно восстанавливают тазовую брюшину. Рану промежности при

экстирпации зашивают наглухо. При выполнении брюшно-анальной

резекции прямой кишки низводят подготовленную сигмовидную киш-

ку через анальный канал и тщательно ушивают тазовую брюшину.

Первое время лимфаденэктомию мы выполняем указанным спосо-

бом, т. е. вторую очередь, после удаления выделенной прямой кишки,

как описано Н. Bacon (1964) и М. А. Зыбиной (1972). В дальнейшем

стали удалять прямую кишку и лимфатический аппарат единым бло-

ком. С этой целью после лирообразного разреза брюшины перевязы-

вают и пересекают нижние брыжеечные сосуды, рассекают брыжейку

сигмовидной кишки и аппаратом НЖКА-60 пересекают кишку. При

экстирпации прямой кишки формируют забрюшинный канал и выводят

сигмовидную кишку на переднюю брюшную стенку. Если же выпол-

няется брюшно-анальная резекция с низведением, то подготовленную

кишку временно укладывают в левый боковой канал, предварительно

надев резиновую перчатку на ее конец. Затем со стороны брюшной

полости производят мобилизацию прямой кишки вместе с клетчаткой

и расположенными в ней лимфатическими системами. Для этого, как

было указано выше, рассекают брюшину и фасцию параллельно гори-

зонтальной ветви двенадцатиперстной кишки до боковых каналов.

После отведения мочеточников в стороны острым путем отделяют жи-

ровую клетчатку от аорты и нижней полой вены, затем от общих под-

вздошных артерий и вен, а также от крестца и боковых стенок таза

вместе с прямой кишкой, тщательно перевязывая или коагулируя в •

процессе мобилизации мелкие кровеносные и лимфатические сосуды.

Так же тщательно освобождают внутренние подвздошные сосуды и

их ветви от клетчатки и проходящих в ней лимфатических путей,

включая запирательные узлы. Выделение передней полуокружности

кишки производят обычным способом. После мобилизации таким об-

разом удаляют прямую кишку вместе с клетчаткой и лимфатическим

аппаратом таза. Следует еще раз подчеркнуть, что при выполнении

этого этапа операции необходимо производить тщательный гемостаз и

перевязку лимфатических протоков.

Глава 51. Особенности операций при неспецифическом

язвенном колите и болезни Крона

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона относятся к

группе тяжелых воспалительно-деструктивных поражений желудочно-

кишечного тракта. При язвенном колите в процесс вовлекается вся

289

или различной протяженности дистальная часть толстой кишки. При

болезни Крона он может протекать в форме илеита, илеоколита, ко-

лита и носить ограниченный характер (одно- или многоочаговое пора-

жение с различным числом и величиной участков поражения) или

иметь вид диффузного процесса.

Особенностью воспалительного процесса при этих заболеваниях

является часто сопутствующий перипроцесс пораженных отделов ки-

шечника и развитие таких осложнений, как перфорация в свободную

брюшную полость, острая токсическая дилатация толстой кишки, кро-

вотечение. При болезни Крона число этих осложнений увеличивается

за счет частого развития инфильтратов брюшной полости, стриктур,

внутренних и наружных свищей различных отделов желудочно-ки-

шечного тракта.

В 10—20% случаев неспецифического язвенного колита и почти в

половине случаев болезни Крона требуется хирургическое вмешатель-

ство. В настоящее время для лечения больных, страдающих этими за-

болеваниями, производятся три типа операций: паллиативные, ради-

кальные и восстановительно-реконструктивные.

К первому типу операций относятся двуствольная колостомия и

илеостомия. Колостому накладывают только при болезни Крона с ло-

кализацией процесса в дистальных отделах толстой кишки.

Показаниями к наложению колостомы являются обширные ин-

фильтраты, нарастающая кишечная непроходимость, различные внут-

ренние и наружные свищи, деструкция тканей промежности и запира-

тельного аппарата, опасная из-за возможности снижения или утраты

его функции.

Отключение кишки способствует стиханию процесса, уменьшению

перифокального воспаления и инфильтратов вплоть до рассасывания

их у некоторых больных, а иногда и облитерации свищей.

При неспецифическом язвенном колите колостомия практически

не применяется, так как при ограниченных дистальных формах болез-

ни уже в ближайшем послеоперационном периоде возможно прогрес-

сирование процесса с распространением его проксимальное колостомы,

что ухудшает состояние больного и затрудняет выполнение радикаль-

ного вмешательства. Лишь в случаях запущенной острой токсической

дилатации толстой кишки у больных, неспособных перенести ради-

кальную операцию, одновременно с двуствольной илеостомией воз-

можно наложение трансверзо- и сигмостомы с целью разрешения это-

го осложнения и подготовки к удалению толстой кишки.

Наложение двуствольной колостомы при болезни Крона не пред-

ставляет каких-либо особенностей и выполняется так же, как описано
в главе 9.

Раздельная двуствольная илеостомия применяется при обоих забо-

леваниях. Показания к ней при болезни Крона те же, что и к коло-

стомии, но обусловлены вовлечением в воспалительный процесс всей

толстой кишки. При неспецифическом язвенном колите показаниями

к илеостомии являются крайне тяжелое состояние больного и острая

токсическая дилатация толстой кишки, когда радикальная операция

непереносима для пациента.
290

Иногда вследствие анатомических особенностей (утолщение бры-

жейки тонкой кишки, избыточно развитая подкожная клетчатка

брюшной стенки и др.) формирование одинаковых стволов двустволь-

ной илеостомы затруднительно. В этих случаях важно сформировать

полноценную приводящую (функционирующую) стому, а отводящий

ствол ее необходимо хорошо фиксировать во избежание погружения

его в брюшную полость.

Важно, чтобы илеостома была практически совместима с нормаль-

ной жизнедеятельностью, особенно при болезни Крона, в связи с воз-

можными рецидивами гранулематозного процесса в любой области

желудочно-кишечного тракта и в самой илеостоме, что может потре-

бовать ее реконструкции. Приводим необходимые параметры функци-

онирующей илецстомы:

1. Илеостома должна располагаться на месте, удобном для ноше-

ния калоприемника.

2. Илеостома должна иметь диаметр, не превышающий 3 см, с хо-

рошим кожно-слизистым рубцом и без лишних рубцов на коже во из-

бежание травмирования их фланцами калоприемников и негерметич-

ного соприкосновения их поверхности с кожей вокруг стомы. Стома

не должна иметь свищей.

3. Илеостома должна иметь длину 5—7 см, обеспечивающую сво-

бодное свисание ее в калоприемник. Меньшая длина стомы приводит

к подтеканию химуса во время сна, а при большой длине выведенный

участок кишки может травмироваться твердыми частями калоприем-

ника или предметами туалета.

4. Слизистая оболочка илеостомы должна иметь розовую окраску

и хорошо заметный сосудистый рисунок, а также блестящую, глад-

кую, влажную поверхность. Гиперемия и отек, бархатистая или зер-

нистая поверхность, наличие различного вида изъявлений и полипо-

видных разрастаний свидетельствуют о воспалении стомы или других

нарушениях, требующих выяснения их причины.

5. Просвет илеостомы должен пропускать II палец на всем протя-

жении, включая уровень кожи и апоневроза.

6. При нормально функционирующей илеостоме в сутки должно

выделяться 400—800 мл жидкого химуса без запаха. Объем кишечно-

го отделяемого не должен сказываться на величине диуреза и вызы-

вать дисгидрию.

Т е х н и к а н а л о ж е н и и я д в у с т в о л ь н о й э в е р с и о н -

н о й и л е о с т о м ы н а р а з д е л ь н о й п е т л е . Настоящий метод

разработан в НИИ проктологии и является объединенной модифика-

цией двух методик. Первая из них была предложена Lachey (1951) и

представляла собой пересечение петли подвздошной кишки, выведен-

ной в одну рану без специальной обработки стволов стомы. Вторая

методика Brooke (1952), предложенная для одноствольной концевой

илеостомы, — выворачивание выведенного конца тонкой кишки с

формированием двустенного цилиндра.

Операция в зависимости от состояния больного и показаний может

выполняться как под местной анестезией, так и под наркозом.

В наиболее типичном варианте операция производится в правой

291

подвздошной области. Параректальным разрезом длиной 10—12 см

послойно вскрывают брюшную полость, проводят доступную визуаль-

ную ревизию брюшной полости и предлежащих к ране органов. Тер-

минальную петлю подвздошной кишки выводят в рану свободно и без

натяжения. Далее приступают к оценке сосудистой сети брыжейки

этого участка кишки. В бессосудистой зоне брыжейки создают «окно»,

через которое проводят держалку для удобства работы с петлей

кишки.

На следующем этапе, в отличие от других авторов, мы считаем

необходимым сначала рассечь брыжейку петли на достаточную глуби-

ну с перевязкой сосудов таким образом, чтобы не нарушалось крово-

снабжение выведенной петли кишки. Далее выведенную петлю кишки

с рассеченной брыжейкой в обоих углах раны подшивают тонкими уз-

ловыми кетгутовыми серо-серозными швами к париетальной брюши-

не. Брюшину, а затем и апоневроз между обоими коленами кишечной

петли ушивают, контролируя, чтобы оба ствола кишки не были стя-

нуты апоневрозом, а сохраняемый участок брыжейки между ними не

попал в шов. Затем накладывают кожные швы вокруг приводящего и,

отводящего стволов стомы. Кожу тонким кетгутом подшивают к серо-1

зной оболочке. После обработки кожных швов антисептическими рас-!

творами и дополнительного обкладывания приступают к пересечению!

кишки. Это следует делать на последнем этапе операции, чтобы сни-

зить риск инфицирования брюшной полости. Пересечение производят

ближе к отводящему колену петли кишки и из него методом вывора-

чивания формируют нефункционирующую стому, а из приводяще-

го — функционирующую. Заканчивают операцию наложением асепти-

ческой повязки на кожу и повязки с индифферентной мазью на оба

ствола стомы.

Аналогами данной операции являются другие варианты двустволь-

ной колостомии. Так, в случаях выполнения диагностической лапаро-

томии срединным разрезом, когда хирург вынужден по каким-либо

причинам (тяжелое общее состояние больного, опасность чрезмерного

риска при выполнении радикальной операции, отсутствие надлежа-

щих условий для ее выполнения) заканчивать вмешательство отклю-
чением кишки, может быть наложена илеостома по Каттелу.

Данная операция предусматривает выведение в правой подвздош-

ной области только приводящего (функционирующего) ствола стомы,

а отводящий выводится в нижнем углу лапаротомной раны. Такой вид

вмешательства облегчает иссечение нефункционирующей илеостомы

при последующей радикальной операции.

Во избежание выведения двух раздельных стволов стомы, что со-

здает для больного много неудобств, может быть наложена эвирсион-

ная петлевая колостома с плоским отводящим стволом (см. главу 8).

Преимущество этой стомы заключается в облегчении ухода за ней,

более удобном ношении калоприемника и, кроме того, не снижаются

возможности местного лечения отключенной кишки.

Данный вид илеостомы особенно показан при болезни Крона, ког-

да лечение отключенной кишки может продолжаться несколько лет до

момента радикальной, а тем более восстановительной, операции.

292

Особым видом отключения пораженной толстой кишки при неспе-

цифическом язвенном колите и болезни Крона является множествен-

ное стомирование ее при острой токсической дилатации толстой киш-

ки, когда риск радикальной операции чрезмерен в связи с опасностью

повреждения целостности стенки кишки. В этих случаях, кроме дву-

ствольной илеостомы, накладывают пристеночную трансверзостому и

двуствольную сигмостому.

Особенностью пристеночной трансверзостомы в отличие от типич-

ной двуствольной сигмостомы является то, что переднюю стенку по-

перечной ободочной кишки фиксируют по периметру подготовленного

отверстия лишь за жировые подвески и большой сальник. Это делает-

ся с той целью, чтобы не прошить саму стенку кишки, которая при

выраженном воспалительно-деструктивном процессе легко прорезается

лигатурой, вызывая опасность инфицирования брюшной полости. Ес-

ли просвет подвздошной и сигмовидной кишки вскрывают при форми-

ровании илео- и сигмостомы во время операции, то просвет кишки на

месте трансверзостомы — на следующий день.

Применение магнитных запирающих устройств при колостомии у

лиц с болезнью Крона мы считаем необоснованным в связи с риском

рецидива болезни не только в других участках желудочно-кишечного

тракта, но и на месте стомы, что затрудняет ее реконструкцию. При-

менение этих устройств в тонкой кишке без создания дополнительно-

го резервуара (по типу илеостомы Кокка) практически приводит к

формированию тонкокишечной непроходимости.

Наложение илеостомы Кокка у лиц, страдающих болезнью Крона,

противопоказано из-за опасности рецидива в этом участке кишки, а

при неспецифическом язвенном колите возможно, за исключением

случаев резкой астении.

Радикальные операции у больных, страдающих неспецифическим

язвенным колитом и болезнью Крона, по существу являются условно-

радикальными, так как преследуют цель только удаления основного

очага воспаления. Прямую кишку часто, несмотря на наличие в ней

воспалительного процесса, следует сохранять. В одних случаях после

проведения соответствующего лечения можно рассчитывать на выпол-

нение реконструктивной операции, в других — при наличии распрост-

раненного перипроцесса с множественными свищами и гнойными за-

теками удаление прямой кишки производится позже, после отграни-

чения воспалительного процесса.

Абсолютные показания к операции при указанных заболеваниях:

развитие рака на фоне основного процесса, перфорация в свободную

брюшную полость или подозрение на нее. Относительные показания:

острая токсическая дилатация толстой кишки, кровотечение, прогрес-

сирующее течение острой формы болезни и тяжелого рецидива, отсут-

ствие эффекта от проводимого консервативного лечения, хроническая

непрерывная инвалидизирующая форма заболевания.

При болезни Крона, кроме того, относительным показанием к опе-

рации служит прогрессирование местных осложнений заболевания:

инифильтраты в брюшной полости, абсцедирование их, стриктура

кишки и прогрессирующая картина кишечной непроходимости, раз-

293

Клиническая оперативная колопроктология - часть 18