Клиническая оперативная колопроктология - часть 23

антах операции частично ушивают или оставляют открытой и поме-

щают в нее мазевый тампон. В прямую кишку вводят ленту с анти-

септической мазью и газоотводную трубку.

Иссечение свища с ушиванием сфинктера. Эту операцию следует

выполнять у больных с экстрасфинктерными свищами I и III степени

сложности. Свищевой ход прокрашивают раствором метиленового си-

него. Разрезом кожи, окаймляющим наружное отверстие свища, выде-

ляют свищевой ход в видя тяжа до места перехода его в стенку пря-

мой кишки и здесь отсекают. Разводят бравши введенного в прямую

кишку ректального зеркала. Через культю свищевого хода проводят

желобоватый зонд, по которому «мостик» тканей рассекают в просвет

кишки; при этом пересекают мышцы сфинктера (рис. 81, г). В тех

случаях, когда в параректальной клетчатке имеется гнойная полость,

ее широко дренируют, а стенки полости иссекают. После иссечения

краев раны и подлежащей рубцовой ткани форма раны должна приоб-

рести вид остроконечного треугольника, острием обращенного в про-

свет прямой кишки. На проксимальную часть раны и сфинктер накла-

дывают отдельные кетгутовые швы без захвата слизистой оболочки.

Дистальную треть раны ушивают наглухо. Если же у больного была

вскрыта полость в параректальной клетчатке, ее дренируют через

проксимальный отдел раны. В прямую кишку вводят тампон и газоот-

водную трубку.

Операция «пики» по Назарову. Эта операция имеет узкие показа-

ния и ее следует применять у больных с экстрасфинктерными свища-

ми прямой кишки I степени сложности, когда имеется узкий свище-

вой ход. Суть операции заключается в иссечении свища с рассечением

сфинктера прямой кишки. Однако в отличие от иссечения свища с

ушиванием сфинктера после этого этапа вмешательства производят

иссечение перианальной кожи с таким расчетом, чтобы рана приобре-

ла вид пики, острием обращенной на ягодичную область (рис. 81, д).

Затем после ушивания сфинктера на кожную рану накладывают глу-

хие отдельные шелковые швы, которые несколько уменьшают натя-

жение швов на сфинктере.

Иссечение свища с проведением лигатуры. Эта операция показа-

на при наиболее сложных формах экстрасфинктерных свищей прямой

кишки (IV степени сложности). Свищевой ход прокрашивают раство-

ром метиленовго синего. Окаймляющим разрезом на коже промежно-

сти у наружного свищевого отверстия свищевой ход выделяют в виде

тяжа до гнойной полости, которая сообщается с просветом прямой

кишки. Гнойную полость в параректальной клетчатке выскабливают

ложкой Фолькмана и обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода.

В прямую кишку вводят ректальное зеркало. Со стороны раны через

культю свищевого хода или, чаще, через вскрытую полость вводят

изогнутый зажим с шелковой лигатурой. Иногда ее проводят из про-

света кишки через внутреннее отверстие свища (рис. 81,е) Лигатуру

следует уложить ближе к сагиттальному шву промежности. Для этого

часто бывает необходимо продлить разрез нижнего края кожной раны,

чтобы он достиг уровня мышечного кольца сфинктера прямой кишки.

На стенке анального канала вместе с внутренним отверстием свища и
358

перианальной кожей иссекаю узкую ленту слизистой оболочки. В это

ложе укладывают толстую лигатуру (шелк № 6) и затягивают ее до

полного обхвата подлежащего «мостика» тканей, что обеспечивает

равномерное сжатие по окружности этого «мостика» мышечных воло-

кон сфинктера, которые за лигатурой постепенно срастаются. Нить в

этих условиях пережимает небольшой (толщиной не более 2—2,5 см)

участок ткани, состоящий из стенки прямой кишки и части сфинкте-

ра. Дистальную часть раны ушивают наглухо, а проксимальную —

тампонируют лентами с антисептической мазью. На 6—7-й день по-

сле операции проксимальную часть раны перестают тампонировать и

лишь накладывают на нее повязку. К 11 — 13-му дню рана заполняет-

ся грануляциями и значительно сужается. Мышечнй «мостик», пере-

жатый лигатурой, к этому времени пересекают, если еще не произош-

ло прорезывание его лигатурой, которую периодически затягивают во

время перевязок.

Операции при неполных внутренних свищах. Тип вмешательства

зависит от отношения свищевого хода к сфинктеру, наличия рубцово-

го процесса вокруг свища и гнойных полостей в параректальной клет-

чатке.

Техника операций при неполных внутренних свищах прямой киш-

ки имеет некоторые особенности, связанные с отсутствием наружного

свищевого отверстия.

Иссечение неполного внутреннего свища производят в просвет

прямой кишки следующим образом. В прямую кишку вводят ректаль-

ное зеркало. Свищевой ход прокрашивают раствором метиленового

синего с помощью шприца с изогнутой тупой иглой. Затем в свищевое

отверстие вводят изогнутый под прямым углом зонд, который обычно

идет по направлению к коже промежности. По зонду свищевой ход

рассекают (т. е. переводят неполный внутренний свищ в полный), а

зонд извлекают (рис. 82, а). Стенки свища и кожно-слизистые края

раны иссекают и ране придают форму треугольника.

Иссечение свища с ушиванием сфинктера при неполных внутрен-

них экстрасфинктерных свищах прямой кишки I—II степени сложно-

сти выполняют следующим образом. В прямую кишку вводят ректаль-

ное зеркало и разводят ее стенки. Свищевой ход прокрашивают рас-

твором метиленового синего, введенного в свищевое отверстие из про-

света прямой кишки. Отступя на 3—4 см от края заднего прохода,

производят полулунный разрез кожи промежности. Через эту рану во

внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд, ориентиру-

ясь на окрашенные ткани. Затем по зонду свищевой ход рассекают в

просвет прямой кишки, частично пересекая при этом сфинктер пря-

мой кишки. После иссечения стенки свища и рубцов на пересеченный

сфинктер накладывают 2—3 кетгутовых шва без захвата слизистой

оболочки. Дистальную треть кожной раны ушивают наглухо.

Иссечение свища с проведением лигатуры при неполных внутрен-

них экстрасфинктерных свищах III—IV степени сложности выполня-

ют в определенной последовательности. В прямую кишку вводят рек-

тальное зеркало и разводят ее стенки. После прокрашивания свищево-

го хода зеркало извлекают. Производят разрез кожи промежности

359

Puc. S2. Операции при неполных внутренних свищах

прямой кишки.

а ~ иссечение свища в просвет прямой кишки; б — иссечение свища

с проведением лигатуры и с пересечением заднепроходно-копчиковой

между задней полуокружностью анального канала и верхушкой коп-

чика с пересечением заднепроходно-копчиковой связки (рис. 82, б).

Широко вскрывают гнойные полости, расположенные чаще всего в

ретроректальном пространстве. Полость выскабливают, стенки ее

иссекают. Через культю свищевого хода в просвет прямой кишки про-

водят шелковую лигатуру. Дальнейший ход вмешательства и послео-

перационного лечения не отличается от классического варианта опе-

рации.

Хирургические вмешательства при подковообразных свищах пря-

мой кишки основываются на тех же принципах, с той лишь разницей,

что приходится иссекать два свищевых хода, открывающихся одним

внутренним отверстием в просвет прямой кишки. Так, при интрас-

финктерных свищах следует производить иссечение свища в просвет

прямой кишки. В тех случаях, когда один свищевой ход проходит ин-

трасфинктерно, а другой чрессфинктерно, целесообразно выполнить

иссечение свища в просвет прямой кишки с одной стороны и иссече-

ние свища с ушиванием сфинктера — с другой; при экстрасфинктер-

ном расположении свищевого хода у пациентов с подковообразными

свищами производят одну из описанных выше операций, иссекая оба

свища.
360

Одним из распространенных интраоперационных осложнений при

лечении свищей прямой кишки является вскрытие свищевого хода во

время его выделения. При этом необходимо отгородить операционную

рану марлевыми салфетками, дефект в стенке свища обработать спир-

том и 2% спиртовым раствором йода, а затем наложить на свищевой

ход марлевую салфетку.

При выделении свищевого хода существует опасность повреждения

стенки прямой кишки у внутреннего отверстия свища, в результате

чего на стенке кишки образует дефект, и в дальнейшем произвести

типичную операцию невозможно. В этих случаях приходится произ-

водить рассечение сфинктера с последующим ушиванием его, что по-

зволяет избежать рецидива свища, но сопряжено с опасностью воз-

никновения недостаточности анального сфинктера.

При пластическом перемещении слизистой оболочки дистального

отдела прямой кишки может произойти перфорация мобилизованного

слизистого лоскута. В этих случаях от продолжения запланированной

операции следует отказаться, так как при дефекте лоскута слизистой

оболочки часто наступает рецидив свища. Надо изменить ход опера-

ции и выполнить иссечение свища с ушиванием сфинктера либо иссе-

чение свища с проведением лигатуры.

В тех случаях, когда свищ прямой кишки сочетается с гнойной по-

лостью в параректальной клетчатке и особенно если эти полости рас-

положены близко к стенке прямой кишки выше анального канала,

возможна перфорация стенки ампулярного отдела прямой кишки. Это

опасное осложнение, так как в условиях активного воспалительного

процесса образуется еще одно дополнительное отверстие в стенке пря-

мой кишки. В таких случаях следует тщательно обработать операци-

онную рану, место перфорации отгородить марлевыми салфетками и

наложить на дефект стенки прямой кишки два ряда кетгутовых швов.

Глава 60. Трансанальное иссечение доброкачественных

новообразований прямой кишки

Через растянутый задний проход (трансанально) удобно удалять

доброкачественные полипы, располагающиеся на уроне до 7—8 см от

края ануса, и гипертрофированные анальные сосочки (папиллит), а

также санировать заднепроходные, или морганиевы, крипты при изо-

лированном их поражении (криптит). Этот участок анального канала

и нижней трети прямой кишки почти недоступен для манипуляций

через ректоскоп или колоноскоп («немая зона»). Здесь удобнее опери-

ровать с применением ректальных зеркал при хорошем освещении

операционного поля с помощью обычной гибкой лампы или лобного

рефлектора.

Чаще всего трансанально удаляют полипы прямой кишки (адено-

ма, ювенильный полип) или анального канала (фиброма). Анальные

полипы и фибромы следует четко дифференцировать от гипертрофи-

ческих анальных сосочков. Первые относятся к истинным опухолям, а

361

вторые представляют собой разрастания нормальных анатомических

образований, ограничивающих снизу заднепроходные крипты. Если

полипы следует удалять в принципе всегда, как только они обнаруже-

ны (чтобы снять психическое напряжение у больного, которому по-

ставлен такой диагноз, и с целью действительной профилактики рака

прямой кишки), то удаление гипертрофированных сосочков выполня-

ют только по показаниям: если они воспалены, резко увеличены и

выпадают из заднего прохода.

Операцию производят подд местной анестезией или под наркозом

в положении больного, как для промежностного камнесечения.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . После тщательной, но осторожной ди-

вульсии анального сфинктера стенки анального канала в четырех

симметричных точках растягивают зажимами Алиса (или аноретрак-

тором кругового типа, который крепится к операционному белью).

Полип за верхушку чуть потягивают вниз и на его ножку накладыва-

ют зажим. Над зажимом полип отсекают, а ножку прошивают тонким

кетгутом. Если ножка выражена слабо («сидячий полип») или при на-

личии крупной плоской ворсинчатой опухоли, наиболее адекватна так

называемая парашютная техника.

По периферии новообразования, отступая от его краев на 0,5 см,

накладывают на слизистую оболочку П-образные швы и длинные ни-

ти берут на держалки. Когда швы наложены по всему периметру пол-

ипа, слизистую оболочку рассекают кнутри от наложенных швов и

новообразование удаляют в пределах здоровой ткани, а затем завязы-

вают нити противоположно расположенных П-образных швов. Такой

прием гарантирует полный гемостаз. Кроме того, при выполнении

этого вмешательства хирург может определить степень прорастания

полипа (ворсинчатой опухоли) в подлежащие ткани. Биопсия поли-

пов, особенно ворсинчатых аденом прямой кишки, нецелесообразна и

невыполнима из-за маленьких размеров образования, тем более что

на ее результатах нельзя основываться, так как часто в поверхност-

ных отделах ворсинчатых полипов злокачественные изменения отсут-

ствуют, а в ножке (основании) такие элементы имеются. При описы-

ваемой парашютной технике само отделение полипа от подлежащих

тканей достаточно четко указывает на наличие или отсутствие про-

растания опухоли в под слизистый слой, а это — главный признак ин-

вазии. Когда такое прорастание во время операции определяется, не-

обходимо особенно тщательное гистологическое исследование всего

удаленного препарата.

Техника удаления гипертрофических анальных сосочков еще более

проста: их можно отсекать ножницами, предварительно пережав тон-

кую ножку. Кровотечения при этом обычно не бывает, но в целях его

профилактики можно прошить ножку сосочка тонким кетгутом.

Обычно сосочки располагаются точно по нижней границе зубчатой

линии анального канала (чаще всего их 3 или 4). Удаление таких со-

сочков производят, как было указано выше, только при наличии ка-

ких-либо клинических проявлений или по желанию больных, прини-

мающих сосочки за полипы.

Часто увеличение анальных сосочков бывает связано с острым или

362

хроническим воспалением тех заднепроходных крипт, которые сосоч-

ки снизу ограничивают. Это заболевание (криптит) изредка встреча-

ется изолированно, но чаще сопутствует анальной трещине или хро-

ническому парапроктиту. Если криптит диагностирован как отдельное

заболевание и консервативное лечение (микроклизмы с колларголом,

свечи, сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия) не-

эффективно, то прибегают к хирургическому вмешательству — крип-

тэктомии.

Под местной анестезией в прямую кишку вводят ректальное зер-

кало по стенке анального канала, противоположной болезненному ме-

сту. При осмотре обычно видна глубокая гиперемированная и отечная

заднепроходная (анальная) крипта, чаще всего на задней стенке

анального канала. Из крипты при осторожном надавливании показы-

вается капля гноя. Крючковатым зондом «входят» в крипту и снару-

жи, по головке крючка, надсекают перианальную кожу непосредст-

венно у кожно-слизистой складки, а затем рассекают пораженную

крипту в просвет прямой кишки (как при подкожно-подслизистом

свище). Специальные меры для задержки стула не требуются. Пере-

вязки в течение 3—4 дней проводят узкими турундами с мазью Виш-

невского, вазелиновым маслом или мазью на водорастворимой основе

(«Левосин»).

Все описанные вмешательства можно выполнять амбулаторно, ес-

ли проктологический кабинет с соответственно оборудованной опера-

ционной находится в одном помещении с таким же стационаром.

В этих случаях квалифицированный проктолог, работающий в поли-

клинике, может выполнять ряд трансанальных операций, что дает не-

сомненный экономический эффект.

Глава 61. Операции при ректоцеле

Ректоцеле — выпячивание передней стенки прямой кишки во вла-

галище в результате ослабления мышечного каркаса таза, тканей рек-

товагинальной перегородки и расхождения передних порций мышцы,

поднимающей задний проход.

Оперативное лечение показано при ректоцеле II и III степени,

когда выбухание передней стенки прямой кишки достигает преддве-

рия влагалища или распространяется за пределы половой щели.

Необходимо помнить, что почти у половины больных с ректоцеле

имеется повреждение передней полуокружности жома заднего прохо-

да, поэтому наряду с оперативным лечением ректоцеле необходимы

корригирующие хирургические вмешательства с целью ликвидации

имеющихся нарушений. Большинство больных страдают воспалитель-

ными заболеваниями прямой и сигмовидной кишки, запорами, что

требует лечения в предоперационном периоде и после вмешательства.

Операция должна быть направлена на восстановлением анатоми-

ческих взаимоотношений компонентов ректовагинальной перегородки,

укрепление ее, ликвидацию выпячивания, фиксацию подвижной пе-

363

реднеи стенки прямой кишки и коррекцию жома заднего прохода.

Производят операцию под общим обезболиванием или перидуральной

анестезией. Возможно выполнение хирургического вмешательства и

под местной инфильтрационной анестезией 0,25—0,5% раствором но-

вокаина.

Операционная бригада состоит из хирурга, двух ассистентов и опе-

рационной сестры.

Положение больной на операционном столе на спине, ноги согну-

ты в коленях и тазобедренных суставах, приведены к животу, разве-

дены в стороны и уложены на подставки. Обработку операционного

поля производят дважды тупфером с йодонатом и сухой салфеткой, а

затем спиртом. Если вмешательство производится под местной анесте-

зией, вначале обрабатывают кожные покровы и влагалище. Прямую

кишку обрабатывают после анестезии. При общем обезболивании или

перидуральной анестезии вначале обрабатывают стенки прямой киш-

ки, влагалище, а затем кожные покровы промежности, ягодиц и внут-

ренних поверхностей бедер. Волосяной покров промежности сбривают

накануне. Большие половые губы подшивают с обеих сторон к коже

промежности толстым шелком (№ 5—6).

Операционный доступ может осуществляться трансвагинально или

через промежность, рассекая ее в поперечном направлении. Выбор до-

ступа обусловлен деформацией промежности и необходимостью фор-

мирования ее кожной части.

Местную инфильтрационную анестезию начинают внутрикожной

инфильтрацией новокаина в промежность до образования «лимонной

корочки». Затем из центра промежности толстой иглой длиной до

10 см вводят новокаин в ректовагинальную перегородку, вправо и

влево от кишки, предваряя продвижению иглы введение новокаина.

После инфильтрации тканей промежности новокаином дополнительно

вводят 10 мл раствора диоксидина с 10 мл раствора новокаина.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . В поперечном направлении производят

разрез промежности длиной не менее 5 см, несколько опуская его

края вдоль окружности заднего прохода, соответственно проекции 1 и

11 ч по условному циферблату в положении больной на спине

(рис. 83, а). Ректовагинальную перегородку, инфильтрированную но-

вокаином, отсепаровывают на глубину до 8 см. Справа и слева выде-

ляют медиальные края передних порций мышцы, поднимающей за-

дний проход. Гемостаз осуществляют коагуляцией, прошиванием и

перевязкой более крупных сосудов, которые расположены вдоль края

мышцы, поднимающей задний проход, на высоту до 4—5 см. .Выделя-

ют переднюю стенку прямой кишки соответственно проекции кожного

разреза, затем переднюю полуокружность анального сфинктера. Хро-

мированным кетгутом № 3 или тонкой (№ 0) монофильной синтети-

ческой нитью на атравматичной игле ушивают переднюю стенку пря-

мой кишки. Вкол и выкол иглы с лигатурой производят максимально

по латеральному краю выделенной поверхности кишки. Целесообраз-

но наложить первый шов на середине выделенной передней поверхно-

сти кишки и, используя его в качестве держалки, подтягивая за

нее, накладывать швы на вышележащую выделенную стенку кишки
364

J

Рис. 83. Операции при ректоцеле.

я — разрез на промежности; б — наложение швов на переднюю стенку прямой кишки; в — ушивание лева-

торов над линией швов кишечной стенки; г — ушивание раны задней стенки влагалища.

(рис. 83, б). Затем накладывают швы на часть прямой кишки, располо-

женную ниже шва-держалки. Нити поочередно завязывают. Расстоя-

ние между швами должно быть 1,5—2 см. При наложении швов II па-

лец левой руки оперирующего хирурга должен находиться в просвете

прямой кишки, контролируя, чтобы игла не повредила слизистую обо-

лочку кишки и выпячивания между швами, когда нити будут завяза-

ны ассистентом. На этом этапе операции второй ассистент поднимает

переднюю поверхность рассеченной ректовагинальной перегородки

крючком Фарабефа.

365

Затем рассекают фасцию передней порции мышцы, поднимающей

задний проход, вдоль хода мышечных волокон. Хромированным кет-

гутом или тонкой монофильной синтетической нитью ушивают внача-

ле задние листки фасции между собой (правую и левую порции).

Учитывая, что передняя стенка прямой кишки в результате заболева-

ния имеет избыточную подвижность, ее фиксируют швами на 1—2 см

ниже по отношению к уровню швов, накладываемых на задний лис-

ток фасции. Затем отдельными швами ушивают непосредственно

мышцы и над линией швов — передний листок фасции мышцы, под-

нимающей задний проход (рис. 83, в). Последний ряд швов наклады-

вают кетгутом № 3, одновременно захватывая в шов вышележащие

ткани, исключая возможность оставления замкнутых полостей в рек-

товагинальной перегородке. Завязывает лигатуры первый ассистент.

Только после ушивания раны ректовагинальной перегородки хирург

извлекает II палец левой руки из просвета прямой кишки и меняет

перчатки.

Следующим этапом является наложение швов на переднюю полу-

окружность жома заднего прохода и на подкожную клетчатку. Рана

промежности, рассеченной горизонтально, приобретает вертикальное

направление. На кожу накладывают в вертикальном (передне-заднем)

направлении отдельные узловые шелковые швы.

При нормальной величине кожной части промежности и отсутст-

вии ее деформации операцию предпочтительно выполнять трансваги-

нальным доступом.

После инфильтрации ректовагинальной перегородки раствором но-

вокаина и введения 10 мл раствора диоксидина пополам в раствором

новокаина подшивают большие половые губы к коже промежности. Во

влагалище вводят зеркало длиной до 10 см и второй ассистент подтя-

гивает его вверх, защищая переднюю стенку влагалища и уретру и

обеспечивая возможность манипуляций во влагалище. Дополнительно

под заднюю стенку влагалища под контролем введенного в просвет

прямой кишки II пальца левой руки хирурга вводят 10—15 мл рас-

твора новокаина с адреналином (в концентрации 1:1000). Это предуп-

реждает кровотечение из мелких сосудов задней стенки влагалища.

На границе верхней и средней третей влагалища зажимом Алиса за-

хватывают заднюю стенку влагалища и подтягивают ее на себя.

Скальпелем производят разрез влагалища треугольной (при III степе-

ни ректоцеле) или каплевидной с расширением книзу (при II степе-

ни) формы. Нижний край разреза соответствует краю задней стенки.

Боковые края разреза расположены по задним краям влагалища спра-

ва и слева с учетом того, чтобы при ушивании их не произошло суже-

ния влагалища. Подтягивая зажимом Алиса ограниченную разрезом

стенку влагалища, острым и тупым путем с помощью маленького туго

свернутого тупфера удаляют участок задней стенки влагалища. Осу-

ществляют гемостаз электрокоагуляцией и лигированием сосудов с

прошиванием.

Двумя зажимами Алиса, наложенными на середине краев раны

справа и слева, ассистенты подтягивают края раны вверх. Дополни-

тельно вправо и влево вводят по 20 мл новокаина для облегчения вы-

366

f

деления передних порций мышцы, поднимающей задний проход. Ост-

рым путем выделяют мышцу, рассекают ее фасцию. Ушивание стенки

кишки, листков фасций и мышц аналогично описанному выше с обя-

зательной фиксацией стенки прямой кишки вверх. Рану задней стен-

ки влагалища ушивают наглухо отдельными узловыми кетгутовыми

швами (рис. 83,г). Во влагалище вводят тампон с вазелиновым мас-

лом, антисептической мазью («Левомиколь», «Левосин»),

Глава 62. Биопсия прямой кишки по Свенсону

Послойную биопсию прямой кишки предложил в 1955 г. О. Swen-

son в качестве морфологического метода диагностики болезни Гирш-

прунга. Показанием к выполнению биопсии являются наиболее слож-

ные в диагностическом отношении случаи мегаколон, когда другими

методами невозмодно дифференцировать врожденный аганглиоз от

других типов мегаколон.

В настоящее время, кроме аганглиоза, известны и другие анома-

лии развития интрамуральной нервной системы толстой кишки, к ко-

торым относятся гипоганглиоз, гиперплазия и гипогенез ганглиев.

Были обнаружны и так называемые нетипичные формы аганглиоза:

короткая наданальная зона и сегментарный аганглиоз. Поэтому в на-

стоящее время возросло клиническое значение биопсии по Свенсону

не только как метода диагностики различных типов мегаколон, но и

способа выявления причин хронических запоров, резистентных к кон-

сервативному лечению.

За 2 сут. до выполнения биопсии больных переводят на бесшлако-

вую диету и дважды в день (утром и вечером) в течение 2 дней ста-

вят очистительные клизмы. Последнюю клизму делают за 3 ч до исс-

ледования.

Биопсия является трансанальным вмешательством и выполняется в

операционной под наркозом в положении больного на операционном

столе, как для промежностного камнесечения. Операционное по-

ле — промежность и прямую кишку — обрабатывают антисептиче-

ским раствором. Производят дивульсию сфинктера. В прямую кишку

вводят ректальное зеркало (в проекции 3—9 ч по условному циферб-

лату) . Переднюю полуокружность прямой кишки отводят специальным

ректальным подъемником. На расстоянии 2 см выше аноректальной

линии прошивают заднюю стенку прямой кишки двумя лигатурами,

используя их в дальнейшем как держалки. Расстояние между держал-

ками должно быть не менее 1,5 — 2 см, а лигатуры следует наклады-

вать глубоко, захватывая все слои кишечной стенки. Потягивая за обе

держалки, вытягивают заднюю стенку прямой кишки в виде складки,

которую захватывают зажимом Алиса. Затем этот участок кишки

ножницами или скальпелем иссекают таким образом, чтобы в биоптат

попали все слои кишечной стенки. Затем рану прямой кишки послой-

но ушивают наглухо двухрядными узловыми швами хромированным

кетгутом. В прямую кишку вводят газоотводную трубку и мазевый

367

тампон, которые извлекают на следующий день. Продолжительность

операции 15—20 мин.

При нарушении техники выполнения биопсии возможно возникно-

вение кровотечения из раны прямой кишки, а в более поздний пери-

од — нагноение параректальной клетчатки. Следует, однако, отме-

тить, что в НИИ проктологии после более чем 200 биопсий лишь в

одном случае возникло небольшое кровотечение, остановленное по-

вторным прошиванием раны прямой кишки. Воспалительных ослож-

нений не отмечалось.

Глава 63. Операции при аноректальных аномалиях

у взрослых

Аномалии аноректальной зоны — один из наиболее распространен-

ных пороков развития желудочно-кишечного тракта. Длительное вре-

мя проблема лечения аноректальных аномалий привлекала к себе

внимание как отечественных, так и зарубежных педиатров, и именно

благодаря их усилиям летальность после операций у таких детей сни-

зилась до 15% [Исаков Ю. Ф. и др., 1971; Долецкий С. Я., 1983; Ле-

нюшкин А. И., 1990]. Однако процент неудовлетворительных функ-

циональных результатов все еще составляет более 50. Основными

причинами неудач являются сложность форм недоразвития анорек-

тальной зоны и некоторые технические, тактические и диагностиче-

ские погрешности [Атагельдыев Т. А., 1984; Сулейманов А., 1984;

Щетинин В. Е., 1986].

Достижения детских хирургов и развитие проктологии поставили

задачу оказания помощи пациентам с аноректальными аномалиями и

перед общими хирургами [Дульцев Ю. В., 1981; Воробьев Г. И., 1982;

Турищев А. Ю., 1986]. Лечение таких взрослых пациентов долго ос-

тавалось вне поля зрения общих хирургов по ряду причин: во-первых,

аноректальные аномалии у взрослых длительное время считали казу-

истикой, а тактику лечения их трактовали с позиции педиатров, т. е.

не выделяли никаких особенностей проявления аномалий у взрослых;

во-вторых, многие взрослые больные не обращались за медицинской

помощью, считая свое состояние нормальным. Как свидетельствует

опыт клинического наблюдения за взрослыми больными с врожденны-

ми аноректальными аномалиями, использовать известные в практике

детской хирургии методы операций у таких пациентов обычно неце-

лесообразно, так как с возрастом у них происходят значительные ана-

томические и особенно функциональные изменения.

Таким образом, проблема хирургического лечения взрослых боль-

ных с врожденными аноректальными пороками развития является са-

мостоятельной и имеет определенные особенности. Успех лечения та-

ких пациентов определяется индивидуальным выбором метода опера-

ции с учетом анатомо-функциональных особенностей дистального от-
дела прямой кишки.

368

Приводим краткое описание видов аноректальных пороков у

взрослых.

Эктопия анального канала. Нормальный анальный канал располо-

жен в необычном месте — на промежности или в преддверии влагали-

ща (у женщин). Мы разделяем мнение большинства хирургов, не ре-

комендующих проводить лечение больных с промежностной эктопией

заднепроходного отверстия, так как необычное расположение ануса на

промежности не причиняет им никаких беспокойств и эти люди прак-

тически здоровы.

Хирургическое вмешательство показано женщинам с врожденной

вестибулярной эктопией заднепроходного отверстия. У них функция

дистального отдела прямой кишки вполне компенсирована, и лишь

отмечается некоторое снижение запирательной силы за счет располо-

жения мышцы, поднимающей задний проход, по передней полуок-

ружности анального канала. В то же время ненормальное располо-

жение заднепроходного отверстия у взрослой женщины приводит к

затруднениям при половых сношениях и к частым воспалительным

заболеваниям гениталий.

При лечении вестибулярной эктопии анального канала применяют

в основном два хирургических вмешательства: двухэтапную операцию

Стоуна с последующей леваторопластикой и одномоментную опера-

цию разобщения влагалища и анального канала с леваторопластикой.

Оперативные вмешательства предпочтительно выполнять под об-

щим обезболиванием или перидуральной анестезией.

Операция Стоуна получила достаточно широкое распространение в

практике детской хирургии; у взрослых пациентов она выполняется

значительно реже. Положение больной на операционном столе лежа

на спине с приведенными к животу нижними конечностями (на гине-

кологическом кресле). Операционное поле обрабатывают раствором

йодоната и спирта, причем сначала дважды обрабатывают просвет

заднепроходного канала, а затем полость влагалища и лишь после

этого — кожу промежности. Производят окаймляющий разрез стенки

влагалища вокруг заднепроходного отверстия, отступая на 1 см от его

края. Острым путем выделяют дистальный отдел прямой кишки вме-

сте со сфинктером на протяжении до 5 см. Затем снаружи, на месте

нормального расположения заднепроходного отверстия, производят

циркулярный разрез кожи диаметром до 2 см и кожу иссекают. Через

образовавшуюся рану формируют канал, сообщающийся с раной в об-

ласти влагалища. Края выделенного дистального отдела прямой киш-

ки берут на держалки и захватывают их корнцангом, проведенным

через сформированный канал. Дистальный отдел прямой кишки пере-

мещают в область промежности. Держалки срезают и фиксируют цир-

кулярно край заднепроходного отверстия к коже промежности. Рану

во влагалище ушивают наглухо.

У детей с врожденной вестибулярной эктопией заднепроходного

отверстия лечение на этом заканчивается, а у женщин следует выпол-

нять второй его этап — переднюю леваторопластику. Это обусловлено

тем, что у женщин после первой операции, как правило, возникает

недостаточность анального сфинктера, причиной которой служит не-

13 Заказ US 369

Рис. 84. Передняя леваторопластика у женщин — второй этап хирургического лечения

вестибулярной эктопии ануса.

полноценное участие в акте держания мышцы, поднимающей задний

проход. У таких больных заднепроходное отверстие окружено левато-

рами лишь сзади и по бокам, а спереди в связи с прежним расположе-

нием ануса имеется диастаз мышцы, поднимающей задний проход.

Поэтому в таких случаях следует выполнять второе хирургическое

вмешательство спустя 6 мес. После обработки операционного поля

производят поперечный разрез кожи промежности длиной до 5—6 см,

отступая на 2 см от края задне-проходного отверстия. Острым путем

выделяют стенку влагалища и анального канала. Рану разводят крюч-

ками и в латеральных ее краях отыскивают мышцы леваторов, кото-

рые выделяют острым путем. После этого на медиальные края выде-

ленной мышцы, поднимающей задний проход, накладывают отдель-

ные кетгутовые швы. Затем рану ушивают наглухо в продольном на-

правлении (рис. 84).

К недостаткам двухэтапного лечения вестибулярной эктопии

анального канала относится частое возникновение послеоперационной

недостаточности анального сфинктера.

Одномоментная операция — разобщение влагалища и анального

канала с левоторопластикой — наиболее часто применяется у больных

с врожденной вестибулярной эктопией заднепроходного отверстия.

После обработки операционного поля производят полулунный разрез

стенки влагалища по передней полуокружности эктопированного

анального канала с переходом на кожу промежности, отступя на 2 см

от его края (рис. 85,а). Острым путем выделяют переднюю полуок-

ружность дистального отдела прямой кишки, не повреждая сфинкте-

370

а б в

Рис. 85. Разобщение влагалища и анального канала с леваторопластикой.

а — полулунный разрез стенки влагалища; б — сшивание медиальных порций леваторрв и перемещение

анального отверстия на место нормального расположения.

ра. Затем рану разводят крючками и в латеральных ее отделах оты-

скивают и выделяют передние порции мышцы, поднимающей задний

проход. Медиальные порции ее сшивают отдельными кетгутовыми или

викриловыми швами над передней полуокружностью выделенного ди-

стального отдела прямой кишки (рис. 85,6). Затем образовавшуюся

рану в области влагалища и промежности ушивают наглухо в про-

дольном направлении. В результате анальное отверстие перемещается

на место естественного расположения. Таким образом, дистально на-

ходится заднепроходное отверстие, а проксимально — преддверие вла-
галища.

Врожденные свищи прямой кишки при сформированном аналь-

ном канале. Этот тип аноректальных аномалий лишь в 1965 г.

А. М. Аминевым был выделен в самостоятельную группу. Поэтому

особенности лечения таких пациентов в литературе освещены недо-
статочно и методы операций предложены только для детей [Канце-

ладзе Т. И., 1971; Ленюшкин А. И., 1990]. Однако эти методы дают

ряд положительных результатов и у взрослых.

Врожденные свищи прямой кишки при сформированном анальном

канале могут открываться на промежность, во влагалище, в уретру и

мочевой пузырь. Врожденные свищи, дренирующиеся в уретру, у

взрослых встречаются крайне редко, так как таким больным прово-
дится хирургическое лечение в детском возрасте. Врожденные ректо-

везикальные свищи при сформированном анальном канале, клиниче-

ские проявления которых ярко выражены и сопровождаются опасными

осложнениями, у взрослых не наблюдаются по той же причине. Врож-

денные промежностные и влагалищные свищи прямой кишки при

сформированном анальном канале могут встречаться и у взрослых.

Клинические признаки этих аномалий проявляются с течением вре-

мени.

Методики операций у больных с врожденным уретрально-ректаль-

ным свищом не имеют каких-либо особенностей и достаточно подроб-

но описаны в руководствах по урологии.

Выбор метода хирургического лечения врожденных ректовагиналь-

ных свищей зависит от отношения свища к сфинктеру прямой кишки.

Так, у женщин с врожденным транссфинктерным ректовагинальным

!3* 371

Рис. 86. Иссечение прямокишечно-влага-

лищного свища.

а — рассечение слизистой оболочки и пересечение сви-

щевого хода;

свищом при сформированном

анальном канале следует выполнять

рассечение и иссечение свища в

просвет прямой кишки с ушивани-

ем сфинктера и стенки влагалища.

После обработки просвета пря-

мой кишки и влагалища обрабаты-

вают кожу промежности. Через

свищевое отверстие во влагалище

вводят желобоватый зонд, а в пря-

мую кишку — ректальное зеркало

и разводят стенки анального кана-

ла. После этого зонд свободно про-

никает в просвет прямой кишки

через свищевое отверстие, распо-

ложенное по передней полуокруж-

ности анального канала. Затем над

зондом рассекают кожу и ткани,

захватывая при этом часть наруж-

ного сфинктера прямой кишки

(рис. 86, а, б). После этого иссека-

ют стенки свища. Рану расширяют на 2—3 см справа и слева. Края

раны разводят крючками и острым путем выделяют дистальный отдел

прямой кишки вместе со сфинктером и стенку влагалища на глубину

до 3 см. После этого восстанавливают целостность стенки анального

канала и влагалища отдельными кетгутовыми швами, причем первый

шов на стенку анального канала накладывают с таким расчетом, что-

бы произошло гофрирование сфинктера; стенку влагалища можно вос-

становить, наложив на ее края непрерывный кетгутовый шов. Затем

рану ушивают наглухо.

При выполнении этой операции чрезвычайно важно помнить, что

она может дать положительный эффект лишь при чрессфинктерном

расположении свища и крайне опасна при экстрасфинктерной его ло-

кализации в свяри с угрозой возникновения послеоперационной недо-

статочности анального сфинктера.

У больных с врожденным экстрасфинктерным прямокишечно-вла-

галищным свищом целесообразно производить иссечение свища с низ-

ведением слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой

кишки.

Делают дугообразный разрез кожи по передней полуокружности

заднего прохода, отступя на 1,5 см от его кожно-слизистого края. Ост-

рым путем отсепаровывают переднюю стенку анального канала от за-

дней стенки влагалища с пересечением свищевого хода на 3 см выше

372

Рис. 86.  П р о д о л ж е н и е .

б — отсечение избытка низведенного слизисто-мышечного лоскута вместе со свищевым отверсчием и фикса-

ция лоскута к перианальной коже.

свищевого отверстия. Выделенный лоскут шириной до

 1

/

2

 периметра

окружности анального канала включает слизистую оболочку, подсли-

зистый и частично мышечный слои. После этого иссекают свищевой

ход со стороны промежности. Слизисто-мышечный лоскут переме-

щают вниз и фиксируют к перианальной коже отдельными швами с

таким расчетом, чтобы свищевое отверстие оказалось вне просвета

анального канала. Избыток слизисто-мышечного лоскута вместе со

свищевым отверстием отсекают. Рану в области промежности и влага-

лища ушивают наглухо. При выполнении этого вмешательства наибо-

лее частым интраоперационным осложнением является повреждение

целостности слизисто-мышечного лоскута. В этом случае необходимо

ушить дефект в мобилизованном лоскуте и продолжить операцию. Ес-

ли же дефект имеет значительные размеры, следует выполнить одно

из вмешательств, применяемых у больных с прямокишечно-влагалищ-

ными свищами травматического происхождения.

Атрезия дистального отдела прямой кишки со свищом. При этом

виде аномалии срочное оперативное лечение показано в тех случаях,

когда свищевой ход узок и не позволяет опорожнять кишечник в до-

статочной мере или если свищевое отверстие сообщается с мочевым

пузырем. Остальные варианты свищевой атрезии дистального отдела

прямой кишки могут встречаться у взрослых [Федоров В. Д., Дульцев

Ю. В., 1984; Саламов К. П., 1987]. Свищевая атрезия прямой кишки

у взрослых является абсолютным показанием к хирургическому лече-

нию, так как недержание кишечного содержимого и развитие опасных

для жизни осложнений ставит это врожденное заболевание в ряд тя-

желых недугов.

У больных со свищевой атрезией дистального отдела прямой киш-

ки выявляются нормальное расположение и развитие наружного

сфинктера прямой кишки и свищ, открывающийся в области промеж-

ности, вне сфинктера прямой кишки, либо во влагалище.

У женщин с широким свищевым ходом, открывающимся во влага-

лище, целесообразно выполнять перемещение свищевого хода в об-

ласть промежности и леваторопластику. Для этого после обработки

операционного поля производят окаймляющий разрез вокруг свищево-

373