Иммунология в клинической практике

345

Понятие гомеостаза является важнейшим в медицине. Смысл его состоит в том,

что у высших организмов сложная система регуляции обеспечивает поддержание по-

стоянных значений параметров функционирования систем организма в широких преде-

лах внешних и внутренних возмущений. Однако многие врачи и исследователи толкуют

это понятие упрощенно, особенно в той части, которая касается постоянства показате-

лей системы. Обычно в литературе приводятся примеры высокой стабильности у здо-

рового человека температуры тела. рН жидкостей и тканей, несмотря на значительные

колебания температуры окружающей среды и рН потребляемых продуктов питания. В

действительности же для каждого показателя организма у индивида имеется опреде-

ленный диапазон колебаний - норма реакции показателя. Для одних показателей (как

упомянутые выше) норма реакции представлена более узким интервалом возможных

значений, для других (содержание лейкоцитов в крови, многих биохимических показа-

телей) этот диапазон весьма широк, но всегда это интервал. Чтобы получить адекват-

ное представление о сложной биологической системе, какой является организм, нужно

акцентировать внимание не только на ограниченности диапазона колебания («стабиль-

ности в определенных пределах»), но и на необходимости, закономерности этих коле-

баний, которые собственно и позволяют организму оптимально функционировать в по-

стоянно меняющихся условиях окружающей Среды.

Колебания показателей системы могут быть как ритмическими (циклическими), так и

аритмическими. В сущности, любые колебания показателей обусловлены реакцией

системы на изменения внешних и внутренних факторов. А поскольку реальные условия

окружающей среды постоянно меняются, то система, стремясь компенсировать эти из-

менения без ущерба для ко-

нечного эффекта функционирования, постоянно меняет свои параметры. Колебания

параметров происходят при этом в определенном генетически обусловленном интер-

вале нормы

реакции. На практике нужно ясно представлять себе, что изменения одного параметра

в системе всегда сопряжены со сдвигами других параметров, что дает системе воз-

можность сохранять такой баланс своих компонентов, который соответствовал бы ее

оптимальной работе.

Поддержание в системе адекватного баланса обеспечивается изменением не только

значений параметров, но также силы и направления взаимосвязей между компонента-

ми. Таким образом, следующий уровень характеристики нормы реакции системы - ин-

тервал изменения взаимосвязей между теми или иными компонентами. Этот уровень

более высок, поскольку включает два параметра и взаимосвязь между ними. Еще бо-

лее высокий уровень характеристики нормы реакции представляют колебания общей

сопряженности (суммарной связанности) группы компонентов, и чем больше компонен-

тов входит в эту группу, тем полнее оценка системы

[5, 8]. На каждом из этих уровней никогда не может быть абсолютной стабильности

значений показателей. Всегда нормальные значения (соответствующие оптимальной

работе системы) колеблются внутри определенного интервала. Остановка этих балан-

сирующих колебаний в постоянно меняющейся окружающей среде соответствовала бы

прекращению существования саморегулирующейся живой системы.

Из огромного числа вариантов изменений внешней и внутренней среды выделены

всевозможные циклические колебания. Наиболее изученными из них являются около-

суточные (циркадные) ритмы, которые могут не только изменять отдельные параметры

в несколько раз, но и существенно влиять на взаимосвязи между ними [9]. Кроме того,

имеются многочисленные ритмические колебания как меньшей периодичности, так и

большей (например. 3-6-. 9-10-. 15-18-, 23-24-. 28-32-суточные. многомесячные, годо-

вые и т.д.) [10, 11]. Все эти ритмы, различаясь по амплитуде, накладываются друг на

друга, создавая характерный колебательный цикл во всех системах организма.

Помимо циклических, системы организма испытывают множество аритмических воз-

действий со стороны окружающей среды. В ответ на принятие пищи, эмоциональное

напряжение, физическую нагрузку появление в окружающей среде новых или увеличе-

ние концентрации тех или иных веществ и т.д. системы организма реагируют измене-

нием своего баланса, которое выражается в сдвигах параметров и взаимосвязей между

346

компонентами. Например, после принятия пищи, после эмоциональной нагрузки или

физических упражнений содержание лейкоцитов в крови может подниматься в несколь-

ко раз. Следует заметить, что изменения происходят не только в системах, имеющих

непосредственное отношение к воздействию (например, мышцы при физической рабо-

те, нервная система при эмоциональном напряжении), но и в системах, не участвующих

непосредственно в данном виде деятельности и в пределах своей цели остаю-щихся

на том же уровне активации. Но именно изменения функционального состояния актив-

но работающих систем (мышечной, нервной, пищеварительной и др.) сказываются на

изменении баланса во всех остальных системах, что определяет соответствующие

сдвиги их параметров. Иными словами, в каждой системе организма постоянно проис-

ходят приспособительные компенсаторные сдвиги независимо от активности ее функ-

ционирования в данный период времени.

Таким образом, только постоянные колебания параметров и взаимосвязей системы

могут обеспечить качественное постоянство выполнения ею своих функций. Следова-

тельно, адекватное понимание гомеостаза невозможно без учета динамизма все пара-

метров систем организма как их основной характеристики.

Рассмотрим значимость этого для практики.

Во-первых, нормативы показателей организма индивида в паспорте здоровья все-

гда должны даваться в виде интервала, а не одного значения. У разных индивидов ве-

личина этого интервала (амплитуда колебаний) может существенно различаться. На-

ряду со значением параметра амплитуда колебаний является важной характеристикой

нормы реакции [9]. Выход показателя за пределы индивидуальных нормативных значе-

ний в ту или иную сторону, т.е. изменение амплитуды колебаний, является свидетель-

ством неадекватности реакции системы и может указывать на срыв ее нормального

функционирования [12].

Во-вторых, наличие естественных колебаний параметров делает бессмысленной

слишком высокую точность определения лабораторных показателей, особенно тех, ко-

торые определяют отдельные компоненты системы. Еще В. Шиллинг [13] писал, что нет

необходимости определять содержание лейкоцитов в крови со слишком большой точ-

ностью. В большинстве случаев (если не считать лейкопений) достаточная для адек-

ватной оценки точность определения этого показателя составляет (0,5-1,0)х109/л.

Именно с этих позиций необходимой достаточности точности и должны рассматри-

ваться лабораторные методы определения различных показателей. При этом, конечно,

все этапы методик должны четко выполняться, ибо установленная граница точности не

имеет отношения к ошибочным результатам из-за плохо освоенного метода или несо-

блюдения режима его осуществления.

Наконец, вслед за теоретиками практики нередко стремятся к детальному анализу

причин сдвигов того или иного показателя, что нередко приводит к отрицательному ре-

зультату при лечении больного. Дело в том, что сегодня мы очень мало знаем о реаль-

ных причинах сдвига того или иного показателя системы, хотя всегда можно предло-

жить ряд правдоподобных объяснений наличия этих сдвигов. Желая скорректировать

сдвиг, врач обычно исходит в своих действиях из причины, которую представляет рас-

пространенная на данный период времени научная концепция. Если концепция неточ-

на, приблизительна или, что хуже, неверна, врач предпримет неверные шаги в лечении

пациента, что в конечном итоге принесет ему вред. Так было, например, с концепцией,

трактующей снижение уровня Т- лимфоцитов в крови как проявление иммунодефицита.

Пытаясь при остром процессе или обострении хронического процесса поднять этот по-

казатель до нормы здорового человека, врачи способствовали срыву нормальной ра-

боты иммунной системы. Из этого следует, что, имея дело со сложной системой, об ин-

тимных механизмах функционирования которой мы знаем очень мало, даже имея ши-

рокую информацию о сдвигах ее показателей, мы можем лишь попытаться помочь ей,

осторожно подталкивая в нужном направлении, но ни в коем случае не должны вмеши-

ваться грубо в ее работу и тем более не пытаться управлять ею. Здесь, по-видимому,

уместно сравнение с другой сложной системой - социологической. Жесткое централи-

зованное административное управление любой функциональной единицей, например

347

каждым предприятием, вместо корректного использования экономических рычагов, по-

зволяющих направлять основную работу в соответствии с потребностями всей систе-

мы, довольно быстро приводит к ситуации истощения ресурсов системы и далее ее не-

жизнеспособности.

18.8. МОНОТОННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ КАКОГО-ЛИБО ФАКТОРА, КАК ПРАВИЛО,

НЕ

ВЫЗЫВАЕТ ПРОПОРЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ХАРАКТЕРИСТИК И

ПАРАМЕТРОВ СИСТЕМЫ

Изучение любых биологических систем - не только сложных, таких, как организм и

его подсистемы, но и более простых, которые исследователь создает в пробирке, - за-

ставляет прийти к общему выводу о наличии сложной зависимости эффекта, наблю-

даемого в этих системах, от дозы любого воздействия на них. Если на клетки, выде-

ленные из организма, воздействовать разными концентрациями каких-либо веществ

(антигенов, лекарственных препаратов и т.д.), то физиологическая активность клеток,

как правило не будет изменяться пропорциональю уменьшению дозы; она будет изме-

няться в колебательном ритме, то умельшаясь. то увеличиваясь. На рисунке показано

изменение способности Т-лимфоцитов здорового донора к розеткообразованию под

влиянием инкубации лейкоцитарной взвеси с разными дозами стафилококкового ана-

токсина.

Как видно из рисунка, одни концентрации этого антигена подавляли розеткообра-

зующую активность лимфоцитов, другие стимулировали, третьи на нее практически не

влияли, а в целом

эти изменения носили колебательный характер. Аналогичный эффект изменения фи-

зиологической активности наблюдали и в смешанной культуре клеток, при изменении

их соотношения в пробирке [14].

90 --

80 --

70 --

60 --

50 --

10-−1

10−3

10−-5

10−7

10−9

348

Рис. 10 . Изменение способности лимфоцитов здорового донора к розеткообра-

зованию с эритроцитами барана (Е-розеткообразованию) в нагрузочных тестах сс

стафилококковым анатоксином (инкубация с препаратом в течение 0,5 ч) при сниже-

нии концентрации препарата.

По оси абсцисс - разведение стандартного раствора стафилококкового анатоксина ( К-

контроль, отсутствие препарата).

По оси ординат - количество розеткообразующих лимфоцитов, %.

Менее изучено влияние постепенного изменения дозы тех или иных веществ на

изменение функциональных характеристик организма и его систем. Однако известно,

что одни и те же вещества или воздействия, примененные в малых дозах, оказывают

противоположный эффект, нежели большие дозы. Например, многие химические со-

единения, а также радиоактивное, электромагнитное и другие излучения в больших до-

зах подавляют активность клеток в организме, в малых - стимулируют. Этим свойством

пользуются гомеопаты, но о нем часто забывают аллопаты, считая, что зависимость

эффекта от дозы - может быть только прямой. Но именно из сложности этой зависимо-

сти следует ряд выводов, важных для практической медицины.

Полагаясь на эффективность любых лекарств, врачи часто уделяют недостаточно

внимания их дозировке, думая, что малые дозы препаратов будут действовать в том же

направлении, хотя и несколько слабее. Например, пациентам нередко назначают не-

большие дозы антибиотиков либо антибиотики в значительных дозах, но те, к которым

микроорганизмы сейчас обладают низкой чувствительностью (такие, как пенициллин.

тетрациклин и др.). Однако показано, что в низких концентрациях эти препараты не по-

давляют, а напротив, стимулируют рост микроорганизмов. Поэтому прием низкоактив-

ных антибиотиков или в малых дозах приводит не только к появлению антибиотикоре-

зистентных штаммов микроорганизмов, но прежде всего стимулирует их рост. т.е. при-

водит к эффекту, противоположному ожидаемому. Возможно, аналогично обстоит дело

и с другими препаратами, и именно из-за неподходящей индивидуальной дозировки,

которую не может учесть ни одна инструкция, они плохо помогают части больных. Та-

ким образом, врачу необходимо помнить в своей работе, что от концентрации препа-

рата зависит не только сила, но и направление его действия на организм.

Другой аспект практического применения разбираемого принципа связан с лабора-

торным прогнозированием воздействия того или иного препарата на организм. Попытки

этого в медицинской науке, и в частности в иммунологии, постоянно возобновляются с

открытием новых клеточных тестов, но каждый раз первоначальные успехи не под-

тверждаются широкими практическими испытаниями. Ранее мы разобрали причину это-

го с точки зрения многокомпонентности и многосвязности систем организма, сейчас по-

дойдем к этой проблеме с позиции принципа сложности ответа системы на постоянно

меняющиеся дозы воздействий. Цикличность изменений физиологической активности

клеток при изменении доз препаратов, проиллюстрированная на рисунке, справедлива

для всех препаратов, в том числе иммуномодулирующих [8].

Причем частотные характеристики этих циклов и амплитуды колебаний зависят от ис-

ходной физиологической активности клеток. т.е. от состояния конкретного организма, а

кроме того, от типа испытуемых клеток и используемого теста. Если иммуномодулятор

в данной концентрации в пробирке стимулирует физиологическую активность лимфо-

цитов, то это вовсе не говорит об однозначности его действия, на которую можно пола-

гаться при назначении препарата. В другом разведении он может подавлять физиоло-

гическую активность этих клеток. Эффект действия препарата в сильной степени зави-

сит и от длительности воздействия его на клетки. И совсем трудно прогнозировать, как

будет действовать данная концентрация препарата на эти клетки в организме, даже

если ее удастся точно воспроизвести (что маловероятно). Препарат, поступивший в ор-

ганизм, вступает в цикл метаболизма, и в результате помимо неразрушенного вещест-

ва мы имеем целый набор осколков его молекулы, а также разнообразные комплексы

его с молекулами организма. Но наиболее важно то, что конечный эффект воздействия

препарата на систему организма, в данном случае иммунную, зависит от его влияния

на всю совокупность иммунокомпетентных клеток, а не только на лимфоциты. При тес-

тировании препарата в пробирке с использованием цельной суспензии мы часто видим,

349

что одна и та же доза препарата стимулирует активность одних клеток и подавляет дру-

гие. И неясно, какой из двух эффектов брать за основу для вывода о направлении дей-

ствия данного препарата.

Анализируя вопрос о возможности оценки действия препарата на организм на ос-

новании его тестирования в пробирке, следует иметь в виду также наличие макроско-

пических флуктуаций [15] - определенного диапазона разбросов реакции на препарат

разных порций клеток, взятых для анализа, даже если они выделены и обработаны од-

новременно. Эти разбросы не имеют отношения к ошибке опыта и являются следстви-

ем дискретности состояний материи. Флуктуации могут быть довольно велики, вслед-

ствие чего будет создаваться неопределенность при оценке стимулирующего или по-

давляющего действия препарата на клетки. Возможно, в организме также имеются

флуктуации ответа клеток при воздействии на них препаратами, но они, по-видимому,

гасятся системой. Эта часть проблемы практически не изучена.

В целом указанные причины делают критерии оценки действия препарата на осно-

вании пробирочных тестов слишкам расплывчатыми. Это создает для практического

прогнозирования воздействия препарата на организм малопреодолимые трудности, во

всяком случае сегодня.

18.9. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМ

ОРГАНИЗМА - ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ В РАБОТЕ ПРАКТИКА

(ДОЗИРОВАННАЯ МУНОТЕРАПИЯ)

Практический опыт показывает, что выводы о состоянии любой системы, полу-

чаемые при взгляде на нее с позиций общих принципов функционирования, как прави-

ло, отличаются от тех, которые получают, основываясь лишь на частном анализе тех

или иных факторов, пусть даже самом глубоком. Именно такой фрагментарный путь

анализа, игнорирующий системные функционирования, приводит зачастую к неадек-

ватному использованию новых открытий и разработок в медицине - в лучшем случае

недостаточно эффективному, а нередко даже к их дискредитации. Важнейший вывод,

который позволяет сделать изучение сложных систем организма (а фактически все та-

кие системы обладают соответствующими определению признаками - сложной структу-

рой и поведением [16]). состоит в следующем; объективное существование общих

принципов работы систем организма обусловливает необходимость соответствующего

системного подхода к оценке их работы.

Фактически все принципы системного подхода к анализу организма и его частей

были заложены врачами и учеными еще в предыдущие столетия. Сейчас благодаря

развитию системного анализа в биологии и медицине они не только приобретают со-

временные научные формы, но и получили новый импульс к их более глубокому осоз-

нанию. Иначе обстоит дело с институтом подготовки врачей. Уже несколько десятиле-

тий эти принципы не рассматриваются как главенствующие в курсах медицинских дис-

циплин, уступив место огромному массиву информации об отдельных процессах и ком-

понентах. Причем это касается не столько частных медицинских направлений (таких,

как терапия, хирургия, оториноларингология и др.). но и общих дисциплин, таких, как

физиология, иммунология, микробиология. Вместе с тем практический опыт показыва-

ет, что для врача гораздо полезнее глубоко узнать общие законы и принципы функцио-

нирования систем организма, нежели выучить огромный набор разнообразных фраг-

ментарных све-

дений, ибо сведения без понимания сути работы систем быстро забываются или ис-

пользуются нерационально. Врач же, осознавший законы и принципы работы систем,

легко ориентируется в любой частной информации, которой с каждым годом становится

все больше и, что самое главное, научится правильно ее применять.

Проиллюстрируем это примером из области микробиологии.

Осуществление анализа микрофлоры в очаге воспаления кажется на первый взгляд

очень простым. В соответствии с инструкцией и знаниями, полученными в институте,

350

врач ватным стерильным тампоном, так, чтобы не было контаминации посторонней

микрофлорой, берет из очага гнойный материал и отправляет его в лабораторию на

анализ. Там делают посевы на питательную среду и затем идентифицируют размно-

жавшиеся микробы либо определяют их чувствительность к бактериальным препара-

там. Из современных учебников по медицинской микробиологии можно узнать массу

сведений, детализирующих данную схему: например, о том, что взятый для исследова-

ния материал не должен высохнуть, поэтому его необходимо как можно быстрее по-

местить в питательную среду; о том, какие среды готовить- для аэробных и анаэробных

микроорганизмов и о новых дифференциальных средах, на которых растут лишь опре-

деленные микробы; об имеющихся иностранных автоматах, позволяющих ускорить

микробиологический анализ и повысить его стандартность, и т.д. Этот далеко не пол-

ный перечень показывает, сколько разнообразных знаний получает врач в институте,

чтобы осуществить простейшую операцию по взятию материала из очага. Но достаточ-

но ли этих знаний для получения адекватных результатов анализа? Ответ можно найти

в том общеизвестном факте, что любая, даже высокооснащенная, лаборатория в зна-

чительном числе случаев выдает отрицательные результаты анализа. Получается, что

имеется очаг воспаления, но микробы из него не высеваются, а если и высеваются, то

зачастую это сопутствующая микрофлора. Причина этого, по-видимому, лежит в спосо-

бе взятия материала для исследования из очага воспаления. А чтобы его определить,

рассмотрим воспаление и образование очага как системную защитную реакцию орга-

низма против чужеродного [1].

Процесс борьбы организма с микробами сопровождается гибелью и разрушением не

только последних, но и огромного числа клеток, участвующих в их уничтожении. - лей-

коцитов всех типов. Разрушаясь. гранулоциты выделяют широкий спектр ферментов.

которые лизируют окружающие ткани. В результате в очаге образуется гной - эта свое-

образная «черная дыра», в которой скапливаются погибшие клетки и ферменты. Он

втягивает в себя все новые лейкоциты, ферменты которых обеспечивают ему активный

лизис тканей и, следовательно, продвижение наружу. Ясно, что в гное, лизирующая ак-

тивность которого столь высока, трудно найти любые жизнеспособные клетки. Давая

выход гною, хирург прекращает его самоподдержание в очаге, но отнюдь не удаляет

микроорганизмы, вызвавшие воспалительный процесс. Микробы остаются в тканях, и

врач помогает организму их уничтожить, назначая антибактериальные препараты, дру-

гие терапевтические воздействия общего и местного характера. Только осознав в об-

щем виде этот сложный процесс, в котором участвуют многочисленные компоненты,

врач поймет, как правильно забирать материал для тестирования микрофлоры воспа-

лительного очага: нужно вначале тщательно убрать омертвевшие ткани и гной, а затем

уже на границе регенерации, с поверхности гиперплазированной ткани, взять материал.

Еще Роберт Кох рекомендовал забирать на анализ у предполагаемых больных ту-

беркулезом легких не первые порции мокроты, а последние, полученные после не-

скольких отхаркиваний. И если врач будет обладать системным представлением о про-

цессах, идущих в очаге воспаления, ему не помешают правильно взять материал для

микробиологического анализа никакие частные, хотя и важные, сведения - например,

то, что в мазке гноя имеются фагоциты, захватившие бактерии, а некоторые микробы,

такие, как гонококки, остаются при этом даже жизнеспособными. Таким образом, любая

частная информация может принести положительные плоды лишь в преломлении ее

через призму общих принципов и законов работы систем, в противном случае она легко

может ввести практика в заблуждение.

В завершение мы считаем целесообразным проанализировать практическое ис-

пользование системного подхода к оценке функционирования систем организма на

примере иммунотерапии хронических воспалительных и онкологических заболеваний.

Этот вопрос сегодня весьма актуален. Очень велико и постоянно увеличивается коли-

чество людей с хроническими или рецидивирующими воспалительными заболеваниями

разной локализации. К сожалению, по

числу этих заболеваний наша страна занимает одно из первых мест в мире вследствие

низкого уровня жизни населения, неблагополучия экологической обстановки, бюрокра-

тизации лечения (инструкция предписывает при каждом заболевании освобождать от

351

работы на определенное число дней без учета индивидуальных особенностей) и других

причин. В излечении людей от всех этих заболеваний существенную помощь может

оказать иммунокорригирующая терапия. В развитых странах иммунотерапия широко

применяется и при лечении онкологических заболеваний, в то время как у нас ее полу-

чает ничтожная часть таких больных. В целом иммунотерапия могла бы помочь многим

больным, но ее редко используют большинство наших врачей в своей практической ра-

боте из-за отсутствия опыта и интуитивного осознания опасности, которая может быть

нанесена больному при неправильном проведении такого лечения. В последние годы в

нашей стране налаживается выпуск все новых иммуномодуляторов в связи с чем они

принадлежат к тем немногим препаратам, которые доступны сегодня пациентам.

Проблема использования иммуномодуляторов заключает в себе три основных

вопроса: какие иммуномодуляторы лучше использовать, когда проводить лече-

ние больного и как его осуществлять. Попробуем ответить на них, основываясь на

принципах функционирования сложных систем организма, рассмотренных в данной ра-

боте.

Вопрос о том, какие иммуномодуляторы лучше использовать для лечения

больных, особенно волнует врачей. Однако ответ на него, возможно, разочарует

многих из них. В настоящее время в арсенале врача имеется довольно много самых

разнообразных иммуномодулирующих препаратов. К ним относятся синтетические (ле-

вамизол. диуцифон). препараты выделенные из микроорганизмов (нуклеинат натрия.

продигиозан, пирогенал). пептиды. выделенные из тимуса (Т-активин, тималин, тимоп-

тин) и костного мозга крупного рогатого скота (миелопид). а также многие другие, в том

числе аскорбиновая кислота. Такое разнообразие предложенных типов препаратов в

значительной степени связано с неустанными поисками иммуномодуляторов «точечно-

го действия» - таких, которые воздействовали бы на то или иное звено иммунной сис-

темы. Идея отыскания лекарств, стимулирующих конкретное звено иммунной системы,

возникла после открытия врожденных иммунодефектов с целью поиска методов эф-

фективного лечения этих больных. Однако здесь произошла непроизвольная подмена

понятий. Идея заместительной терапии, которая действительно ставит целью испра-

вить или заменить конкретное пораженное звено и действительно зачастую высокоэф-

фективна в достижении лечебного эффекта (трансплантация органов иммунитета, вве-

дение недостающих организму иммуноглобулинов и т.д.), была подменена идеей соз-

дания препарата, стимулирующего пораженное звено, но не затрагивающего осталь-

ные. Эта подмена усложнила понимание сути иммунокоррекции, но дала мощный им-

пульс к поиску и изучению мощных иммуномодуляторов. Однако практические испы-

тания каждого вновь выделенного препарата показали, что он, как и остальные,

воздействует на все иммунокомпетентные клетки (а также на другие клетки орга-

низма и микроорганизмы). Впрочем, иначе и не могло быть, поскольку

эффект этих препаратов проявляется через воздействие на окислительно-

восстановительные процессы, идущие во всех живых клетках.

Справедливости ради отметим, что иммуномодуляторы в своей сути - это отнюдь не

достижение последней трети XX в. В наше время лишь во многом прояснилась суть

механизма действия. На самом деле эти препараты - лишь третье поколение иммуно-

модулирующих средств, которые издавна применялись в медицине. До середины наше-

го века в качестве терапии, стимулирующей защитные силы организма, широко исполь-

зовались такие средства, как шпанская мушка, аутогемотерапия, лактотерапия. и др. В

середине нашего века было показано, что различные бактериальные препараты, на-

пример пирогенал, стафилококковый анатоксин, разнообразные вакцины, в том числе

БЦЖ. бруцеллезная и т.д., способны стимулировать иммунную систему. Все эти сред-

ства до сих пор используют для стимуляции иммунной системы. Наконец, в наше время

появились иммуномодуляторы нового типа, которые мы перечислили выше. Направле-

ние действия всех этих средств и препаратов в целом однотипно - стимуляция всех

компонентов иммунной системы. Однако современные препараты - это высокоочищен-

ные вещества, которые могут вводиться в организм в разных дозировках и различными

способами.

В сущности, тем, что принято называть иммуномодуляторами, являются препараты,

352

способные стимулировать процессы жизнедеятельности клеток, включая и их проли-

феративный потенциал. Сила их действия зависит, с одной стороны, от концентрации

препарата в организме, с другой - от исходной физиологической активности иммунной

системы и ее компонентов.

При определенных условиях один и тот же препарат может стимулировать или

подавлять физиологическую активность тех или иных клеток, на основании чего

делают вывод о модулирующем, т.е. разнонаправленном, его действии. Однако, как мы

писали в одной из предыдущих глав, конечное состояние целостной системы не зави-

сит напрямую от изменений ее отдельных компонентов. Нередко активация всей сис-

темы возможна только при подавлении активности некоторых клеток, например разно-

образных супрессоров (лимфоцитарных, макрофагальных и др.). Такое объяснение,

конечно, является упрощенным и не отражает всей сложности взаимодействия компо-

нентов системы, но оно наглядно демонстрирует, что снижение уровня того или иного

показателя после приема иммуномодулятора не является основанием для вывода о

подавляющем действии препарата. В целом вопрос о способности иммуномодуляторов

двояко воздействовать на иммунный ответ является очень сложным и требует серьез-

ных исследований. Вместе с тем длительное практическое применение этих препара-

тов показывает, что все они в конечном итоге обладают выраженным стимулирующим

действием на иммунную систему. Мы будем называть их иммуномодуляторами только

как дань традиции. Но, подумает врач, из этого напрашивается вывод о том, что факти-

чески безразлично, какой препарат назначать пациенту. Действительно, весь практиче-

ский опыт свидетельствует именно об этом. На первый план выходят доза и схема

применения препарата. Впрочем, при выборе препарата следует учитывать его силу,

побочное действие, а также особенности пациента и характер заболевания. Например,

миелопид обладает обезболивающим действием, поэтому его целесообразно приме-

нять при заболеваниях, сопровождающихся болями. Препараты тимуса, по-видимому,

предпочтительно назначать людям старшего возраста, у которых тимус отрофирован.

Однако при отсутствии выбранного препарата тот же эффект может быть достигнут при

использовании других.

Итак, мы пришли к выводу о том, что в иммунотерапии первостепенное значение

имеет не выбор препарата, а способ лечения, в ходе которого он применяется. И

первый вопрос, с которым здесь сталкивается врач, состоит в том, когда проводить ле-

чение. Мы уже отмечали, что иммунотерапия показана для лечения всех заболеваний,

при которых иммунная система не может окончательно справиться с чужеродным: хро-

нических и рецидивирующих воспалительных процессов самой разной этиологии, онко-

логических заболеваний. Период заболевания, в который осуществляется иммунотера-

пия, порой оказывает решающее влияние на успех лечения. В соответствии с работами

И.В. Давыдовского [I] ремиссия хронического воспалительного процесса представляет-

ся как незаконченный острый процесс, когда защитные силы организма компенсируют

клинические проявления заболевания, но не могут полностью уничтожить чужеродное.

Любые неблагоприятные условия активизируют процесс, выводя его в фазу обостре-

ния. Затем иммунной системе удается приостановить развитие чужеродного, и вновь

наступает клиническая компенсация. Далее все повторяется, Как было показано [5, 81],

в течение всего хронического процесса иммунная система находится в состоянии на-

пряжения. Но если в фазе ремиссии она обходится при этом минимальными ресурса-

ми, то острый период соответствует возрастанию активности ее борьбы с чужеродным,

характеризуется увеличением интенсивности функционирования компонентов и вовле-

чением в эту борьбу резервов. Из этого логично предположить, что вмешиваться в ра-

боту иммунной системы в тот период, когда она сама активно борется с чужеродным с

привлечением максимума ресурсов, опасно. Введение иммуномодулятора активирует и

микробы, и иммунокомпетентные клетки. Это вызовет добавочную активацию процесса,

привлечение новых ресурсов, что нередко грозит их истощением, а следовательно,

срывом работы системы. Обширные клинические исследования применения иммуно-

модуляторов в стадии обострении хронического процесса показали, что зачастую они

действительно усиливают воспалительную реакцию, во всяком случае не уменьшают

длительности обострения, хотя в части случаев и приводят к последующему увеличе-

нию длительности ремиссий. Более эффективным и безопасным является приме-

нение иммуномодуляторов в тех случаях, когда это возможно, в промежутке ме-

353

жду обострениями, а период клинического здоровья организма. Хотя и в этом слу-

чае бесконтрольное использование иммуномодуляторов не гарантирует отсутствия вы-

званного ими обострения процесса, но все же риск истощения резервов и углубления

хроники из-за срыва работы системы резко уменьшается. В соответствии с общеприня-

той терминологией такую иммунотерапию можно назвать вторичной профилактикой за-

болевания. Однако поскольку активное течение хронического заболевания характерно

не только для обострения, но и для ремиссии, нам представляется более корректным

считать это всетаки лечением.

Нередки случаи, когда иммуномодуляторы целесообразно использовать

именно для мобилизации резервов иммунной системы. Это бывает при затяжных

обострениях процесса, у послеоперационныех больных, в том числе онкологических,

когда иммунная система по ряду причин слабо реагирует на чужеродное. В этих случа-

ях препараты должны применяться крайне осторожно, при обязательном контроле им-

мунограммы (напомним, что иммунограмма - это лейкограмма, дополненная определе-

нием субпопуляций и физиологической активности иммунокомпетентных клеток). При

первых же наметившихся сдвигах в характеристиках иммунокомпетентных клеток крови

их применение необходимо прекратить, иначе может произойти срыв иммунной систе-

мы из-за истощения ее резервов.

Перед тем как рассмотреть вопрос об иммунотерапии для восстановления актив-

ности иммунной системы, еще раз вернемся к характеристике хронического воспали-

тельного процесса. При хроническом заболевании в большинстве случаев иммунная

система по своей сути нормальная, но активность ее работы недостаточна, чтобы

окончательно справиться с патологией. Длительное течение хронического процесса

приводит к дисбалансу систем организма, хронической интоксикации, сдвигам обмен-

ных процессов. В этой ситуации, по-видимому, наиболее эффективная стратегия врача

- помочь организму самому окончательно справиться с патологией путем активации

иммунной системы, которая должна проводиться на фоне детоксикации организма и

нормализации обменных процессов.

Нужно отметить, что этот принцип иммунотерапии уходит корнями в далекое про-

шлое. Издавна лечение больных различными хроническими и рецидивирующими вос-

палительными заболеваниями, в том числе таких, у которых эти заболевания из-за об-

щей ослабленности организма приобретали системный характер и затрагивали разные

органы (это состояние называли тогда золотухой [17,18], осуществляли на основе еди-

ного принципа. Он состоял в использовании стимулирующей, раздражающей терапии

(шпанская мушка, волчье лыко и др.) в сочетании с очистительными, детоксицирующи-

ми процедурами и при обязательном использовании общеукрепляющих мер (усиленное

высококалорийное, витаминизированное питание) [18]. Конечно, тогда не называли та-

кое лечение иммунокоррекцией, поскольку еще не было такого термина и очень мало

знали об иммунной системе. Но его использовали для лечения именно тех заболева-

ний, при которых мы теперь считаем необходимым проведение иммунокоррекции, и

главной сутью этого лечения была стимуляция защитных сил организма. Теперь лече-

ние на основе этого принципа приобрело новые формы. Если суть детоксицирующих и

общеукрепляющих мероприятий осталась в основном прежней (хотя появились новые

препараты и методы, например мощные энтеросорбенты в замен активированного уг-

ля, гемосорбция, разнообразные синтетические диуретики и витамины, мы считаем, что

в обычных, неэкстремальных ситуациях целесообразно пользоваться натуральными,

более мягко действующими препаратами - растениями, их соками и т.д.), то часть, ко-

торая касается стимуляции защитных сил организма, претерпела определенную эво-

люцию.

До середины нашего века в качестве иммуномодулирующих мер назначали шпан-

скую мушку, аутогемотерапию, кровопускания, раздражающие мази. Затем, с развитием

клинической иммунологии, когда научились целенаправленно оценивать активность

иммунной системы, были обнаружены препараты, которые оказывают на нее стимули-

рующее воздействие. Были налажены их выпуск и использование для лечения боль-

ных. Назначали их в массированных дозах исходя из концепции, что они восстанавли-

вают поломки в звеньях иммунной системы (наличие таких поломок устанавливали на

354

основании снижения в периферической крови значений параметров, например Т-

лимфоцитов). Однако весь огромный практический опыт показал, что такое лечение

давало слишком высокий процент отрицательных результатов - приводило к срыву ра-

боты иммунной системы и далее к углублению заболевания [19]. Можно было предпо-

ложить, что неверна основная посылка назначения иммуномодуляторов - с целью «уст-

ранения поломок» в том или ином звене иммунной системы. Да и поломки эти при хро-

нических заболеваниях никому так и не удалось выявить - речь может идти, скорее все-

го, лишь о дисбалансе иммунной системы [20]. Если же основанием для применения

иммуномодуляторов считать необходимость стимуляции иммунной системы с целью

выведения ее на более активный уровень функционирования, что поможет ей интен-

сифицировать свою борьбу с чужеродным с одной стороны, и послужит толчком для

нормализации баланса - с другой, то станет ясно, что такую активацию необходимо

осуществлять с большой осторожностью. А следовательно, курсы лечения должны

быть короткими, дозы - минимальными. Здесь возникает большое разнообразие

способов введения иммуномодуляторов - не только подкожное или внутримышечное,

но и интраназальное, в виде инсоляций и ингаляций. Как было показано нами и другими

иммунолога

ми в течение последних 7-8 лет, применение иммуномодуляторов в небольших дозах,

зачастую даже местное, позволяет существенно снизить число отрицательных резуль-

татов лечения и, что особенно важно, повысить количество положительных результа-

тов.

Рассматривая общую схему иммунотерапии при хронических заболеваниях, мы

должны подчеркнуть, что это - лишь общий принцип, который можно широко варьиро-

вать в плане конкретизации используемых препаратов и способов их применения. При

выборе схемы лечения необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента.

Здесь особенно важен постоянный контроль хода лечения, который позволил бы уло-

вить изменения в иммунной системе еще до того, когда будут налицо клинические при-

знаки изменения состояния пациента в ту или иную сторону. Такой контроль можно

осуществлять по иммунограмме - лейкограмме, расширенной за счет определения суб-

популяций и физиологической активности иммунокомпетентных клеток [21].

Главное в индивидуализации лечения состоит в том, чтобы подобрать дозу

иммуномодулирующего препарата.

Слишком низкая доза не даст лечебного эффекта, в то время как высокая может

привести к излишней активации иммунной системы, что грозит срывом ее работы, а

следовательно,ухудшением состояния пациента. Как отмечалось выше, подобрать

эффективную дозу по инструкциям in vitro нельзя. В этой ситуации, по-видимому, оп-

тимальным может быть следующий путь. Вначале нужно назначить пациенту мини-

мальную дозу иммуномодулятора, которая заведомо не нанесет ему вреда, хотя может

и не подействовать. Затем по сдвигам в иммунограмме проконтролировать наличие

эффекта. Если появились основательные положительные сдвиги (прежде всего норма-

лизовались показатели, отражающие напряженность работы системы), лечение следу-

ет прекратить. В противном случае пациенту следует добавить препарат и вновь оце-

нить наличие положительных сдвигов по иммунограмме. При наличии желаемых сдви-

гов препарат следует отменить, не дожидаясь клинических проявлений обострения

процесса. Обычно через 1-2 мес иммунограмма снова нарушается, что указывает на

повторный срыв системы. Тогда необходим повторный цикл иммуномодулятора. Таких

циклов обычно требуется несколько. Такой принцип иммунокоррекции хорош тем,

что позволяет достигнуть положительного результата лечения в большинстве случаев

фактически без риска срыва работы иммунной системы. Мы назвали его дозирован-

ной иммунотерапией потому, что смысл лечения состоит в применении иммуно-

модулирующих препаратов (или воздействий) серией коротких циклов под кон-

тролем иммунного статуса организма.

Применение одновременно с этими короткими циклами детоксикационных меро-

приятий (например, большое количество питья со слабыми фитодиуретиками) на фоне

длительного приема общеукрепляюших препаратов (полиненасыщенных жирных ки-

355

слот, витаминов в комплексе с микроэлементами и т.д.) позволяет резко повысить эф-

фективность иммунотерапии.

Таким образом, в настоящее время разработан и апробирован на тысячах боль-

ных общий принцип иммунотерапии самого широкого круга хронических заболеваний.

Это дозированная иммунотерапия, которая состоит в назначении пациенту коротких

циклов иммуномодуляторов на фоне детоксикационной и общеукрепляющей терапии

под контролем иммунограммы. В своей основе этот принцип не нов: как мы уже отме-

чали, именно он использовался врачами вплоть до середины нашего века. Но затем, с

появлением антибиотиков, такая терапия была забыта врачами, и, возможно именно

поэтому современные иммунологи не осознали ее как иммуностимулирующую, а появ-

ление современных иммуномодуляторов воспринималось как принципиально новое

достижение иммунологии. Однако бесспорное достижение иммунологии сегодняшнего

дня - появление возможности оценки иммунного статуса пациента на основании опре-

деления иммунограммы и создание разнообразных очищенных иммуномодуляторов с

широким диапазоном возможных способов применения и дозирования. Многолетние

клинические испытания, итог которых явился драматичным для многих больных,

потребовались для того, чтобы установить, что препараты эти не безвредны и

дозы их должны быть минимальными. Больших трудов стоило осознать и то, что

иммуностимуляция на фоне детоксикации и общеукрепляюшего лечения - это старый,

отработанный, испытанный многими поколениями врачей метод лечения хронических

больных. Многих ошибок на пути становления

иммунотерапии можно было бы избежать, если бы в системе фундаментального меди-

цинского образования бережно хранился вековой опыт медиков прошлого, вошедший в

общие принципы врачевания, который не заслонялся бы лавиной частных открытий,

сделанных во второй половине нашего века и значение которых во многом еще не

осознано.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.: Медицина, 1969. 610 с.

356

2. Корольков А.А., Петленко В.П. Философские проблемы теории нормы в биологии и

медицине. М.; Медицина, 1977. 392с.

3. Степанов А.Л. Норма, болезнь и вопросы здравоохранения. Горький: Волго-Вят. кн.

изд-во,

1975. 279 с.

4. Лебедев К.А., Понякина И.Д., Козаченко Н.В. Понятие нормы в оценке иммунного

статуса

человека.// Физиология человека. 1989. Т. I5. № б. С. 23.

5. Лебедев К.А. Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике (введение в

прикладную иммунологию). М.: Наука. 1990. 225 с.

6. Лебедев К.А., Понякина И.Д.. Робустова Т.Г. и др. Сдвиги иммунограммы у людей с

нор-

мальной антиинфекционной защитой (использование метода дискретных группировок в

популяционных исследованиях последнего десятилетия) // Физиология человека. 1990.

Т. 16. № 6. С. 127.

7. Лебедев К.А.. Понякина И.Д. Авдеева В.С. Системное представление о спокойном

и активном функционировании иммунной системы. // Успехи соврем, биологии. 1991.№

2. С. 28.

8. Лебедев К. А., Понякина И.Д.. НестеринаЛ.Ф. Функциональный подход к оценке

иммунного статуса человека.// Физиология человека. 1987. Т. 13. № 5. С. 839.

9. Лебедев К.А., Акимова Н.Л., Морозов Ю.Н. Стабильность вэаимосаяэей иммуноло-

гических параметров у отдельных больных хроническим бронхитом.// Иммунология.

1986. № 4. С. 55.

10. Моисеева Н.И., Сысуев В.М. Временная среда и биологические ритмы. Л.: Наука,

1981.127 с.

11. Бюнинг Э. Биологические часы. М.: Мир. 1964. 561 с.

12. Лебедев К.А., Морозов Ю.Н., Понякина И.Д. Различия колебаний иммунологиче-

ских параметров при хроническом бронхите и в норме // Иммунология. 1985. № 5. С. 71.

13. Шиллинг В. Картина крови и ее клиническое значение. М.: Л.: Госмедиздат, 1931.

411 с.

14. Лебедев К.А.. Симонова В.В.. Хоробрых В.В. Изменения пролиферативной ак-

тивности клеток под действием иммунных сывороток.// Бюл. эксперим. биологии и ме-

дицины. 1981.

№ 9.С. 337.

15. Шноль С.Э., Удальцова Н.В., Бодрова Н.Б. и др. Дискретные макроскопические

флуктуа-

ции в процессах разной природы.//Биофизика. 1989. Т.34.Вып.4. С.711.

16. Темников Ф.Е. Высокоорганизованные системы.//Большие системы. Теория, мето-

дология,

моделирование. М.:Наука. 1971. С.85

17. Раченко В.О. О существенных свойствах золотушных болезней. М., 1807.221 сю

18. Либер А. Опытное учение о золотушных болезнях. Спб.,1860. 127 с.

358

У детей г. Железногорска Курской области, затронутой Чернобыльской

аварией в 1986 г., оценивали иммунный статус на основании определения

иммунограммы и клинического обследования. Обнаруженные лабораторные

и клинические сдвиги характерны для жителей подобных регионов: у боль-

шинства детей выявлена хроническая интоксикация, у многих имеется раз-

дражение лимфоидного роста клеток, резко повышен процент детей с хрони-

ческими воспалительными процессами. Показано, что данные сдвиги ини-

циированы именно в первые месяцы после катастрофы. Предложена схема

динамики развития патологических изменений в организме в результате ра-

диационного загрязнения и других неблагоприятных факторов окружающей

среды: нарушение обменных процессов - развитие хронической интоксикации

- развитие иммунной недостаточности - развитие патологий. Исходя из этого,

детям с наиболее тяжелыми патологиями были проведены иммунореабили-

тационные мероприятия, направленные на устранение основы возникших па-

тологий. Такое лечение, включающее детоксикационную терапию и иммуно-

терапию, дало положительный эффект, что подтвердило предложенную схе-

му.

В 1992-1993 гг. нами было проведено клинико-иммунологическое обследование

свыше 2000 жителей г. Железногорска Курской области, находящегося в зоне радиоак-

тивного заражения в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Подобные исследова-

ния постоянно проводятся с момента этой катастрофы во всех регионах, которые были

ею затронуты. В обширной литературе последних лет [1-5 и др.], посвященной этой

проблеме, представлены неодинаковые результаты изучения иммунного статуса насе-

ления, пострадавшего от радиации. В подавляющем большинстве опубликованных ра-

бот приводятся среднегрупповые значения изученных параметров. Однако несомненно,

что любые популяции людей, проживающих в одном и том же регионе, неоднородны

как по полученным дозам патологических воздействий [6], так и по чувствительности

индивидов к одним и тем же дозам, и, следовательно, крайне неоднотипны по возни-

кающим патологиям и сдвигам лабораторных показателей. Поэтому адекватные ре-

зультаты могут быть получены лишь при разделении популяции на отдельные субгруп-

пировки по системным критериям и при анализе иммунного статуса именно в них [7, 8],

а не путем

определения средних значений показателя во всей гетерогенной популяции, как дела-

ется в большинстве отечественных работ [9]. Кроме того, в работах, как правило, при-

водятся фрагментарные данные либо лабораторных [4, 5, 10-12], либо клинических [13-

16] наблюдений. Лишь в некоторых изучались совместно и клинические, и лаборатор-

ные показатели [17, 18], впрочем, практически без взаимосвязи друг с другом. Вместе с

тем ясно, что сдвиги любых лабораторных показателей должны рассматриваться в со-

ответствии с клинической картиной [19, 20] и оценка их вне клинического статуса при

обследовании контингентов людей дает неадекватные результаты и может привести к

артефактным выводам.

Исходя из этих общефизиологических положений, нами проведен анализ клиниче-

ских и лабораторных сдвигов у жителей Железногорска, однако из-за обширности ма-

териала в этой публикации приведены только данные обследования детей. Сопостав-

ление клиникоиммунологических данных в дискретных группировках обследованного

контингента с общепринятым определением средних значений показателей всех об-

следованных позволило провести параллель между нашими результатами и другими

аналогичными исследованиями и сделать обобщенные выводы. Авторами приведены

собственные данные о результатах иммунореабилитационного лечения детей с наибо-

лее тяжелыми патологическими сдвигами, которые подтверждают правильность сде-

ланных ими выводов о сути патологических изменений в состоянии здоровья населения

регионов, захваченных Чернобыльской и другими подобными катастрофами.

Радиационная нагрузка на население региона после 1986 г.

359

Дозовые нагрузки у обследованных нами людей не определялись, поэтому попытаем-

ся ориентировочно оценить их на основании данных литературы. Известно, что основ-

ная доза радиации, полученная населением, приходится на первые полгода после Чер-

нобыльской аварии и определяется в основном попавшими в организм радионуклидами

пылевого облака - как короткоживущими (в основном йод-131), так и долгоживущими

(цезий-137 и 134, радий-226, стронций-141 и др.) [6, 21, 22]. К сожалению, четких дози-

метрических и радиометрических данных о внешнем и внутреннем облучении населе-

ния Курской области в этот период в доступной литературе нами обнаружено не было.

По официальным данным на 1990-1991 гг. [23], часть Курской области захвачена сфор-

мировавшимся Курско-Орловско-Калужским радиоактивным пятном. В Железногорске в

1991 г. загрязнение почвы по цезию-137 составило в среднем 1,48 Ки/км2 (от 0,06 до

5,89) [24]. Теоретически уровень радиации в пятне убывает каждые 2 года вдвое [25], и,

следовательно, в первые годы после Чернобыльской катастрофы был значительно

выше. В аналогичных по уровню зараженности областях Белоруссии в 1990 г. у детей в

моче выявлялось радионуклидов в среднем на два порядка выше нормы [22]. В то же

время в Германии и Швеции, где радиоактивное заражение Чернобыльского происхож-

дения было существенно ниже, чем в России, в 1987 г. уровень радиации в моче пре-

вышал норму в 1,5-2 раза [10, 22]. Учитывая все это, можно с уверенностью счи-

тать, что в среднем доза радиации, полученная каждым жителем Курской области

в 1986 г., составляет, по-видимому, не менее 20 Вег, хотя у отдельных индивидов

она может отличаться более чем на два порядка [26, 27].

Для того, чтобы составить представление о влиянии на здоровье населения этих

относительно небольших доз радиации, в основном за счет инкорпорированных радио-

нуклидов, необходимо учитывать, во-первых, широкую вариабельность доз, получен-

ных разными людьми, во-вторых, различие чувствительности индивидов к одним и тем

же дозам и, в-третьих, стартовое состояние здоровья организма каждого конкретного

пострадавшего. Кроме того, необходимо иметь в виду влияние ряда отягощающих фак-

торов, усиливающих патологическое действие радиации на организм жителей данного

региона. В первые месяцы после Чернобыльской аварии в Курской области, как и во

многих других регионах Российской Федерации, практически отсутствовала информа-

ция об имеющейся угрозе радиационного поражения населения и, следовательно, не

были приняты соответствующие защитные меры. Население, если и принимало препа-

раты холодного йода, то более чем через месяц после аварии, когда было уже поздно.

Опасность резко усугубляло то, что именно Железногорск, как и другие северо-

западные районы Курской области, относится к местности, дефицитной по йоду [1]. Жи-

телям региона не давались и какие-либо антиоксиданты. Наконец, в течение первого

года после аварии не было принято никаких мер по ограничению поступления радио-

нуклидов в организм через загрязненные продукты питания, что осуществлялось даже

в Германии, Швеции, Венгрии и других странах, имевших неизмеримо меньшее радиа-

ционное загрязнение почвы. Причем не только не

было ограничено потребление продуктов, выращенных в районах, пострадавших от

Чернобыля, но не было даже пропаганды по ограничению купания в природных водо-

емах, попадания пыли в жилые помещения и т. д. Среди населения региона начиная с

1986 г. и в течение последующих лет не были ограничены медицинские и другие про-

цедуры, способствующие усилению действия небольших хронических доз радиации,

такие как рентгенологические обследования, инсоляции, особенно на южных курортах

страны и т. п. Так, из обследованных нами детей 27% получили за этот период неодно-

кратное облучение за счет рентгена грудной клетки, крупных костей конечностей и пр.;

21% детей не раз выезжали в летние месяцы на курорты Крыма и Кавказа (преимуще-

ственно за счет льготных путевок). Наконец, патологическое действие радиации на ор-

ганизм усиливалось и из-за экологических факторов, присущих данному региону. К ним

относятся повышенное содержание пестицидов, нитритов и нитратов в почве; загряз-

нение воздуха отходами промышленных предприятий и, в первую очередь, фактически

еженедельное появление железисто-пылевого облака от взрывов на руднике, содер-

жащего в высоких концентрациях соли тяжелых металлов, окислы серы, азота, углеро-

да и т. д.; влияние мощного аномального геофизического фона - Курской магнитной

аномалии.

Иммунология в клинической практике - часть 24