Иммунология в клинической практике

330

прогресс отдельных научных направлений. Впервые стали ясны механизмы работы

различных подсистем организма, что позволило объяснить патогенез многих заболева-

ний. Впечатляющие достижения этих исследований привели к чрезмерной концентра-

ции внимания на вновь открытых компонентах и частных механизмах их взаимодейст-

вий, ко все большей локализации научных интересов исследователей. В результате

возникла иллюзия безграничных возможностей таких исследований для практики, чему

способствует широкая реклама специалистами-теоретиками своих достижений в этом

направлении. Слишком многие современные медики игнорируют в своей работе общие

медицинские принципы, во всяком случае, не распространяют их на новые методы об-

следования и лечения больных, считая, что эти методы уже сами по себе способны

дать необходимый эффект. А в это время теоретики-системщики в области физиологии

увлечены новыми захватывающими возможностями системного анализа, компьютери-

зацией его методов. Но именно эта категория медиков и физиологов должна взяться,

на наш взгляд, за не столь впечатляющий, но необходимый труд восстановления в соз-

нании врачей, особенно практикующих общих принципов врачевания, заложенных ты-

сячелетним опытом медицины, а сегодня обоснованных системным анализом в физио-

логии.

18.1. НЕОДНОЗНАЧНОСТЬ РЕАКЦИИ СИСТЕМЫ В ОДНОТИПНЫХ УСЛО-

ВИЯХ

ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОРГАНИЗМА

Все этапы развития фактически любого раздела физиологии сопряжены с попыт-

ками как можно более четко определить константы, описывающие состояние соответ-

ствующей системы

здорового человека, чтобы на основании этого точно охарактеризовать патологию. И

это стремление абсолютно понятно, поскольку работа с нечетким, “плывущим” значе-

нием показателя крайне сложна для ученых-теоретиков. Однако эти попытки почти все-

гда оказывались несостоятельными: как бы тщательно не подбирали для обследования

группу здоровых людей, все параметры изменялись в довольно широком диапазоне

значений. Так, содержание в крови различных биохимических соединений, лейкоцитов

и их различных субпопуляций может различаться у разных индивидов в несколько раз

[8-11]. Казалось бы, температура тела и рН крови почти постоянны, поскольку колеб-

лются в пределах всего нескольких десятых. Но здесь нужно

учитывать критерии оценки этих показателей (в данном случае мы традиционно срав-

ниваем со всей огромной шкалой их возможных значений в природе) и чувствительно-

стью используемого метода измерения. В целом большой диапазон возможных значе-

ний показателя, создавая неопределенность в манипулировании данными исследова-

телей, привел теоретиков к необходимости введения хотя бы формальной оценки -

среднегрупповых значений показателя, которые широко используются в медицинской

науке.

В отличие от теоретиков, практикующие врачи во все времена вынуждены были

учитывать широкие разбросы значений показателей и исходить в своей работе именно

из этого. Но

с развитием в медицине все более узкой специализации, возникающей благодаря на-

учному прорыву в различных областях (таких как иммунология, генетика и др.). врачи

вслед за учеными ---теоретиками стали стремиться к однозначности параметров. Моно-

графии и статьи, посвященные разнообразию возможных значений показателей (на-

пример. [9.10]. тонут в море специализированных исследований, сделанных на основе

новых и новейших технологий и не углубляющихся в анализ вариаций значений полу-

ченных показателей. Усиление этих тенденций смещает внимание врачей на вновь от-

крываемые параметры. От каждого нового показателя ждут однозначной характеристи-

ки различий нормы и патологии, и, когда ожидания в очередной раз не оправдываются,

начинают искать очередной новый параметр, который наконец точно охарактеризовал

бы состояние человека. Несмотря на то, что подобные надежды каждый раз оканчива-

ются разочарованиями и выявляется широкая вариабельность очередного параметра,

331

многие продолжают считать, что она вызвана ошибкой методов измерения. Поэтому

необходимо разобраться в вопросе возможных значений определяемых параметров.

Широкий диапазон значений параметров организма обусловлен свойствами само-

го организма как сложной многокомпонентной системы. Это хорошо сформулировал

В.А. Шидловский в статье, посвященной изучению вегетативных функций [12]: в много-

компонентной мультирегуляторной системе в одних и тех же условиях оптимальный

эффект может достигаться множеством возможных количественных соотношений ком-

понентов. Следовательно, у разных людей, состояние здоровья которых одинаково,

значения параметров организма могут существенно различаться. Поэтому в любой,

максимально однородно подобранной группе уровень любого параметра будет не од-

нозначным, но представлен в виде некоего, обычно довольно широкого, интервала

значений. Если это группа здоровых людей, то такой интервал представляет норму ре-

акции организма по данному показателю.

На рисунке (а) показана гистограмма, отражающая норму реакции организма здо-

ровых людей 20-55 лет по уровню в крови Т-.лимфоцитов. Кроме того, что диапазон

изменения этого показателя достаточно широк, из рисунка можно видеть также, что од-

ни значения показателя встречаются в группе чаще, другие - реже. То есть вероятность

встречаемости разных значений показателя среди здоровых людей неодинакова. Как

следует из гистограммы, всю группу можно условно разделить на три группировки одна

(9% всей группы) характеризуется низкими уровнями Т-лимфоцитов, другая (5% от всей

группы) высокими, третья, самая большая по численности и включающая всех осталь-

ных индивидов - средними, в интервале 51-85%. Подобные группировки (хотя и разли-

чающиеся по величине и количеству их в группе) выявлялись и при изучении гисто-

грамм друугих показателей - примеры таких группировок приведены для распределе-

ний уровней В-лимфоцитов и суммарных лимфоцитов на рис. (б, в). По-видимому, их

выделение в общей группе - результат фенотипических проявлений определенных ге-

нотипов людей в данных условиях существования. Показано, что при изменении эколо-

гических условий группировки. характеризующиеся одними и теми же параметрами, мо-

гут значительно меняться по объему [1З]. Иными словами, частота встречаемости ин-

дивидов с теми или иными значениями показателя может со временем меняться, и

весьма значительно. Таким образом, важно знать не только границы диапазона воз-

можных изменений показателя, но и вероятность встречаемости людей с тем или иным

значением показателя в этом диапазоне. Конечно, это гораздо сложнее, нежели мани-

пулирование одними средними значениями параметра, но гораздо ближе к реальности.

Рис. 9. Гистограммы аспределения

40 --

количества Т-лимфоцитов

(а) , В-лимфоцитов (б) и

30 --

суммарных лимфоцитов

(в)

в крови здоровых людей.

20 --

По оси ординат - коли-

чест-

10 --

во индивидов в группе,

По оси абсцисс : а-

количество

Т-лимфоцитов, %; б-

количество

В-лимфоцитов, % ;

в - количество суммарных

лимфоцитов, %.

40--

30--

332

20--

10--

40--

30--

20--

10--

То, что мы описали для нормы - и диапазон характерных значений,и группировки, и

разная вероятность встречаемости в популяции тех или иных значений показателей -

справедливо и для любой патологии. Даже если средние значения показателей в норме

и при патологии сильно различаются, интервалы возможных значений перекрываются,

зачастую весьма значительно. Поэтому для правильной интерпретации того или иного

значения показателя нужно учитывать вероятности встречаемости этого значения у

здоровых и больных. Таким образом, при оценке результатов лабораторного или иного

обследования суждение о значимости показателя для пациента может быть только ве-

роятностным, но никак не однозначным. Лишь резкие отклонения значения показателя

от границ нормы реакции позволяют практически с полной определенностью говорить о

нарушении или атипичности работы того или иного компонента системы, который ха-

рактеризуется соответствующим показателем. Впрочем, такие сдвиги встречаются не

столь часто.

На практике для врача важен вопрос, как у конкретного пациента повысить вероят-

ность правильной интерпретации значения показателя, полученного при обследовании.

Важнейшим шагом к достижению этой цели может быть использование в качестве нор-

матива не нормы реакции всей популяции, о чем мы писали выше, а индивидуальной

нормы реакции пациента, определяемой его фенотипом. Такая индивидуальная норма

реакции не является жестко детерминированным значением показателя. Фактически

любой параметр организма подвержен значительным колебаниям, и его возможные

значения ограничены определенным, возможно,

генетически обусловленным интервалом. На значение, которое может принимать па-

раметр внутри этого диапазона, влияет огромное число факторов - такие как биоритми-

ческие колебания, диета, степень адаптации, экологические условия и др. Несмотря на

это, индивидуальный интервал колебаний параметров обычно значительно уже, чем

диапазон возможных значений показателей во всей популяции. Если знать этот инди-

видуальный интервал вероятность правильной интерпретации результата анализа у

данного пациента возрастает.

Осознание несомненной пользы определения индивидуальной нормы реакции

привело к созданию паспорта здоровья по основным жизненно важным показателям

человека во всех экономически развитых странах. В нашей стране эта работа, к сожа-

лению, находится в зачаточном состоянии и зачастую подменяется стремлением к мас-

совой диспансеризации населения без специального определения нормы реакции ор-

ганизма. Нам представляется, что отставание в этом направлении есть следствие ут-

раты массой врачей понимания реальности широты естественных колебаний значений

любого параметра и вероятностной (а не абсолютной) значимости результатов любого

333

анализа. Вместо этого из теории в практику вошло стремление к упрощению - исполь-

зование усредненных нормативных значений.

Суммируем практически важные выводы, которые следуют из принципа неодно-

значности реакции системы.

Во-первых, в практической работе врачу нельзя основываться на средних значениях

показателя: нужно учитывать довольно широкий диапазон его возможных значений.

Например, среднее значение лейкоцитов в крови здоровых людей составляет 6,8 ±

0,65 х 109 /л. А у конкретного здорового индивида при трехкратном определении в тече-

ние 2 лет оно колебалось в интервале 3,0 - 3,9х 109/л, то есть было меньше почти

вдвое. Однако такое значение не покажется странным, если учесть, что норма реакции

по данному показателю в популяции колеблется в интервале 3,0 - 9,5 х109/л.

Во-вторых, для правильной интерпретации результата врачу необходимо знать час-

тоту встречаемости данного значения показателя в норме. Например, насколько часто

встречаются среди здоровых люди с содержанием лейкоцитов в крови 3-3,5х109/л. Если

20-30 лет назад такие значения показателя имели 3-5% здоровых людей, то в послед-

ние 5 лет - уже 12-18% [10, 12]. Таким образом, если у обследуемого в крови содержит-

ся 3,2х10 9/л лейкоцитов, в настоящее время это должно в меньшей степени насторо-

жить врача, чем если это было бы четверть века назад.

Втретьих, при обследовании сложной системы - организма - можно ставить вопрос не

о точном выводе типа есть - нет, а лишь о более или менее высокой вероятности. На-

личие или отсутствие сдвигов показателя позволяет делать заключение лишь с той или

иной вероятностью. Учитывая это как объективную реальность, можно и нужно стре-

миться к повышению достоверности суждения. Для этого, в частности необходимо

знать индивидуальные значения показателей, а точнее - интервал их изменений у че-

ловека, находящегося в состоянии клинического

здоровья (паспорт здоровья).

18. 2. МНОГОКОМПОНЕНТНОСТЬ И МНОГОСВЯЗНОСТЬ

СИСТЕМ ОРГАНИЗМА

Важнейший принцип системного анализа гласит, что любая система не является

простой суммой компонентов, но есть нечто большее [14]. Это “нечто большее” обеспе-

чивается, по-видимому. многосвязностью системы - тем, что каждый компонент прямо

или косвенно связан со всеми остальными. Отсюда вытекает, что любой компонент,

находящийся в системе, работает во многом не так, как изолированный из нее. Пояс-

ним это крайне важное для многих клинических дисциплин положение примером.

Фагоциты (макрофаги. нейтрофилы). выделенные из организма и помещенные в

пробирку, так же, как простейшие одноклеточные организмы осуществляют акт фагоци-

тоза сугубо неспецифически. Однако в целостном организме человека и животных фа-

гоциты работают в окруже-

нии других компонентов. Среди них имеются специфические клетки и молекулы - соот-

ветственно лимфоциты и антитела (молекулы иммуноглобулинов), способные распо-

знавать чужеродные антигены. Специфичность эта осуществляется за счет особых

структур, находящихся в вариабельной области молекул иммуноглобулинов. С другой

стороны, на поверхности фагоцитов имеются рецепторы к Fс-фрагменту (постоянному

фрагменту) иммуноглобулинов. Поэтому в организме антитела, связываясь с Fc-

рецепторами фагоцитов, определяют специфичность фагоцитарной функции этих кле-

ток. Интересно, что и иммуноглобулины. и рецепторы к Fс-фрагментам иммуноглобу-

линов на фагоцитирующих клетках появились на одной ступени эволюции - у круглоро-

тых рыб и присутствуют у всех высших животных[15].

В 40-5O-e годы появились серии работ, изучающих чувствительность макрофагов,

выделенных из организма, к радиации. Все они однозначно указывали на высокую ра-

диорезистентность этих клеток [16]. Однако когда было изучено влияние радиации на

334

фагоцитарную функцию макрофагов в целостном организме, выяснилось, что даже ма-

лые дозы. несмертельные для животного, существенно подавляют функциональную ак-

тивность этих клеток [17]. Позже аналогичные выводы были сделаны и для других им-

мунокомпетентных клеток [18].

Подобных примеров можно было бы привести множество. Они со всей убедитель-

ностью показывают, что по данным, полученным на изолированных компонентах сис-

темы “in vitro”, нельзя непосредственно судить о работе этих компонентов в целостной

системе организма, хотя они и несут часто ценнейшую научную информацию. К сожа-

лению, это очевидное положение нередко нарушается, когда на основании обнаружен-

ной в пробирочном эксперименте эффективности того или иного фактора делают вы-

вод об аналогичном действии его в организме. Именно так обычно происходит с новы-

ми открытиями теоретиков, которые начинают использоваться на практике без предва-

рительной широкой проверки в условиях целостного организма. Сейчас из-за ускоряю-

щегося развития науки это происходит все чаще, приводя к бессмысленным тратам

средств и, самое печальное, к разочарованию клиницистов, что нередко тормозит ис-

пользование открытия на долгие годы.

Из принципа многокомпонентности и многосвязности систем организма возникает и

другое важное для практики положение. В большинстве случаев по характеристике ка-

кого-либо одного компонента нельзя сколько- нибудь достоверно оценить качество

функционирования всей системы.Встает законный вопроса сколько показателей и ка-

кие нужно определить, чтобы адекватно оценить работу той или иной системы орга-

низма? Любая система, имеющая сложную иерархическую структуру, состоит из под-

систем, каждая из которых в свою очередь также подразделяется. Так, важнейшим зве-

ном иммунной системы являются иммунокомпетентные клетки пяти основных типов

(популяций)лимфоциты, моноциты. нейтрофилы. эозинофилы. базофилы. Клетки каж-

дого типа делятся на субпопуляции. Например, среди лимфоцитов различают Т-

лимфоциты. В-лимфоциты, нулевые лимфоциты и др. Эти клетки подразделяются в

свою очередь. Например. Т-лимфоциты включают Т-хелперы. Т-супрессоры,Т-киллеры

и др. Каждая из этих субпопуляций представлена также не однотипными клетками, но

различающимися по степени активации, синтезу различных медиаторов и т.д. Сегодня

в литературе описаны сотни разновидностей субпопуляций иммунокомпетентных кле-

ток и иммунологически активных молекул, обладающих самыми разными функциями и

свойствами. Очевидно, что огромное число субпопуляций клеток и типов молекул еще

не открыто.

Теоретически полностью оценить работу системы по сумме факторов будет воз-

можно тогда, когда мы сможем узнать и количественно оценить каждый из ее компо-

нентов. Возможно, в первом приближении это и удастся когда-либо осуществить (толь-

ко в первом - ибо в любой, сколь угодно узкой субпопуляции клеток или субгруппе круп-

ных белковых молекул отдельные элементы не будут идентичны, но будут различаться

по возрасту, по уровню физиологической активности, если это клетки; по особенностям

четвертичной структуры или степени гидратации, если это молекулы и т.д.). Сейчас

возможно оценить лишь часть параметров, причем если их будет слишком много, мы

не в состоянии осознать их все и сделать правильный вывод, даже с помощью компью-

тера, ибо чем больше параметров, тем сложнее правильно составить программу. Впро-

чем, в практической медицине более актуальным является вопрос об отборе из массы

критериев комплекса наиболее информативных и адекватном подходе к их оценке.

Теория систем подсказывает, что наиболее информативными будут параметры, даю-

щие суммарную оценку работы достаточно больших блоков системы. Однако на деле

реализовать такой

отбор непросто, поскольку о функционировании систем и подсистем мы знаем еще

очень мало.

Поэтому для отбора наиболее ценных критериев очень важен практический опыт.

Только в результате длительных практических испытаний нового лабораторного или

клинического теста становится ясно, насколько он информативен для врача.

Именно так было со многими новыми тестами, которые вначале казались крайне

важными для оценки работы иммунной системы, но не получили признания медиков из-

335

за низкой практической пользы. Например, еще 5- 7 лет назад определение содержа-

ния в крови сывороточных иммуноглобулинов классов А, G, М являлось обязательным,

поскольку снижение этого показателя считалось важнейшим критерием иммунной не-

достаточности организма. Однако широкая клиническая проверка не оправдала теоре-

тически обоснованных ожиданий и сейчас этот тест уходит из ряда первостепенных для

оценки иммунного статуса организма при самом широком круге воспалительных и дру-

гих патологий. Хотя он по-прежнему остается обязательным для выявления врожден-

ных иммунодефектов, которые (как любые генетические уродства) встречаются относи-

тельно редко, причем их функция зачастую полностью компенсируются системой. Се-

годня мы можем относительно полно объяснить, почему ожидания высокой клиниче-

ской значимости определения уровня иммуноглобулинов не оправдались. До бО %

циркулирующих с кровью иммуноглобулинов сорбировано на поверхности клеток. Ог-

ромные их количества депонированы в тканях и на стенках сосудов. Легкость сорбции и

десорбции иммуноглобулинов приводит, с одной стороны, к сглаживанию их содержа-

ния в сыворотке при изменении скорости синтеза или потребления, с другой - к резким

скачкам их уровня даже при минимальных изменениях в биохимическом составе крови.

Это обусловливает, с одной стороны, нивелирование их сдвигов при изменении скоро-

сти синтеза в результате иммунных реакций в организме, с другой - широкий диапазон

физиологических колебаний. Лишь значительные нарушения уровня глобулинопродук-

ции (при врожденных дефектах системы В- лимфоцитов и лимфопролиферативных

процессах плазмоцитарного ряда) приводят к таким сдвигам, при которых определение

уровней иммуноглобулинов становится диагностически ценным.

Таким образом, никогда не может быть абсолютной уверенности в том, что любой

новый тест найдет свое постоянное незаменимое приложение в клинике, даже если он

хорошо обоснован теоретически. Но если тест завоевал свое место в практике, его

сможет вытеснить только более информативный и доступный и столь же хорошо апро-

бированный. Иными словами, практической медицине присущ здоровый консерватизм,

который позволяет при появлении новых тестов не снимать немедленно старые и ис-

пытанные, но использовать их длительное время параллельно, пока новые не докажут

свою предпочтительность. Нарушение этого правила может привести к значительным

потерям для медицины. Так было с преждевременной заменой кожного теста Иоффе

[19] определением содержания в крови иммуноглобулинов и других гуморальных фак-

торов иммунитета. Сегодя во всем мире широко ставится проба на анергию. являю-

щаяся фактически развитием теста В.И. Иоффе для определения общей резистентно-

сти организма, и его не может заменить определение отдельных компонентов иммуни-

тета, то есть качественно другой показатель.

В целом врач всегда должен помнить, что, как бы ни были удобны и точны тесты,

проводимые с клетками или веществами, они лишь частично отражают работу соответ-

ствующих компонентов в целостной системе. Однако для врача более важным пред-

ставляется вопрос о том, насколько они информативны. Практика подтвердила сле-

дующее из системного анализа положение о том, что более информативным является

всегда интегральный тест, позволяющий оценивать функционирование всей системы

или ее крупных частей, либо комплекс частных показателей, оценивающих систему с

разных сторон. Окончательно выяснить это можно лишь в процессе длительной и ши-

рокой клинической проверки.

18.3. РАЗНООБРАЗИЕ СВЯЗЕЙ И РЕГУЛЯТОРНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

МЕЖДУ КОМПОНЕНТАМИ СИСТЕМЫ

Любая биологическая система подразумевает сложнейшую сеть связей между

всеми ее компонентами как по горизонтали (между компонентами одного иерархическо-

го уровня), так и по вертикали (между компонентами разных иерархических уровней)

[20]. Связи между разными компонентами неодинаковы и различаются по силе, на-

правлению, форме. Кроме того, связь

между одними и теми же компонентами непостоянна и изменяется во времени, в зави-

симости

от состояния всей системы. Лишь немногие взаимосвязи сохраняют постоянство своего

качества

(например, всегда являются положительными или отрицательными), меня-

336

ясь лишь количественно. Большинство связей достаточно лабильно реагирует на раз-

личные внутренние и внешние воздействия на организм, изменяясь по направлению

или форме. Это определяет своеобразие баланса системы в каждом новом ее состоя-

нии 18, 21], который обусловливает соответствующий набор значений показателей.

Такая сложность структуры взаимосвязей позволяет системе поддерживать устой-

чивый баланс и сохранять ее оптимальное функционирование в условиях постоянных

изменений внутренней и внешней среды (в том числе при биоритмических колебаниях).

Изучить динамику каждой из этих связей, исследовать всевозможные варианты “рисун-

ков”, в которые они складываются при разных состояниях организма сегодня не пред-

ставляется возможным из-за слишком большой сложности и многокомпонентности сис-

темы, многогранности взаимоотношений ее компонентов. Ясно лишь, что изучение

взаимосвязей должно дать ценнейшую информацию о закономерностях функциониро-

вания систем организма. Одна из таких закономерностей была описана недавно [8. 22.

23]. Она состоит в том, что при активации работы системы резко повышается сила

взаимосвязей между ее компонентами независимо от их направления и формы. Иными

словами, спокойному функционированию системы соответствует слабая суммарная со-

пряженность всех ее компонентов, в то время как активации системы соответствует

усиление обшей связанности. Осознание этой закономерности позволило по-новому

подойти ко многим проблемам медицины, в частности иммунологии [11]. В целом нужно

отметить, что при изучении такой сложной системы, как организм, эффективными могут

быть только методы, предполагающие системный подход.

На практике сложность взаимосвязей в биологической системе затрудняет исполь-

зование отдельных параметров для оценки состояния организма, делает их значимость

в большинстве случаев не абсолютной, а вероятностной. Не много имеется таких част-

ных параметров, сдвиг которых однозначно указывал бы на те или иные изменения в

организме - как например, повышение в крови количества юных и палочкоядерных ней-

трофилов, отражающее наличие воспалительного процесса в организме. Впрочем, от-

сутствие такого сдвига отнюдь не указывает на отсутствие воспалительного процесса.

Лишь недавно благодаря изучению взаимосвязей учеными была теоретически

обоснована невозможность оценки системы по отдельно взятому параметру, характе-

ризующему тот или иной компонент. Практики обнаружили это давно. В результате бы-

ли разработаны принципы использования показателей для оценки работы системы.

. Первый принцип, провозглашенный еще в начале века во многих областях

физиологии и, в частности, В. Шиллингом в анализе крови [24], состоит в том, что

в подавляющем большинстве случаев соотношения параметров более информа-

тивны, нежели их абсолютные значения.

Если учесть широкие диапазоны колебаний показателей, станет ясно, что точку

отсчета в этом колеблющемся море можно обрести, лишь определив значение показа-

теля по отношению к другому. К сожалению, этот общий принцип каждый раз забывает-

ся теми, кто принимает участие в развитии новой ветви науки. Появляются новые па-

раметры и

начинает казаться, что они сами по себе крайне информативны - но каждый раз это

первое впечатление оказывается обманчивым и в конце концов ученым приходится за-

ново открывать этот принцип. Так было и в иммунологии, когда были обнаружены суб-

популяции лимфоцитов. Практика показала, что абсолютные содержания этих клеток

информативны лишь в редких случаях, в основном при иммунодефектных состояниях,

в то время как в большинстве случаев для оценки иммунного статуса полезны соотно-

шения (%) этих клеток. Если мы вернемся к примеру, касающемуся уровня юных форм

нейтрофилов. то увидим, что данный показатель более информативен (и чаще исполь-

зуется) в соотношении с количеством зрелых (сегментоядерных) нейтрофилов - приня-

то определять “сдвиг влево или вправо” для этих клеток. В то же время абсолютные

содержания всех этих клеток (10 9/л) могут значительно колебаться - от увеличенного в

несколько раз по сравнению с нормой (например, при обширном и интенсивном воспа-

лительном процессе, вызванном стафилококковой инфекцией) до резко сниженного -

при ряде вирусных воспалительных процессов).

337

Второй принцип предлагает для эффективной оценки работы системы ана-

лизировать обязательно комплекс показателей, причем включать в него те, для

которых характерен резкий сдвиг при изменении клинической картины.

Это обусловлено тем, что при одном и том же клиническом статусе пациентов из-

за сложности сети взаимосвязей одновременный сдвиг всех показателей комплекса

случается редко: чаще обнаруживаются сдвиги большей или меньшей части показате-

лей, причем у разных индивидов неодинаковые. Благодаря лабильности связей каждый

параметр в момент исследования может иметь как значение, характерное для данного

состояния, так и значение, общее для двух разных состояний. Поэтому лишь имея ком-

плекс показателей, можно выявить сдвиги, характерные для того или иного состояния

организма.

В соответствии с третьим принципом, для адекватной оценки функционирова-

ния системы необходимо стремиться к интегральным критериям, характеризую-

щим работу не отдельных компонентов, а целостной системы или ее частей.

Сегодня физиологи активно разрабатывают такие критерии для сердечно-

сосудистой, нервной и других систем [4, 5,7] По-видимому, высоко информативным

критерием для любой системы является оценка связанности, сопряженности ее компо-

нентов, отражающая степень активации (напряженности) ее функционирования. Заме-

тим, что понятие активации всей системы следует отличать от активации отдельных

компонентов. В большинстве случаев несоответствие активности функционирования

одного из компонентов всем остальным ведет к неадекватной реакции всей системы и,

как следствию, развитию определенной патологии (например, при неадекватном повы-

шении продукции антител или чувствительности клеток-мишеней могут развиваться

аллергические или аутоиммунные заболевания).

Важность системных интегральных критериев трудно переоценить. Так, в настоя-

щее время для оценки сопряженности компонентов иммунной системы разработан лег-

ко определяемый интегральный показатель - индекс нагрузки (ИН) [11]. Этот показатель

определяют на основании изучения динамики соотношений адгезивной активности

лимфоцитов и нейтрофилов в серии нагрузочных тестов, проводимых с клетками, вы-

деленными из крови, в пробирке. ИН тесно коррелирует с силой связанности компонен-

тов системы, давая возможность определения степени активации (напряженности) им-

мунной системы, а следовательно, уточнения состояния пациента. У здоровых напря-

женность иммунной системы невысока. В то же время у больных хроническими забо-

леваниями в периоде их клинического здоровья (ремиссии) напряженность резко по-

вышена, что позволяет отличать этих людей от здоровых. При остром воспалительном

процессе сопряженность компонентов повышается, что адекватно отражает активацию

иммунной системы. Снижение сопряженности на фоне текущего воспалительного про-

цесса - неблагоприятный признак, указывающий на недостаточность работы иммунной

системы. Такую картину мы часто наблюдаем и при обострении хронического заболе-

вания. Из приведенных примеров использования данного критерия видно, насколько он

важен для прогнозирования состояния пациента. Еще более он важен для оценки им-

мунной системы в процессе лечения, особенно применения иммунокорригирующей те-

рапии,поскольку позволяет индивидуализировать использование иммуномодуляторов.

Нужно признать, что опытные врачи давно уже эмпирически пришли к осознанию

приоритетной ценности системных критериев для определения состояния пациента. В

старинных трактатах о лечении отмечалась важность баланса всех частей целого и

указывалось на неблагоприятность нарушений этого баланса. Теперь, когда значи-

мость критериев, оценивающих баланс системы, обоснована, открыты пути для разра-

ботки соответствующих показателей, использованию которых на практике врачи смогут

быстро обучиться независимо от опыта их работы.

18.4. КОНЕЧНЫЙ ЭФФЕКТ РАБОТЫ СИСТЕМЫ ДОСТИГАЕТСЯ КОЛЛЕК-

ТИВНЫМ

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕМ ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Конечный эффект функционирования любой системы организма достигается в ре-

338

зультате взаимодействий всех ее компонентов - и клеточных, и молекулярных. Эти

взаимодействия сложны и многогранны. Одни компоненты частично дублируют функ-

ции друг друга, другие обладают противоположным эффектом. Сила и даже направ-

ленность действия отдельных ком-

понентов зависит от многих причина от их концентрации, от свойств окружающей их

среды (температура, pH. молекулярный состав) и т.д. Из этого следует, что на основа-

нии значения параметра, количественно характеризующего компонент, нельзя напря-

мую судить о преобладании или дефиците соответствующего эффекта в организме.

Рассмотрим пример из клинической иммунологии. Одна из хорошо изученных суб-

популяций Т-лимфоцитов - Т-супрессоры. В соответствии с теоретическими исследова-

ниями в пробирке, в эту субпопуляцию входят клетки, оказывающее супрессирующее

(подавляющее) влияние на развитие иммунных реакций и обладающее цитотоксиче-

ским действием (способностью убивать чужеродные клетки). Если в крови обнаружен

повышенный уровень Т-супрессоров. то без специальных исследований трудно ска-

зать, какой именно эффект этой субпопуляции превалирует. И уж тем более мы не мо-

жем знать, какой эффект преобладает в организме и насколько он выражен. Ибо поми-

мо этих клеток. супрессивной активностью обладает ряд молекулярных факторов, а

также субпопуляции В-лимфоцитов и макрофагов. Цитотоксическую. способность про-

являют естественные киллеры, фагоциты, а кроме того - молекулы (антитела, система

комплемента и т.д.). Поэтому мы можем лишь предполагать, какое значение для орга-

низма имеет повышение в крови уровня Т-супрессоров. Так, если в процессе лечения

интерлейкином-2 пациента с опухолью повысился уровень этих клеток, это может сви-

детельствовать скорее об усилении цитотоксической. а не супрессорной активности, а

следовательно, является благоприятным признаком. Однако правильность этого пред-

положения должна быть проверена практикой.

Вообще чрезмерное увлечение клиницистов-практиков теоретическими объясне-

ниями механизмов изменения показателя, характеризующего компонент системы. ка-

жется нам мало перспективным. Врачу более важно освоить феноменологию динамики

показателя в применении к той или иной патологии. В нашем случае определение в

крови уровня Т-супрессоров является достаточно апробированным и широко исполь-

зуемым тестом. Динамика этого показателя хорошо изучена при многих инфекционных,

воспалительных. опухолевых и других заболеваниях, что позволяет с успехом исполь-

зовать его в дифференциальной диагностике, для определения фазы воспалительного

процесса, выявления нарушений в его течении и т.д. [11].

Возьмем факт, хорошо известный врачу - быстрое и резкое снижение в крови

уровня эозинофилов в начале воспалительного процесса, которое держится вплоть до

кризиса заболевания. Это легко объясняется тем, что, в отличие от нейтрофилов, эти

клетки не имеют больших резервов ни в кровотоке. ни в костном мозге. Когда начинает

формироваться очаг воспаления, эозинофилы быстро мигрируют в него из кровотока.

Скорость ухода эозинофилов из кровотока превышает скорость их поступления даже

несмотря на усиленное образование в костном мозге, что и приводит к уменьшению ко-

личества этих клеток в крови. Окончание формирования воспалительного очага, его

регресс связаны с уменьшением потребности в эозинофилах, что ведет к восстановле-

нию их уровня в крови. Это объяснение вполне логично и обосновано данными о роли

эозинофилов в формировании и ограничении очага воспаления.

Однако если вглядеться в динамику воспалительного процесса более вниматель-

но, можно увидеть множество несоответствий действительности приведенного объяс-

нения. Так. морфология формирующегося очага воспаления указывает на то, что эози-

нофилы появляются в нем значительно позже других иммунокомпетентных клеток -

нейтрофилов, лимфоцитов, базофилов, тучных клеток. Да и положительный хемотакси-

ческий потенциал очага воспаления достигает своего максимума не сразу. Кроме того,

доказано, что в процессе воспаления новообразование эозинофилов в костном мозге

усиливается, а цикл их созревания сокращается в несколько раз. Поэтому вызывает

удивление, что в период кризиса заболевания количество эозинофилов восстанавли-

вается, но не дает всплеска выше обычного уровня здорового человека, хотя для кле-

ток других типов это обычно имеет место. Наконец, возникает вопрос: почему при вос-

палительном процессе не наблюдается снижения в крови уровня моноцитов в момент

339

их активной миграции в очаг воспаления? Можно привести еще много подобных несо-

ответствий. Можно даже попытаться их логично бъяснить - например тем, что при вос-

палении дегрануляция эозинофилов происходит не только и не столько в очаге воспа-

ления, но также в других местах организма и в самом кровотоке. чем устраняется воз-

можность запуска локальной иммунной реакции вне очага воспаления. Но думается,

что каким бы логичным ни было очередное объяснение, оно никогда не будет всеобъ-

емлющим, не будет во всех деталях отражать функционирование эозинофилов во

всем многообразии их взаимоотношений с другими компонентами системы.

Реальные взаимодействия в организме всегда сложнее любых теоретических объяс-

нений. Для врача важно освоить точно установленные фактологические законо-

мерности изменения того или иного параметра и их практическую значимость.

Если же практик будет полагаться в своей работе на теоретические объяснения пато-

генетических механизмов процесса, он рискует нанести вред пациенту, ибо любое тео-

ретическое объяснение лишь схематично отражает сложнейшие взаимодействия в ор-

ганизме, а зачастую и весьма отдаленно.

Таким образом, из-за того, что конечный эффект работы любого функционального

звена системы достигается коллективным взаимодействием его компонентов, обычно,

трудно судить, насколько то или иное значение показателя отражает истинное состоя-

ние этого звена в организме. Нельзя напрямую связывать теоретические знания о ме-

ханизмах функционирования изолированного компонента или их группы, полученные в

пробирке, с информацией об изменении параметров этого компонента в организме,

лежащей в основе практической интерпретации показателя у пациента. Любое теорети-

зирование позволяет получить лишь грубую схему явления на данном уровне знаний,

что может излишне упростить наше понимание истинного взаимоотношения компонен-

тов системы. В конечном итоге это может привести к некорректному практическому ис-

пользвоанию научных достижений. К сожалению, в отечественной медицине последних

пятидесяти лет слишком часто нарушалась, размывалась граница между теорией и

практикой, что явилось одной из важнейших причин кризиса обоих этих направлений.

18.5. ДУБЛИРОВАНИЕ КОМПОНЕНТАМИ СИСТЕМЫ

ОДНИХ И ТЕХ ЖЕ ФУНКЦИЙ

Фактически любая функция на уровне звеньев и подсистем организма дублирует-

ся несколькими компонентами. Этим достигается высокая надежность работы системы,

что особенно ценно в условиях неблагоприятных воздействий на организм и при раз-

личных патологиях. Принципы такого дублирования достаточно интересны, чтобы ос-

тановиться на них подробнее.

В механических, электронных и других системах, создаваемых человеком, дубли-

рующие системы построены обычно так же, как основные, и просто подменяют их в

случае патологии, включаясь с помощью буферных механизмов. В биологических сис-

темах подобная роль замены выполняется процессами регенерации органов и тканей,

которые происходят благодаря постоянной пролиферации и смене популяций клеток,

их составляющих. Но кроме того, в организме имеются и другие механизмы дублирова-

ния. Большинство компонентов организма, особенно такие сложные, как клетки, выпол-

няют обычно не одну, а несколько функций. Каждую присущую ему функцию компонент

выполняет постоянно, но с разной степенью интенсивности в соответствии с опреде-

ленными его специализацией особенностями, составом и свойствами микроокружения.

Иными словами, в нормальных условиях какую-либо функцию один компонент выпол-

няет интенсивно, для него она может являться основной, другой - еле заметно, остава-

ясь в резерве. При повышенной нагрузке на систему, и тем более при повреждающих

воздействиях, в выполнение данной функции могут включаться резервные компоненты,

для которых ранее она не являлась главной. А поскольку компоненты, могущие выпол-

нять одну и ту же функции, принадлежат обычно к разным звеньям системы, то блоки-

ровка даже целого звена оставляет возможность полноценного выполнения этой функ-

ции компонентом другого звена. Таким образом, любая биологическая система отлича-

ется от самой сложной искусственной разнообразием и сложностью механизмов дуб-

лирования. Это дает ей огромные компенсаторные возможности, позволяя достигать

340

оптимального эффекта за счет разных путей реализации тех или иных функций. Но

именно это резко усложняет анализ биологической системы, заставляя относиться к

ней как к черному ящику,где наиболее достоверную информацию можно получить,

лишь оценив сдвиги параметров на выходе из системы при изменении сигнала на вхо-

де.

Из этого следует важнейший практический вывод, который состоит в том, что любое

частичное или полное нарушение работы какого-либо фрагмента системы далеко не

всегда приводит к неполноценности работы всей системы. Конечно, полнота компенса-

ции в этой ситуации зависит от величины и значимости для организма дефектного

фрагмента, полноценности дублирующей системы. Чем выше иерархия пораженного

фрагмента, чем он сложнее и чем глубже дефект, тем меньше вероятность полной его

компенсации. И наоборот: чем более элементар-

ным является дефектный компонент, тем более полноценно его функция может ком-

пенсироваться другим,дублирующим компонентом. Так как сегодняшнее развитие ме-

тодов анализа по

зволяет определять параметры самых низших элементов системы (вплоть до молекул),

то с каждым годом все больше выявляется таких компонентов, нарушения которых мо-

гут быть достаточно полно компенсированы в организме. Так, в последнее десятилетие

было показано, что более чем у половины людей с дефектами в системе комплемента

(отсутствием компонентов С2-С4),а в-системе иммунитета (отсутствием в крови lgA и

др.) имеет место полная, то есть без последствий для организма, компенсация.

Рассмотрим пример. У больного пневмонией в разгаре заболевания обнаружен по-

ниженный уровень Т-супрессоров. При помощи дополнительных тестов было показано,

что повысилась именно супрессорная (а не киллерная) активность Т-клеток. С учетом

фазы процесса это заставило предположить неблагоприятное течение заболевания.

Однако, несмотря на увеличение уровня Т-супрессоров и их функциональной активно-

сти у пациента не только не было отмечено снижения иммунной реакции, но она даже

активизировалась и больной довольно быстро выздоровел. Этот факт можно объяс-

нить довольно просто исходя из принципа дублирования (хотя в реальном механизме

все, конечно, гораздо сложнее). Как мы уже отмечали, факторы, подавляющие акив-

ность иммунной системы, образуются не только клетками названной субпопуляции Т-

лимфоцитов, но также В-супрессорами и супрессорной субпопуляцией макрофагов.

Подобные ингибирующие факторы образуются также клетками печени, а кроме того, в

процессе метаболизма продуктов питания (метаболитические супрессоры). Возможно,

есть и другие факторы подобного действия, пока неизвестные. Каждый из этих факто-

ров имеет свою специфику действия. Но конечный эффект их подавляющего влияния

на иммунную систему зависит от суммарного действия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Методологические вопросы биокибернетики ( ред. Геллер Е.С.) М.: Наука. 1974. 231

с.

2. Шмальгауэен И.И. Организм как целое в индивидуальном и историческом развитии

Избранные труды. М., Наука. 1982. 383 с.

3. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функционирования системы. М.: Наука.

1980.196 с

4. Корнева Е.А. Элементы системного подхода в изучении механизмов нейрогумо-

ральной

регуляции иммунологических процессов. Вестник АМН СССР. 1985.№ 3. С. 63.

341

5. Судаков К.В. Системные механизмы высшей нервной деятельности: теоретические

прикладные аспекты. Вестник АМН СССР. 1987.№ 8. С. 3.

6. Теория систем и биология ( ред. Месарович М.). М.: Мир. 1971.127 с.

7. Баевский Р.М. Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений

сердечного ритма при стрессе. М.; Наука. 1984. 219 с.

8. Лебедев К.А., Понякина И.Д.. Авдеева В.С Иммунный статус человека, необходи-

мость и

первые успехи системного подхода. Физиология человека. 1989. Т. 15.№ 1. С. 131; №

С. 115.

9. Уильямс Р. Биохимическая индивидуальность. М.; Изд-во иностранной лит. 1960.

295 с.

10. Кассирский И.А., Денщиков Д.И. Физиологические нормы лейкоцитов и проблемы

лейко-

пении. М.: Медицина. 1974. 380 с.

11. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике (введение в

прикладную иммунологию). М.: Наука. 1990. 224 с.

12. Шидловский В.А. Системный анализ вегетативных функций. Вопросы кибернетики.

Вып. 37. М.; ВИНИТИ. 1978. С. 3.

13. Лебедев К.А., Понякина И.Д., Робустова Т.Г. и др. Сдвиги иммунограммы у людей

нормальной антиинфекционной защитой в последнее десятилетие. Физиология че-

ловека,

1990. Т. 16.№6. С. 78.

14. Джонсон Р., Каст Ф., РозенцвейгД. Системы и руководство ( теория систем и руко-

водство системами ). М., Сов, радио. 1971. 647 с.

15. Купер Э. Сравнительная иммунология. М.; Мир. 1980. 422 с.

16. Чахава 0.В. Гнотобиология. М.: Медицина. 1972. 282 с.

17. Фриденштейн А.Я. Гистохимическое изучение фагоцитарных процессов в аппен-

диксе

кроликов при облучении их рентгеновыми лучами. Мед. радиология. 1958. № 4. С. 56.

18. Birkeland S.A. In vitro radiosellsitivily of human T-and В-Lymphocytes evaluated using

Lymphocyte transformation tests and rosette formation tests / Int. Arch. Allergy. Appl.

Immunol. 1978. V. 57 , № 5, p. 425.

19. Иоффе В.И. Клиническая и эпидемиологическая иммунология. Л.: Медицина. 1968.

372с.

20. Гаазе-Рапопорт M.Г. О некоторых философских проблемах биокибернетики // Ме-

тодо-

логические вопросы биокибернетики. М.: Наука. 1974. С. 12.

21. Лебедев К.А.. Понякина И.Д. Дискретно-динамический анализ - новый подход к

оценке

иммунного статуса человека. Итоги науки и техники, серия Иммунология. М.:

ВИНИТИ.

342

1986. Т. 15. С. 64.

22. Лебедев К.А., Понякина И..Д. Общий синдром иммунологической недостаточности.

Итоги

науки и техники, серия Иммунология. М.; ВИНИТИ. 1988. Т. 22. С. 147.

23. Lebedev К.А., Ponyаkina l.D. A systems approach to the assessment of human immune

status //Sov. Med. Rev. D. Immunol.. V. 2. 1989, p. 1.

24 Шиллинг В. Картина крови и ее клиническое значение. М., Л.; Госмедиздат. 1931.

411 с.

ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА ТОМ17,№6,1991

УДК616-092*2.017.1

К.А. Лебедев, И.Д. Понякина

ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ.

СООБЩЕНИЕ II.

Рассмотрены важнейшие процессы функционирования систем организма.

Показана практическая значимость представления о норме как понятия, кон-

кретного для разных типов систем и иерархических уровней. Каждый показа-

тель организма не стабилен, но колеблется внутри определенного диапазона,

прдставляющего норму реакции. Эти колебания обусловлены свойствами

живых систем, что влечет за собой определенные практические выводы. Не

меньшую значимость для работы врача имеет и то, что постепенное измене-

ние какого-либо фактора (например, дозы воздействия) не является услови-

ем пропорциональных или хотя бы однонаправленных сдвигов в работе сис-

тем организма. Применение всех разобранных в статье восьми принципов

проиллюстрировано на примерах из практики. В частности, подробно разби-

рается недавно разработанный принцип коррекции работы иммунной систе-

мы - дозированной иммунотерапии

18.6. КОНКРЕТНОСТЬ ПОНЯТИЯ НОРМЫ ПРИ ОЦЕНКЕ

ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ И ЕЕ ЧАСТЕЙ

Проблемы нормы и патологии всегда волновали медиков. В последние десятиле-

тия в разных областях физиологии не раз вспыхивали бурные дискуссии о понятии

нормы в биологии и медицине [1-4 ], в которых высказывались многочисленные, зачас-

тую противоречивые, точки зрения. Однако к единому мнению ученые так и не пришли,

а следовательно, и понятие нормы, которое является отправной точкой для всей дея-

тельности врача, до сих пор расплывчато и неясно. Мы уверены, что рассмотрение это-

го вопроса с обшемедицинских позиций, в основе которых лежит системный подход,

внесет ясность в эту дискуссию, а главное, сделает понятие нормы более определен-

ным для врачей-практиков.

343

Первое положение, необходимое для характеристики нормы, исходит из того, что

любая сложная система имеет многоуровневую иерархическую структуру. Каждый ее

уровень отличается от других степенью сложности и спецификой функционирования.

Из этого следует, что не может быть понятия нормы вообще: оно должно соотноситься

с определенной иерархической ступенью.

Рассмотрим такой ряд ступеней системной организации: целостный организм -

иммунная система организма - система специфического гуморального иммунитета -

система плазматических клеток, продуцирующих γ-глобулины, - система антител. В

этом ряду каждая последующая система является частью предыдущей. Система, нахо-

дящаяся на верхней иерархической ступени, включает в себя то или иное количество

подсистем, стоящих на нижней ступени. И понятие нормы для систем, находящихся на

каждом из этих уровней, будет лишь частично распространяться на системы других

уровней и, более того, даже не всегда будет полностью им соответствовать. Это объ-

ясняется тем, что подсистемы, составляющие систему могут в большей или меньшей

степени дублировать функции друг друга. Поэтому дефект, имеющийся на нижнем

уровне, может быть успешно компенсирован параллельной подсистемой и не отра-

жаться

на эффективности функционирования системы в целом (хотя, конечно, такая компен-

сация не всегда будет эффективной и дефект может не только перейти на более высо-

кий уровень, вызвав неполноценность функционирования всей системы, но и преобра-

зоваться там, индуцировать новый дефект). Например, генетический дефект в системе

синтеза lgA часто успешно компенсируется синтезом иммуноглобулинов других клас-

сов, в результате чего иммунная система работает нормально и человек клинически

здоров. Следовательно, отсутствие lgA в крови здорового человека на самой нижней

иерархической ступени можно рассматривать как дефект, а на уровне целостной им-

мунной системы - это всего лишь вариант (впрочем, не столь часто встречающийся) ее

нормального функционирования. С другой стороны, для системы иммунитета, которая

является «армией» организма, защищающей его качественный гомеостаз, нормальным

является не только спокойное функционирование, когда человек здоров, но и активная

работа в период развития воспалительного процесса, который организует иммунная

система для успешной защиты организма от чужеродного антигена [5]. В то же время

для организма в целом наличие воспалительного процесса уже не норма, а болезнь.

В основе второго положения, которое нужно учитывать при определении нор-

мы, лежит общий принцип системного анализа, состоящий в том, что для описания сис-

темы или ее фрагмента недостаточно знаний об отдельных компонентах: нужно еще

изучить взаимосвязи между ними. Однако каких бы захватывающих успехов ни достиг-

ли медицинские науки, на деле мы можем сегодня очень немного - определять лишь

параметры, отражающие те или иные качества компонентов системы. Зная такой пара-

метр, можно говорить лишь о наличии или отсутствии его отклонений от обычных зна-

чений, но нельзя судить о норме или ненорме реальной работы соответствующего

фрагмента системы. Т.е. мы не можем по отдельному компоненту судить о целостном

фрагменте системы, поскольку его может характеризовать лишь сумма всех компонен-

тов и взаимосвязей. О работе системы или ее фрагмента лучше всегда судить, осно-

вываясь на конечном эффекте ее функционирования - качестве выполнения цели (на-

пример, о работе иммунной системы можно судить по состоянию здоровья человека).

Большую помощь могут оказать интегральные показатели, включающие результат

взаимодействия нескольких компонентов системы (такие, как кожные тесты, СОЭ, ин-

декс напряженности и т.д.). И нужно всегда помнить об условности и ограниченности

определения качества работы системы (даже в таком приблизительном виде, как нор-

ма - патология) на основании значений параметров, характеризующих ее отдельные

компоненты.

Третье положение , не менее важное для характеристики нормы, базируется на

мультивариабельности биологических систем. Один и тот же эффект - например, опти-

мальное функционирование организма достигается у разных индивидов неодинаково, в

соответствии с их генетическими особенностями. Поэтому в популяции нормативные

значения того или иного показателя неодинаковы у всех индивидов, но представляют

344

определенный интервал значений [6]. Но и у одного и того же индивида на состояние

организма и его систем влияет множество самых разнообразных факторов и среди них

биологические ритмы самой разной периодичности (из них наиболее изучены циркад-

ные, которые могут приводить к более чем двукратным изменениям показателей), гео-

физические, экологические факторы и т.д. Следовательно, у индивида норма значения

каждого показателя не является постоянной, характеризующейся определенным зна-

чением, но колеблется в пределах некоего диапазона возможных значений.

Таким образом, норма показателя представляет собой не точку, а интервал

(интервал нормы реакции), что несет некоторую неопределенность - нахождение зна-

чения показателя в той или иной точке в данный момент времени имеет вероятностный

характер. Это обусловлено важнейшим свойством биологических систем (к которым

относятся организм и его системы), которое состоит в том, что поддержание оптималь-

ного функционирования в процессе приспособления ко всем внутренним и внешним

изменениям осуществляется за счет изменения взаимосвязей ее компонентов, которое

проявляется в изменении параметров системы в определенном интервале значений.

т.е. лабильность показателей есть неотъемлемое свойство компонентов системы. Ис-

ходя из этого, стабильность параметра во времени - признак неадекватного функцио-

нирования системы в условиях постоянно меняющейся внешней среды, ее перенапря-

женности, которая повышает риск срыва нормальной работы системы. Подобное явле-

ние врачи часто наблюдают у спортсменов.

Наконец, четвертое положение , особенно важное для практики, исходит из того,

что любая нормально функционирующая система может находиться в состояниях раз-

ной степени активации: от спокойного до в высшей степени активного. Например, мыш-

цы ног во время отдыха, ходьбы и бега, нервная система в спокойном состоянии и при

стрессе, иммунная система в период спокойного функционирования (у здорового чело-

века) и при активной работе - развитии воспалительной реакции. Любое из этих состоя-

ний будет соответствовать нормально работающей системе (если, конечно, не возник-

нет патологических реакций из-за дефектов соответствующих систем, истощения или

других причин) и, конечно, характеризоваться своей нормой реакции. Из этого следует,

что нормативы значений параметров при спокойном и активном функционировании

системы будут существенно различаться [7]. Так, врач должен понимать, что бессмыс-

ленно искать отклонения в иммунологических параметрах, например, у больного брон-

хитом по сравнению со здоровым - норма активной работы иммунной системы заведо-

мо отличается от нормы спокойной работы. Если врач хочет реально оценить состоя-

ние пациента, помочь ему, то нужно сравнить параметры такого больного с норматива-

ми активно работающей иммунной системы и выяснить, имеются ли отклонения от

этих нормативов - именно это будет свидетельствовать о качестве работы иммунной

системы. А чтобы это было возможно, необходимо иметь комплекс нормативов пара-

метров системы на разных стадиях ее активации. Норма реакции здорового человека, у

которого системы организма функционируют спокойно, может служить лишь точкой от-

счета, но никак не основой для заключения об эффективности функционирования сис-

тем организма на всей шкале степеней их активации. Итак, понятие нормы отражает

наши знания о биологических системах на соответствующем этапе развития биологии и

медицины. Однако, несмотря на обширность информации об элементах организма, по-

лученной учеными к настоящему времени, мы должны признать, что знаний об орга-

низме как о сложной системе у нас еще очень мало. Поэтому на практике к определе-

нию нормы полезно подходить конкретно. Понятие нормы неидентично для организма в

целом и его систем разных иерархических уровней, а также разных типов систем, опре-

деляемых целью функционирования. Норма реакции системы, определяемая интерва-

лом нормативов ее показателей, различается в зависимости от степени активации сис-

темы. И вообще, норму нужно представлять отнюдь не как комплекс стабильных пока-

зателей, но как совокупность интервалов значений показателей, описывающих кон-

кретную систему на разных стадиях ее активации.

18.7. ГОМЕОСТАЗ ОРГАНИЗМА ОБЕСПЕЧИВАЕТСЯ ДИНАМИЗМОМ

КОМПОНЕНТОВ И ИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

Иммунология в клинической практике - часть 23