Иммунология в клинической практике

285

хелперов). О неблагоприятном течении этой фазы свидетельствуют небольшой сдвиг в

лево,повышенная СОЭ и особенно ИН. Повышенный ИН в периоде обострения хроники

свидетельствует о тяжелом обострении процесса. Последующее общеукрепляющее

лечение больной прошел амбулаторно.

Через 1 месяц на повторной иммунограмме (б) отмечено увеличение количества

Т-лимфоцитов и восстановление адекватного соотношения Т-хелперов и Т-

упрессоров,снижение ИН до значения, меньшего 2. Все это ,параллельно с положи-

тельными клиническими сдвигами в течении заболевания ,подтверждает выход боль-

ного в фазу ремиссии хронического бронхита. На этом фоне больному начато иммуно-

профилактическое лечение с использованием эндобронхиального воздействия стафи-

лококкового анатоксина (в течение 3 дней в неделю ежедневные ингаляции по 2 мл

раствора стафилококкового анатоксина, содержащие 20 ед/мл; курс 2 недели) на фоне

детоксицирующей терапии в течение первых 5 дней (ежедневный прием клюквенного

морса 3,0 л с добавлением настоя листьев березы 10,0 на 200,0)

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

150

Мужчина 44 лет

5,2

3,5

4,9

1,7

5,8

0,9

6,0

1,9

Через месяц после окончания иммунотерапии был рецидив заболевания, но обо-

стрение протекало в более легкой форме. Иммунограмма в этот период (в) характери-

зовалась сни-жением уровня Т-лимфоцитов и повышением числа В-лимфоцитов. Сни-

женный ИН свиде-тельствовал о повышенной напряженности иммунной системы, что у

пациентов с хроническим заболеванием указывает на легкую форму обострения про-

цесса. Учитывая, что клинико-иммунологические сдвиги в течении заболевания, пусть

небольшие, прослеживаются, было сделано заключение о целесообразности проведе-

ния еще одного курса местной иммунотерапии под контролем иммунограммы.Через 1

месяц после его проведения на фоне ремиссии процесса вновь была сделана иммуно-

грамма (г). Она характеризуется нормализацией всех показателей и приближением ИН

к 2, что является благоприятным прогностическим признаком. В течение последующих

трех месяцев наблюдения обострений не отмечалось.

Пример 151. Больная С., 38 лет. Хроническим бронхитом страдает около 5 лет,

обост-рения редки, примерно раз в два года. Много курит. Однако в последние два года

появились частые ОРЗ (3 и более раз в году). Иммунограмма, полученная в фазе ре-

миссии заболевания (a) характеризуется не только обычным снижением ИН, но также

несколько повышенным уровнем В-лимфоцитов и Т-супрессоров, что отражает гетеро-

генность параметров,часто встречающуюся в ремиссии хроники из-за разбалансировки

компонентов иммунной системы. От иммунотерапии больная отказалась. При наблю-

дении в течение последующего года переболела

ОРЗ всего 1 раз. Клинически отмечена хорошая ремиссия. Иммунограмма,сделанная

по про-

шествии года наблюдения больной (б), подтвердила достаточно полную и устойчивую

ремиссию хронического процесса. Налицо самостоятельный выход больной в стабиль-

ную фазу ремиссии хронического заболевания.

Пример

L Б Э П C М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

151

Женщина 38 лет

6,1

1,2

5,7

2,2

286

Пример 152 . Больной Н., 40 лет. Хронический бронхит длится около 6 лет, по-

степенно прогрессирует, обострения становятся чаще, до 2-3 раз в году. Лечится амбу-

латорно. Кашель постоянно, мокрота светлая в небольшом количестве. В период ре-

миссии отмечалась регидность грудной клетки, перкуторно легочный звук с коробочным

оттенком, единичные, но постоянные сухие хрипы, одышка лишь при выраженной на-

грузке, легочная недостаточность 1 степени, с учетом вентиляционных проб. В иммуно-

грамме этого периода (а) обращает внимание гетерогенность сдвигов показателей: при

достаточном содержании Т-лимфоцитов уровни

В-клеток и Т-супрессоров снижены, число нулевых клеток слегка повышено. ИН снижен.

В совокупности эти показатели отражают фазу ремиссии хронического процесса. На

этом фоне пациенту проведен курс иммунопрофилактики. Использовали ингаляцион-

ное введение стафилококкового анатоксина ежедневно по 2 мл (20 ед/мл) в течение 3

дней в неделю, курс 2 недели. Уже в первые 6 месяцев отмечена положительная дина-

мика хронического процесса. В течение 1,5 лет наблюдения за больным обострений

отмечено не было. В контрольных иммунограммах, сделанных через 6(б) и 12 месяцев

(в) после курса иммунопрофилактики отмеченная выше гетерогенность показателей

исчезла. Держится на высоком уровне ИН, что отражает выход пациента из хроническо-

го воспалительного процесса.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

152

Мужчина 40 лет

4,3

1,1

4,8

2,9

4,5

3,6

Пример 153 . Больной М., 38 лет. Диагноз: хронический стафилококковый пио-

дермит волосистой части головы и верхних конечностей. Заболеванием страдает око-

ло 1,5 лет, течение упорное, почти каждые 3 месяца обострения. Лечится амбулаторно.

При обследовании в период обострения выявлено следующее: в височной и теменной

областях головы участки гиперемии кожи в виде колец разной величины с краевым оте-

ком, рассеянные пузыри с воспалительной каймой и серозно-гнойным содержимым,

участки с рыхлыми корочками бурого цвета. В комплексе лечения получал антибиотики,

сульфопрепараты, витамины, местное лечение антисептиками, физиопроцедуры. Ди-

намика процесса вялая. Иммунограмма, сделанная на 10-й день лечения (а), характер-

на для второй фазы острого воспалительного процесса: снижены уровень Т-

лимфоцитов и соотношение Тх/Тс, повышены количество нулевых клеток и СОЭ. ИН

снижен, что при обострении хронического процесса указывает на небольшую тяжесть

процесса. Учитывая клинико-иммунологические данные, в комплекс лечения дополни-

тельно включен декарис(левамизол) в стандартной дозе: 150 мг каждые первые 3 дня

недели.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

153

Мужчина 38 лет

7,1

0,8

5,7

1,9

5,3

2,6

5,9

3,9

Курс 2 недели. В течение первых 6 дней ежвдневный прием 2,5л разбавленной

брусничной воды с добавлением настоя ягод можжевельника /20,0 на 200,0/. В реэуль-

тате достигнут хороший клинический эффект с последующей положительной динами-

кой в течении хронического заболевания:в ближайший год отмечено лишь одно нетя-

желое обострение, в течение второго года наблюдения отмечена стабильная ремиссия

процесса, обострений не было. Иммунограмма (б) сделана через 2 месяца после курса

иммунопрофилактики в фазе ремиссии процесса, (в) - через 2 месяца после последне-

го обострения, (г) - в конце первого года наблюдения за больным после иммунопрофи-

лактики. Все они подтверждают хорошую последовательную динамику выхода больно-

287

го во всяком случае в стойкую ремиссию хронического процесса, если не вообще выхо-

да из него. Во всех иммунограммах значения показателей в пределах нормы. Посте-

пенное увеличение ИН с течением времени отражает снятие напряженности функцио-

нирования иммунной системы, что характерно для здоровых людей.

Пример 154 (из практики к.м.н. В.В.Шкворовой). Больная П., 4 года. Диагноз: хро-

ническая нижнедолевая пневмония справа, страдает в течение 1,5 лет. Лечится ам-

булаторно,трижды при обострениях - в стационаре. В период последнего острого эпи-

зода постгрипозной пневмонии нижней доли справа с затянувшимся течением сделана

иммунограмма (а), которая соответствовала второй фазе обострения воспалительного

процесса: наряду со сниженным количеством Т-лимфоцитов и повышенным числом ну-

левых клеток повышен уровень В-лимфоцитов и Т-супрессоров, увеличена СОЭ, хотя

уровень эозинофилов норма-лизовался, сохраняется сдвиг ядер нейтрофилов влево.

Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов свидетельствует об интоксикации орга-

низма, а высокий ИН указывает на тяжелое течение обострения хронического процес-

са.

На этом фоне к комплексу проводимой общепринятой терапии был добавлен ле-

вамизол (декарис): 50 мг ежедневно в течение 3 дней в неделю, курс - 4 недели. В ре-

зультате отме-чена положительная клиническая динамика процесса с хорошим выхо-

дом в состояние ремиссии, что подтвердила контрольная иммунограмма (б), снятая че-

рез месяц после курса лечения иммуномодулятором: на ней отмечена нормализация

всех показателей, в том числе понижению ИН, что соответствует достаточно полному

выходу в ремиссию хронического процесса.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

154

Девочка 4 лет

9,4

4,1

8,9

3,3

8,5

1,4

В течение последующего года состояние ребенка удовлетворительное, но контроль-

ная иммунограмма показала резкое снижение ИН, что свидетельствует о повышении

напряженности иммунной системы, характерной для хронического процесса, на осно-

вании чего был сделан вывод о неблагоприятном прогнозе. В последующий год ребе-

нок трижды перенес ОРЗ.

Пример 155. Больная К.,7 лет. Диагноз: хронический бронхит с астматическим

компонентом.Заболевание длится около 5 лет. Неоднократно лечилась в стаионарах

по поводу обост-рений процесса; постоянно лечится амбулаторно. При последнем обо-

стрении- субфебрильная температура к вечеру, сухой кашель, иногда со светло-желтой

мокротой, слабость, потли-вость.Объективно: в легких ослабленное везикулярное ды-

хание,сухие хрипы.Иммунограмма, сделанная в этот период (a), характерна для обост-

рения хронического процесса: понижено количество Т-лимфоцитов, повышено число

нулевых клеток, ИН и СОЭ. Через 3 недели комплексной терапии (антибиотики, брон-

холитики, антигистаминные препараты) отмечен хороший клинический эффект с выхо-

дом в ремиссию заболевания.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

155

Девочка 7 лет

3,6

2,2

5,4

1,4

7,3

3,0

288

5,7

4,2

Через 4 месяца устойчивой ремиссии сделана контрольная иммунограмма (б), ко-

торая характерна для фазы ремиссии хронического процесса, но не выздоровления,

поскольку ИН снижен. Она явилась исходной для начала профилактических мероприя-

тий. Использован декарис (левамезол) в дозе 10 мг для полоскания горла 1 раз в сутки,

в течение 3 дней (10 мл декариса разводили в 20 мл кипяченой воды с 2 г питьевой со-

ды). Побочных эффектов при местном применении препарата не наблюдалось. Клини-

ка в ремиссии стабильна. Через 1,5 недели после курса профилактики контрольная им-

мунограмма (в) выявила снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых

клеток, однако восстановление ИН, указывающее на снижение напряженности иммун-

ной системы, характерное для здоровых людей, свидетельствует о хорошем эффекте

профилактического лечения. Через 1,5 месяца на хорошем клиническом фоне сделана

контрольная иммунограмма , в которой отмечено полное восстановление баланса по-

казателей, внушавших тревогу на предыдущей иммунограмме (в), а ИН еще более воз-

рос. В течение последующих 9 месяцев наблюдения обост-рений заболевания не на-

блюдалось: клинически и иммунологически отмечено стойкое вос-становление защит-

ных сил организма.

Пример 156. Больная Т., 35 лет. Диагноз: рассеянный склероз. Заболевание вы-

явлено около 9 лет назад, течение ремиттирующее, обострения ежегодно, патология

прогрессирует. Последние 4 года находится на 2 группе инвалидности.При обследова-

нии отмечены выраженные нарушения походки, равновесия, постоянные мышечные

боли, головокружения. Снижено зрение на левый глаз, расстройства чувствительности,

патологические пирамидные рефлексы. Неоднократно лечилась в стационаре. В ком-

плексе лечения получала антибиотики, противовоспалительные, десенсибилизирую-

щие, гормональные препараты, витамины, симптоматические средства. Через месяц

после очередного обострения при достаточно четкой клинике выхода в фазу ремиссии

процесса сделана иммунограмма (а) Она отражает неполный выход организма в со-

стояние ремиссии хронического процесса: осталось сниженным количес-во Т-

лимфоцитов и повышенным число нулевых клеток. Сниженный ИН свидетельствует о

перенапряженности иммунной системы. На этом фоне проведен курс иммунопрофилак-

тического лечения с использованием тималина по 1 мл внутримышечно через день

(всего 5 инъекций). Клинические сдвиги оказались заметными: уменьшились мышечные

боли, улучшилась походка, пациентка отмечает хорошее самочувствие. Повторная

иммунограмма (б), полученная через 2 недели после курса лечения,показала полное

соответствие иммунологических параметров периоду стабильной ремиссии хрониче-

ского процесса. При этом не только повысилось количество Т-лимфоцитов и снизилось

число нулевых клеток, но и существенно увеличился ИН, что является благоприятным

признаком. В течение последующего года обострений и прогрессирования процесса не

отмечено. Еще через 8 месяцев появились признаки ухудшения состояния больной:

участились мышечные боли, субъек-тивно также чувствует себя хуже. На контрольной

иммунограмме (в) вновь зафиксировано повышение содержания нулевых клеток и па-

дение уровней Т-лимфоцитов, снизился ИН. Поэтому больной повторно проведен курс

тималином по 1 мл внутримышечно ежедневно (в течение 6 дней). Контрольная имму-

нограмма (г ) , сделанная через 3 недели, показала восстановление содержания Т- и 0-

клеток, а также повышение ИН. В последующие 1,5 года наблюдения за больной отме-

чена стабилизация патологического процесса без признаков прогрессирования.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

156

Женщина35 лет

6,2

1,0

5,3

2,9

6,7

1,5

5,5

2,5

Пример 157. Больная Д., 44 года. Диагноз: рак щитовидной железы IV стадии. Этот

случай не относится к заболеваниям истинно воспалительного характера, но он до-

вольно нагляден и существенно пополнил наш опыт работы в этом направлении, ока-

289

завшись одновременно полезным и для больной. 20 лет назад больная оперирована по

поводу рака щитовидной же-лезы. 7 лет назад выявлен рецидив заболевания, обнару-

жен единичный метастаз в прикорневой зоне правого легкого, подтвержденный пункци-

онной биопсией. Проведен курс радио и химиотерапии. Через год рентгенологически

выявлена серия мелких метастазов в прикорневой зоне обоих легких. Общее состояние

больной относительно удовлетворительное. В этой ситуации сделана иммунограмма

(а), в которой обращают внимание высокие уровни эозинофилов и моноцитов, что час-

то связано с нарушением в гармоничности функционирования эндокринных желез, глю-

кокортикоидной недостаточности. Низкий уровень Т-лимфоцитов при повышенном ко-

личестве Т-супрессоров и нулевых клеток при отсутствии острого воспалительного

процесса характерны для онкологических заболеваний. Низкое значение ИН свиде-

тельствует о повышенной напряженности иммунной системы, что является благопри-

ятным признаком, поскольку указывает на мобилизацию сил организма.Больной прове-

ден курс иммунопрофилактического лечения Т-активином в дозе 1,5 мл ежедневно

внутримышечно на фоне детоксицирующей терапии.Сумарная доза иммуномодулято-

ра -12 мл. Контрольные иммунограммы, сделанные через 1 (б) и через 3 месяца (в) по-

сле лечения, свидетельствуюто последовательной положительной динамике процесса.

Нормализовалось количество эозинофилов, повысилось число Т-лимфоцитов, снизил-

ся уровень Т-супрессоров и нулевых клеток.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

157

Женщина 44 лет

4,1

49 10 26

1,3

5,7

3,3

4,7

2,0

6,0

3,6

Повышение ИН в данном случае указывает на стабилизацию работы иммунной

системы на другом, более низком уровне напряженности. Решено повторного курса ле-

чения

Т-активином не проводить.

Спустя год состояние больной удовлетворительное. Рентгенелогически выявлено

исчезновение метастазов в легких. Но на контрольных иммунограммах на фоне ста-

бильности иммунологических параметров ИН стал снижаться (впрочем, эта тенденция

наметилась еще в иммунограмме /в/). В связи с этим был проведен курс местной имму-

нопрофилактики ингаляциями левамизола в дозе 2 мл 0,1%-него раствора 1 раз в день

(3 процедуры). Через 2 недели была получена контрольная иммунограмма, из которой

видна нормализация ИН. В последующие 5 лет состояние пациентки удовлетворитель-

ное. При контрольном обследовании онкологом данных о рецидиве опухоли и метаста-

зах нет.

Пример 158. Больная М., 42 лет. Диагноз: хронический калькулезный холеци-

стит; хронический бронхит. Хроническим калькулезным холециститом страдает около

5 лет,обострения 2-3 раза в году. Лечится как амбулаторно, так и в стационаре. Хрони-

ческим бронхитом болеет около трех лет, в течение последнего года заболевание ос-

ложнилось присоединением час-тых ОРЗ (до 5 эпизодов в году). Работает рентгеноло-

гом. В период очередной клинической ремиссии пациентке сделана иммунограмма (а),

в которой отмечено характерное снижение ИН; кроме того, повышена СОЭ.

Пациентке проведен курс иммунопрофилактики: 2 ингаляции левамизола (0,1%

раствора по 2 мл) через день, спустя неделю еще 2 ингаляции. На контрольной имму-

нограмме (б) отмечено возрастание ИН, что свидетельствует о положительной динами-

ке процесса.

290

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

158

4,1

0,7

4,6

1,7

5,2

2,1

4,3

1,6

5,0

2,5

Заключительные примеры характерезуют последний этап работы, где мы исполь-

зовали с целью иммунопрофилактики малые дозы иммуномодуляторов и дробные ко-

роткие курсы,а в ряде случаев - местный способ их воздействия на организм.При выхо-

де пациента в состояние глубокой стойкой ремиссии,что подтверждалось нормализа-

цией баланса показателей иммунограммы и повышением уровня ИН,курс иммунопро-

филактики прекращали до момента паде-ния ИН до значений,ниже нормаль-

ных,указывающих на возвращение перенапряженности иммунной систе-

мы,свойственной хроническому заболеванию с частыми обострениями.При такой чет-

кой индивидуализации курсов иммунопрофилактики удается достич достаточно дли-

тельной стойкой реимссии.Подобный подход к иммунопрофилактическому лечению под

контролем иммунограммы только начал свое развитие и тебует дальнейших исследо-

ваний в широкой практике.И,конечно,использование иммунограмм в иммунопрофилак-

тике должно служить не только целям контроля эффективности лечения,но и для ре-

шения ряда более сложных вопросов:индивидуального подбора иммуномоделирующих

средств,расчета разовой дозы и модификации курса лечения в каждом конкретном слу-

чае заболевания.

Поскольку ИН не достиг нормы, решено дополнительно назначить 2 ингаляции ле-

вами-зола. Снятая через неделю контрольная иммунограмма (в) показала увеличение

уровня ИН до нормы. Решено прекратить лечение иммуномодулятором. Состояние па-

циентки в фазе ремис-сии удовлетворительное. Через месяц на контрольной иммуно-

грамме (г) вновь зафиксировано падение ИН. Назначены еще 2 ингаляции левамизо-

лом. На иммунограмме (д), сделанной через неделю, ИН возрос до 2,5, что подтверди-

ло стабилизацию глубокой ремиссии хронического процесса. 3 последующие полгода у

пациентки наблюдалась хорошая клиническая ремиссия, подтвержденная ежемесяч-

ными контрольными иммунограммами. Однако в последней иммунограмме было за-

фиксировано снижение ИН. На этом фоне больная перенесла ОРЗ в легкой форме.

Спустя 2 недели после ОРЗ на контрольной иммунограмме было отмечено снижение

ИН, в связи с чем повторен курс ингаляций левамизола (2 процедуры). На контрольной

иммунограмме, сделанной через 2 недели, отмечено повышение ИН до нормы. В по-

следующие полгода наблюдения за больной случаев обострения бронхита, холецисти-

та или ОРЗ не было.

15.0.

Глава15.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ СЛУЖБЫ

ИММУНОГРАММЫ В РАЗЛИЧНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ

СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Непременное условие получения пользы длдя врача от иммунограмм состоит в

их качественном и быстром определении. Это зависит от организации лабораторной

291

службы. Определение полной или частичной иммунограммы может быть организовано

по-разному,в зависимости от конкретной необходимости: на уровне города или района,

поликлиники, больницы или медсанчасти и даже на рабочем месте семейного врача.

Однако во всех случаях оно должно опираться на высокую квалификацию работника,

заинтересованность его в получении качественных результатов и полное обеспечение

необходимыми материалами.

Другое условие высокой эффективности использования иммунограмм состоит в об-

суждении полученной иммунограммы врачом, лечащим пациента и врачом-

лаборантом, ответствен-

ным за определение в лаборатории иммунограммы, с составлением совместного за-

ключения. Ибо правильная трактовка иммунограммы в большинстве случаев возможна

лишь при хорошем знании клинической картины заболевания и особенностей организ-

ма пациента с одной стороны и всех нюансов полученной иммунограммы с другой. Ко-

нечно, оптимальным для пациента является тот вариант, когда все эти знания находят-

ся в руках одного лечащего специалиста - семейного врача.

Выше (гл.5) мы уже останавливались на необходимых оборудовании, материалах и

реакти-вах для определения комплекса иммунологических показателей, а также описа-

ли организацию

работ по проведению комплексного анализа. Здесь мы обсудим организацию лабора-

торной службы без акцентирования внимания на манипуляциях по постановке метода -

по сути на том, что может сделать администратор для организации такой службы у себя

в учреждении. Опираться мы будем на данные, приведенные в гл. 2. Основными зада-

чами администратора при организации службы иммунограммы является организация

группы, выполняющей анализ;оборудование помещения и налаживание связи лабора-

торных работников с врачами, леча-щими пациентов. Ясно, что в зависимости от кон-

кретных условий осуществления анализов (в лабораториях клиник, поликлиник или

медсанчастей, центральной межбольничной лабора-тории, в кабинете семейного вра-

ча) решение этих задач и по размаху, и по материальному обеспечению имеет свои

особенности. Однако перед тем, как определить их, представим отдельный оптималь-

ный организационный блок определения иммунограммы (он подходит для небольшой

стандартной поликлиники или многопрофильной больницы).

15.1. Оптимальная служба иммунограммы

15.1.1 Трудовое обеспечение.

Наибольшие затраты на определение иммунограммы приходятся на оплату труда,

поскольку потребность в реактивах минимальна,а оборудование необходимо самое

простое, причем имеется существенный резерв его удешевления при централизован-

ном обеспечении укладками.

Остановимся подробно на затратах рабочего времени, поскольку именно они опре-

деляют основные затраты на получение иммунограммы.

Приведем данные ориентировочных затрат рабочего времени, которые требуются

на опре-деление показателей иммунограммы по методам, описанным в гл. 2. Заметим,

что время, зат-рачиваемое на определение одного анализа как традиционных,так и но-

вых показаталей имму-

нограммы, в той или иной степени зависит от количества анализов.

Из таблицы 6 видно, что время, необходимое для выполнения разных анализов, в

основ-ном зависит от числа одновременно осуществляемых анализов. Зависимость эта

неодинакова из-за того, что неодинаково число операций,проводимых одновременно с

большим числом проб. Так, длительность определения содержания лейкоцитов в од-

ном образце крови вовсе не зависит от числа одновременно проводимых анализов, то-

гда как время определения комплекса показателей розеткообразования и фагоцитоза у

одного человека зависит от числа одновременно осуществляемых анализов весьма

292

сильно, особенно при одновременном выполнении до 12 анализов.Если на выполнение

единственного комплексного анализа иммунограммы уходит в сумме 390 мин., то на

выполнение этого же анализа в процессе комплексного определения 12 анализов ухо-

дит 48 мин., а 48 анализов - 30 мин.

Вместе с тем видно, что после определенного предела длительность одного ана-

лиза восновном перестает зависеть от количества одновременно выполняемых анали-

зов. Для раз-ных анализов эти пределы различны. Для комплекса тестов розеткообра-

зования и фагоцитоза эта зависимость практически исчезает при определении свыше

48 анализов одновременно, для определения формулы крови - свыше 12 анализов, для

определения содержания иммуногло-

булинов и СОЭ - свыше 6 анализов. Из этих ориентировочных расчетов следует, что

оптимальное количество одновременно выполняемых комплексных иммунограмм со-

ставляет 48, и во всяком случае экономически целесообразно ставить одновременно

не менее 24 иммунограмм. При этом проведение одновременно всего 1-6 анализов ро-

зеткообра-зования и фагоцитоза требует слишком больших затрат времени на один

анализ и потому нецелесообразно, тогда как проведение 1-6 других анализов, хотя и

требует больших затрат времени, но не на столько, чтобы стать нецелесообразным.

Таблица№ 6

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Анализ*

Время на 1 анализ, мин.(при одновре-

менном выполнении количества анализов)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Постановка комплекса тестов розеткооб-

разования и фагоцитоза с двумя нагру-

зочными третями (всего 10 показателей)

270

Определение содержания иммуноглобули-

нов А, М, G (всего 3 показателя)

Подсчет содержания лейкоцитов (1 показатель)

Формула крови (обычно 5-6 показателей)

Определение СОЭ с учетом времени выдер-

живания (I показатель)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Определение полной иммунограммы

390

114

(20 показателей)

* Считается время проведения анализа с подсчетом ре-

зультатов

и внесением данных в лабораторную документацию.

При определении оптимального количества сотрудников группы лабораторного

анализа иммунограммы будем исходить из того, что, как показали приведенные выше

расчеты

(табл. 6), экономически целесообразно осуществлять одновременное определение 48

иммунограмм: тогда для этого требуется практически минимальное время - 48 часов

рабочего времени. Важно, что из этих 48 часов примерно 60% (т.е. около 29 часов) со-

ставляют затраты времени на подготовку к анализу и подсчет препаратов, что можно

осуществлять не в день постановки анализа. Таким образом, в день анализа требуется

около 19 час, рабочего времени, что реально лишь при работе одновременно трех ла-

борантов. Итак,если мы остановимся на группе, состоящей из 3 лаборантов, то при на-

личии у них суммарного рабочего времени 108 часов в неделю и исходя из того, что при

одновременной постановке 48 анализов на каждый анализ требуется 60 мин., можно

заключить, что три лаборанта могут поставить приблизительно 96 анализов в неделю.

По-видимому, в среднем 96 иммунограмм в неделю - это то количество, которое в ос-

новном соответствует потребности в иммунограммах районной поликлиники или боль-

293

ницы на 200-250 коек, и при этом экономически оно определяет минимальную стои-

мость иммунограммы.

Поскольку при использовании иммунограмм в клинике должна идти речь не только

об экономически доступном получении нужного количества иммунограмм, но и о реаль-

ной кли-нической пользе иммунограммы, то нельзя ограничиться тремя лаборантами,

определяющими иммунограммы. В этой группе обязательно должен быть врач-

лаборант, важнейшей обязанностью которого является интерпретация иммунограмм

вместе с врачом-клиницистом и слежение за целесообразностью назначения этого

анализа. На первый взгляд, наличие врача-лаборанта повысит стоимость анализа им-

мунограммы. Однако на самом деле это не так. Стоимость иммунограммы следует рас-

считывать по количеству эффективных, принесших пользу в клинике иммунограмм (ка-

честву), а не по общему количеству выданных иммунограмм (валу), считая напрасно

сделанные или невостребованные иммунограммы убыточными. Тогда станет ясно, что

присутствие врача-лаборанта позволит не только повысить качество диагностики и ле-

чения больного, но и выгодно экономически, т.к. снизит стоимость клинически полезной

иммунограммы.

15.1.2. Материальное обеспечение.

Материальное обеспечение иммунограммы складывается из снабжения оборудо-

ванием, реактивами и обеспечения лабораторными помещениями,мебелью. Мы будем

исходить из минимальных затрат, необходимых для работы группы иммунограммы

производительностью 96 анализов в неделю.

Снабжение оборудованием и материалами требует не более 10-15% всех затрат,

необхо-димых на получение иммунограммы.Мы уже подробно перечислили оборудова-

ние и материалы, необходимые для получения новых показателей иммунограммы

(гл.2), и здесь мы остановимся на количестве оборудования, поскольку оно является

наиболее дорогостоящим из всего материального обеспечения.

Для определения иммунограммы указанной группой, состоящей из врача-

лаборанта иммунолога и трех лаборантов, необходимо иметь: центрифугу - 1, холо-

дильник - 1, термостат воздушный - 1, терморегулируемую водную баню - 1, микроско-

пы для подсчета клеток - 3, микроскоп стереоскопический (бинокулярная лупа) - 1,

счетчики лабораторные для счета формулы крови - 3.

При использовании материалов должны соблюдаться два принципа.

Во-первых, материалы должны расходоваться в количестве, необходимом для по-

лучения иммунограммы, но не большем. Это относится в первую очередь к планшетам

для иммуноло-гических реакций однократного применения. В наиболее распространен-

ном отечественном планшете имеется 96 лунок, и они должны использоваться как

можно более полно, т.е. число неиспользованных на каждом планшете лунок должно

быть минимальным (именно исходя из полного использования 96 лунок в планшете мы

и вели расчеты затрат рабочего времени).

Во-вторых, необходимо отдавать предпочтение материалам однократного приме-

нения. Это не только избавит от риска заражения пациента вирусами гепатита, СПИД и

др., но и сведет к минимуму необходимость мытья посуды (использование труда сани-

тарки для мытья большого количества посуды резко повышает стоимость иммунограм-

мы).

Имеются определенные резервы снижения затрат на оборудование и материалы.

Хотя их реализация зависит от медицинской промышленности, мы не можем не при-

вести некоторые из них, поскольку организация выпуска тех или иных материалов или

оборудования несложна (под силу кооперативам), но она обеспечит резкое удешевле-

ние получения иммунограмм в масштабах страны.

Вместо дорогостоящей центрифуги ОС-6М можно использовать небольшую на-

стольную центрифугу ОПН-З или ОПН-8 с модифицированным ротором,которая в не-

сколько раз дешев-ле (см.гл.2). Можно изготавливать планшеты не из пластмассы, а из

294

синтетической пленки, что на порядок снизит их стоимость. Изготовление промышлен-

ностью готовой системы для определения содержания иммуноглобулинов (либо на ос-

нове слоев геля, либо системы “Иммунокап”, см. гл. 2), c одной стороны, избавит от не-

обходимости приобретения водяной терморегулируемой бани, с другой - резко сократит

затраты труда на проведение анализа. Наличие в продаже комплектов основных мате-

риалов и реактивов для получения иммунограммы (в состав которых должны входить, в

частности, калиброванные трубочки и капилляры однократного применения) также рез-

ко сократит затраты труда на проведение анализов, которые составляют, в частности,

для комплекса тестов розеткообразования и фагоцитоза 10% от необходимого рабоче-

го времени.

Для нормальной работы группы иммунограммы, состоящей из врача-лаборанта и

трех лаборантов и выдающей в неделю 96 полных иммунограмм,необходимо две ком-

наты,первая из которых имеет площадь 20-25 кв.м.,вторая 10-15 кв. м.

Первая комната,большая по площади,служит лабораторным помещением,в кото-

ром производят взятие крови и далее ее обработку и постановку тестов.В ней должны

быть водо-провод и электрический щит с заземлением для подключения оборудова-

ния,имеющий не менее четырех электрических розеток. должно быть два рабочих мес-

та для взятия крови и постановки реакций(два стола),рабочее место (стол) для подго-

товительных операций,стол для окраски препаратов,столики для весов,бинокулярной

лупы, шкафы для используемой посуды и реактивов.Здесь же должны находиться цен-

трифуга,холодильник и термостат.Вся мебель

должна иметь гладкую,легко моющуюся поверхность.

Наш многолетний опыт позволяет рекомендовать следующий план расстановки мебе-

ли,который является наиболее рациональным.В центр комнаты ставится один большой стол

(размером не менее 1,5х2,0 м),либо вплотную два стола меньшего.С каждой стороны стола

должно быть рабочее место (всего два места лицом друг к другу) для взятия крови и для поста-

новки реакции,причем подход с любой стороны должен быть свободным.В центре стола должны

распологаться два светильника с подвижными держателями,что дает возможность создавать оп-

тимальное освещение рабочего места.Вдоль стен комнаты располагаются: небольшой стол для

окраски мазков крови (рядом с раковиной),стол для подготовительных операций,рядом с ним

столик с бинокулярной лупой,центрифуга (над ней должна висеть номограмма соответствия цен-

тро-бежного ускорения числу оборотов ротора центрифуги),далее столик с веса-

ми,холодильник,термостат,2-3 шкафа для хранения посуды,материалов и реактивов.

Вторая комната, меньшая по площади, служит для подсчета препаратов, оформ-

ления документации. В ней же может проводиться обсуждение результатов врачом-

лаборантом и врачом-клиницистом. В ней стоят 4 письменных стола, на трех из кото-

рых находятся микроскопы с осветителями, счетчики клеток и калькуляторы, а также

шкаф для хранения текущей архивной документации.

15.1.3. Организация службы .

Организация работ по обследованию 96 пациентов в неделю тремя лаборантами

будет прежде всего зависеть от количества одновременно обследуемых пациен-

тов.Можно в один день забирать кровь,проводить ее обработку и ставить реакции у 96

пациентов, хотя это связано с превышением затрат рабочего времени по сравнению с

нормированным рабочим днем лаборантов (см.п.15.1.1) (конечно, с компенсацией этого

времени в последующие дни). Такой вариант, по-видимому, в первую очередь удобен

при проведении диспансеризации со стабильным большим потоком обследуемых.

Оптимальной с точки зрения затрат и удобства работы является организация труда,

когда кровь забирают и обрабатывают дважды в неделю, проводя одновременно об-

следование 48 пациентов. В этом случае на полный анализ иммунограммы у одного

пациента требуется 1 час и затраты времени, необходимого для окончания всех работ

в дни взятия крови, не пре-вышают суммарной длительности рабочего дня трех лабо-

рантов.

Взятие крови дважды в неделю может быть недостаточным для нормального осу-

295

ществ-ления лечебного процесса. Поэтому вполне возможно осуществлять взятие и

обработку крови четырежды в неделю, у 24 пациентов в день. Однако следует помнить,

что в этом случае на определение иммунограммы у одного пациента уходит 65 мин., а

значит, для анализа 96 им-мунограмм необходимо 104 часа, что на 8 часов больше,

чем при организации взятия крови дважды в неделю по 48 образцов (хотя это время

укладывается в общий резерв рабочего времени лаборантов - 108 часов в неделю). По-

видимому, далее дробить общую сумму анализов нецелесообразно, поскольку в этом

случае слишком сильно возрастут затраты рабочего времени на один анализ. В части

случаев удобной становится организация, основанная на обработке и взятии крови

трижды в неделю, у 32 пациентов в день.

Таким образом, при определении количества дней взятия крови на иммунограмму

сле-дует исходить из потребности клиники, однако нельзя не учитывать и рост затрат

рабочего времени на анализ при уменьшении количества одновременно определяемых

иммунограмм. Заметим, что указанный объем 96 анализов в неделю является ориенти-

ровочным, и небольшие колебания в количестве анализов (например, от 90 до 100) не

приведут к существенному изменению длительности одного анализа и не повлияют на

организацию труда.

В обязанности лаборантов, как мы уже указывали, входит определение полной

иммунограммы у пациентов. Об организации труда лаборантов по стадиям при осуще-

ствлении постановки комплекса тестов розеткообразования и фагоцитоза, определении

содержания иммуноглобулинов и лейкоцитов мы писали выше (см. гл.2 ). Иммунограм-

ма пациента должна быть готова к вечеру следующего дня. Исключение составляет

IgМ, для которого результат готов че-

рез четверо суток с момента постановки.

В обязанности врача-лаборанта иммунолога входит:

1) Контроль за качеством постановки всех тестов; за правильностью просчета

формулы крови и просчет формулы в случае выявления цитологических аномалий; за

правильностью просчета розеткообразующих и фагоцитирующих клеток; за построени-

ем калибровочной кривой и правильностью определения содержания иммуноглобули-

нов.

2) Трактовка иммунограмм с врачом-клиницистом и выдача совместного заключе-

ния;

3) Учет эффективности иммунограмм, в частности, правильности назначения этого

анализа врачом.

4) Иммунологическая консультация врача-клинициста в ведении иммунотерапии па-

циента.

Таким образом, врач-лаборант иммунолог должен обладать высокой квалифика-

цией, являясь специалистом не только в области лабораторного анализа, но и быть

иммунологом-клиницистом.

Ознакомившись с вариантом оптимальной организации работы группы определе-

ния им-мунограмм в лаборатории, читатель должен понимать, что это лишь ориентиро-

вочная схема, а не безусловная рекомендация. Как всякая схема, она нечасто в чистом

виде будет использоваться на практике. Однако она будет служить основой для орга-

низации лаборатории в конкретных условиях. Приведем несколько вариантов органи-

зации службы иммунограммы в конкретных условиях медицинских учреждений.

15.1.4.

Лаборатория крупной больницы.

Для крупных широкопрофильных больниц указанной мощности 96 иммунограмм

в неделю, - может быть недостаточно, в связи с чем появляется необходимость расши-

296

рения группы иммунограммы. Наш опыт показывает, что увеличивать мощность целе-

сообразно за счет дублирования группы анализа. Шесть лаборантов группы должны

составить две бригады, организация работы каждой из которых не будет отличаться от

той, которая описана выше. Дни взятия крови и постановки реакций каждой из групп

должны чередоваться, количество обследуемых пациентов в день должно составлять

32-48 человек.

Между врачами группы возможно разделение обязанностей: один врач в большей

сте-пени ведет контроль качества иммунограммы, другой консультирует пациентов и

клиницистов по вопросам иммунологии. Однако интерпретацией иммунограммы с вра-

чом-клиницистом и составлением заключения занимаются оба врача-иммунолога.

Для нормальной работы двух бригад нет необходимости приобретать большинство

до-полнительного оборудования. Нужно приобрести добавочно лишь 3 микроскопа с

освети-телями и 3 счетчика формулы крови.

Лабораторное помещение со всем оборудованием остается таким же, как и при

работе одной бригады. Помещение для подсчета препаратов целесообразно увеличить

на 8-10 кв.м, поставив в нем столы для каждого дополнительноро сотрудника и помес-

тив микроскопы.

Работу группы иммунограммы, состоящей из трех бригад, организуют аналогично.

Из материального обеспечения для нормальной работы такой группы также требуется

лишь расширение помещения для подсчета препаратов на 8-10 кв.м с установкой соот-

ветствующей мебели и микроскопов.

15.1.5. Межбольничная лаборатория города или района

Служба иммунограммы на уровне крупной межбольничной лаборатории, по-

видимому, также должна состоять из бригад, но более крупных, с количеством лабо-

рантов,соответству-

ющим числу закрепленных больниц. Основная особенность здесь заключается в необ-

ходимости налаживания связей между лабораторией и больницами. Связи налажива-

ются посредством автомашины, приданной лаборатории, и телефона.

Утром лаборанты бригады на автомашине выезжают в больницы для взятия крови,

а один остается в лаборатории для подготовки к проведению анализа. После возвра-

щения один или двое осуществляют постановку тестов всех проб крови, остальные ве-

дут измерение или подсчет результатов, оформляют необходимую документацию. На

каждого лаборанта, в отличие от описанных выше схем, должно приходиться менее 32

анализов в неделю с учетом потерь рабочего времени на транспортировку. За одну

поездку лаборант должен забирать кровь примерно у 24 пациентов.

Соотношение количества лаборантов и врачей-иммунологов сохраняется. Для ин-

терпретации иммунограмм врачи выезжают в больницы, где и составляют заключения с

врачами-клиницистами, при необходимости проводя осмотр пациента. В случае необ-

ходимости экст-ренного заключения его можно составлять после обсуждения по теле-

фону.

Лабораторное помещение со всем оборудованием остается без изменений. Если

число ежедневных анализов превышает 96, то, из-за необходимости параллельного

ведения двух постановок, целесообразно у центрального стола иметь не 2, а 4 рабочих

места. В помещении для подсчета препаратов для каждого лаборанта устанавливается

стол с микроскопом. Пись-менные столы должны быть и у врачей.

Для осуществления связи лаборатории и больниц (транспортировки материала,

доставки врачей и т.д.) необходима автомашина.

Для выездов каждому лаборанту необходимо иметь чемоданчик с выдвижной пол-

кой (что позволяет при необходимости забирать кровь не только в отделении, но и у

297

постели больного). В нем должны в определенном порядке находиться следующие ос-

новные материалы:

а) стерильные скарификаторы однократного использования, вата, флакон со спиртом;

б) планшет, в лунки которого залито по 0,1 мл 10%-ного раствора уксусной кислоты, с

крышкой;

стерильные капилляры для дозированного взятия крови; приспособление для сброса

взятой крови в лунку с уксусной кислотой;

в) стекла предметные обезжиренные для приготовления мазка крови; коробка для по-

лученных мазков;

г) планшет с лунками объемом 2 мл, в которые предварительно залито 1,8 мл дистил-

лированной воды; стерильные мерные пластмассовые трубочки; глазная пипетка для

взятия крови в трубочку; емкость, содержащая 10-кратный физиологический раствор с

желатином; песочные часы на 40 сек;

д) система для определения содержания иммуноглобулинов: слои агара, содержащие

антисыворотки к иммуноглобулинам классов А, М и G; коробка с полосками хромато-

графической бумаги; глазной пинцет;

е) штатив с капиллярами для определения СОЭ;

ж) емкость для сброса использованных материалов;

з) бланк для регистрации пациентов , ручка и карандаш.

15.1.6. Лаборатория поликлиники, медсанчасти предприятия.

В этих лабораториях имеются определенные особенности организации работ,

связанные с проведением диспансерного обследования населения и работников пред-

приятий.

Во-первых, поскольку в выдаче результатов диспансерного обследования на вто-

рые сутки

нет необходимости, можно изменить порядок работы, распределив всю работу на два

этапа.

На первом этапе осуществлять взятие крови, все операции по ее обработке и поста-

новку реакций, на втором - просчет препаратов (формулы крови и клеточных реакций).

Например, вначале трое лаборантов каждый день проводят взятие крови, ее обработку

и постановку реакций, а затем, после прохождения всего запланированного континген-

та, осуществляют просчет всех препаратов.

Во-вторых, при необходимости выезда для взятия крови каждому лаборанту необхо-

дим чемоданчик, укомплектованный материалами и реактивами так, как описано выше.

Третья особенность касается решения задач диспансеризации, поэтому относится

к врачу-иммунологу. Не менее важной задачей, чем обнаружение заболеваний у паци-

ентов, является определение их индивидуальной нормы иммунограммы, входящей в

паспорт здоровья. Поэтому иммунограмму пациента (в норме или вне обострения хро-

нического заболевания, но не в периоде обострения хроники или при остром заболева-

нии) необходимо не только подклеить в карту, но и вписать в паспорт здоровья в слу-

чае его наличия, а в противном случае выдать ее на руки либо предупредить его, что в

случае обращения к врачу по поводу заболевания он (или лечащий врач) сможет полу-

чить эту иммунограмму. При повторных диспансерных обследованиях нормативная

иммунограмма должна подвергаться корректировке. Для хранения таких иммунограмм

индивидуальной нормы для каждого пациента в лаборатории должна быть картотека, а

лучше - компьютерном варианте.

298

15.1.7. Лаборатория малого лечебного учреждения.

Службу иммунограммы не только можно, но и целесообразно организовать и в

небольших лечебных учреждениях - больницах менее чем на 100 коек, поселковых по-

ликлиниках, медпунктах. При этом один анализ обойдется несколько дороже за счет

увеличения необходимого рабочего времени и низкой эксплуатации оборудования.

Если в группе иммунограммы работает один лаборант, то он не сможет осущест-

вить взятие, обработку крови и постановку реакций ни у 32, ни даже у 24 пациентов, по-

скольку необходимое для этого время существенно (более чем в 1,5 раза) превышает

длительность

его рабочего дня. Поэтому забирать кровь для анализа нужно в этом случае дважды в

неде-лю, определяя иммунограмму одновременно у 12 пациентов. При этом на получе-

ние одной иммунограммы потребуется 82 мин (см.табл. 6).

При наличии двух лаборантов иммунограмму можно определять у 64 пациентов в

неделю, проводя взятие крови и постановку анализа одновременно у 32 человек дваж-

ды в неделю. Можно забирать кровь на анализ трижды в неделю, приблизительно по 20

человек в день, но в этом случае производительность лаборатории несколько понизит-

ся.

Важнейшей деталью остается интерпретация иммунограммы. Для этого необхо-

димо в столь малой группе иметь врача-иммунолога, который, кроме выполнения ос-

новных обязанностей, может взять на себя наиболее сложную часть работы по получе-

нию иммунограммы (постановку клеточных реакций, подсчет препаратов), увеличив та-

ким образом производительность группы.

Для маленькой группы иммунограммы, состоящей из 2-3 человек, достаточно од-

ной лабораторной комнаты, в которой будут осуществляться и взятие крови с постанов-

кой реакций, и подсчет препаратов. В этой комнате необходимо иметь одно рабочее

место для постановки реакции, а также для каждого сотрудника столы с микроскопами.

Оборудование то же самое, но центрифугу лучше иметь малую настольную с модифи-

цированным ротором, которая, во-первых, стоит в несколько раз дешевле большой, во-

вторых, занимает меньше места.

15.1.8. Кабинет семейного врача.

При возвращении традиции семейного врача ему следует вернуть, по-видимому,

и инструмент лабораторной экспресс-диагностики, дать ему в руки анализ крови. Ко-

нечно, семейному врачу нецелесообразно определять все показатели крови, но глав-

ные определять необ-

ходимо. К таким главным показателям относятся содержание лейкоцитов, формула

крови и

уровень Т-лимфоцитов (крайне желательно также определять чувствительность клеток

к теофиллину,что позволит оценить не только количество Т-хелперов и Т-супрессоров,

но и ИН). Эти показатели позволяют четко дифференцировать наличие и отсутствие

воспалительного процесса, определить характер течения процесса. Разумеется, вы-

полнение таких анализов не должно быть серийным, они должны осуществляться в

случае экстренной необходимости (на определение полной иммунограммы пациента

следует направить в поликлинику). Анализ должна осуществлять медсестра, подсчет

препаратов в основном врач. Для врача это важно, поскольку вид препарата может по-

мочь ему в диагностике заболевания и прогнозировании его течения. И,конечно, врач

должен иметь высокую квалификацию в области иммунологии и интерпретации имму-

нограмм.

Для осуществления таких единичных анализов достаточно одного большого стола

299

у стены, на одном краю которого стоит микроскоп с осветителем, на другом проводятся

манипуляции по взятию и затем обработке крови. Оборудование требуется то же са-

мое, но желательно вместо большой центрифуги иметь малую настольную с модифи-

цированным ротором. Все материалы должны быть однократного применения, причем

лучше пользоваться готовыми наборами реактивов и материалов.

15.1.9. Передвижная лаборатория.

Для обследования людей в отдаленных районах сельской местности, при эпиде-

миологическом обследовании в экстренных ситуациях городским отделам здравоохра-

нения при крупных лабораториях целесообразно иметь выездные лаборатории по оп-

ределению иммунограммы. Для размещения этих лабораторий достаточно автобуса.

Задачей такой лаборатории является взятие крови,ее обработка с получением не-

которых результатов на месте (СОЭ, содержания лейкоцитов, содержания иммуногло-

булинов и уровня гемоглобина) и постановка реакций с приготовлением препаратов.

Подсчет препаратов формулы крови и клеточных реакций и интерпретацию полной им-

мунограммы осуществляют в основном лаборатории, куда передают материал для за-

вершения анализа (либо после возвраще-ния из экспедиции). В передвижной лабора-

тории могут работать два лаборанта. С учетом отсутствия необходимости окраски пре-

паратов формулы крови и окончательного приготовления препаратов иммунологиче-

ских реакций, а также предварительно проведенной в основной лаборатории работе по

подготовке к осуществлению анализа, они могут обрабаты-вать в день до 96 образцов

крови с учетом ее взятия и постановки реакций.

В автобусе должны быть закреплены стол с двумя рабочими местами, центрифуга

(малая настольная центрифуга типа ОПН-3 или 8 с модифицированным ротором), ма-

лый холодильник ( типа “Морозко”) небольшой термостат, микроскоп (для подсчета со-

держания лейкоцитов). Все необходимые материалы и реактивы должны быть предва-

рительно подготовлены и расфасованы для каждого дня обследования.

16.0.

Глава 16

ИММУНОГРАММА В ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ

Иммунология в клинической практике - часть 20