Иммунология в клинической практике

255

редного обострения процесса при затухании клинических проявлений обострения и

почти полной нормализации общего состояния больной была определена иммунограм-

ма. Врача интересовал вопрос о полноте завершенности обострения заболевания.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

Женщина 29 лет

5,0

1,3

Наличие относительно низкого уровня Т-лимфоцитов при явно повышенном числе

В-клеток позволило заключить, что процесс обострения незавершен. Действительно,

проведеная через двое суток гастроэндоскопия показала наличие признаков дуоденита:

луковица двенадцатиперстной кишки деформирована за счет отека силизстой оболоч-

ки; последняя имеет очаги яркой гиперемии.

Пример 96. Больная О.,41 года обратилась в поликлинику с впервые появившими-

ся болями в верхнем отделе живота после приема пищи, отрыжку горечью, головокру-

жение. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный

в эпигастрии и слева от пупка. Предварительный диагноз язвы двенадцатиперстной

кишки был подтвержден - при рентгеноскопии выявлена небольшая ниша в луковице

двенадцатиперстной кишки.

Через 4 недели после консервативного лечения клинические и субъективные сим-

птомы исчезли. Полученная иммунограмма не выявила существенных отклонений от

нормальной. Высокий ИН позволил предположить полное прекращение острого про-

цесса с благоприятным про

гнозом на будущее. В течение последующих 1,5 лет наблюдения обострений процесса

не наблюдалось.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

Женщина 41 года

6,8

3,8

Мужчина 48 лет

22,5 1

3,2

Пример 97 . Больной Р. 48 лет наблюдается в поликлинике в течение 10 лет по по-

воду язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с повышенной секретор-

ной функцией. Заболевание часто осложняется кишечными кровотечениями. 5 лет на-

зад пациент оперирован - произведено ушивание язвы в луковице двенадцатиперстной

кишки. В момент обращения в поликлинику у пациента было очередное обострение -

жалобы на слабость, тошноту, частую рвоту “кофейной гущей”. Изжога, отрыжка кис-

лым. Острые боли опоясывающего характера эпигастрия. Объективно - состояние тя-

желое. Вынужденное положение на боку, свернувшись “калачиком”. Кожные покровы

бледные с землистым оттенком. Пульс - 96 ударов в минуту. Язык обложен белым на-

летом, суховат. Живот напряжен в верхних отделах. Пальпация органов брюшной по-

лости затруднена.

Иммунограмма указывает на тяжелое обострение хронического процесса (лейко-

цитоз, снижение количества Т-лимфоцитов и повышение числа В-клеток, высокий ИН) с

выраженной интоксикацией (низкая фагоцитарная активность нейтрофилов при нор-

мальной (адгезивной активности). Больной был госпитализирован. Проведена частич-

ная резекция желудка с обширной кровоточащей нишей и обширным воспалительным

валом.

Пример 98. Больной Ш. 49 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной

кишки 12 лет. Нетяжелые обострения 1-2 раза в год. Ежегодно при рентгенологическом

обследовании желудка выявляются ниши в луковице двенадцатиперстной кишки раз-

мером 0,2-0,3 см. Обратился к участковому врачу по поводу резких болей в животе, на-

растающих в течение трех суток. Отрыжка воздухом, пониженный аппетит, тошнота.

Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Иммунограмма выявила лишь сла-

256

бые изменения (небольшое снижение количества Т-лимфоцитов и повышение числа

нулевых клеток на фоне низкого ИН), характерные для несильных обострений хрониче-

ского процесса. Учитывая нерезкие объективные данные и слабые изменения в имму-

нограмме, невзирая на сильные субъективные жалобы сделан вывод о нетяжелом обо-

стрении процесса.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

Мужчина 49 лет.

Обострение

8,1

1,8

Через 10 дней

6,9

59 6

65 19

1,9

После консервативного лечения на дому через 10 дней самочувствие пациента хо-

рошее. В иммунограмме уровень Т-лимфоцитов и нулевых клеток нормализовался.

Пример 99 . Больной И., 37 лет. Страдает неспецифическим язвенным колитом 4

года. Иммунограмма снята в стадии очередного обострения. Выявлены признаки ак-

тивного воспалительного процесса (резкое снижение количества Т-лимфоцитов и по-

вышение числа В-лим-фоцитов). Подъем относительного количества Т-супрессоров

характерен для аутоиммунного процесса.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

Тх Тс Фа Фз ИН

Мужчина 37 лет

5.2

1,0

Пример 1OO. Больная Е.,42 лет в течение последних 12 лет страдает дискинезией

желчных путей, по-видимому, преимущественно невротической природы, часто связан-

ной с приступами мигрени. При проверке в клинике рентгенологически и ультразвуком

камней в желчевыводящих путях не выявлено. В течение предшествующего периода

дискинетические явления и боли хорошо снимались в результате приема но-шпы. Об-

ратилась к врачу по поводу болей в области желчного пузыря, головных болей, присту-

пов тошноты, метеоризма. Прием но-шпы не снимал этих явлений, как прежде. Запо-

дозрено появление холецистита с возможным образованием камней. Иммунограмма

подтвердила наличие острого воспалительного процесса: имелось выраженное сниже-

ние количества Т-лимфоцитов и увеличение числа нулевых клеток при относительно

высоком уровне Т-супрессоров и сниженном ИН.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

100

Женщина 42 лет

Обострение

6,2 1

2 3 60

9 43

28 20

54 1,6

Через 30 дней

4,1 0

3 2 69

67 10 23

63 4

21 1,2

Проведенная антибактериальная терапия привела к нормализации клинической

картины. Повторная иммунограмма, сделанная через 30 дней после первой, подтвер-

дила снятие острого воспалительного процесса, но оставшийся сниженным ИН свиде-

тельствовал о наличии хронического процесса в ремиссии. Последующее обследова-

ние больной в клинике ультразвуком выявило наличие камней в желчном пузыре.

Пример 101. Больная Б.43 лет состоит на учете по поводу язвенной болезни две-

надцатиперстной кишки в течение 11 лет. В последний месяц появились жалобы на

слабость, ноющие боли в желудке. Аппетит сохранен. Язык обложен белым налетом.

Живот мягкий,нерезко болезненный в левом подреберье. Появилось подозрение на

возможность малигнизации язвы. Иммунограмма усиливает предположение о подоб-

ном диагнозе, поскольку в состоянии

относительной ремиссии язвенной болезни высокий ИН и повышенный уровень Т-

257

супрессоров. Проведенное клиническое обследование - гастродуоденоскопия и взятая

биопсия - под-твердило малигнизацию в области язвы. В клинике была проведена опе-

рация.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

101

Женщина 43 лет

3,8

5,5

Пример 102. Больная А. 39 лет заболела в ноябре 1987 г. Появилась изжога, по-

стоянные сильные боли в верхнем отделе живота, тошнота, рвота, исчез аппетит, поя-

вилась быстрая утомляемость, плохой сон, слабость. При рентгенологическом иссле-

довании на малой кривизне тела желудка определяются тени размером 0,5 х 0,3 см и

0,5 x 0,5 см с нечеткими рваными контурами. Стенка желудка в этой области умеренно

ригидна. Заключение: язва тела желудка с подозрением на малигнизацию. С этим диаг-

нозом больная направлена на консультацию в институт гастроэнтерологии, где при га-

строскопии по малой кривизне выявлена язва до 3 см, покрытая фибрином. Диагноз -

язва желудка, осложненная малигнизацией. Пациентке предложено срочное оператив-

ное вмешательство, от которого она отказалась. Самочувствие ухудшилось, появилась

высокая субфебрильная температура, которая держалась на протяжении 1,5 месяцев.

Сделанная в это время иммунограмма (1) показала наличие воспалительной реакции

лейкоцитоз, эозинопения, повышенная СОЭ), но атипичной: без сдвига ядер нейтрофи-

лов влево и снижения количества Т-лимфоцитов, с моноцитопенией. Относительно вы-

сокий уровень Т-супрессоров и высокое значение ИН характерны для процесса малиг-

низации. Пациентке проведена противовоспалительная терапия. Самочувствие улуч-

шилось, температура нормализовалась.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

102

Женщина 39 лет

11,0

19 35

3,5

7,0

15 40

2,7

Через 6 месяцев повторная гастроскопия с биопсией, проведенная в институте гаст-

роэ-нтерологии, подтвердила прежний диагноз. Больная вновь отказалась от оператив-

ного лече-ния. Повторная иммунограмма (2) не выявила сдвигов, характеризующих

воспалительные наслоения. Однако оставшиеся высокими уровень Т-супрессоров, ИН

и СОЭ характерны для идущей малигнизации.

Пример

L Б Э Ю П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

103

Мужчина 66 лет

12,1 0

6,9

Пример 103. Больной В. 66 лет. Рак пищевода IVстадии с метастазами в лимфоузлах

под ключицей справа и в печени. Выписан из больницы в домашние условия из-за не-

операбельной стадии процесса в момент обращения пациента. Иммунограмма конста-

тировала тяжелый процесс в стадии декомпенсации иммунной реакции, на что указы-

вает резко повышенный ИН при выраженной интоксикации (резко сниженные фагоци-

тоз и адгезия), с компонентом присоединившегося воспалительного процесса и распа-

да тканей (лейкоцитоз, эозинопения и моноцитопения, сдвиг ядер нейтрофилов влево,

снижение количества Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых клеток, повышенная

COЭ).

258

11.0.

Глава 11.

ИММУНОГРАММА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Практически при всех хирургических заболеваниях иммунограмма дает клиници-

сту объективную информацию, помогающую определить и скорректировать тактику ле-

чения. Однако задачи, решаемые при анализе иммунограммы, существенно различа-

ются для гнойной и “чистой” хирургии.

Для чистой хирургии основной задачей является раннее выявление воспалитель-

ных осложнений, что дает возможность за счет превентивных лечебных мероприятий

предотвратить их развитие или же уменьшить интенсивность процесса и приблизить

срок его окончания.

После обширных реконструктивных оперативных вмешательств по сдвигам имму-

нограммы можно осуществлять контроль эффективности, скорости течения репаратив-

ного послеоперационного процесса и его завершенности. Отдельно стоит задача кон-

троля по динамике иммунограммы за восстановлением физиологической функции опе-

рированного органа или за полнотой фармакологической компенсации удаленного ор-

гана. Это в первую очередь относится к оперативным вмешательствам на эндокринных

органах.

Задачи, решаемые при применении иммунограммы в гнойной хирургии, более ши-

рокие. Важнейшей задачей здесь является прогнозирование течения воспалительного

процесса, своевременное обнаружение ослабления реакции иммунной системы на ин-

фекцию и на основании этого назначение соответствующих лечебных мероприятий с

целью стимуляции реакции иммунной системы. Не менее важно раннее обнаружение

признаков интоксикации организма и связанное с ней угнетение иммунных реакций,

дающее возможность начать своевременно мероприятия по детоксикации организма.

Иммунограмма позволяет выявить в начальных этапах истощение иммунной сис-

темы, ее декомпенсацию, нарушение баланса работы,требующие срочных компенса-

торных лечебных мероприятий на фоне применения более мощных и малотоксичных

антибактериальных препаратов.

При этом и в гнойной хирургии сохраняется значимость на основании анализа им-

муног-раммы своевременного обнаружения суперинфекции.

Принципиальный интерес представляет возможность путем анализа иммунограм-

мы определить полное завершение воспалительного процесса не только как его окон-

чание после исчезновения клинических проявлений (что также важно), но, главное, для

установления наличия реконвалесценции или ее окончания. Иммунограмма здесь дает

объективные данные для обоснования продолжения лечения после исчезновения кли-

нических симптомов. Именно это может привести к резкому сокращению поздних ос-

ложнений и хронизации гнойно-воспалительных процессов.

Отдельно стоит вопрос о контроле по данным иммунограммы радикальности опе-

ративного вмешательства в гнойной хирургии. Вскрытие, опорожнение гнойника, его

санация, создание полноценного оттока из гнойного очага практически немедленно от-

ражается в изменеиях иммунограммы даже в ее усеченном варианте - в показателе

процента Т-лимфоцитов, что легко внедрить как метод экспресс-диагностики в после-

операционном блоке хирургического отделения.

В ряде неясных ситуаций при поступлении больных в клинику иммунограмма явля-

ется ценной поддержкой в дифференциации гнойных заболеваний от невоспалитель-

ных процессов, имеющих близкую клиническую картину, она помогает отличить гной-

259

ные процессы от общих инфекций, особенно вирусной этиологии. Это дает возмож-

ность избежать ряда ненужных хирургических вмешательств.

Не вызывает сомнений, что все перечисленные особенности накладывают опре-

деленный отпечаток на трактовку иммунограммы при хирургических заболеваниях.

Подробное освещение их - отдельная задача, требующая специальной монографии. В

настоящей же главе приводит-

ся лишь краткий разбор небольшого числа наблюдений, наиболее рельефно демонст-

рирующих возможности иммунограммы в хирургической практике.Это должно помочь

хирургу легче овладеть основными общими принципами трактовки иммунограммы, из-

ложен-ными в настоящей книге.

11.1

Влияние операционного воздействия и наркоза

Пример 104. Операция по поводу калькулезного холецистита в стадии ремис-

сии, произведенная под общим обезболиванием.

В иммунограмме пациентки К. 56 лет до операции выявлялся лишь сниженный ин-

декс нагрузки,характеризующий наличие хронического воспалительного процесса в

стадии ремиссии. Через 1 сут. после операции в иммунограмме отмечен широкий на-

бор сдвигов, характеризующий сумму операционного стресс-воздействия и воспали-

тельной реакции на раневые факторы. Уже через 3 сут. большая часть этих сдвигов в

иммунограмме исчезла.Оставшееся сниженным процентное содержание Т-лимфоцитов

указывает на продолжающийся процесс регенерации. Весь послеоперационный период

прошел гладко. На 16 сут. перед выпиской больной иммунограмма без отклонений от

нормы. Нормализация индекса нагрузки свидетельствует здесь не только об окончании

ранней послеоперационной реакции, но, главное, о прекращении хронического воспа-

лительного процесса,по поводу которого и было произведено хирургическое вмеша-

тельство.

Пример

L Б Э М П

С Л Т В

0 Фа Фз ИН

104

Женщина 56 лет

До операции

5,3

1,6

После операции

через 1 сутки

10,6

1,0

через 3 суток

6,8

1,7

через 16 суток

4,9

2,2

Пример 105. Операция по поводу паховой грыжи, произведенная под местным

обезболиванием. Больной Г., 46 лет, психически неустойчив. Крайне нервно отно-

сится к предстоящей операции. Операция прошла без осложнений. Нормальное тече-

ние послеоперационного периода. Выписан на 7 сут. Через 12 час после операции от-

мечены существенные сдвиги в иммунограмме. Однако уже через 36 час после опера-

ции они фактически все исчезли.

Пример 106. Больной Ю..39 лет. Психически устойчив. Операция по поводу пахо-

вой грыжи.Операция и послеоперационный период прошли гладко. Больной выписан

на 8 сутки после снятия швов. Иммунограмма через 20 час после операции без сущест-

венных отклонений от нормальной, так же, как и при выписке.

Пример

L Б Э М П С Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

105

Мужчина 46 лет.

После операции

через 12 часов

12,5

1,6

через 36 часов

4,6

2,4

106

Мужчина 39 лет.

260

.После операции

через 20 часов

4,8

2,9

через 8 суток

5,1

2,6

Эти наблюдения показывают, что вследствие операционного и психического стресса, а

также воздействия наркоза в процессе операции и в ранние сроки после нее могут на-

блюдаться существенные сдвиги в иммунограмме. Но у других больных при аналогич-

ных патологических процессах в послеоперационном периоде они могут и не прояв-

ляться. Для врача более важна не сила этих сдвигов сразу после операции, а длитель-

ность их присутствия и

динамика исчезновения, указывающая на характер послеоперационного восстановле-

ния.

11.2. Послеоперационные воспалительные осложнения

Пример 107. Операция по поводу геморроя по Миллигану-Моргану у больного Б.

59 лет. Через сутки после этой операции в иммунограмме выявлены небольшие изме-

нения уровня Т-, 0-лимфоцитов и индекса нагрузки, характеризующие операционную

травму.

На 4 сутки после операции обследование больного хирургом не выявило отклоне-

ний от нормального течения послеоперационного периода. Однако снятая иммуно-

грамма показала явное усиление сдвигов Т-, 0- лимфоцитов и индекса нагрузки. Это

заставило сделать пред-положение о возможном начале воспалительного послеопера-

ционного осложнения. Действи-тельно, на 6 сутки при осмотре больного в парааналь-

ной области был обнаружен гнойник, который и был вскрыт. Перед второй операцией

на 6 сутки повторная иммунограмма выявила фактически те же изменения, что и на 4

сутки. Присоединившееся снижение фагоцитоза при сохранности адгезии нейтрофилов

указывало на начальные проявления интоксикации. На 12 сутки после геморроидэкто-

мии иммунограмма полностью нормализовалась, что в совокуп-ности с клинической

картиной свидетельствовало о полном выздоровлении.

Пример

L Б Э М П С Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

107

Мужчина 59лет

После операции

через 1 сутки

5,2

2,0

через 4 суток

4,8

1,2

через 6 суток

7,9

1,4

через 12 суток

6,2

1,9

108

Мужчина 30 лет

10,5

1,1

Пример 108. Больной С.,30 лет попал в клинику по поводу ножевых ранений в

области живота. Была проведена хирургическая ревизия кишечника, ушивание ран.

Через 10 дней рана затянулась первичным рубцом, больной был выписан из клиники.

Еще через 3 дня у него появились боли с левой стороны живота, в области рубца, и ве-

черняя температура 38ОС, которая поддерживалась еще двое суток. Предположен абс-

цесс брюшины в области рубце-вой ткани раны. Для определения тактики лечения не-

обходимо было решить вопрос о возможности распространения процесса на брюшную

полость и степени интоксикации организма. Иммунограмма (наличие лейкоцитоза, сни-

жение количества эозинофилов и Т-лимфоцитов, повышение числа нулевых клеток,

низкое значение ИН) показала выраженную реакцию иммунной системы на чужеродное

- наличие острого воспалительного процесса, длящегося несколько дней (повышение

количества лимфоцитов свидетельствует о переходе процесса в лимфоцитарную фа-

зу). Хотя кризис заболевания еще не наступил (о чем свидетельствует сниженное коли-

261

чество эозинофилов), процесс идет активно (ИН резко снижен, фагоцитоз повышен),

т.е. иммунная система работает хорошо и ее стимуляции не требуется. Высокий фаго-

цитоз указывает на отсутствие интоксикации. Вскрытие рубца выявило небольшой ло-

кальный очаг нагноения на брюшине, гной был удален. Далее послеоперационный пе-

риод протекал нормально.

11.3. Аппендицит

Пример 109. Острый аппендицит. Больной М., 27 лет. Поступил в клинику через

36 час после начала болезни. Температура 390С, рвота, живот на всем протяжении на-

пряжен и тверд.

В иммунограмме отмечен нейтрофильный лейкоцитоз, слабый сдвиг ядер нейтрофилов

влево, аэозинофилия, снижение числа Т-лимфоцитов, увеличение уровня О-клеток, по-

ниженный фагоцитоз при неизменной адгезии нейтрофилов. Все это четко указывает

на имеющийся в брюшной полости воспалительный процесс в разгаре. Диагностирован

острый аппендицит. Показана срочная операция. Произведена аппендэктомия, удален

гангренозно измененный червеобразный отросток.

Пример

L Б Э М Ю П С Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

109

Мужчина 27 лет

Острый аппендицит

12,7

1,1

110

Мужчина 18 лет

Острый аппендицит

11,5

1,6

111

Мужчина 19 лет

Хронический аппендицит

За 1 сут.до операции

4,9

63 17

1,2

После операции:

через 1 сутки

6,7

51 10

1,2

через 5 суток

5,9

67 11

1,6

через 30 суток

3,8

2,8

Пример 110. Острый аппендицит или грипп? Больной О, 18 лет. Ночью одно-

кратная рвота. Температура утром 38,1°С Боли в области живота. Нерезкая болезнен-

ность при пальпации в правой подвздошной области и там же незначительная рези-

стентность брюшной стенки. В квартире, где живет больной, несколько заболевших

гриппом.

В иммунограмме выявлены нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядер нейтрофи-

лов влево, эозинопения, снижение процента Т-лимфоцитов и увеличение процента ну-

левых клеток, при низком индексе нагрузки. Необходимо дифференцировать между

гриппом и острым аппендицитом. Данные иммунограммы заставляют предположить

острый воспалительный процесс (острый аппендицит), так как при гриппе, если лейко-

цитоз и бывает, то из-за увеличения числа лимфоцитов. Наличие повышенного фаго-

цитоза также не характерно для гриппа. Вечером этого же дня больной был госпитали-

зирован. Произведена аппендэктомия. Удален флегмонозно-измененный червеобраз-

ный отросток.

Пример 111. Хронический аппедицит. Больной Д. 19 лет поступил в клинику че-

рез 3 месяца после выписки из стационара, где он находился по поводу аппендикуляр-

ного инфильтрата. Диагностирован хронический резидуальный аппендицит. При посту-

плении общее состояние удовлетворительное. Температура нормальная. При глубокой

пальпации живота болезненность в правой подвздошной области. Произведена аппен-

дэктомия. При патогистологическом исследовании в червеобразном отростке лейкоци-

тарная инфильтрация, рубцовосклеротические изменения. Послеоперационное тече-

ние без изменений.

В иммунограмме до операции отмечен сниженный ИН, свидетельствующий о нали-

262

чии хронического воспалительного процесса в ремиссии. Через сутки после операции

эозинопения, снижение процента Т-клеток и увеличение процента нулевых лимфоци-

тов, которые быстро исчезли. В контрольной иммунограмме, проведенной через 30

дней после аппендэктомии, восстановление ранее сниженного индекса нагрузки, ука-

зывающее на отсутствие хронического воспалительного процесса.

11.4. Абсцесc ,флегмона

Пример 112 Абсцесс в брюшной полости. Больной Л.47 лет. Резекция желудка

по поводу язвенной болезни, осложнившейся несостоятельностью швов анастомоза.

Произведена релапаротомия. Через 18 дней после операции: имеется свищ в середине

рубца с очень скудным гнойным отделяемым, температура 38,5°С. Иммунограмма по-

казывает наличие тяжелого воспалительного процесса и интоксикации. Свищевой ка-

нал насильственно расширен, постав-

лен дренаж, через который начал свободно выделяться гной. После опорожнения гной-

ника на следующий день отмечено улучшение общего самочувствия больного, темпе-

ратура снизилась 37,2°С. Иммунограмма черезе 12 час после опорожнения гнойника

выявила увеличение процента Т-лимфоцитов и снижение числа нулевых клеток, а так-

же повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, что указывает на снятие инток-

сикации за счет свободного дренирования абсцесса. Однако состояние тяжелого вос-

палительного процесса остается. Иммунная система активно реагирует на инфект.

Пример

L Б Э М Ю П С Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

112

Мужчина 47 лет Свищ с гнойным отделяемым

12,3

4,1

После опорожнения гнойника

14,0

56 24

2,1

11.5

Остеомиелит

Пример 113 Обострение хронического остеомиелита бедра. Больной А. 51 го-

да. Огнестрельное ранение, полученное 3 года назад, осложнилось остеомиелитом

бедра; за этот период дважды были обострения. В клинику поступил с очередным обо-

стрением. Температура 37,6°С. В области голени свищ с гнойным отделяемым, на

рентгенограммах - большая полость с секвестрами. Иммунограмма без существенных

изменений за исключением повышенного индекса нагрузки, что по казывает слабую

иммунную реакцию на инфект. Предложено провести курс лечения левамизолом с по-

следующей радикальной операцией. Через 5 дней после начала курса левамизола и

линкомицина в иммунограмме появились явные сдвиги, характерные для активной вос-

палительной реакции, указывающие на активацию иммунной реакции на инфект. После

секвестрэктомии температура нормализовалась, уменьшилось гнойное отделяемое.

Через 8 дней нормализовались и показатели иммунограммы, что указывает на завер-

шенность воспалительного процесса.

Пример

L Б Э М

П С Л Т В

ИН

113

Мужчина 51 года

При поступлении

5,8

3,9

Через 5 суток

6,9

1,7

Через 8 суток

4,1

1,9

после операции

263

Пример 114. Хронический остеомиелит послеоперационное осложнение. Боль-

ной Р,

48 лет. Хронический посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости.

Плановая секветрэктомия. На 16 сутки после операции при клинической картине полно-

го выздоровения готовился к выписке из клиники. Однако полученная иммунограмма

указывала на незавершенность процесса (низкий процент Т-клеток и высокий процент

В-лимфоцитов при низком ИН и относительно высоком уровне Тс), в связи с чем выпис-

ка задержана. Через 2 дня у больного повысилась температура до 37,8°С. Появились

боли в голени, отек и гиперемия в области раны. Проведен курс антибиотикотерапии.

Еще через 6 дней иммунограмма указывала на окончание воспалительного процесса.

Пример

L Б Э М П С Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

114

Мужчина 48 лет После операции:

16 сутки

6,2

1,4

24 сутки

5,9

1,9

Пример 115. Постинъекционный абсцесс с развитием септикопиемии. Больной

Ц., 65 лет, поступил из неврологического отделения, где лежал с диагнозом арахнои-

дит. Был вскрыт и дренирован постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.

Через 5 суток - температура 38,4°С. Наличие в иммунограмме высокого количества Т-

клеток и низкого уровня

В-лимфоцитов, отсутствие лейкоцитоза, сдвига ядер нейтрофилов влево при наличии

клиники воспалительного процесса и интоксикации, о чем свидетельствовал сниженный

уровень нейтрофильного фагоцитоза при нормальной адгезии нейтрофилов, указывают

на вялотекущий воспалительный процесс с низкой реактивностью организма. Предпо-

ложена возможность начала септического процесса. Действительно, через 7 дней в ле-

вой ягодичной области выявлен и вскрыт аналогичный первому абсцесс.

Пример

L Б Э М Ю П С Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

115

Мужчина 65 лет

4,2

1,3

Пример 116 Обширная Флегмона бедра на фоне декомпенсированного са-

харного диабета.Тяжелое общее состояние больной Ш. 62 лет с обширным воспали-

тельным очагом и клиническими проявлениями интоксикации при наличии в иммуно-

грамме минимальных сдвигов указывает на слабую реакцию иммунной системы. Это

заставило дать пациентке крайне неблагоприятный прогноз. Несмотря на радикальное

вскрытие и дренирование абсцесса, проведенную интенсивную терапию наступил ле-

тальный исход.

Пример

L Б Э М П С Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

116

Мужчина 62 лет

6,2

6,7

Пример 117. Спаечная болезнь, непроходимость кишечника? Больная Е., 46 лет.

10 лет назад перенесла кесарево сечение, осложнившееся перитонитом, была сдела-

на релапаротомия. Периодически страдает от болей в животе. Госпитализирована по

поводу резких

Пример

L Б Э М П С Л Т В

0 ИН

117

Женщина 46 лет

4,9

1,8

болей в животе в течение последних 24 час. Задержка стула и газов. Клинически живот

напряжен, локальной болезненности нет. Температура 38,1°С. Возможно предположить

спаечную кишечную непроходимость. Однако в иммунограмме нет сдвига ядер ней-

264

трофилов влево, имеются эозинофилы, а увеличенное число лимфоцитов при низком

уровне лейкоцитов в большей степени указывает на кишечную форму гриппа, благо в

это время в городе была инфекция гриппа. Решено задержать лапаротомию и наблю-

дать больную. В течение 2 суток отмечалось постепенное улучшение состояния. Рег-

ресс абдоминальной симптоматики и удерживающаяся лихорадка подтвердили, что у

больной действительно была кишечная форма гриппа.

12.0. Глава 12.

ИММУНОГРАММА В СТОМАТОЛОГИИ

Стоматологические хирургические заболевания достаточно разнообразны, и в се-

год-няшней проблеме их диагностики и повышения эффективности лечения большое

место принадлежит определению состояния защитных сил организма. Существенную

информацию для оценки иммунного статуса несет иммунограмма, включающая мини-

мальный комплекс показателей популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток

в добавление классическому клиническому анализу крови. Использование иммуно-

граммы в практической деятельности сто-матолога позволяет повысить эффективность

решения многих вопросов, связанных с прогно-зированием течения заболеваний, осо-

бенно воспалительных, травмы, решать и контролировать лечебные мероприятия,

предвидеть возникновение воспалительных осложнений после хирургических вмеша-

тельств и травматических повреждений. При отдельных сходных по клиническому те-

чению заболеваниях иммунограмма может приносить помощь в их дифференциальной

диагностике. Использование иммунограммы поможет выявить врачу окончание воспа-

лительного процесса или же констатировать наличие реконвалесценции. Наконец, под

контролем иммунограммы должна проводиться иммунотерапия хронических воспали-

тельных процессов.

Среди хирургических стоматологических заболеваний большое место по обра-

щаемости и числу госпитализаций в стоматологические стационары занимают гнойные

воспалительные заболевания. Наиболее распространенными из них являются одонто-

генные воспалительные заболевания, которые возникают в результате распростране-

ния инфекции от зуба и периодонта в подлежащие и прилежащие ткани. Клинические

особенности одонтогенных воспалительных заболеваний позволяют различать острый

периодонтит, острый гнойный периостит челюсти, острый остеомиелит челюсти, абс-

цессы, флегмоны, лимфадениты. При этом различные проявления одонтогенных вос-

палительных процессов следует рассматривать как непосредственно связанные друг с

другом, в которых при нарастании количественных изменений возникают изменения ка-

чественного характера. Это обусловливает и определенные особенности использова-

ния иммунограммы при данных заболеваниях, связанные с ограниченностью локализа-

ции процесса, определяемой костно-связочной структурой региона зуба.

Ряд одонтогенных воспалительных процессов, таких как острый и обострение хро-

нического периодонтита, острый периостит челюсти, заболевания пародонта обычно не

сопровождаются значительными сдвигами показателей иммунограммы перифериче-

ской крови. В этих случаях основные изменения отражаются в параметрах местной им-

мунограммы, представляющей собою комплекс показателей активности клеток и гумо-

ральных факторов ротовой жидкости, десневого желобка, зубо-челюстного сегмента,

корневого канала, периапикальных тканей и ран челюстно-лицевой области (Робустова

Т.Г. и соавт., 1990). В данной книге мы не касаемся разбора местной иммунограммы.

Другие одонтогенные процессы, такие как острый и хронический остеомиелит челюсти,

абсцессы, флегмоны, лимфадениты, актиномикоз, как правило, протекают с измене-

ниями в иммунограмме периферической крови, характерными для всякого воспали-

тельного процеса.Конечно,такое деление одонтогенных воспалительных заболеваний

на те, при которых иммунограмма периферической крови реагирует на процесс и такие,

265

при которых она не изменяется, условно, поскольку интенсивность реакции ммуно-

граммы зависит от обширности и степени тяжести процесса. Например,при остром

гнойном периостите зачастую наблюдаются весьма ощутимые изменения в иммуно-

грамме крови. В значительной части случаев течение воспалительных, особенно хро-

нических воспалительных специфических процессов (актиномикоз) имеет ряд отличи-

тельных черт динамики ммунограммы.

Опираясь на наш опыт использования иммунограммы в поликлиническом отделе-

нии хирургической стоматологии (консультативном центре) и стоматологическом ста-

ционаре, в настоящей главе мы представляем данные иммунограммы при отдельных

стоматологических хирургических заболеваниях, показываем на конкретных примерах,

как трактовать ее и использовать для прогнозирования течения и контроля эффектив-

ности лечения заболеваний.

12.1

Периодонтиты

Частым патологическим процессом в клинике терапевтической и хирургической

стома-тологии является острый или обострение хронического периодонтита. Измене-

ния в иммуног-рамме при этих заболеваниях, как правило, настолько незначительны,

что обнаруживаются только при сравнении с индивидуальной нормой иммунограммы у

пациента. При хроническом периодонтите в ремиссии изменений в иммунограмме во-

обще не выявляется.

Пример 118. Больной К., 23 года. Обратился в клинику с жалобами на боли в 5. 4

месяца назад было начато лечение 5 по поводу пульпита (накладывали мышьякови-

стую пасту), лече-

ние не было закончено. 3 дня назад в области 5 появились боли, которые нарастали,

приняли

постоянный характер. Прикосновение к зубу вызывает резкую боль. Наличие соматиче-

ских заболеваний пациент отрицает. Общее состояние удовлетворительное. Легкая

асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей левой щеки. Слизистая

оболочка в области 5 гиперемирована, пальпация тканей преддверия рта в области

5 болезненна. В самом зубе глубокая кариозная полость, зондирование полости без-

болезненно, перкуссия зуба резко болезненна. На рентгенограмме изменений костной

ткани не выявлено. Диагноз: острый периодонтит, фаза экссудации. Иммунограмма

(а), сделанная в момент обследования, показала минимальные изменения параметров,

которые можно было бы не заметить, если бы не было сделано контрольной иммуно-

граммы через месяц после выздоровления (в). Вместе с тем эти изменения характерны

для типичного воспалительного процесса: повышено количество лейкоцитов, снижено

число эозинофилов и Т-лимфоцитов, повышен уровень нулевых клеток, снижен ИН.

Через два дня после завершения лечения и пломбирования канала основные показа-

тели иммунограммы (6) уже полностью восстановились: увеличилось количество Т-

лимфоцитов, снизилось число нулевых клеток, повысился ИН, хотя повышенное коли-

чество В-клеток и Т-супрессоров указывают на неполное окончание процесса.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

118

Мужчина 23 лет

8,1

2,0

2,2

266

7,0

2,2

Пример 119. Больная Ц., 37 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли в об-

ласти 4, ранее зуб не лечили. Беспокоит в течение трех дней, боли нарастают, усили-

ваются при накусывании на зуб.Сопутствующее заболевание - хронический брон-

хит,ремиссия.Объективно конфигурация лица не изменена. Слизистая оболочка альве-

олярного отростка в области зуба гиперемирована,пальпация переходной складки бо-

лезненна. В 4 глубокая кариозная полость,сообщающаяся с полостью зуба. Зондирова-

ние полости безболезненно,перкуссия зуба резко болезненна.На рентгенограмме оп-

ределяется в области верхушки корня округлый очаг разрежения костной ткани с ров-

ными контурами. Диагноз обострившийся хронический гранулематозный перио-

донтит.В иммунограмме (а) изменений,характерных для текущего вос-палительного

процесса,практически не отмечено даже по сравнению с иммунограммой (в), получен-

ной у пациентки после ее полного выздоровления через месяц: лишь уровень лейко-

цитов слабо повышен. Иммунограмма,полученная в процессе лечения (б), также не от-

личалась от индивидуальной нормы пациентки.Сниженный во всех случаях ИН свиде-

тельствует о наличии у пациентки хронического процесса в фазе ремиссии (в данном

случае - хронического бронхита).

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

119

Женщина37 лет

8,2

1,6

1,5

6,5

1,5

Пример 120 . Больной О., 29 лет, обратился в клинику с жалобами на наличие ка-

риозной полости в 4. Зуб ранее не лечен. Периодически отмечает появление неприят-

ных ощущений в области 4. Наличие хронических соматических заболеваний отрица-

ет. Объективно: конфигурация лица не изменена. В 4 кариозная область, сообщаю-

щаяся с полостью зуба, зондирование и перкуссия безболезненны. На рентгенограмме:

в области верхушки корня определяется

разрежение костной ткани с нечеткими контурами. Диагноз: хронический гранули-

рующий периодонтит. Показатели иммунограммы до лечения (а) и через 2 недели по-

сле лечения (б) не различались, и только ИН до лечения был слабо понижен, хотя,

возможно, из-за физиологических колебаний показателя.

Пример

Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

120

Мужчина 29 лет

4,8

2,2

5,2

2,6

12.2. Периостит

Острый гнойный периостит челюсти - одонтогенное воспаление надкостницы - яв-

ляется наиболее частым осложнением острого или обострения хронического периодон-

тита. Клинические проявления острого периостита челюсти достаточно разнообразны и

могут иметь место как в острой серозной, так и в острой гнойной стадии заболевания.

На нижней челюсти воспалительный процесс может давать различную клиническую

267

картину, локализуясь на наружной поверхности как ограниченный или диффузный пе-

риостит, с язычной стороны основания нижней челюсти или в позадимолярной ямке. На

верхней челюсти периостальный гнойник, локализуясь с оральной поверхности челю-

сти, имеет характерную картину небного абсцесса. У некоторых больных острый перио-

стит может переходить в хронический. У детей и подростков может быть первично хро-

ническое начало периостита челюсти.При остром или обострении хронического перио-

стита показателии иммунограммы изменяются обычно более отчетливо, чем при ост-

ром периодонтите, поэтому иммунограмму можно использовать для прогнозирования

течения и эффективности лечения заболевания.

Пример 121. Больной П., 21 года, обратился в клинику с жалобами на боли в 2,

чувство “выросшего зуба”, припухлость верхней губы. Температура тела 37°С. Воспа-

лительные явления появились через сутки после лечения 2 по поводу хронического

периодонтита. При обследовании отмечался отек верхней губы слева, распространяю-

щийся в подглазничную область. Цвет кожи не изменен. Слизистая оболочка преддве-

рия рта гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации на уровне 2. Перкуссия

2 болезнена, зуб под пломбой. Рентгенологическое обследование установило расши-

рение периодонтальной щели, резорбцию костной ткани с нечеткими границами у вер-

хушки 2, в корне  2 пломбировочная масса до верхушки. Диагноз: острый серозный

периостит верхней челюсти слева. В иммунограмме (а) отмечены лишь слабые изме-

нения, характерные для острого воспалиельного процесса: снижение количеств эози-

нофилов и слабое снижение уровня Т-лимфоцитов (определяемое лишь при оценке

иммунограммы в динамике). ИН в норме, что свидетельствует об отсутствии напряжен-

ности в иммунной системе в период развития острого процесса.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

121

Мужчина 21 года

6,0

2,2

5,3

1,8

Проведено лечение: разрез по верхнему своду преддверия рта, до кости (гноя не

получено); внутрь - сульфадиметоксин, димедрол; УВЧ. На следующий день состояние

улучшилось. Отек уменьшился. Из раны отделяемого нет. Перкуссия 1 безболезненна,

2 болезненна. Воспалительные явления ликвидировались через 4 дня. На этом фоне

иммунограмма (б) показала восстановление количества эозинофилов и Т-лимфоцитов,

что свидетельствует об окончании острого процесса. Однако снижение ИН насторожи-

ло на хронизацию процесса. Через 1,5 месяца пациент вновь обратился в клинику по

поводу обострения заболевания.

Пример 122. Больная Ж., 37 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли и припух-

лость в области нижней челюсти справа, головную боль, общее недомогание. Темпера-

тура тела 37,9οС. Считает себя больной в течение 4 дней. После переохлаждения поя-

вились боли в 4, припухлость в щечной области справа. Сопутствующих заболеваний

не отмечает. При внешнем осмотре отек в щечной области, распространяющийся на

поднижнечелюстную область. Кожа слабо гиперемирована, собирается в складку. На-

рушения чувствительности нет. В поднижнечелюстной области пальпируются увели-

ченные лимфатические узлы. Слизистая оболочка нижнего свода преддверия рта спра-

ва гиперемирована и резко болезненна, при пальпации на уровне 5-4  резко выра-

женная сглаженность свода преддверия рта. 4  - корни. В иммунограмме (a) измене-

ния, характерные для выраженного воспалительного процесса: лейкоцитоз, снижено

количество эозинофилов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов, повышено число нулевых клеток

и СОЭ. Столь сильные изменения в иммунограмме, а также сниженный ИН заставляют

думать о сильном воспалительном процессе с адекватной реакцией иммунной системы

на чужеродное.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

122

268

Женщина 37 лет

11,2

1,5

9,1

2,1

7,2

2,5

Больной проведено лечение: разрез по нижнему своду преддверия рта до кости

соответственно 6 -3, получено значительное количество гноя, проведено промывание

раны раствором бактериофага, удалены корни 4 .Окончательный диагноз: острый

гнойный периостит нижней челюсти справа. Консервативная терапия: сульфадиме-

токсин, супрастин, анальгин при болях, ирригации полости рта. На следующий день со-

стояние улучшилось. Боли прекратились, отек уменьшился. Температура тела 370С. Из

раны по дренажу скудное гнойное отделяемое. Альвеола 4 под сгустком. На иммуно-

грамме (б) - выраженная положительная динамика показателей, хотя недостаточно

снизился уровень лейкоцитов и повысилось количество Т-лимфо-цитов. Это свиде-

тельствует о благоприятном течении процесса.

На 6 день состояние больной нормализовалось. Этому соответствовала нормали-

зация всех показателей иммунограммы (в). Высокое значение ИН свидетельствует в

пользу полного выздоровления больной. В течение последующего года наблюдения не

обращалась в клинику.

Пример 123 .Больной П.,27 лет, обратился с жалобами на боли в области 4-3-2 ,

припухлость щечной области справа. Считает себя больным в течение 5

дней.Появились боли в разрушенном 3,нарастала припухлость мягких тканей.По ночам

боли усиливались. Увели-чился и стал болезненным поднижнечелюстной лимфатиче-

ский узел справа.Отмечается общее недомогание,температура тела повышается по

вечерам до 370С. При обследовании определяется отек мягких тканей щечной области

справа. Кожа в цветe не изменена, собирается в складку. В полости рта слизистая обо-

лочка верхнего свода преддверия рта на уровне 4-3-2 гиперемирована, отечна, свод

сглажен за счет инфильтрата, при пальпации последний резко болезнен на уровне

3.Коронка 3 разрушена на l/3, на месте 4 - корни. Перкуссия 3-2 болезненна. 3

слабоподвижен.На рентгенограмме имеется резорбция кости с нечеткими границами в

области 3. В иммунограмме (а) отмечается повышение содержания лейкоци-

тов,снижение количества эозинофилов, намечается сдиг влево, сильно снижено число

Т-лимфоцитов и повышено количество нулевых клеток, хелперы резко преобладают

над супрессорами,повышена СОЭ, резко снижен ИН. Эти сдвиги указывают на интен-

сивный воспалительный процесс. Диагноз:острый гнойный периостит верхней челю-

сти справа.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

123

Мужчина в

7,6

1,1

27 лет а

9,2

0,6

6,4

-2

0,5

Проведено лечение:разрез по верхнему своду преддверия рта до кости соответст-

венно 3-2 . Консервативная терапия:сульфадиметоксин, супрастин, аскорбиновая ки-

слота.

На следущий день состояние улучшилось, температура тела 37,20 С,отек умень-

шился.Из раны полости рта - скудное гнойное отделяемое,альвеола 4 заполнена сгу-

стком. Перкуссия 3 менее болезненна.Однако иммунограмма,полученная в этот день

(б),показала отсутствие положительной динамики:несмотря на снижение содержания

лейкоцитов и подьем уровня эозинофилов, усилился сдвиг ядер нейтрофилов вле-

во,осталось резко сниженным количество

Т-лимфоцитов и повышенным число нулевых клеток,сохранилось прежним соотноше-

ние

Т-хелперов и Т-супрессоров,еще более снизился ИН и поднялась СОЭ. Налицо усиле-

ние воспалительного процесса при полноценной реакции иммунной системы.

269

На основании этого произведено вскрытие поднадкостничного гнойника,которое по-

казало активность гранулирующего очага у 3 и наличия нагноения альвеолы 4, где

при механическом удалении корней 4 была нарушена целостность перегородки кор-

ней.Она оказалась как бы “инородным телом”,усугубляя воспалительные явле-

ния.Только после удаления перегородки у 3 и 4, воспалительные явления стали сти-

хать.В иммунограмме (в),полученной через 3 дня, отмечена нормализация одних пока-

зателей и положительная динамика других. Это указывает на благоприятное течение

процесса, хотя остающиеся довольно низким уровень Т-лимфоцитов и высоким уро-

вень нулевых клеток,а также сниженный ИН указывают на неполное завершение про-

цесса.

12.3

Остеомиелит

Одонтогенный остеомиелит - это гнойнонекротическое инфекционное заболева-

ние костной ткани челюсти.Клиническая картина острого остеомиелита достаточно раз-

нообразна. Различают ограниченные и диффузные формы поражения костной ткани

челюстей. В последние годы клиническая картина одонтогенного остеомиелита значи-

тельно изменилась. Появились стертые формы заболевания, главным образом, огра-

ниченных остеомиелитов. Нередкими стали случаи развития первично- хронического

процесса в кости. Актуальной проблемой сейчас является дифференциальная диагно-

стика остеомиелита и периостита. Изменения в иммунограмме при обострении остео-

миелита обычно хорошо выражены, что позволяет применять ее в совокупности с кли-

ническими признаками для прогнозирования течения заболевания, использовать ее как

добавочный критерий при дифференциальной диагностике остеомиелита и периостита.

Пример 124. Больной 3, 24 года, обратился в клинику с жалобами на боли и при-

пухлость мягких тканей в области нижней челюсти справа. После переохлаждения по-

чувствовал себя больным. Появились боли в 6 , припухлость мягких тканей, повыше-

ние вечерней температуры тела до 37,90С, головная боль, общее недомогание. При об-

следовании отмечался отек тканей щечной области справа, распространяющийся в

поднижнечелюстную область. Цвет кожи не изменен. Открывание рта свободное. В по-

лости рта слизистая оболочка с вестибулярной стороны на уровне 6-5 отечна, гипере-

мирована, нижний свод преддверия рта сглажен, при пальпации отмечается болезнен-

ность. Первоначальный диагноз: острый периостит нижней челюсти справа. В иммуно-

грамме (а) отмечалось снижение Т-лимфоцитов и повышение количества Т-клеток, по-

вышение уровня Т-супрессоров и СОЭ, снижен ИН. Все это указывало на наличие дли-

тельно текущего вялого воспалительного процесса. Проведено хирургическое лечение:

разрез по нижнему своду преддверия рта, соответственно 5-7, удаление 6 внутрь

обезболивающие, сульфадиметоксин, димедрол. Через 3 дня местно отмечалось

улучшение. Однако общее состояние оставалось нарушенным, температура по вече-

рам поднималась до 37,8-38,00С. Иммунограмма, полученная в это время (б), показала

отсутствие положительных сдвигов показателей, причем число нулевых клеток еще бо-

лее возросло, а ИН упал еще ниже.Таким

образом, клиническое течение заболевания вкупе с отсутствием положительной дина-

мики заставили задуматься о наличии у пациента острого одонтогенного остеомиелита

нижней челюсти. Сделан разрез по альвеолярному отростку с язычной стороны по кос-

ти, перфорационные отверстия кости соответственно 7-6-5 с вестибулярной стороны.

Получен из кости гной. Назначена следующая терапия: внутривенно капельное введе-

ние раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина; внутримышечные инъекции линко-

мицина, внутрь аскорбиноая кислота, поливитамины.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

124

Мужчина 24 лет

4,4

0 2 1 60 9 28 50 20 30 26 24

1,6

3,7

0 2 1 60 10 27 54

40 30 24

1,3

4,1

0 3 1 51 9 36 69 21 10 45 24

1,3

Иммунология в клинической практике - часть 18