Иммунология в клинической практике

225

Множественная миелома

а) за 3,5 нед до заболевания

6,5

б) бронхопневмония

(обострение)

5,3

Приведем примеры иммунограммы при благоприятном течении воспалительного

процесса (хорошо купированный гнойный пансинусит и бронхит, развившийся у девочки

на фоне синдрома Луи-Бар, пример 76) и неблагоприятном течении (тяжело текущая

бронхопневмония, перешедшая в общее септическое состояние, которое закончилось

летально на фоне множественной миеломы, пример 77).

Необходимо четко представлять себе, что возникновение в организме суперин-

фекции, неопластического роста или других заболеваний при наличии иммунной недос-

таточности является сильной добавочной нагрузкой на иммунную систему, которая мо-

жет подействовать двояко. Она может мобилизовать последние резервы организма и

при благоприятном течении инфекции вывести организм не только из данной инфек-

ции, но и из состояния иммунной недостаточности. Однако обычно более вероятна

возможность того, что дополнительная нагрузка усилит уже имеющуюся иммунную не-

достаточность, оставив организм полностью беззащитным. Поэтому клиницисту-

практику необходимо пристально следить за развитием этих процессов в организме

пациента, и в этом ему поможет иммунограмма.

При лечении таких пациентов следует учитывать, что весь имеющийся арсенал противомикроб-

ных средств действует в той или иной степени угнетающе и на ИКК (известно иммунодепрессив-

ное действие многих антибиотиков). Поэтому суперинфекцию, возникшую на фоне иммунодефи-

цита, нужно купировать преимущественно с помощью малотоксичных высокоэффективных пре-

паратов - новых малотоксичных антибиотиков или терапевтических моноклональных антител.

Прогностическая значимость показателей иммунограммы на фоне иммунной не-

достаточности организма может меняться. В частности, наибольшее значение могут

приобретать показатели, в обычных условиях малозначимые. При развитой иммунной

недостаточности в крови отмечается снижение относительного и абсолютного количе-

ства нейтрофилов, угнетение фагоцитарной активности этих клеток (часто при высокой

их адгезивной активности). В начале воспалительного процесса на фоне нормально

работающей иммунной системы в крови увеличивается число нейтрофилов, усилива-

ется их фагоцитарная активность. Как мы отмечали, при нормальном статусе данный

признак не несет ценной клинической информации. Однако в условиях иммунной не-

достаточности динамика этого показателя приобретает важное значение. Отсутствие

сдвигов в сторону активации фагоцитоза и повышения числа нейтрофилов обычно ука-

зывает на тяжелый дефект сопротивляемости организма, а усиление их угнетения яв-

ляется крайне неблагоприятным прогностическим симптомом. И напротив, малейшая

тенденция к повышению количества нейтрофилов, активации фагоцитоза - симптом

благоприятный, указывающий на наличие в этом звене иммунной системы резервных

возможностей.

Описывая динамику иммунограммы в процессе классически текущего воспаления,

мы уделили мало внимания изменению содержания в крови иммуноглобулинов разных

классов из-за невысокой информативности этого показателя. Развитие иммунной не-

достаточности на фоне основного процесса нередко сопровождается снижением уров-

ня иммуноглобулинов. Этот признак становится более угрожающим, если одновремен-

но уменьшается уровень нормальных антител к различным антигенам (специфический

компонент иммунной реакции, наиболее важный в начале развития воспалительного

процесса). Такое фоновое угнетение синтеза иммуноглобулинов, имеющее тенденцию

к прогрессии при развитии воспалительного процесса - крайне неблагоприятный при-

знак, указывающий на срочную необходимость введения в организм специфической

иммунной сыворотки или терапевтических моноклональных антител.

В условиях интенсивно развивающейся иммунной недостаточности у пациентов

часто выявляется высокий уровень Т-супрессоров и соответственно снижение соотно-

шения Тх/Тс. Неизменность этого соотношения и тем более его дальнейшее уменьше-

226

ние за счет роста уровня супрессоров в начале развития воспалительного процесса -

неблагоприятный признак, указывающий на тяжесть процесса. И наоборот, повышение

соотношения Тх/Тс на раннем этапе воспалительного процесса - симптом благоприят-

ный.

Иначе обстоит дело с ИН. Фоновый его уровень при иммунной недостаточности

меньше 2, причем степень снижения указывает на глубину развившейся недостаточно-

сти. Однако если начавшийся острый воспалительный процесс сопровождается доба-

вочным снижением ИН, это является прогностически хорошим признаком, указываю-

щим на развитие реакции иммунной системы на чужеродное, т.е. наличие в организме

резервов. И напротив, быстрое возрастание ИН в начале процесса до значений, боль-

ших 2, - неблагоприятный прогностический признак.

При воспалительном процессе, развивающемся на фоне ДИСГ, неблагоприятными

признаками являются также подъем уровня эозинофилов, снижение содержания лей-

коцитов при углублении сдвига влево с омоложением клеток вплоть до появления мие-

лоцитов, особенно на фоне усиливающейся интоксикации организма (проявляющегося

в подавлении адгезии и фагоцитоза).

Все упомянутые выше показатели являются важными критериями восстановле-

ния иммунной системы после окончания воспалительного процесса. Их нормализация

свидетельствует не только об окончании суперинфекции, но и о выходе организма из

состояния иммунной недостаточности. Однако обычно избавиться от иммунной недос-

таточности без ликвидации основной причины, лежащей в основе ее развития, орга-

низму не удается. Тогда воспаление заканчивается без восстановления показателей

иммунограммы, в связи с чем все указанные базисные критерии не в состоянии помочь

врачу сделать заключение об окончании суперинфекции и ему приходится опираться в

решении этого вопроса на клиническую картину и объективные физические методы ис-

следования (рентгенографию, бронхоскопию и др.).

Поскольку при наличии у пациента иммунной, недостаточности иммунограмма в

той или

иной степени искажена, то эффективная оценка течения воспалительного процесса

может быть проведена лишь на основании определения динамики изменения иммуно-

граммы. Это позволит индивидуализировать интерпретацию иммунограммы в каждом

отдельном случае с учетом стартовых значений показателей. И, хотя мы привели ос-

новной принцип трактовки такой иммунограммы, необходимо помнить, что имеется ши-

рокий спектр нюансов, глубоко постичь которые можно лишь при большом практиче-

ском опыте работы в клинике тяжелых иммунопатологий. Описанию всего подобного

набора изменений должна быть посвящена отдельная специальная монография.

7.2.5.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не вызывает сомнения, что все патологические процессы, прямо или косвенно

вовлекающие в работу иммунную систему, разнообразные химические и физические

воздействия, некоторые нормальные физиологические процессы, не говоря уже о па-

тологиях, связанных с развитием в самой иммунной системе чужеродного или модифи-

цированного своего и врожденных ее дефектах, изменяют баланс компонентов систе-

мы, что приводит (с той или иной частотой) к ее перенапряжению, истощению и далее к

срыву согласованности функционирования иммунной системы. Клинические проявле-

ния этого срыва независимо от вызвавших его причин и соответственно характера на-

рушений в основном однотипны, поэтому суть его можно охарактеризовать как иммун-

ную недостаточность организма. Следует заметить, что ввиду больших компенсатор-

ных возможностей иммунной системы развитая иммунная недостаточность (как срыв

работы) если и возникает, то не сразу. Этому предшествуют разные, углубляющиеся по

мере усиления вызвавших их причин атипичности иммунного статуса и функциониро-

вания иммунной системы, обусловленные необходимостью компенсации дефекта или

воздействия.

227

Все эти состояния иммунной системы, от атипий до выраженной иммунной недос-

таточности, находят свое отражение в характере иммунограммы. В данной главе мы

показали, что при поражениях, вызванных различными патологическими процессами

или воздействиями, и врожденных дефектах иммунной системы даже без развития им-

мунной недостаточности имеются четкие сдвиги определенных показателей описывае-

мой нами иммунограммы либо более сложных иммунологических тестов. Поэтому

оценка иммунологических показателей, и в первую очередь простейшей иммунограм-

мы, при всех этих патологиях имеет важнейшее, а зачастую решающее диагностиче-

ское значение. Наиболее необходимо знать особенности изменения показателей им-

мунограммы при указанных состояниях для прогнозирования течения возникшего на их

фоне воспалительного процесса, поскольку даже нормально текущему воспалительно-

му процессу будет соответствовать в этих случаях специфический характер иммуно-

граммы.

Не менее важно знать критерии сдвигов иммунограммы, которые выявляют разви-

тие иммунной недостаточности в организме. Это связано с тем, что иммунная недоста-

точность - это качественно новое состояние организма, когда его защитные силы на-

столько ослаблены, что не возникает особых препятствий к развитию воспалительных

заболеваний (вызываемых оппортунистической микрофлорой и текущих тяжело и ати-

пично), неопластического роста, аутоиммунных процессов. Приведенный в данной гла-

ве анализ показал, что абсолютного критерия иммунограммы, указывающего на разви-

тие у пациента иммунной недостаточности, нет. На приближение иммунной недоста-

точности может указывать усиление сдвигов ряда показателей иммунограммы при от-

сутствии клинической картины, хотя часто она развивается и без усиления таких сдви-

гов. В то же время установлены нижние пределы отдельных показателей иммунограм-

мы, которые в подавляющем большинстве случаев соответствуют развитию иммунной

недостаточности. К ним относятся значения lgG менее 1,0 г/л, lgM менее 0,5 г/л в сумме

с lgG менее 2,5 г/л, уровень нейтрофилов менее 0,5 х 10 9/ л, лимфоцитов менее 0,06 х

10 9/ л , содержание лейкоцитов менее 1х 10 9/ л при комбинированном снижении коли-

чества всех ИКК и др. (не следует забывать, что при дефиците других компонентов, в

частности отсутствии в крови lgA и компонентов комплемента, иммунная недостаточ-

ность развивается нечасто). Генетические комбинированные иммунодефекты обычно

проявляются в виде иммунной недостаточности с самого рождения.

Особо стоит вопрос о прогнозировании течения воспалительного процесса на фоне

развитой иммунной недостаточности. Такое прогнозирование основано в первую оче-

редь на выявлении резервов иммунной системы в начале заболевания, что указывает

на благоприятное течение процесса, о чем свидетельствует выраженная реакция им-

мунной системы на чужеродное, проявляющаяся в изменениях показателей иммуно-

граммы - углублении сдвигов показателей, повышении функциональной активности

клеток и т.д. (например, дополнительном снижении количества Т-лимфоцитов на фоне

уже имеющегося их снижения, повышении содержания нейтрофилов с активацией их

фагоцитарной активности, повышении уровня иммуноглобулинов и т.д.). И конечно, все

изменения иммунограммы происходят на фоне ее искаженной исходной картины, зави-

сящей от причины развития иммунной недостаточности, что существенно усложняет ее

интерпретацию.

К сожалению, мы не смогли здесь затронуть все причины, приводящие к атипии

иммунограмм и развитию иммунной недостаточности, и соответственно рассмотреть

все иммунопатологии. Многие из важнейших патологий (по которым у нас собственного

опыта нет) затронуты лишь очень поверхностно в расчете на возможность восполнения

данного пробела в дальнейшем. Однако мы надеемся, что приведенные принципы

анализа иммунограммы при иммунопатологии помогут врачу ориентироваться в слож-

ных вопросах трактовки иммунограммы в этих случаях.

228

8.0. Глава 8.

ИММУНОГРАММА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ИММУНОТЕРАПИИ

В предыдущих главах мы разобрали возможности и ограничения использова-

ния иммунограммы для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний,

для прогнозирования течения воспалительного процесса. Ясно,что, имея большое зна-

чение для правильной поста-новки диагноза, определения фазы развивающегося вос-

палительного процесса и характера течения заболевания, выявления интоксикации ор-

ганизма и т.д., иммунограмма помогает врачу подобрать каждому больному адекватное

лечение. Этим обусловлено важное значение сов-ременного анализа крови для тера-

пии многих заболеваний. В сущности, использование имму-нограммы для оценки со-

стояния пациента и направлено на повышение эффективности лече-ния.

Однако этим терапевтическая значимость иммунограммы не исчерпывается. Име-

ется большая область, в которой ждут помощи врачи и иммунологи от исследований,

связанных с оценкой иммунного статуса организма. Это иммунотерапия - лечение, свя-

занное с воздействи-ем на саму иммунную систему. Перечислим основные направле-

ния такого лечения.

1) Иммунотерапия, направленная на активацию защитных сил организма.

Используется при самых разнообразных хронических воспалительных заболеваниях,

когда в целом нор-мально работающая иммунная система не может справиться с чуже-

родным агентом полнос-

тью. Кроме того, применяется при лечении людей, часто болеющих воспалительными

заболе-ваниями и ослабленных в результате воздействия на организм вредоносных

факторов физи-ческой и химической природы в условиях неблагоприятной экологиче-

ской обстановки.

2) Иммунотерапия, направленная на устранение иммунной недостаточности,

развившейся в результате длительного и тяжелого течения воспалительного процесса;

имеющей

место у больных онкологическими заболеваниями (что связано с низкой степенью чу-

жеродности самого патогена). По своей сути это также стимуляция, активация, выво-

дящая иммунную систему на новый уровень баланса ее компонентов.

Что касается лечения людей с иммунопатологиями, связанными с инфекцией им-

мунных компонентов (например СПИД) или лейкопролиферативными заболеваниями,

то здесь в основе лежит уничтожение патологического начала, повреждающего иммун-

ную систему - соответственно вируса или неопластического клона ИКК. Однако на оп-

ределенных стадиях этих заболеваний целесообразна иммуностимуляция с целью ак-

тивации неповрежденных звеньев и

компонентов для повышения возможностей компенсации дефектного звена.

3) Заместительная иммунотерапия при врожденных генетических дефектах

иммунной системы. В этих случаях наряду с искусственной компенсацией пораженно-

го звена обычно осуществляют стимуляцию остальных, нормальных звеньев иммунной

системы.

229

4) Терапия, направленная на подавление воспалительного процесса при ау-

тоиммунных и аллергических заболеваниях (связанных с неадекватным запуском

иммунных реакций). При этих заболеваниях на определенных стадиях также использу-

ют иммуностимулирующую терапию, которая, выводя систему на более высокий уро-

вень активности,по-видимому, помогает нормализации ее общего баланса.

5) Иммуносупрессирующая терапия при трансплантации. Нетрудно заметить,

что в обычной практике (кроме некоторых специализированных клиник) абсолютно пре-

обладающее место принадлежит первым двум направлениям иммунотерапии. Именно

в их осуществлении безусловную пользу приносит иммунограмма в том виде, в котором

обсуждается в данной монографии. В этой части книги мы разберем общие принципы

иммуностимулирующей терапии (в дальнейшем будем называть ее иммунотерапией) и

рассмотрим ее применение для лечения хронических воспалительных процессов и уст-

ранения иммунной недостаточности. Это важно для того, чтобы понять значение имму-

нограммы для осуществления современной иммунотерапии, основой которой является

индивидуализация курсов лечения.

8.1. Основные принципы иммунотерапии

В основе принципов иммунотерапии лежит теоретическое представление о

функциони-ровании иммунной системы. Мы будем исходить из физиологического по-

нимания работы системы защиты организма, смысл которого изложен в главах 1,2,3. В

соответствии с этим, основой функционирования иммунной системы является воспали-

тельный процесс, который разворачивается ею в ответ на появление в организме чу-

жеродного антигена - микробов, вирусов, простейших, собственных видоизмененных

клеток и т.д. Фактически мы наблюдаем противоборство иммунной системы и пато-

гена. Борьба эта далеко не всегда завершается полной победой иммунной системы по

разным причинам. Из-за высокой активности и токсичности патогена иммунная система

часто не в состоянии уничтожить его полностью. Она может лишь блокировать его, не

позволяя вырваться за определенные границы. Устанавливается шаткое равновесие:

иммунная система - патоген. Клинически такое состояние проявляется как временное

клиническое здоровье (ремиссия), но на деле это стоит иммунной системе громадного

напряжения сил. Такое равновесие обычно легко нарушается в результате актива-

ции патогена даже при минимально неблагоприятных для организма условиях

(переохлаждении, стрессе и т.д.). Тогда воспалительный процесс активизируется и

продолжается до тех пор, пока вновь не установится некое равновесие иммунной сис-

темы и патогена. Так течет хронический воспалительный процесс, справиться с кото-

рым организму очень трудно.

Другая ситуация, когда иммунная система не может окончательно справиться с чу-

жерод-ным, состоит в недостаточности ее функционирования, которая может развиться

из-за уста-лости в результате длительной напряженной работы, неблагоприятных ус-

ловий (длитель-

ной интоксикации из-за внутренних и внешних причин, нарушений гормонального или

биохи-мического обмена, недостаточности питания, подавления звеньев иммунной сис-

темы инфек- цией или злокачественными клонами) и других причин. Суть иммунной

недостаточности со-

стоит в невозможности иммунной системы развить уровень активности, доста-

точный для того, чтобы если не элиминировать, то хотя бы блокировать чуже-

родное. При онкологических заболеваниях в связи с низкой степенью чужеродности

опухолевых клеток иммунной системе также не удается запустить ответ достаточной

активности.

Чтобы помочь иммунной системе справиться с чужеродным в тех случаях, ко-

гда она не в состоянии этого сделать сама в течение длительного времени, необ-

ходима активация, стимуляция ее функционирования. Именно повышение активно-

сти иммунной системы в

230

отношении чужеродного является тем конечным результатом, к которому необходимо

стре-

миться путем применения различных средств и препаратов. Из этого следуют основные

принципы иммунотерапии, этим определяется стратегия и тактика лечения пациента.

Если исходить из того, что цель иммунотерапии - это активизация работы иммунной

сис-темы, можно сделать вывод, что главная опасность на этом пути - излишня стиму-

ляция, поскольку она чревата перенапряжением, истощением резервов и в конечном

итоге срывом работы системы. С другой стороны, иммунная система настолько сложна,

что иммунотерапевт не может полностью и в деталях управлять ею, воздействуя на то

или иное звено. Он может лишь подтолкнуть ее, запустить на более активную работу,

опасаясь, чтобы воздействие не было слишком сильным и не повлекло за собой неже-

лательных последствий. Можно думать, что такой толчок часто не просто усиливает

работу системы, но, переводя ее на более высокий энергетический уровень, помогает

системе спонтанно устранить дисбаланс, являющийся причиной недостаточности ее

функционирования

Таким образом, задача иммунотерапии - подтолкнуть иммунную систему на бо-

лее активную работу, но при этом ни в коем случае не перестимулировать ее.

Практически это выглядит так. При помощи определенной дозы иммуностимулирующе-

го препарата или воз-действия врач задает иммунной системе минимальный импульс

активации. После этого он должен оценить ее работу и только в том случае, если ее ак-

тивность оказалась недостаточна, можно дать еще один активирующий толчок. Этот

принцип лечения мы назвали дозированной иммунотерапией. Обязательное ее ус-

ловие - контроль состояния иммунной системы, оценка степени ее активации или на-

пряженности.

Современная научная иммунологическая литература, особенно отечественная, пытаясь соз-

дать теоретический базис для иммунотерапии, внесла существенную сумятицу в головы врачей.

В последние 20 лет происходит накопление данных об иммунном статусе больных различными

заболеваниями, причем не с позиции системного подхода, как следовало бы при изучении такой

большой и сложной системы, какой является иммунная, а с точки зрения отдельных компонентов.

Пытаясь объяснить причину недостаточно эффективной работы иммунной системы в отношении

чужеродного, иммунологи ищут ее в поломках или дефиците тех или иных компонентов. Причем

за поломки нередко принимают физиологические изменения значений параметров, например в

период активного развития воспалительного процесса. Такая точка зрения влечет за собой впол-

не определенный подход к иммунотерапии.

В настоящее время среди иммунологов распространена концепция иммунотерапии, состоя-

щая в том, что нужно корректировать иммунные компоненты с измененными параметрами, дово-

дя их значения до “нормы”. С этой целью часто назначают длительные курсы иммуностимули-

рующих препаратов (10 и более доз), которые рассматривают как лекарства, корригирующие, то

есть восстанавливающие те или иные компоненты или звенья иммунной системы (поэтому их

часто называют иммуномодуляторами). Иными словами, посредством корректировки иммуноло-

гических параметров стремятся управлять работой иммунной системы.

Однако если исходить из системных, физиологических представлений, станет ясно, что нель-

зя судить о работе всей иммунной системы по отдельным ее параметрам, ибо система сложна и

мы не можем знать всех взаимосвязей и взаимовлияний ее компонентов. И тем более бессмыс-

ленно и даже опасно пытаться повлиять на систему, направленно воздействуя на один из ее

компонентов, ибо конечный результат по тем же причинам может быть весьма далек от ожидае-

мого /Лебедев, Понякина, 1991 а/.

Практика подтвердила эти заключения. В последние годы стала очевидна клиническая несо-

стоятельность этой концепции иммунотерапии. Искусственное доведение иммунологических па-

раметров в разгаре заболевания до их значений у здоровых людей обычно не приводит к улуч-

шению состояния пациента (не путать с нормализацией иммунологических показателей при вы-

здоровлении, которая наступает независимо от того, использовались иммуномодуляторы для ле-

чения или нет). И это легко понять, если иметь в виду, что иммунная система - это сложная мно-

гокомпонентная система, обладающая множеством вариантов достижения одного и того же ко-

нечного эффекта. В любых случаях она стремится достичь наилучшего результата, при этом из-

менения в ее балансе приводят к более или менее сильным сдвигам отдельных компонентов. На

определенных этапах сдвиги параметров могут быть весьма сильными, но ведь это - в интересах

целостной системы. И искусственно доводить те или иные показатели до нормы - значит изме-

нить достигнутый системой баланс, что далеко не всегда полезно для системы. При оценке сис-

темы, особенно в процессе терапевтических воздействий, нужно ориентироваться не на отдель-

ный компонент, а на конечный результат работы системы или хотя бы на показатель, являющий-

ся комплексным, системным критерием.

231

Впрочем, более чем двадцатилетние поиски конкретных поломок в иммунной системе в виде

дефицитов или других дефектов компонентов при хронических, рецидивирующих, затяжных вос-

палительных процессах, да и при онкологических и других тяжелых заболеваниях успехом так и

не увенчались. При одном и том же хроническом заболевании если какой-то показатель иммунно-

го статуса и изменен, то

лишь у части больных, в то время как у других пациентов он оказывается в норме. По-видимому,

причи-

ны неспособности иммунной системы развить активность, достаточную для того, чтобы спра-

виться с патогеном, более тонкие и кроются на уровне взаимосвязей и взаимоотношений компо-

нентов, их баланса, который и приводит в части случаев к сдвигам тех или иных компонентов.

Однако благодаря мультива-риабельности системы эти сдвиги могут быть весьма гетерогенными

даже при одной и той же нозологии, одинаковой клинической картине. Это очень сложный теоре-

тический вопрос, и пытаться решить его можно только на основе системного подхода к исследо-

ванию иммунного статуса. Сейчас иммунологи делают осознанные попытки продвижения в этом

направлении. Для практики во всяком случае важно понимать, что конечный результат работы

иммунной системы при перечисленных заболеваниях состоит в невозможности по тем или иным

причинам развить достаточную активность в отношении чужеродного.

Четвертьвековой опыт применения иммуностимулирующих средств во всем мире однозначно

показал нецелесообразность и даже опасность их длительных курсов и больших доз. Это косвен-

но подтверждает концепцию использования иммунотерапии для активации иммун-ной системы, а

не нормализации уровней ее компонентов, которые являются, как нередко говорят, “дефицитны-

ми”.

Необходимо помнить, что воздействие иммуномодуляторами приводит к стимуля-

ции не только ИКК, но и многих других живых клеток - как самого организма, так и чуже-

родных. Это влечет за собой активизацию воспалительного процесса, то есть обостре-

ние борьбы иммунной системы с чужеродным. Ее исход во многом зависит от того, на-

сколько благоприятны условия функционирования иммунной системы, от обеспечения

ее работы. ИКК по сравнению со многими другими клетками обладают высоким уров-

нем метаболитической активности, поэтому на их дифференцировке и функционирова-

нии особенно сильно сказывается наличие токсинов в организме, сбои в обменных

процессах, недостаток витаминов и других жизненно важных веществ, насыщенности

тканей кислородом и т.д. Отсюда следует, что вторым важнейшим принципом иммуно-

терапии является необходимость подготовки оптимального жизнеобеспечения иммун-

ной системы. К мерам, позволяющим это сделать, относятся детоксикация организма,

нормализация обменных процессов, общеукрепляющая терапия.

Заметим, что этот принцип как важнейшая, обязательная часть иммунотерапии не

нов. Еще в прошлых веках врачи, стремясь мобилизовать защитные силы организма

при различных хронических заболеваниях и при затяжных процессах наряду со стиму-

лирующими организм средствами обязательно назначали очистительные и общеукреп-

ляющие мероприятия. Таким образом, хотя в прошлом веке не знали термина “иммуно-

терапия”, по существу врачи довольно часто и успешно ее использовали.

Сформулировав основные принципы современной иммунотерапии - дозированная

стиму-ляция иммунной системы под контролем иммуного статуса на фоне создания в

организме благоприятных условий ее функционирования /Лебедев, Понякина, 1991 б/-

приступим к конкретизации стратегии иммунотерапии у больных. Вначале рассмотрим

вопрос, обычно наиболее интересующий врачей: какие иммуномодулирующие препа-

раты следует предпочесть в том или ином случае?

Сегодня в арсенале врача имеется богатый набор препаратов, стимулирующих им-

мунные процессы. Среди них важное место принадлежит препаратам биологического

происхождения. К ним относятся тималин, тактивин, тимоптин и т.п. (выделяют из ти-

муса крупного рогатого скота); миелопид (из головного и костного мозга животных); нук-

леинат натрия (получают из пекарских дрожжей); продигиозан (из микроорганизмов). А

кроме того, интерферон, интерлейкин-2, стафилококковый анатоксин, вакцина БЦЖ,

пирогенал и многие другие. Иммуностимулирующими свойствами обладают некоторые

синтетические препараты - например левамизол, диуцифон, метилурацил, пентоксил,

препараты цинка. Список иммуностимулирующих средств будет неполным, если не

упомянуть разнообразные физико-химические воздействия, такие как аутогемотерапия,

ультрафиолетовое облучение крови и т.д.

232

Не нужно думать, что приоритет в создании иммуномодулирующих средств целиком

принадлежит современной иммунологии. Средства, стимулирующие защитные силы

организма, были известны издавна. В прошлом веке, например, для этой цели исполь-

зовали шпанскую мушку, кровопускания, пиявок. С первой половины нашего века при-

меняют лакто- и аутогемотерапию, различные вакцины (в качестве неспецифического

иммуностимулятора в них выступает чужеродный белок). В наше время выявлено, что

свойством активировать иммунную систему обладают препараты из тимуса, костного

мозга, микроорганизмов, ряд синтетических ле-

карств. Значение современной иммунофармакологии состоит не только в разнообразии

предла-

гаемых препаратов, но и в высокой степени их очистки и стандартизации, что дает воз-

можность тонкой дозировки.

Все перечисленные препараты и другие подобные им называют часто иммуномоду-

лято-рами. Но нужно четко понимать, что все они действуют однотипно - как стимуля-

торы иммунной системы. Причем влияют на всю систему в комплексе, на все ее компо-

ненты, а не селективно на те или иные компоненты или звенья.

Еще недавно иммунологи надеялись на получение иммуномодулятора точечного

действия, то есть такого, который действовал бы избирательно на тот или иной компо-

нент иммунной системы. Это стимулировало разработку и изучение все новых и новых

препаратов,то есть способствовало развитию иммунофармакологии. Но надеж-

ды,возлагавшиеся на тот или иной препарат, каждый раз не оправдывались. Даже в

пробирочных опытах с изолированными клетками каждый вновь полученный иммуно-

модулятор стимулировал в большей или меньшей степени большинство ИКК

/Ширинский, Жук, 1991/. При введении в организм он стимулировал все компоненты и

звенья иммунитета, всю иммунную систему в целом. По-видимому, это вполне законо-

мерно, ибо механизм активации всех ИКК, основных компонентов иммунной системы,

одинаков, и нельзя ждать активации клеток одного типа или субпопуляции при инертно-

сти других. Это, конечно, не исключает и специфического действия некоторых препара-

тов. Например, в отсутствие Т-лимфоцитов в организме гормон тимуса индуцирует их

образование, но одновременно с этим он стимулирует и В-лимфоциты, и фагоциты, и

другие клетки.

Из того, что все иммуномодулирующие средства обладают однотипным, стимули-

рующим влиянием на всю иммунную систему, в целом можно заключить, что врачу без-

различно, какой препарат или воздействие использовать, а следовательно, можно на-

значать любые. Практика подтверждает справедливость этого вывода. Однако при на-

значении препарата полезно учитывать его особенности и параллельный эффект. У

отдельных индивидов к одним препаратам имеется повышенная чувствительность, к

другим - пониженная. Таким больным приходится подбирать препарат в процессе ле-

чения, заменяя один на другой. Хорошо зная клинический статус пациента, можно ин-

дивидуализировать подбор препарата с учетом его сопутствующего эффекта. Так, ле-

вамизол как иммуномодулятор целесообразно назначать при вероятности у больного

глистных инвазий (поскольку он является сильным антигельминтным средством). Окись

цинка рекомендуется применять как иммуномодулятор в случае наличия у больного

ряда аллергических кожных заболеваний или усиленного выпадения волос. Миелопид

обладает мощным кумулятивным обезболивающим эффектом, поэтому его полезно

применять при наличии болевого синдрома, например при проведении иммунотерапии

у онкологических больных. Препараты тимуса целесообразно назначать взрослым и

пожилым людям, учитывая инволюцию у них тимуса. Таким образом, среди средств,

обладающих принципиально аналогичным действием на иммунную систему, врач дол-

жен подбирать индивидуальный препарат основываясь на параллельном его воздейст-

вии на другие системы и учитывая особенности организма пациента.

Исходя из принципов иммунотералии, важнейшее значение для успеха имеет во-

прос об оптимальной дозе иммуномодулятора. Доза препарата должна быть достаточ-

ной,чтобы дать иммунной системе импульс активации, но не слишком большой, чтобы

не привести к срыву работы системы. Большой массив данных литературы и наш соб-

ственный опыт указывают на то, что минимальный курс иммуномодулятора, обеспечи-

вающий активацию иммунной системы с прохождением в иммунограмме изменений,

233

соответствующих слабой воспалительной реакции, следующий: ежедневный однократ-

ный прием иммуномодулятора в минимально возможной дозе, указанной в инструкции,

в течение 2-4 дней. Препараты можно применять как парентерально, так и перорально,

интраназально, в виде ингалаций или инсоляций. Именно 2-4 дозы иммуномодулятора

обеспечивают минимальный необходимый толчок, запускающий активную работу им-

мунной системы. Причем обычно хватает тех низких доз препарата, которые пациент

получает при ингаляциях или инсоляциях.

Далее встает вопрос: достаточно ли одного такого импульса стимуляции для выве-

дения иммунной системы на необходимый уровень активности? На этот вопрос после

каждого цикла иммуномодулятора врач должен получить достаточно четкий ответ.

Лучшим ответом было бы изменение состояния здоровья пациента. Но ожидать этого

конечного результата было бы

слишком долго, а самое главное - чревато потерей времени, которое может быть ис-

пользовано

для оптимизации лечения. Здесь приходит на помощь иммунограмма, и более всего ее

сис-темный критерий, отражающий напряженность функционирования иммунной сис-

темы - индекс нагрузки (ИН).

В предыдущих главах было показано, что хронические заболевания, особенно в фа-

зе ремиссии, характеризуются повышенной напряженностью функционирования им-

мунной системы, что соответствует низким значениям ИН. Восстановление ИН до нор-

мальных значений - существенный признак, указывающий на успех иммунотерапии при

хронических заболеваниях. В целом достижение нормальных значений ИН - важнейший

критерий достаточности проведенного цикла иммунотерапии, конечно, на фоне соот-

ветствующей клинической картины и остальных показателей иммунограммы. В сле-

дующих разделах мы подробно и конкретно рассмотрим его использование для опти-

мизации иммунотерапии.

Надо заметить, что при осуществлении иммунотерапии, когда врач воздействует на

всю иммунную систему, основными критериями оценки результата могут быть только

системные показатели - такие как ИН или кожные пробы, и это понятно: качественную

характеристику сдвигов в системе можно получить лишь на выходе из системы, по ко-

нечному результату ее работы, или, что менее точно - по критериям, так или иначе ха-

рактеризующим функционирование целостной системы. Это, разумеется, непростой

способ, но он вытекает из сложности самой системы, с которой врач имеет дело.

Однако в нашей стране до сих пор продолжает жить упрощенческий подход к оцен-

ке воздействия иммуномодуляторов - прогнозирование воздействия препарата на орга-

низм по его влиянию на отдельные иммунные компоненты, хотя практическая несо-

стоятельность его была показана еще в начале 80-х годов. В соответствии с ним осу-

ществляют подбор иммуномодулирующего препарата и его дозы на основании направ-

ления действия его на клетки, выделенные из крови, в разнообразных реакциях (розет-

кообразования, бласттрансформации, торможения миграции лейкоцитов и др.). Для

этого ИКК, чаще всего лимфоциты, инкубируют с препаратом в определенной дозе в

пробирке, затем ставят с ними иммунологическую реакцию. При наличии стимулирую-

щего эффекта на тот или иной сниженный показатель делают вывод о положительном

воздействии испытуемого препарата на иммунную систему и реко-мендуют к назначе-

нию. При отсутствии такого действия, а тем паче при супрессирующем эффекте препа-

рат не назначают (или отменяют, если он был назначен ранее). Этот способ оценки

действия препарата на ИКК прост и доступен, но он чаще всего не согласуется с клини-

ческим действием препарата на организм. Теперь кажется, что это можно было бы

предположить и без массированных клинических испытаний, ибо такой метод пронози-

рования противоречит принципам функционирования больших систем. Но в момент его

создания в конце 70-х годов это было трудно осознать, и первый из авторов этой книги

был одним из активных его разработчиков. Приведем несколько объяснений несостоя-

тельности прогнозирования воздействия препарата на организм по его влиянию на те

или иные ИКК.

Во-первых, действие любого препарата на клетки в пробирке очень далеко от его

действия на те же клетки в целостном организме. И дело не только в том, что практиче-

ски невозможно подобрать сопоставимые дозы и время действия или что клетки, изо-

лированные из крови и отмытые отличаются по своей физиологической активности от

234

клеток, находящихся в организме. Попав в организм, препарат вступает в цикл метабо-

лизма и находится не только в виде исходного вещества, но и в виде разнообразных

осколков, образовавшихся вследствие разрушения его молекулы, и комплексов с бел-

ковыми и другими молекулами организма, суммарное направление действие которых

может отличаться от действия чистого лекарства.

Во-вторых, постепенное изменение дозы препарата не приводит к аналогичному из-

менению физиологической активности клеток даже в пробирке: обычно отмечаются ко-

лебательные, циклические изменения активности клеток в реакциях /Лебедев, Поняки-

на, 1991 а/. Поэтому даже минимальное изменение концентрации препарата может

привести к противоположному сдвигу в активности клеток (например, от стимуляции к

подавлению). И неизвестно, какой из этих сдвигов брать за основу при определении

направления действия препарата.

Втретьих, каждый препарат вовсе не обязательно однонаправленно влияет на ИКК

всех типов. В подавляющем большинстве случаев мы сталкиваемся с тем, что один и

тот же препарат в одинаковой дозе одни клетки стимулирует, другие подавляет, а на

третьи почти не действует. Это хорошо видно при постановке реакций с цельной сус-

пензией лейкоцитов, когда присутствуют клетки нескольких типов. И в таком случае не-

ясно, влияние препарата на какие именно клетки принимать за основу при его назначе-

нии.

Таким образом, упрощенное использование нагрузочных тестов с иммуномодули-

рующими препаратами in vitro для прогнозирования направленности их влияния на им-

мунную систему, к сожалению, не выдерживает теоретической критики и не согласуется

с практическим опытом. Впрочем, можно думать, что не сами эти тесты плохи, а нет по-

ка реального подхода к их интерпретации. Однако ясно, что в основе их корректной ин-

терпретации должен лежать системный подход.

Неотъемлемой частью иммунотерапии является детоксикация организма, поскольку

от этого напрямую зависит возможность активного функционирования иммунной систе-

мы. Сейчас медики располагают мощными высокоэффективными биосорбентами и

способами детоксикации, такими как гемосорбция и плазмоферез. Наряду с этим с дав-

них пор используются хотя и менее радикальные, но достаточно эффективные средст-

ва детоксицирующей терапии. К ним относятся голодание с очищающими кишечными

слабительными или клизмами, прием природных энтеросорбентов, таких как активиро-

ванный уголь (или более сорбционно емких препаратов, полученных на основе углей,

соединений кремния и других веществ, которые были разработаны химиками в послед-

нее десятилетие для гемосорбции). Это и большая группа фитопрепаратов, обладаю-

щих суммой детоксицирующих, активирующих функционирование печени и почек и по-

слабляющих работу кишечника свойств (почки и лист березы, лист брусники, горец по-

чечуйный, корень лопуха, одуванчик, плоды можжевельника, клюква, арбуз, дыня и др.).

Именно эти последние средства использовали медики всех ведущих школ прошлых ве-

ков в разных странах для лечения хронических воспалительных процессов в комплексе

со стимуляцией защитных сил организма. Все эти средства хорошо подходят для де-

токсикации организма при проведении современной иммунотерапии.

Для успеха иммунотерапии большое значение имеют меры по общему укреплению

орга-низма, нормализации функционирования всех его систем. В прошлом веке врачи

рекомендо-вали для этого прием ряда фитопрепаратов, рыбьего жира, сырых фруктов

и овощей, пивных дрожжей и т.п. Теперь мы знаем, что эти продукты имеют высокое

содержание полиненасы-щенных жирных кислот, витаминов, микроэлементов и других

соединений, стимулирующих метаболитические и пролиферативные процессы в орга-

низме. Сегодня практически все из этих биологически активных веществ выпускаются

фармацевтической промышленностью в виде препаратов, достаточно хорошо усваи-

ваемых организмом (например, поливитамины в комплексе с микроэлементами, такие

как юникап-М и др.; полиненасыщенные жирные кислоты в желатиновых капсулах и

т.д.). Эти препараты лучше дозируются и, возможно, активнее влияют на метаболизм,

чем естественные продукты, их содержащие, но их действие менее физиологично, а

следовательно, может нести отрицательные эффекты. В то же время естественные

235

продукты, издавна применяемые врачами, оптимально усваиваясь организмом, наибо-

лее мягко и эффективно воздействуют на всю цепь метаболитических процессов. По-

этому мы уверены, что при проведении иммунотерапии их следует по возможности

предпочитать даже самым лучшим фармпрепаратам, особенно у детей и людей пре-

клонного возраста, системы организма которых наиболее ранимы.

Итак, в данном разделе мы определили общие принципы и стратегию дозированной

имму-нотерапии. Суть ее заключается в том, что врач подготавливает организм, созда-

вая иммунной системе наиболее благоприятные условия для оптимального функцио-

нирования, после чего активирует работу иммунной системы при помощи короткого

курса небольших доз иммуномо-дулятора. Далее иммунной системе предоставляется

полная свобода в ее борьбе с патогеном. Через некоторое время врач при помощи им-

мунограммы оценивает успех этой борьбы и при необходимости дает иммунной систе-

ме дополнительный импульс активации. На этих общих принципах основаны подходы к

иммунотерапии больных хроническими воспалительными заболеваниями и пациентов с

иммунной недостаточностью иного происхождения. Но в каждом случае, конечно, име-

ются свои особенности лечения,на которых мы остановимся в последующих разделах.

8.2. Дозированная иммунотерапия при

хронических воспалительных процессах

Такая иммунотерапия направлена на лечение хронического заболевания как тако-

вого или в крайнем случае на достижение стойкой ремиссии, а не на купирование обо-

стрения этого процесса. Поскольку основной ее результат - предотвращение обостре-

ний, то в принятой меди-

цинской терминологии она обычно называется вторичной профилактикой заболевания.

Термин “вторичная профилактика” в применении к иммунотерапии хронических процессов ка-

жется нам мало подходящим. Имея в виду профилактику обострений, он подразумевает, что ре-

миссия хронического процесса - это не реальная фаза заболевания, а интервал здоровья. Это

воззрение пагубно для понимания течения хронического заболевания. Ремиссия - это отнюдь не

временное окончание хронического процесса, но фаза затаенного его течения, когда иммунные

силы лишь частично подавили патоген. Именно в ремиссии закладывается характер течения за-

болевания, частота и сила последующих обострений. Отсюда ясно, что, поскольку основная цель

иммунотерапии - помощь иммунной системе в уничтожении патогена и тем самым излечение

хронического заболевания, правильно считать ее именно лечением, а не профилактикой заболе-

вания.

Течение хронического процесса характеризуется сменой фаз ремиссии и обостре-

ния. Поэтому перед врачом встает принципиально важный вопрос: когда осуществлять

иммунотерапию? Для того, чтобы ответить на него, рассмотрим смысл каждой из этих

фаз.

Ремиссия хронического процесса, по И.В.Давыдовскому, характеризуется тем, что

иммунная система обуздывает патоген, не дает ему возможности активно размножать-

ся, но не может с ним полностью справиться. Возникает состояние неустойчивого рав-

новесия. Для иммунограммы при этом характерно прежде всего пониженное значение

ИН (что является отражением повышенной напряженности иммунной системы, усиле-

ния связанности ее компонентов), а также сильная лабильность всех показателей. В

общем, эти сдвиги отражают суть процесса: в период ремиссии иммунная система от-

нюдь не спокойна, но напряжена, отвечая на минимальные изменения в патологиче-

ском очаге и постоянно меняющиеся внешние и внутренние условия сдвигами своего

баланса. На этой стадии иммунная система не может уничтожить патоген, поскольку

активность ее не достигает необходимого для этого уровня.

Минимальные воздействия неблагоприятных факторов (переохлаждение, стресс и

т.д.) выводят процесс в фазу обострения. Она характеризуется активизацией патогена

и следующей за ней активацией иммунной системы. Течет обычная воспалительная

реакция со всеми ее характерными особенностями. При оптимальных условиях обост-

рение может закончиться полной ликвидацией хронического очага, а не только купиро-

ванием острого процесса.

236

Из сказанного выше следует, что для уничтожения патогена нужно направленно

активи-зировать иммунную систему для борьбы с ним. Это соответствует известному

положению старых терапевтических школ: “для того, чтобы вылечить хронический про-

цесс, необходимо перевести его в острый”. По-видимому, в этом заключается глубокий

смысл. При обострении хронического процесса имеющейся активации иммунной сис-

темы обычно недостаточно для полного уничтожения патогена, также активизирующе-

гося в этот период. Как мы уже отмечали, при неблагоприятных условиях вначале пато-

ген выходит из-под контроля организма, а затем уже в ответ активируется иммунная

система. Даже если эта активация достигает весьма высокого уровня, вряд ли на фоне

дисбаланса систем организма, обычно имеющегося при хронике, иммунная система

сможет полностью уничтожить патоген. Таким образом, необходимо изменить течение

процесса. Логичный путь состоит в том, чтобы направленно активизировать иммунную

систему до того, как по тем или иным причинам активируется патоген, и тем самым на-

нести по нему упреждающий удар. Вспомним высказывание Р.Дюбо о том, что исход

этой борьбы зависит от того, удастся ли иммунной системе развить скорость уничтоже-

ния чужеродного большую, нежели скорость его распространения. Этому призвана по-

мочь иммуностимулирующая терапия. Но здесь нужно понимать, что каждый шаг сти-

муляции повышает активность не только иммунной системы, но и чужеродных (или

приобретших чужеродность) клеток. Кроме того, на фоне обострения легко передози-

ровать стимулятор, что слишком повысит активность иммунной системы и, следова-

тельно, может привести к срыву ее работы - например, из-за истощения резервов. Все

это может создать благоприятные условия для дальнейшего распространения патоге-

на. Иными словами, велика вероятность получения результата, противоположного же-

лаемому.

Не так давно принцип лечения хроники посредством перевода процесса в острый был обос-

нован математически /Марчук, 1980/, что еще раз, на новом уровне знаний, подтвердило его пра-

вомерность. Врачи-практики издавна использовали этот принцип, однако делали это с большой

осторожностью, по

нимая, что малейшая неточность в силе стимуляции может привести не к излечению, а напротив,

к усу-

гублению процесса. Иммунологи до сих пор нередко применяют иммуномодуляторы для лечения

хронических заболеваний в фазе обострения процесса. Это помогает настолько активировать

процесс,что по своим показателям (в том числе по сопряженности компонентов) он приближается

к острому. Клинически это выражается как утяжеление процесса. В части случаев такая иммуно-

терапия в конечном итоге приводит к значительному увеличению длительности ремиссии или

даже излечению хроники. Однако в результате нее слишком часто возникают осложнения, насту-

пает ухудшение состояния или, в лучшем случае, она не дает никакого эффекта /Мате, 1980; Ши-

ринский, Жук, 1991/.

Следовательно (и врачи-практики, давно занимающиеся иммунотерапией, знают это), про-

водить стимулирующую терапию хронического заболевания на фоне обострения процесса, когда

иммунная система и так функционирует достаточно активно, по-просту опасно. Это не только да-

ет низкий процент положительных результатов лечения, но во многих случаях утяжеляет течение

процесса.

Итак, при иммунотерапии возникает опасность излишней стимуляции иммунной сис-

темы, которая может дать начало ее срыву. Ясно, что такая опасность будет гораздо

меньше, если применять иммуномодуляторы не в период наиболее активной работы

системы в обострении процесса, а в интервале ее более спокойного функционирова-

ния в фазе ремиссии, когда имеется гораздо больший резерв возможной активации.

Многолетняя мировая практика рабо-ты с иммуномодуляторами подтвердила это по-

ложение, и сейчас большинство врачей предпочитает осуществлять иммунотерапию в

стадии ремиссии хронического процесса. Но и десь очень важно не передозировать

стимулирующее воздействие.

В целом основная стратегия иммунотерапии больных хроническими или рецидиви-

рующими воспалительными заболеваниями, то есть тех, у кого иммунная система в

своей основе работает нормально, состоит в осуществлении дозированной иммуноте-

рапии в период ремиссии (вне обострения) процесса. При этом воздействие иммуно-

модулятора должно быть достаточным, чтобы активизировать воспалительный про-

237

цесс, но эта активизация должна пройти на субклиническом уровне - когда наличие

воспалительного процесса видно в основном лишь по иммунограмме.

На практике сразу после правильно проведенного курса иммунотерапии клиниче-

ские реакции чаще вообще не обнаруживаются, а если и проявляются, то в слабо вы-

раженной форме: краткого субфебрильного повышения температуры (особенно у де-

тей), кратких и нечетких симптомов воспаления в месте локализации хронического вос-

палительного процесса (например, покашливания и саднения в горле при частых ОРЗ и

хроническом ларингите и т.п). Возможно, они имеют место лишь у тех больных, кото-

рым проводят иммунотерапию на фоне неполной ремиссии процесса. Вместе с тем в

ответ на проведение курса иммунотерапии на иммунограмме обычно видны сдвиги, ха-

рактерные для типичного воспалительного процесса (хотя и слабые).

Проанализируем сдвиги в иммунограмме у больного хроническим необструктив-

ным бронхитом, которому в фазе полной ремиссии процесса был назначен курс имму-

нотерапии, состоящий из З-х инъекций тималина в течение трех дней (пример 78).

Пример

L Э Б П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз

ИН

Мужчина 38 лет

Ремиссия

3,8

1,0

После окончания курса тималина:

1 сутки

5,1

0,9

4 сутки

5,0

1,4

7 сутки

4,4

1,8

10 сутки

4,6

2,6

Первая из приведенных в примере 78 иммунограмм характерна для ремиссии заболе-

вания: сниженное значение ИН на фоне вормальных значений остальных показателей.

В 1-е сутки после окончания курса тималина в иммунограмме появились следующие

изменения: повысилось содержание лейкоцитов, снизилось количество эозинофилов и

Т-лимфоцитов, повысился уровень хелперов по сравнению с супрессорами, повыси-

лась фагоцитарная активность

нейтрофилов. Эти изменения соответствуют началу воспалительного процесса. Далее

на 4-е и 7-есутки сдвиги в иммунограмме соответствовали разгару и завершению про-

цесса. При этом клинических проявлений воспаления не отмечалось. Наконец, на 10-е

сутки все показатели иммунограммы нормализовались, включая ИН, что свидетельст-

вовало о достаточности проведенного цикла дозированной иммунотерапии.

ИН, отражающий напряженность работы иммунной системы - главный критерий

оценки иммунотерапии в иммунограмме. В течение воспалительного процесса, вызван-

ного иммуномодулятором, ИН остается сниженным (что хорошо видно из приведенного

примера), и лишь после его окончания может повышаться до нормы. Восстановление

ИН после завершения воспалительной реакции указывает, по-видимому, на хотя бы

временное прекращение процессов, характерных для хронического воспалительного

заболевания в стадии ремиссии, то есть по существу временного выхода из хрониче-

ского воспалительного процесса как такового.

Для принятия решения о начале курса дозированной иммунотерапии большое

практическое значение имеет иммунограмма. Она нужна для подтверждения наличия

хронического процесса, определения исходных значений показателей, но самое глав-

ное - чтобы убедиться в отсутствии хотя бы частичного обострения заболевания. А че-

рез 9-12 суток после окончания курса иммунограмма необходима для того, чтобы оце-

нить результат лечения. Критерием достаточности цикла иммуномодулятора является

повышение ИН до значений, равных или больших 2. Однако этого достигнуть удается

далеко не всегда. Если ИН остается низким или повысился недостаточно, следует про-

238

вести второй цикл иммунотерапии. После него ИН обычно нормализуется. Но если это-

го не происходит, приходится назначать третий цикл иммуномодулятора. В этом случае

целесообразно сменить препарат. Неполный успех иммунотерапии (длительное отсут-

ствие нормализации ИН) может быть обусловлен проведением ее на фоне значитель-

ной интоксикации организма. В этих случаях важное значение приобретает детоксика-

ционная терапия, о которой речь пойдет ниже.

В примере 79 представлены иммунограммы женщины 38 лет с хронической герпе-

тичес-кой инфекцией наружных половых органов в процессе иммунотерапии. Первая

иммунограмма характеризуется резко сниженным ИН и субнормальными уровнями эо-

зинофилов (на нижней границе нормы) и В-лимфоцитов (у верхней границы нормы

взрослых). Это указывает на наличие реально текущего хронического воспалительного

процесса в фазе ремиссии, что соответствовало клинической картине у больной. Паци-

ентке проведен курс дозированной иммунотерапии длительностью в 3 дня, который

включал ежедневные смазывания на ночь наружных половых органов окисью цинка на

ланолиновой основе (0,001%) и полоскания горла утром натощак 0,01%-ным водным

раствором левамизола, нейтрализованным двууглекислым натрием. Иммунограмма,

полученная спустя 12 дней после окончания лечения, показала нормализацию всех па-

раметров, а главное - ИН. При отсутствии у пациентки клинических жалоб такая имму-

нограмма характерна для прекращения хронического воспалительного процесса.

Пример

L Э Б П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз

ИН

Женщина 38лет

Ремиссия

5,6

0,8

После иммунотерапии

5,0

2,1

В примере 80 показан не столь быстрый положительный результат, появившийся

лишь после повторного курса иммуномодулятора. У пациентки 52 лет, страдающей

хроническим обструктивным бронхитом, иммунограмма в фазе полной ремиссии забо-

левания близка к стартовой иммунограмме, приведенной в примере 79. Больной реко-

мендован цикл тактивина: 3 дня по 1,0 мл внутримышечно. Иммунограмма, полученная

через 10 дней после окончания цикла, показала тенденцию к восстановлению ИН. Но

показатель не достиг нормы, что указывало на недостаточную эффективность прове-

денного курса лечения. Поэтому пациентке был назначен добавочный цикл тактивина:

еще 4 дня по 1,0 мл в виде полосканий горла утром натощак. Спустя 12 дней после

окончания приема тактивина ИН восстановился до нормального значения, при этом

иммунограмма стала соответствовать “спокойной” норме здорового человека - тоесть

было достигнуто то, чего в примере 79 удалось добиться сразу же после 1-ro цикла им-

му-нотерапии.

Примеры

L Э Б П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

Женщина 52 лет

Ремиссия

4,4

1,1

После иммунотерапии через

10 дней

4,9

1,6

После повторного цикла имму-

нотерапии через 12 дней

3,8

2,5

Итак, смысл дозированной иммунотерапии состоит в назначении кратких циклов

иммуно-модулятора до тех пор, пока вызванная препаратом активация иммунной сис-

темы не будет достаточной для полного подавления патогена и в результате - для дос-

тижения иммунного статуса, характерного для здорового человека. Критерием этого и

служит нормализация ИН. И здесь у врача встает резонный вопрос: можно ли, получив

желаемый эффект, быть уверен-ным, что пациент избавился от хронического воспали-

239

тельного процесса или хотя бы наступила стойкая длительная ремиссия? Несомненно

нет. Только серия нормальных иммунограмм, снятых с интервалом 1-1,5 месяца, ко-

нечно, при условии клинического здоровья, будет свидетельствовать о глубокой ремис-

сии или выздоровлении. Однако после первого курса иммунотерапии это бывает не

столь часто (причем у взрослых значительно реже, чем у детей). У большинства боль-

ных уже спустя 1-2 месяца после окончания первого курса иммунограмма приближает-

ся к первоначальному виду, и прежде всего снижается ИН. Если в это время не провес-

ти повторный курс иммунотерапии (причем в этом случае для восстановления ИН хва-

тает обычно более короткого цикла иммуностимулятора), то еще через 0,5-1,5 месяца у

больного наступит клинически выраженное обострение хронического процесса.

Для врача наиболее важно назначать пациенту поддерживающие курсы дозиро-

ванной иммунотерапии не дожидаясь клинических признаков обострения хронического

процесса. Роль иммунограммы состоит в том, что она помогает это сделать вовремя,

не раньше и не позже, чем необходимо. Наши наблюдения показывают, что в большин-

стве случаев такого лечения уже после трех дозированных циклов иммуномодуляторов

(с интервалами между ними 1,5-2 месяца) можно рассчитывать на стойкую ремиссию

процесса в течение 1,5-2 лет. Далее нужно снимать контрольные иммунограммы 1 раз

в год в течение З-х лет. Если за этот период при клиническом здоровье пациента не-

благоприятных сдвигов в иммунном статусе не выявится, можно с большой долей уве-

ренности считать, что хронический процесс полностью купирован. Но, конечно, никто не

может быть гарантирован от новых заболеваний, в том числе хронических.

Мы уже отмечали важность детоксикации организма для оптимизации работы им-

мунной системы. Это особенно важно понимать именно сейчас, когда основная масса

населения живет в условиях повышенного токсического воздействия внешней среды,

когда воздух, вода и земля загрязнены вредными выбросами промышленных предпри-

ятий. Значительная часть продуктов питания имеет повышенную концентрацию разно-

образных токсических веществ - ядохимикатов, нитратов, солей тяжелых металлов и

т.д. Все эти ксенобиотики попадают в организм, что ложится добавочным грузом на его

системы. Ведь в организме в процессе метаболизма белковых и других молекул и так

образуется значительное количество токсических продуктов полураспада, которые не-

обходимо нейтрализовать и вывести. Выделительные и детоксицирующие системы и

органы (почки, печень, кишечник, кожные покровы, легкие) обычно успешно справляют-

ся с токсинами, поступающими или образующимися в организме. Но стоит немного на-

рушиться деятельности кишечника, измениться диете, произойти иным, на первый

взгляд, не столь значительным сдвигам - этот баланс нарушается. Если учесть резко

повысившееся в последние годы давление разнообразных вредных веществ на орга-

низм, станет ясно, что в организме наших современников, особенно жителей больших

городов, почти всегда имеется более или менее выраженная хроническая интоксика-

ция. Наличие в организме хронического воспалительного процесса не только в стадии

обострения, но и в ремиссии вносит существенный вклад в этот отрицательный баланс.

Ранее мы отмечали, что интоксикацию можно обнаружить по иммунограмме. Ее ла-

бора-торные признаки - подавление физиологической (фагоцитарной и адгезивной) ак-

тивности нейтрофилов, наличие в нейтрофилах токсигенной зернистости и дегенера-

тивных ядер - характерны для далеко зашедших случаев. У многих повышенный уро-

вень интоксикации организма проявляется в снижении в крови содержания лейкоцитов

за счет нейтрофилов (и как следствие - повышении % лимфоцитов). Сегодня подобные

изменения в лейкограмме стали обычным явлением.

Такие изменения в нейтрофильном звене иммунограммы часто встречаются у здо-

ровых людей. Они свидетельствуют о наличии в организме хронической интоксикации,

хотя и не уточняют ее причин. А причины могут быть разными: это и поступление токси-

ческих продуктов из внешней среды, и их образование в результате неполного метабо-

лизма продуктов питания в организме (что связано либо с недоброкачественностью

самих продуктов, либо с недостаточно эффективной работой систем переваривания и

метаболизма), и усиленный распад собственных тканей и белков организма, и недоста-

точность функционирования детоксицирующих органов, в первую очередь печени, и др.

Впрочем, на фоне клинического здоровья пациента врачу важен сам факт установле-

ния хронической интоксикации организма.

Иммунология в клинической практике - часть 16