Иммунология в клинической практике

210

даже при правильной постановке эта задача может быть успешно решена только при

использовании иммунограммы в совокупности с клинической картиной заболевания. В

данном разделе мы конкретизируем возможности иммунограммы для решения этой за-

дачи в применении к перечисленным выше иммунопатологиям.

Иммунопатологии инфекционной природы.

Сдвиги в иммунограмме при инфекционном мононуклеозе служат четким диагно-

стическим критерием как для диагностики, так и для дифференциальной диагностики

заболевания, что особенно важно в случае возникновения инфекционного мононуклео-

за на фоне других заболеваний.

В характерных случаях инфекционного мононуклеоза в иммунограмме отмечается

высокий лейкоцитоз, достигающий в разгаре заболевания 30-80 х 10 9/л. Относитель-

ное (а иногда и абсолютное) количество нейтрофилов резко снижено. Относительное

число базофилов слабо увеличено (до 2-3%), абсолютное (за счет лейкоцитоза) увели-

чено резко. Относительное количество эозинофилов снижено, абсолютное - повышено.

На этапе выздоровления уровень эозинофилов повышается до 10-15% параллельно со

снижением количества лейкоцитов.

Наиболее характерным признаком заболевания является увеличение количества

лимфоцитов до 40-50% преимущественно за счет Т-лимфоцитов, а точнее - Т-

супрессоров. Поэтому соотношение Тх/Тс уменьшается до 1 и ниже. Наиболее патог-

номоничным признаком является

наличие в крови больших мононуклеаров, напоминающих бласты, в которые превра-

щаются

лимфоциты в реакции бласттрансформации с митогенами, и раздраженных моноцитов.

Активированные лимфоциты составляют в разгар заболевания свыше 20% всех ядро-

содержащих клеток крови и имеют преимущественно маркеры В-лимфоцитов. Относи-

тельное количество обычных моноцитов не увеличено или даже снижено, хотя абсо-

лютное их число из-за лейкоцитоза резко повышено.

В тяжелых случаях заболевания (особенно у детей) появляются единичные плаз-

матические клетки (до 1-1,5%), что указывает на резкое повышение их количества в

кровотоке. Содержание иммуноглобулинов обычно возрастает преимущественно за

счет lgA, в меньшей

степени - за счет lgG и становится максимальным ко второй неделе заболевания.

Для дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза патогномонич-

ной является триада, выявляющаяся практически во всех, даже стертых случаях забо-

левания:

1) наличие бластоподобных мононуклеаров;

2) повышение количества Т-лимфоцитов;

3) увеличение числа Т-супрессоров по отношению к Т-хелперам.

Именно эта триада позволяет отличать инфекционный мононуклеоз в сложных

случаях при отрицательной реакции Пауля-Буннеля (свыше 10% случаев) и нехарак-

терной клинической картине от других заболеваний, при которых также могут появлять-

ся бластоподобные мононуклеары (инфекций, вызванных цитомегаловирусом, ряда

других вирусных инфекций - герпеса, ветряной оспы, вирусной пневмонии, паротита,

сверхчувствительности к некоторым препаратам и, наконец, начальных стадий лейко-

за).

Сдвиги в иммунограмме при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД)

имеют высокий диагностический потенциал не только в условиях развитого заболева-

ния СПИД, но и при носительстве ВИЧ.

В период развитой картины СПИДа в интервалах между суперинфекциями и при

отсутствии опухолевого роста иммунограмма характеризуется низким содержанием

лейкоцитов за счет резкого снижения количества лимфоцитов (до 8-10%). Абсолютное

211

содержание в крови других ИКК практически не меняется, из-за чего формула лейкоци-

тов отличается от обычной (лимфоциты 8-10%, моноциты 10-15%, нейтрофилы без

сдвига влево до 80%, эозинофилы до 10%, базофилы до 2%). Уровень иммуноглобули-

нов находится в пределах нормы или повышен преимущественно за счет lgG, lgA, lgE.

Патогномоничные сдвиги иммунограммы касаются изменений субпопуляционного

состава лимфоцитов. Снижение относительного и абсолютного содержания лимфоци-

тов происходит за счет уменьшения количества Т-лимфоцитов, конкретно - Т-хелперов.

Поэтому соотношение Тх/Тс составляет обычно ниже 1 - до 0,1. Абсолютное содержа-

ние В-лимфоцитов не изменено, а относительное даже повышено.

В начальных фазах заболевания, на стадии пре-СПИД, а зачастую и в латентном

периоде заболевания в иммунограмме отмечается снижение относительного количест-

ва Т-лимфоцитов за счет Т-хеллеров при невысоком уровне (%) суммарных лимфоци-

тов и нормальном содержании лейкоцитов. При развитии синдрома наблюдается про-

грессирующее уменьшение уровня Т-клеток за счет Т-хелперов, влекущее за собой

снижение содержания суммарных лимфоцитов и лейкоцитов.

Наиболее важным диагностическим признаком СПИДа является уменьшение соот-

ношения Тх/Тс. Значимость этого симптома резко возрастает при соответствующих

анамнестических данных, первых стертых клинических предшественниках (слабости,

ночных потах, похудании, особенно при лимфоаденопатии). Необходимо подчеркнуть,

что в условиях носительства ВИЧ, еще до появления любых клинических признаков за-

болевания СПИДом, если пациент заболевает любым, даже нетяжелым, воспалитель-

ным заболеванием, в иммунограмме при наличии изменений, характерных для обычно-

го воспалительного процесса, часто обнаруживается снижение соотношения Тх/Тс до

значений, меньших 1, за счет слабого уменьшения количества Т-

хелперов и увеличения числа Т-супрессоров при невысоких значениях суммарных

лимфоцитов

и Т-клеток. Конечно, подобные изменения могут встречаться и при тяжелом течении

любого воспалительного процесса. Но если эти сдвиги появляются на фоне нетяжелого

воспалительного процесса, у данного пациента можно предположить носительство

ВИЧ. Поэтому сыворотка такого пациента должна обязательно направляться на серо-

логический контроль.

Лейкопролиферативные неопластические заболевания.

Практически для всех этих заболеваний иммунограмма периферической крови яв-

ляется важнейшим инструментом диагностики и дифференциальной диагностики, по-

скольку несет в себе патогномоничные критерии. Сопряженные с этими признаками

другие, сопутствующие изменения иммунограммы увеличивают их значимость. Однако

на начальных стадиях заболевания, когда диагностика особенно важна, эти патогномо-

ничные признаки могут отсутствовать, и тогда диагноз ставят на основании картины

клеток из пунктата костного мозга или лимфоидных органов, в которой удается найти

специфические клеточные элементы, еще не выбрасываемые в кровоток в достаточ-

ном количестве. Основой диагностики начинающегося неопластического лейкопроли-

феративного процесса у пациента нередко могут служить особенности динамики имму-

нограммы, касающиеся в первую очередь перерожденного клона клеток, проявляю-

щиеся у пациента в период течения сопутствующего воспалительного процесса и после

его окончания. Количественное нарастание в иммунограмме диагностически важных

признаков дает возможность врачу осуществлять контроль за развитием патологиче-

ского процесса, наступлением ремиссии и эффективности специфических лечебных

мероприятий, конечно, на фоне динамики клинической картины.

Острые лейкозы характеризуются независимо от типа заболевания наличием в

формуле крови типичных бластных клеток (что является главным патогномоничным

признаком заболеваний этой группы) при отсутствии промежуточных клеточных форм

дифференцировки и непосредственном увеличении количества зрелых форм клеток

неопластически перерожденного клона.

В зависимости от типа острого лейкоза в крови увеличивается количество тех зре-

лых клеток, росток которых неопластически перерожден, - нейтрофилов, моноцитов,

плазматических клеток, лимфоцитов (чаще - В-лимфоцитов, реже - Т-лимфоцитов, еще

реже нулевых клеток). Относительно зрелые формы этих клеток имеют обычно ати-

212

пичное строение, дефектный или слабо выраженный рецепторный поверхностный ап-

парат.

На ранних стадиях заболевания часто встречаются алейкемические формы с низ-

ким содержанием в крови лейкоцитов и настолько незначительным количеством бла-

стов, что наличие их удается выявить лишь в мазке лейкоконцентрата клеток. При про-

грессии процесса, когда содержание лейкоцитов в крови обычно резко повышается, а

уровень бластов становится весьма высоким (до 80% всех клеток), постановка диагно-

за по иммунограмме крови не представляет трудностей.

Для иммунограммы больных хроническим лейкозом характерен резкий лейкоци-

тоз (даже в начале болезни более 20 х10 9 /л, а в разгаре заболевания - 200-500 х 10 9

/л за счет метаплазированного ростка клеток. В лейкоцитарной формуле тип метапла-

зированных клеток становится превалирующим. Эти клетки атипичны даже морфологи-

чески. Так, лимфоциты при лимфолейкозе обладают повышенной хрупкостью (это про-

является в процессе приготовления мазка крови, когда из целых лимфоцитов образу-

ются так называемые тени ядер Гумпрехта). В формуле выявляется значительное ко-

личество юных форм всех уровней созревания. Однако бластных форм клеток обычно

не встречается, за исключением некоторых случаев в терминальной фазе заболевания.

Это является кардинальным отличием хронического лейкоза от острого.

Указанный сдвиг в иммунограмме имеет большое значение для постановки диагно-

за заболевания. Однако окончательный диагноз можно все же поставить (за исключе-

нием наиболее выраженных случаев) в результате исследования материала биопсии

костного мозга на основании определения зарастания его метаплазированным ростком

клеток на 20-99 %. Это связано с необходимостью дифференциальной диагностики ис-

тинных лейкозов и имитирующих их незлокачественных лимфореативных состояний

(Кассирский, Алексеев, 1948).

Каждый вид хронического лейкоза (миелоцитарный, моноцитарный, лимфоцитарный)

имеет вдобавок к преимущественному развитию того типа клеток, который затронула

метаплазия, свои характерные признаки в иммунограмме.

При миелолейкозе на фоне преобладания нейтрофильного ряда клеток в крови

обычно имеется значительное количество юных форм. Во многих случаях повышается

относительное и абсолютное количество базофилов. У других больных увеличивается

относительное количество эозинофилов (до 10%) и соответственно резко повышается

их абсолютное содержание. Обычно эти клетки присутствуют только в зрелых формах,

что свидетельствует о реактивном повышении их количества, а не метаплазии (в отли-

чие от крайне редко встречающихся случаев миелолейкоза, идущего преимущественно

по базофильному или эозинофильному типу, когда в формуле крови присутствуют

юные формы этих клеток).

При моноцитарном лейкозе в крови до 60-80 % всех клеток составляют моноци-

ты, при этом юных форм данных клеток обычно бывает мало. Характерно резкое по-

вышение СОЭ. Как в сыворотке крови, так и в моче в 10-100 раз повышается содержа-

ние лизоцима, чего обычно не бывает при хронических воспалительных процессах, со-

провождающихся моноцитозом (например, при туберкулезе).

Хронический лимфолейкоз сопровождается увеличением числа лимфоцитов, при

этом значительное количество юных форм (так же как и бластных) бывает обычно лишь

в терминальной фазе. Для мазка крови характерно высокое количество теней Гумпрех-

та. На ранних этапах заболевания в крови обычно увеличивается содержание имму-

ноглобулинов всех классов, на высоте процесса наступает гипогаммаглобулинемия,

чаще по lgM и lgA, реже - по lgG. В терминальной фазе имеется снижение уровня им-

муноглобулинов всех классов. Указанные изменения характерны для всех типов хрони-

ческого лимфолейкоза.

На практике встречается преимущественно тип хронического лимфолейкоза, свя-

занный с метаплазией В-лимфоцитов. Около 5% составляют случаи, связанные с мета-

плазией Т-лимфоцитов, менее 0,5% - с метаплазией недифференцированных нулевых

лимфоцитов.

Для хронического В-лимфолейкоза характерно на первых этапах и даже в разгаре

заболевания повышение абсолютного количества (конечно, при сниженном проценте)

Т-лимфоцитов, а при дальнейшем развитии процесса - нормализация и в конечном ито-

213

ге снижение абсолютного содержания Т-клеток. На всех этапах процесса количество

нулевых клеток повышено (обычно не только абсолютное, но и относительное).

При хроническом Т-лимфолейкозе относительное и абсолютное количество В-

лимфоцитов обычно понижено, а нулевых клеток - резко увеличено.

При хроническом 0-лимфолейкозе у больных наряду с преобладанием нулевых

клеток бывает длительно повышено абсолютное содержание Т-лимфоцитов.

Сейчас почти точно установлено, что лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

является следствием метапластического перерождения фагоцитирующих клеток (Tory,

1985). Патогномоничным признаком иммунограммы при этом заболевании является

наличие в крови злокачественно перерожденных многоядерных клеток Березовского-

Рида и одноядерных клеток Ходжкина. При исследовании препаратов лейковзвеси эти

клетки можно выявить в 20-35% случаев заболеваний. Если в периферической крови

данные клетки обнаружить не удается, то их можно выявить в материале биопсии либо

пунктата лимфоузлов или селезенки.

Характерные и постоянные сдвиги в иммунограмме при этом заболевании выявить

трудно. Может отмечаться повышение относительного количества моноцитов, иногда

эозинофилия до 20 %. Эти, так же как и другие сдвиги d иммунограмме (умеренный

нейтрофильный лейкоцитоз, слабая лимфопения, повышение СОЭ, снижение количе-

ства Т-лимфоцитов и подъем уровня нулевых клеток) являются в течение длительного

периода заболевания крайне непостоянными критериями и, по-видимому, указывают на

реакцию иммунной системы организма на злокачественный клон клеток. В терминаль-

ной фазе заболевания эти сдвиги в иммунограмме нарастают.

Парапротеинемические гемобластозы можно рассматривать как определенный

тип хронического лимфолейкоза с дифференцированным перерождением клона В-

лимфоцитов на той или иной стадии их созревания, ведущим к продукции монокло-

нальных иммуноглобулинов одного из классов. Эти моноклональные, зачастую глубоко

дефектные иммуноглобулины назы-

ваются парапротеинами (М-протеином). Обнаружение их в высоких концентрациях в

сыворотке

крови, а их легких фрагментов (Fc-фрагментов, легких цепей, белков Бен-Джонса) так-

же в моче (поскольку они легко фильтруются через почечные фильтры) является глав-

ным патогномоничным симптомом всех парапротеинемических гемобластозов. В имму-

нограмме периферической крови при данных заболеваниях выявляют плазматические

клетки, иногда в большом количестве, что отражает их преобладание в костном мозге и

лимфоидной ткани. Характерно также нарастание СОЭ (из-за увеличения протеинемии

за счет повышения количества М-протеина), анемия, лейкопения (за счет снижения от-

носительного и абсолютного количества нейтрофилов). Достаточно постоянно опреде-

ляется относительный моноцитоз.

Из заболеваний этой группы наиболее часто встречается множественная миело-

ма (гиперпластическая плазмоцитома). При этом заболевании всегда повышено

число плазматических клеток: вначале их обнаруживают 1-2 %, при развитии процесса -

до 30 %. В костном мозге количество плазматических клеток составляет 20-90 %. В сы-

воротке крови содержится до 100 г/л М-протеина, в 60% случаев обнаруживаются бел-

ки Бен-Джонса. Часто уже в начале процесса и всегда при его развитии наряду с уве-

личением содержания моноклональных парапротеинов наблюдается угнетение синтеза

нормальных иммуноглобулинов всех классов независимо от класса аномального пара-

протеина. Уровни нормальных антител к различным антигенам снижены. Миелома с М-

протеином класса G встречается в 60% случаев, А - в 20-25%, D - в 2,1%, Е - в 0,05%

случаев.

Второй по частоте встречаемости из данной группы заболеваний является lgM-

плазмоцитома (макроглобулинемия Вальденстрема). Ведущий ее симптом - повы-

шение количества М-протеина за счет моноклонального lgM. Характерным является

частый подъем относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов. Плазматиче-

ские клетки в кровотоке появляются редко. Остальные сдвиги иммунограммы близки к

описанным при миеломе.

214

Для болезни тяжелых цепей ведущим признаком является наличие в сыворотке

крови Fc-фрагментов или тяжелых цепей иммуноглобулинов на фоне общих измене-

ний, присущих парапротеинемическим гемобластозам. Характерен лимфоцитоз со зна-

чительным количеством атипичных лимфоцитов и эозинофилия (30% и более эозино-

филов). Значительное повышение СОЭ и существенная протеинонурия не характерны.

Врожденные генетические дефекты иммунной системы (ДИСГ).

Четкие изменения в иммунограмме, указывающие на наличие ДИСГ, удается вы-

явить лишь при некоторых из соответствующих нозологий, но и в этих случаях их рез-

кие проявления весьма нечасты. Это связано с тем, что генетический дефект, затраги-

вающий то или иное звено иммунитета, может воплощаться на разных этапах диффе-

ренцировки ИКК, в том числе на последнем, а нередко захватывает определенные

ферментно-метаболитические системы уже зрелой ИКК, нарушая лишь ее конечные

функции. Так, при тотальной агаммаглобулинемии в периферической крови выявляется

нормальное количество В-лимфоцитов. Генетическое нарушение здесь проявляется в

неспособности их дифференцироваться в плазматические клетки, которые и отсутст-

вуют в лимфоузлах. При селективной агаммаглобулинемии по классу А в крови имеет-

ся нормальное количество В-лимфоцитов, а в лимфоузлах присутствует много плазма-

тических клеток, способных синтезировать иммуноглобулины всех классов, кроме lgA.

Нарушения на последней стадии развития или стадии зрелой ИКК характерны также

для многих ДИСГ лимфоцитарного и фагоцитарного звеньев, системы комплемента.

Поэтому в большинстве случаев для окончательной диагностики ДИСГ приходится ис-

пользовать дополнительные, зачастую сложные иммунологические методы

Перечислим лабораторные тесты, используемые для исследования и диагностики ДИСГ, в

зависимости от степени их сложности (Вельтищев, 1984; Клиническая иммунология, 1986; Хей-

уорд, 1982).

I. Простые тесты, применяемые в обычных клинико-диагностических лабораториях

1.Иммунограмма (включающая формулу ядросодержащих клеток крови, оценку субпопуляций

лимфоцитов, адгезивной и фагоцитарной активности нейтрофилов, ИН, lgA, М, G, СОЭ).

2. Определение уровня тромбоцитов.

3. Определение комплементарной активности по 50%-ному гемолизу.

4. НСТ-тест.

5. Кожные пробы на анергию.

6. Определение уровня сывороточных белков (альбуминов, глобулинов).

7. Уровень эритроцитов, гемоглобина.

II. Специализированные, относительно простые тесты, не требующие сложного оборудо-

вания

(Эти тесты можно применять в больницах общего профиля)

1. Тест "кожного окна" по Ребюку.

2. Оценка первичного и вторичного ответа на различные антигены.

3. Пересадка кожи.

4. Нагрузочный нейтрофильный тест с адреналином.

5. Проба с динитрохлорбензолом (ДНХБ).

6. Оценка фагоцитарной и адгезивной активности моноцитов.

7. Определение цитотоксичности нейтрофилов и моноцитов.

III. Сложные тесты, требующие хорошо оснащенных специализированных иммунологи-

ческих лабораторий

1. Реакция бласттрансформации Т- и В-лимфоцитов с митогенами (ФГА, митогеном лаконоса,

Кон А, липополисахаридом и др.).

2. Реакция опсонизации.

3. Определение уровня нормальных антител (изогемагглютининов и др.).

4. Определение содержания lgE н lgD.

5. Определение содержания Fc-фрагментов, легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов.

6. Определение содержания фракций комплемента.

7. Оценка хемотаксиса в камере Бойдена.

8. Определение аффинности антител.

9. Определение времени жизни нейтрофилов.

10. Определение периода полураспада иммуноглобулинов.

11. Реакция торможения миграции макрофагов, нейтрофилов.

12. Хемилюминесценция нейтрофилов, моноцитов.

215

13. Определение активности естественных киллеров.

14. Определение эффективности кооперации Т- и В-клеток.

15. Определение туфцина.

16. Определение уровня ферментов:

а) аденозиндезаминазы,

б) транскобаламина II,

в) миелопероксидазы,

г) глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы,

д) пуриннуклеозидфосфорилазы

и др.

Перед тем как привести диагностически важные особенности иммунограммы при

различных ДИСГ, заметим, что выявляемые изменения тех или иных показателей им-

мунограммы неравноценны. Изменения одних показателей связаны с генетическим

блокированием соответствую-щих иммунных компонентов, поэтому уровни этих показа-

телей резко отличаются от обычных значений нормы, нередко принимая нулевые или

близкие к ним значения. Эти показатели обладают очень высокой диагностической ин-

формативностью (они подчеркнуты ). Изменения других показателей не связаны с гене-

тическим дефектом соответствующих им компонентов, а скорее сцеплены с изменени-

ем первых. Они обычно не столь велики и либо несут ориентировочную информацию,

либо усиливают значимость высокоинформативных параметров . Мы приводим не

только изменения показателей рассматриваемой иммунограммы, но и изменения па-

раметров, для исследования которых требуются более сложные методы (для краткости

мы обозначаем эти параметры номерами самих методов и их групп в соответствии с их

перечнем, приведенным выше (Петров, 1982; Хейуорд, 1982; Розен, 1983).

I. Нарушения преимущественно В-звена (продукции иммуноглобулинов)

1. Агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой (болезнь Брутона):

B% ↓↓↓, Tc% ↑, суммарные lg ↓↓↓, lgG ↓↓↓, lgM ↓↓↓, lgA ↓↓↓, Тх/Тс ↓ но больше 1; III (4) в

норме, II(2) ↓, III (3) ↓.

2. Синдром Блюма (ауторецессивный). Карликовый рост:

суммарные lg ↓↓↓, lgG↓↓↓, lgM ↓↓↓, lgA ↓↓↓; II (2) ↓, III (3) ↓, III (I, митоген лаконоса) ↓.

3. Дефицит транскобаламина II:

B%↓, суммарные lg↓↓, lgG↓↓, lgM ↓↓, lgA ↓↓↓; III (16 б) ↓↓↓.

4. Вариабельный иммунодефицит - Тх/Тс ↓ но больше 1; III (4) ↓ или ↑:

а) дефицит lgA:

суммарные lg в норме, lgM ↑↑, lgA ↓↓↓;

б) дефицит lgA и lgG:

H% ↓ или в норме, фагоцитарная активность ↓ или в норме, суммарные lg ↓ или в норме, lgG

↓↓↓,

lgA ↓↓↓;

в) дефицит lgE:

III (4) ↓↓↓;

г) дисбаланс IgG и IgM:

lgG ↓↓↓ , lgM ↑↑↑, lgA ↑ или в норме

д) дефицит lgM:

lgM ↓↓↓;

е) болезнь Гедеона-Шейдегера

Суммарные lg ↓, lgM ↓↓↓, lgA ↓↓↓, II(2) - отдельные антитела ↓↓↓;

216

ж) дефект легких цепей:

суммарные lg ↓; III (5) - легкие цепи ↓↓.

5. Дефицит антител при гиперглобулинемии:

B% в норме или ↓, суммарные lg ↑ или в норме, lgG ↑↑↑, lgM ↑↑; II(2) ответ к определенным

антигенам ↓↓↓, III (3) антитела к определенным антигенам ↓↓↓.

6.Транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста: lgG ↓↓↓ (с 13-30 месяца жизни),

lgM ↑, lgA ↓.

7. Гиперкатаболизм иммуноглобулинов:

а) идиопатическая семейная гипопротеинемия:

Суммарные lg ↓, lgG ↓↓↓, lgM в норме или ↑, lgA в норме или ↑; III (10) ↓↓↓, альбумин ↓↓;

б) мышечная дистрофия наследственная:

Суммарные lg ↓↓, lgG ↓↓, III (10) ↓↓↓ , альбумин ↓↓.

II. Нарушения преимущественно Т-звена иммунной системы

8.Алимфоцитоз (синдром Незелофа - французский тип иммунопатологии):

L ↓ или в норме, Л% ↓↓, Т% ↓↓ , В 10 9/л ↑, 0% ↑; III (1)ФГА ↓↓↓, I(5) ↓↓↓.

9. Врожденная аплазия тимуса (синдром Ди Джорджи):

Л% ↓↓↓, Т% ↓↓↓, В% ↑, 0% ↑; III(1) ФГА ↓↓↓, I(5) ↓↓↓, кальций ↓↓, III (4) ↑↑, I(5) ↓.

10. Недостаточность пуриннуклеозидфосфорилазы:

Л% ↓, Т% ↓, III(16 д) ↓↓↓, I(5) ↓↓.

11. Недостаточность аденозиндезаминазы:

Л% ↓, Т% ↓, III(16 а) ↓↓↓, III(1) ФГА ↓↓, I(5) ↓↓.

12. Метафизарная дисплазия Кьюсика:

Т% ↓↓, В% ↑, 0% ↑; дисплазия хрящей и волос, III (1) ФГА ↓↓, I(5) ↓↓, рост ↓, длина конечно-

стей ↓.

III.Дефекты фагоцитарной системы иммунитета

13. Постоянная наследственная нейтропения:

Э% ↑↑, Н% ↓↓↓, М% ↑↑↑.

14. Периодическая нейтропения:

Э% ↑, H% ↓↓↓ (циклами), М% ↑.

15. а) Хронический гранулематоз:

Н% ↓↓, суммарные lg ↑, lgG ↓; I(4) ↓↓↓, II(7) ↓↓;

б) синдром Джоба:

I(4) ↓↓↓, II(7) ↓↓ ,

в) липохромный гистоцитоз:

I(4) ↓↓↓, II(2) ↓↓.

16. Дефицит туфцина:

III(15) ↓↓↓.

17. Синдром Чедиака-Хигаси:

H% ↓↓; I(2)↓, II(1) ↓, III(7) ↓↓.

18. Дефицит миелопероксидазы:

III(16 в) ↓↓↓.

217

19. Вялый лейкоцитарный синдром:

Н% ↓↓; II(1) ↓↓, III(7) ↓↓↓.

IV. Комбинированные иммунодефекты

20. Лимфоцитофтиз (швейцарский тип):

Л% ↓↓, Т% ↓↓, B % ↑, 0% ↑, суммарные lg ↓↓, lgG ↓↓, lgA ↓↓; I(5) ↓↓, III(4) ↓↓↓.

21. Ретикулярная дисгенезия:

L ↓↓↓, Э% ↓↓↓, Н% ↓↓↓, М% ↓↓↓, Л% ↓↓↓, Т% ↓↓↓, В% ↓↓↓, lgM ↓↓↓.

22. Синдром Вискотта-Олдрича:

Л% ↓↓, Т% ↓, В% ↓, 0% ↑, lgA ↑↑, lgM ↓↓↓, lgD ↑↑, lgE ↑↑↑, I (2) ↓↓, I(5) ↓↓, III(1) ↓↓.

23. Синдром Луи-Бap (атаксии-телеангиэктазии):

ИН ↓↓, lgA ↓↓; III(4) ↓↓, III(1) ФГА ↓↓, I(5) ↓↓↓, II(5) ↓↓ .

24. Иммунодефицит c тимомой (синдром Гуда):

L ↓, Э% ↓↓, H% ↓, Л% ↓↓, T% ↓, В% ↓, 0% ↑, Tc ↑↑, суммарные lg ↓↓, lgG ↓↓, lgA ↓↓, СОЭ

↓;

III(4)

↓↓, I(2,7) ↓↓.

Критерии, входящие в обычную иммунограмму, являются патогномоничными лишь

для меньшинства ДИСГ, к которым относятся в первую очередь комбинированные им-

мунодефициты. Для окончательной постановки диагноза или дифференциального ди-

агноза в большинстве случаев необходимо прибегнуть к помощи более сложных спе-

циализированных иммунологических или биохимических методов. Однако это не сни-

жает значимости доступной иммунограммы как первой инстанции отбора людей, осо-

бенно детей, с ДИСГ на уровне широкого скрининга.

Другие патологии и атипии.

Как обсуждалось выше, в диагностике и дифференциальной диагностике инфек-

ций, поражающих непосредственно ИКК и органы их образования, лейкопролифера-

тивных заболеваний и генетических дефектов иммунной системы лабораторная оценка

иммунологических показателей имеет ведущее значение, изменения показателей яв-

ляются патогномоничными. В отличие

от этого, в диагностике остальных патологий и атипий функционирования иммунной

системы,

перечисленных в начале данной главы, роль иммунограммы не столь велика, а изме-

нения ее показателей не столь характерны и отражают не специфический дефект, а

скорее особенность общей реакции иммунной системы на то или иное воздействие или

состояние организма. Несмотря на это, при указанных состояниях организма также не-

обходимо знать особенности иммунограммы, в первую очередь для того, чтобы адек-

ватно оценить ее изменения при воспалительном процессе. В комплексе с другими

симптомами они также помогают диагностике соответствующих заболеваний. Поэтому

мы кратко остановимся на особенностях иммунограммы при некоторых патологиях и

атипиях.

В основе аутоиммунных и аллергических патологий иммунной системы лежит

появление антител к ИКК или молекулам белка на их поверхности, соединенным с гап-

теном, что приводит к разрушению лейкоцитов той или иной популяции. Так, для им-

мунного гаптенового агранулоцитоза характерно резкое снижение содержания в

крови нейтрофилов (до 0,5х10 9/л и даже ниже), зачастую при параллельном повыше-

нии количества моноцитов. Иммунная амнезия характеризуется резким снижением

содержания в крови лимфоцитов, нередко при снижении уровня lgM и увеличении ко-

личества lgA.

Химические и физические поражения организма часто затрагивают непосред-

ственно иммунную систему, приводя к изменениям ее баланса, зачастую весьма рез-

ким.

218

Сдвиги в иммунограмме при цитостатической болезни, независимо от вызвав-

шей ее причины, имеют общие черты. При заболевании отмечается подавление лейко-

цитов всех типов, преимущественно гранулоцитарного ростка, а также угнетение тром-

боцитарного и эритроцитарного ростков, что ведет к развитию лейкопении, тромбоци-

топении, анемии. Все цитостатические воздействия оказывают влияние в основном на

делящиеся клетки. Поэтому динамика сдвигов в иммунограмме отражает динамику вы-

броса из депо зрелых клеток: на первом этапе (в течение 1-3 сут) в кровь поступают

имеющиеся в депо зрелые клетки, в результате чего наблюдается лейкоцитоз без по-

явления юных форм; далее, по мере созревания клеток поврежденных пулов, лейкоци-

тоз сменяется лейкопенией. Лейкопения для клеток разных популяций развивается не-

равномерно: вначале появляется нейтропения, затем - лимфопения, далее - моноци-

топения. Тромбоцитопения и анемия появляются обычно позднее.

Различные цитостатическне воздействия поражают преимущественно разные ростки крове-

творения. Так, циклофосфан и винкристин в терапевтических дозах угнетают тромбоцитопоэз

слабо, в то время как рубомицин и метотрексат наиболее сильно. Ионизирующая радиация, так

же как и циклоспорин А, наиболее сильно подавляют лимфопоэз.

Параллельно с указанными изменениями нарастает картина интоксикации, что

проявляется в предельном угнетении фагоцитарной и адгезивной активности нейтро-

филов. Выход из цитостатической болезни сопровождается вначале (за 1- 2 сут) ос-

лаблением клинической картины интоксикации, затем усилением реакции в имеющемся

очаге воспаления без повышения количества лейкоцитов в кровотоке (поскольку все

появившиеся клетки уходят в очаг). Далее в иммунограмме последовательно появля-

ются юные формы клеток, повышается количество гранулоцитов и лимфоцитов (вклю-

чающих большое количество нулевых клеток).

При достаточно тяжелых ожогах вначале отмечается лейкоцитоз с нейтрофилией,

к третьим суткам содержание лейкоцитов падает. Тяжесть процесса определяется сте-

пенью сдвига влево и омоложением нейтрофилов с появлением юных форм вплоть до

миелоцитов (до 5-10%, а при тяжелом прогнозе даже больше). С самого начала отме-

чается эозинопения и лимфопения (как относительная, так и абсолютная), снижение

уровня (%) Т-лимфоцитов. Степень снижения относительного количеста Т-клеток и по-

вышения уровня (%) нулевых клеток соответствует силе ожога. Лимфоцитарное звено

угнетено практически до конца ожоговой болезни. Постоянным симптомом является уг-

нетение фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов, степень которого отра-

жает тяжесть процесса. Относительное и абсолютное содержание В-клеток достаточно

рано начинает восстанавливаться. С первых суток понижается содержание иммуногло-

булинов всех классов, особенно G (а восстанавливаются сначала М и А, в последнюю

очередь G). СОЭ сначала замедляется, затем возрастает. Характерно наличие анергии

по

кожным тестам, которая коррелирует с тяжестью процесса.

Изменение метаболитической активности организма при дефектах питания, а так-

же нарушениях гормональной, сердечно-сосудистой и других систем накладывает

на иммунограмму определенный отпечаток. Влияние дефекта каждой из систем на им-

мунограмму имеет свои особенности и, конечно, наиболее четко проявляется лишь при

достаточно глубокой степени развития соответствующей патологии.

При недостаточности питания, и в первую очередь дефиците белка, в крови

уменьшается количество Т-лимфоцитов при снижении уровня Т-супрессоров. Более то-

го, подавляется функциональная активность Т-клеток: понижена их активность в реак-

ции бласттрансформации на ФГА, снижается активность реакции в кожных пробах на

поздние сроки (через 48 ч). Количество В-лимфоцитов не изменяется и даже может по-

вышаться (из-за чего число суммарных лимфоцитов обычно остается в пределах нор-

мы). Содержание иммуноглобулинов всех классов повышается. Однако антителообра-

зование в ответ на многие антигены снижено, что проявляется в анергии на кожные

219

пробы в ранние сроки. Количество и функциональная активность нейтрофилов в тестах

in vitro обычно остаются в норме. Однако из-за подавления синтеза и активности сис-

темы комплемента и снижения уровня нормальных антител в целостном организме

суммарная фагоцитарная функция, по-видимому, снижается. Более тяжелые дефекты

фагоцитарной системы отмечаются при дефици те витаминов С, В12 и пантотеновой

кислоты.

Декомпенсированные пороки сердца характеризуются уменьшением в крови

количества Т-лимфоцитов при соответствующем повышении числа нулевых клеток и

снижением функциональной активности нейтрофилов, проявляющимся в уменьшении

их фагоцитарной активности при нормальной способности к адгезии.

7.2.2. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО

ПРОЦЕССА У ЛЮДЕЙ С ДЕФЕКТНОЙ, НО ФУНКЦИОНАЛЬНО

КОМПЕНСИРОВАННОЙ ИММУННОЙ СИСТЕМОЙ

Прогностические возможности иммунограммы имеют два важнейших для клиники

аспекта: прогнозирование прогрессирования основного заболевания, обусловленного

дефектом иммунной системы, и прогнозирование течения возникшего воспалительного

заболевания. Вопрос, касающийся определения развития основного заболевания, дос-

таточно хорошо изучен (Кассирский, Алексеев, 1948; Иммунологические аспекты ин-

фекционных заболеваний, 1982) и в общем ясен для врача. Основной его принцип за-

ключается в том, что прогрессирующее изменение показателя дефектного звена, как

правило, является неблагоприятным признаком утяжеления процесса (развития им-

мунной недостаточности и возникновения суперинфекции). Значительно сложнее об-

стоит дело с прогнозированием течения воспалительного заболевания, возникшего на-

ряду с основным процессом.

Для прогнозирования течения воспалительного заболевания у людей с дефектной,

но функционально компенсированной иммунной системой иммунограмма столь же зна-

чима, как и для прогнозирования течения воспалительного процесса у людей с нор-

мальной, типичной иммунной системой. Важнейший принцип составления прогноза те-

чения воспалительного заболевания, который состоит в анализе соответствия характе-

ра полученной у пациента иммунограммы тому, который должен быть на наблюдаемом

этапе клинического течения процесса, сохраняется и для больных с дефектной или

атипичной иммунной системой. Однако сложность состоит в том, что каждый дефект,

каждая особенность того или иного компонента или звена не только накладывает отпе-

чаток на структуру иммунной системы (а в большинстве случаев - и на рассматривае-

мую нами иммунограмму), но и может существенно изменять реакцию иммунной систе-

мы. Нередко случается, что одни показатели иммунограммы, связанные с деформиро-

ванным звеном, могут вообще терять свою значимость для прогнозирования, а другие,

напротив, приобретать повышенное значение. Все это существенно усложняет трактов-

ку иммунограммы в применении к прогнозированию течения воспалительного процесса

у подобных паци-

ентов. Усугубляет положение и то обстоятельство, что на данный, весьма важный для

клиники

вопрос иммунологи до настоящего времени обращали недостаточно внимания, а он

требует подробного конкретного изучения. Мы в данном разделе лишь фрагментарно

осветим прогностические возможности такой деформированной иммунограммы.

Иммунопатологии инфекционной природы.

У больных инфекционным мононуклеозом прогрессирующее увеличение количе-

ства нулевых клеток при высоком содержании лейкоцитов (свыше 50⋅109/л) является

неблагоприятным симптомом утяжеления процесса.

При воспалительных осложнениях инфекционного мононуклеоза иммунограмма

обычно мало информативна, поскольку мощные сдвиги многих ее показателей засло-

220

няют изменения, определяемые возникшей суперинфекцией. Единственный показа-

тель, указывающий на наличие суперинфекции, - резкий сдвиг влево ядерной формулы

нейтрофилов (поскольку при основном заболевании он проявляется лишь на второй

неделе его течения, причем выражен слабо).

Воспалительные заболевания, текущие на фоне СПИДа, сопровождаются харак-

терными для воспалительных процессов изменениями тех показателей иммунограммы,

которые не задеты ВИЧ, в соответствии с общей схемой сдвигов иммунограммы. Так, в

процессе воспалительного заболевания у пациента со СПИДом отмечается повышение

количества нейтрофилов со сдвигом их ядер влево, изменение фагоцитарной активно-

сти нейтрофилов, количества эозинофилов и даже В-лимфоцитов (конечно, с учетом их

изначально высокого уровня). В то же время показатели Т-лимфоцитов имеют ограни-

ченную информативность. Например, низкий уровень Т-лимфоцитов и в частности Т-

хелперов, и высокий уровень Т-супрессоров прямо не могут указывать в данном случае

на тяжесть течения воспалительного процесса. Однако тенденция в процессе воспали-

тельного заболевания к восстановлению значений этих показателей может служить

благоприятным признаком, указывающим на наличие в организме восстановительных

пролиферативных резервов Т-хелперов. Для выявления этой восстановительной тен-

денции необходимо в данном случае не ограничиваться знанием относительного коли-

чества этих клеток, но вычислять их абсолютное содержание в крови. Мы не нашли в

литературе конкретных данных об изменении уровня нулевых клеток в процессе воспа-

лительных заболеваний на фоне СПИДа. По косвенным данным, количество этих кле-

ток в период течения воспалительного процесса достигает очень высоких значений, и,

по-видимому, тенденция к уменьшению уровня нулевых клеток - благоприятный при-

знак развития СПИДа и течения воспалений на его фоне.

Лейкопролиферативные неопластические заболевания.

Возможности иммунограммы для прогнозирования течения воспалительных про-

цессов, развивающихся на фоне основного лейкопролиферативного заболевания, в

определенной степени ограничены по двум причинам. Во-первых, массивное и меняю-

щееся во времени развитие неопластического клона ИКК приводит к резкому измене-

нию процентного содержания нормальных клеток в иммунограмме, из-за чего оно теря-

ет свою информативность (необходимо, рассчитывать их абсолютное количество). Во-

вторых, отдельные показатели иммунограммы, связанные с неопластически перерож-

денным клоном клеток, теряют для данной цели свой смысл, поскольку усиленно раз-

вивающийся патологический клон почти полностью маскирует изменения уровней нор-

мальных клеток этого же типа.

При хроническом миелолейкозе трудно анализировать количество и активность

нормальных нейтрофилов из-за того, что в составе их превалируют метаплазирован-

ные клетки. При хроническом лимфолейкозе T-типа по аналогичной причине невозмож-

но установить снижение количества нормальных Т-клеток.

Многие лейкопролиферативные неопластические процессы текут благоприятно,

долгое время не приводя к развитию иммунной недостаточности. В этих случаях воз-

никающие отдельные воспалительные заболевания не только клинически протекают

без особых отклонений от нормы, но и динамика изменения иммунограммы при них со-

ответствует классической схеме (за исключением, конечно, отмеченных выше особен-

ностей, связанных с параметрами иммунограммы, оценивающими неопластический

клон клеток).

Врожденные генетические дефекты иммунной системы.

Случайные воспалительные процессы, текущие на фоне компенсированных гене-

тических

иммунодефектов, приводят к специфическим изменениям в иммунограмме. Характер-

но, что по-

казатель дефектного звена иммунограммы остается сниженным (или повышенным) на

всех этапах воспалительной реакции, не изменяется он и после ее окончания. Знание

возможности подобных врожденных искажений сдвигов в иммунограмме спасет клини-

221

циста от грубых ошибок в ее интерпретации. А узнать о наличии того или иного компен-

сированного ДИСГ поможет только наличие паспорта здоровья.

Примером может служить пациентка с наследственной Пельгеровской аномалией

лейкоцитов, у которой содержание в крови палочкоядерных нейтрофилов не может яв-

ляться критерием для прогнозирования течения процесса (пример 72).

Пример

L Б Э М Ю П С Л Т В О

Женщина 35 лет.

Ангина (разгар)

4,2

Выздоровление

4,1

Через 2 мес (здорова)

4,8

Другие патологии и атипии.

На фоне развитой цитостатической болезни воспалительные септические процес-

сы текут атипично, со "смазанными" симптомами, поскольку нормальная воспалитель-

ная реакция защиты не развивается. Лишь сильная лейкопения в сочетании со "скуд-

ными" клиническими симптомами указывает на начало и развитие опасных для жизни

воспалительных септических процессов. И напротив, при первой же тенденции восста-

новления ИКК начинает проявляться клиническая картина процесса с соответствующи-

ми изменениями показателей иммунограммы. Эти признаки весьма благоприятны.

Примером может служить иммунограмма на фоне цитостатической болезни, раз-

вившейся у пациентки после хирургического вмешательства по поводу рака молочной

железы с последующей лучевой и химиотерапией (пример 73).

Пример

L Б Э М П С Л Т В О

Женщина 40 лет

2,2

Некоторые физиологические состояния организма могут существенно искажать

выявляемые сдвиги иммунограммы при воспалительном процессе. Эти зачастую ведет

к неправильной интерпретации результатов и, следовательно, к ошибочному прогнозу

состояния. Поэтому врач, увидя необычную картину иммунограммы, должен перед со-

ставлением заключения выяснить особенности физиологического состояния пациента в

момент анализа крови, учитывая его возраст, пол, производственные условия (вред-

ность) и т.д. К сожалению, влияние физиологических состояний организма на иммуно-

грамму и ее прогностическую значимость изучено пока недостаточно.

Приведем иммунограммы пациентов в разгаре гриппа. Как видно из примера 74,

б, у пациентки, страдающей аллергией к цветению тополя, сдвиги в иммунограмме по

сравнению с классическими (пример 74, а) были менее четкими, что затрудняло про-

гноз. Иммунограмма, приведенная в примере 74,в, могла бы насторожить врача, но,

если учесть возраст пациентки - 4 года, станет ясно, что ее иммунограмма характерна

для гриппа в этом возрасте, т.е. прогноз, учитывая, что ИН составляет 0,8, - хороший

(уровень лейкоцитов - 13,5 х 10 9/л для ребенка такого возраста не повышен, а, возмож-

но, даже снижен, что характерно для гриппа: в крови найдены плазматические клетки,

появление которых нормально для ребенка в разгар гриппа).

Пример

L Б Э М Ю П С Пл* Л Т В О Тх Тс ИН

а) Женщина 28 лет.

5,5

1,3

Грипп

б) Женщина 33 лет.

5,1

60 14 26

1,0

Грипп (на фоне аллергии)

в) Девочка 4 лет.

13,5 0

12 52

42 20 38

0,8

Грипп

* Пл. - плазматические клетки, %

При ряде инфекционных заболеваний (грипп, скарлатина и др.) может возникать

недостаточность функционирования иммунной системы, которая способствует появле-

222

нию воспалительных осложнений. Для прогнозирования течения таких осложнений

важно выявить наличие резервов реакции иммунной системы. В соответствии с этим,

благоприятным симптомом течения процесса является наличие лейкоцитоза и нейтро-

филии (или их дальнейшее усиление, если они были) с усилением сдвига влево в

ядерной формуле нейтрофилов, дальнейшее уменьшение относительного количества

Т-лимфоцитов, повышение уровня нулевых клеток, активизация фагоцитоза, снижение

числа эозинофилов. В тех случаях, когда подобных сдвигов не наблюдается или име-

ются сдвиги этих показателей в обратную сторону, следует ожидать неблагоприятного

теч*ения процесса, поскольку у пациента имеется тяжелый фон иммунной недостаточ-

ности. В этом случае больного с самого начала суперинфекции следует перевести на

экстенсивную щадящую терапию.

7.2.3. РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ В

ОРГАНИЗМЕ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Как мы уже отмечали, иммунная система обладает мощными компенсаторными

возможностями, поэтому врожденные дефекты, заболевания, ее затрагивающие, а

также непосредственно влияющие на нее внешние неблагоприятные факторы и неко-

торые виды терапии (цитостатики, ионизирующее излучение и т.д.) не приводят к раз-

витию иммунной недостаточности немедленно. Однако риск развития иммунной недос-

таточности при указанных состояниях велик и повышается по мере развития соответст-

вующих патологий и увеличения дозы неблагоприятных воздействий. Поскольку разви-

вающаяся иммунная недостаточность влечет за собой снижение сопротивляемости, а

следовательно, возникновение воспалительных инфекционных осложнений и бурное

развитие основного патологического процесса, ясно, насколько важно максимально

раннее ее обнаружение. Вопрос этот непростой, поскольку иммунная недостаточность

подразумевает характер работы всей иммунной системы, т.е. является системной кате-

горией, и поэтому анализ отдельных показателей здесь едва ли поможет. Поэтому для

успешного решения данного вопроса необходимо ориентироваться на совокупность

лабораторных и клинических признаков и отдавать предпочтение комплексным, инте-

гральным показателям. В целом задача эта требует пристального изучения. Мы пока-

жем лишь некоторые возможности раннего выявления иммунной недостаточности у па-

циентов.

Контроль за развитием иммунной недостаточности особенно важен при лейкопро-

лиферативных заболеваниях, поскольку в этом случае ее может вызвать не только са-

мо заболевание, но и практически все методы используемой терапии. Ни сами по себе

патогномоничные признаки данных заболеваний, ни их количественное усиление прямо

не отражают развития иммунной недостаточности у пациента, если не считать, что ча-

ще она появляется на более поздних этапах заболевания. Однако на развитие иммун-

ной недостаточности могут указывать сдвиги ряда показателей иммунограммы. Это, во-

первых, резкое уменьшение относительного и абсолютного количества в крови Т-

лимфоцитов при увеличении числа нулевых клеток. Во-вторых, снижение количества

нейтрофилов вплоть до полного агранулоцитоза. Втретьих, стойкое подавление фаго-

цитарной активности нейтрофилов при сохранной, или, что хуже, подавленной их адге-

зивной активности. Вчетвертых, угнетение продукции иммуноглобулинов, в первую

очередь lgG. Впятых, увеличение количества супрессоров до уровня Т-хелперов или

выше. Вшестых, повышение ИН при наличии основного процесса в активной фазе до

значений нормы или выше. Все эти симптомы приобретают большую прогностическую

значимость при оценке их в динамике

заболевания: их появление и нарастание свидетельствуют о развитии иммунной недос-

таточ-

ности. Однако нужно помнить, что все эти симптомы имеют вероятностное, а не абсо-

лютное значение. Нередко иммунная недостаточность развивается и при отсутствии

хотя бы одного из указанных признаков. Но их появление указывает на крайне высокую

вероятность возникновения в организме иммунной недостаточности.

Рассмотрим пример 75, когда в течение 5 лет у пациента наблюдалось благопо-

лучное течение хронического В-лейкоза, после чего в течение месяца больной перенес

223

бронхопневмо-нию, гайморит и гнойный цистит, из которых его удалось вывести с

большим трудом. Демон-

стративность данного случая заключается в том, что в течение пятилетнего срока на-

блюдения, когда иммунограмма пациента изучалась в динамике, мы не отмечали за-

метной прогрессии

развития неопластического клона, что подтверждалось клинически.

Пример

L Б Э М Ю П С Л Т В О Тх Тс

Мужчина 42 лет. Хронический лейкоз

Благоприятное течение

19,0

0 4

5 0 1 36

27 50 23 21

Благоприятное течение

20,5

0 3

6 0 2 30

22 54 24 18

Появление осложнений

35,0

1 6

7 0 0 11

12 43 54

В отличие от лейкопролиферативных заболеваний, развитие иммунной недоста-

точности на фоне генетических дефектов иммунной системы в основном не отражается

в каких-либо характерных изменениях большинства показателей иммунограммы. При

ДИСГ показателем развития иммунной недостаточности служит нарастание угнетения

дефектного звена, особенно в сочетании с усилением подавления других показателей

иммуннограммы. Заметим, что у пациентов с иммунопатологией инфекционной приро-

ды (СПИД) признаком развития иммунной недостаточности также является прогресси-

рование угнетения пораженного звена, а именно дальнейшее снижение соотношения

Тх/Тс. Таким образом, развитие иммунной недостаточности при врожденных и приоб-

ретенных дефектах иммунной системы определяется в основном дефектным или по-

раженным звеном, что и находит свое отражение в реакции иммунограммы. Важным

свидетельством развития иммунной недостаточности при указанных заболеваниях мо-

жет служить также ИН - интегральная характеристика напряженности иммунной систе-

мы. Повышение ИН в периоде активного течения процесса и прогрессирующее сниже-

ние в периоде ремиссии являются крайне неблагоприятными признаками, указываю-

щими на возможность наличия иммунной недостаточности организма.

В качестве примера приведем признаки развития иммунной недостаточности у де-

вочки с синдромом Луи-Бар. В возрасте 7 лет, когда клинических проявлений иммунной

недостаточности не обнаруживалось (отмечались лишь слабые проявления атаксии,

единичные телеангиэктазии; воспалительными заболеваниями болела редко), у нее

был нормальный ответ лимфоцитов в реакции бласттрансформации на высокие дозы

ФГА и пониженный - на низкие и средние дозы митогена; почти полностью отсутство-

вал ответ на повторное введение ДНХБ: содержание lgA составляло 0,15 г/л, lgE не вы-

являлся. Через 2,5 года, когда у девочки развилась хроническая бронхопневмония,

появились частые ОРЗ и кандидоз половых органов, при обследовании в периоде ре-

миссии у нее были выявлены, кроме отсутствия повторного ответа на ДНХБ, анергия на

туберкулин, антигены герпеса, кандидин через 24 и 48 ч; содержание lgA составило ме-

нее 0,05 г/л, lgE по-прежнему не выявлялся.

Усугублением дефекта пораженного звена определяется иммунная недостаточ-

ность и при аутоиммунных и аллергических патологиях иммунной системы. Так, сниже-

ние содержания в крови нейтрофилов до значений, меньших 0,5 х10 9 /л, при иммунном

агранулоцитозе определяет развитие иммунной недостаточности с возникновением

септических процессов, вызываемых зачастую сапрофитной микрофлорой.

При разнообразных поражениях организма - как химических, так и физических -

развитие иммунной недостаточности проявляется в изменении ряда показателей им-

муно-граммы: токсическом угнетении фагоцитоза, уменьшении содержания лейкоцитов

за счет нейтрофилов и лимфоцитов, в первую очередь Т-клеток, увеличении уровня Т-

супрессоров.

Дефицит получения с питанием микроэлементов, витаминов, белков может приво-

дить к возникновению в иммунной системе дефектов и далее к развитию иммунной не-

достаточности, которая проявляется в динамике изменения иммунограммы. Так, при

развитии воспалительного процесса на фоне тяжелого белкового голодания обычно

отмечаются очень слабые сдвиги показателей иммунограммы, в частности слабая ак-

тивация фагоцитоза.

224

7.2.4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

БОЛЬНЫХ С РАЗВИТОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

В период протекания воспалительного процесса на фоне развитой иммунной

недостаточности интерпретация иммунограммы усложняется и приобретает сущест-

венные особен-

ности в определении прогностически положительных и отрицательных критериев.

Как было показано выше, для иммунной недостаточности, развившейся на основе

идущего основного

патологического процесса, характерно снижение количества нейтрофилов, Т-

лимфоцитов,

продукции иммуноглобулинов, угнетение функциональной активности клеток. Конеч-

но, на таком фоне трудно ожидать сдвигов показателей, описанных в классической

схеме динамики иммунограммы при воспалительном процессе.

Так, при воспалительных заболеваниях, текущих в условиях иммунной недос-

таточности, развившейся на фоне врожденных иммунодефектов, сдвиги показателей

иммунограммы обычно бывают более резкими, чем это соответствовало бы клиниче-

ской картине при нормальной реакции иммунной системы. Например, у больных легким

бронхитом может отмечаться резкий лейкоцитоз, сильный сдвиг влево в ядерной фор-

муле нейтрофилов, резкое снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение числа В-

клеток.

Для правильной трактовки иммунограммы в период развития воспалительного

процесса на фоне иммунной недостаточности необходимо определить направление

сдвигов показателей иммунограммы по сравнению с исходными уровнями. Наличие

сдвига или тенденции к сдвигу параметров иммунограммы в направлении, совпадаю-

щем с классической схемой изменения иммунограммы на той же стадии процесса, -

признак, всегда благоприятный, указывающий на наличие в организме резервных за-

щитных сил и развертывание защитной воспалительной реакции. И напротив, отсутст-

вие подобной тенденции и особенно сдвиги показателей в обратном направлении -

признак прогностически неблагоприятный.

Этот простой принцип зачастую воспринимается иммунологами с большим внутренним

сопротивлением, поскольку на первый взгляд кажется, что дальнейшее "отклонение показателей

иммунограммы от нормы" при воспалительном процессе свидетельствует об угнетении иммун-

ной системы. На самом деле это не так, что становится абсолютно ясным, если вспомнить тео-

ретические аспекты транспорта ИКК при воспалительном процессе (ч. I, гл. 1). Так, сколь бы низ-

ким ни был уровень Т-лимфоцитов в крови перед началом инфекции, при благоприятном тече-

нии процесса можно ожидать добавочного снижения этого показателя (свидетельство наличия

реакции иммунной системы на процесс, поскольку Т-клетки мигрируют к очагу воспаления). В то

же время отсутствие этого дополнительного снижения или повышение количества этих клеток в

начале суперинфекцин является неблагоприятным прогностическим симптомом (Т-клетки не-

достаточно активны, чтобы мигрировать в очаг).

Пример

L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа

Фз

Девочка 14 лет. Синдром Луи-Бар

а) за 2 нед. до заболевания

8,5

б) гнойный пансинусит,

бронхит (обострение)

12,2

Женщина 52 лет

Иммунология в клинической практике - часть 15