Иммунология в клинической практике

180

рыми воспалительными заболеваниями и в период обострения хронических процессов

свидетельствуют о сниженной сопротивляемости организма,

т.е. являются неблагоприятным признаком. По степени снижения ИН зачастую можно

диффе-

ренцировать хронический воспалительный процесс от острого: при остром процессе

снижение ИН обычно более ощутимо, чем при обострении хронического (примеры 59,

60). Таким образом, использование ИН поможет врачу лучше оценить течение процес-

са, что позволит индивидуально и более целенаправленно подходить к назначению ле-

чебных мероприятий.

Пример

Клиническая характеристика

ИН

Женщина 30 лет

ОРЗ в разгаре

0,7

Через 7 дней после нормализации клинической картины

1,7

Мужчина 52 лет

Хронический бронхит (ремиссия)

1,2

Мужчина 48 лет

Хроническая пневмония (тяжелое обострение)

3,9

Мужчина 37 лет

Гангренозный аппендицит, осложненный перитонитом

4,4

Факт снижения ИН в фазе ремиссии хронического процесса можно использовать

для контроля при проведении у пациента вторичной профилактики заболевания (курса

иммутерапии).

В настоящее время накоплен огромный опыт контролируемого назначения ин-

дивидуальных схем профилактического лечения иммуномодуляторами (левамизолом,

тималином, нуклеинатом натрия и др.). Обычно схема вторичной профилактики стро-

ится следующим образом. У пациента с хроническим заболеванием в стадии клиниче-

ской ремиссии снимают иммунограмму, включающую определение ИН. Иммуномоду-

лятор назначают в минимальной дозе на 1-2 приема. После этого определяют ИН, и в

том случае, если он повысился, но не стал выше 2, повторяют назначение того же кур-

са препарата с контрольной иммунограммой до достижения уровня ИН, равного или

большего 2.

Далее у пациента не реже 1 раза в 2 мес снимают иммунограмму, определяя

значение ИН. В случае снижения ИН назначают повторные курсы иммуномодулятора

до восстановления значения этого показателя. В первые 6 мес подобное снижение ИН

отмечается довольно часто. В дальнейшем ИН обычно стабилизируется на цифрах 2 и

более. Это позволяет уменьшить частоту определения ИН до 1 раза в 3-4 мес. По мере

необходимости (т.е. в случае снижения ИН) проводят добавочные лечебные курсы на-

значения иммуномодуляторов (подробнее см. в гл.8 и 14).

5.8. СКОРОСТЬ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - это интегральный показатель, который

включает в себя результат действия многих факторов. СОЭ зависит от вязкости плаз-

мы крови, которая обусловлена ее физико-химическим составом: соотношением низко-

и высокомолекулярных белков плазмы (глобулинов/альбуминов и фибриногена), элек-

тростатическим зарядом этих и других белков, ионным составом. На СОЭ влияют кон-

центрация и характеристика клеток крови, особенно электростатический заряд эритро-

цитов. Склеивание эритроцитов в "монетные столбики" ускоряет их оседание, в то вре-

мя как повышение вязкости плазмы тормозит его.

Таким образом, СОЭ - это сугубо неспецифический показатель по отношению к той

или иной инфекции, к работе иммунной системы как таковой. Впрочем, косвенно она

181

отражает все же функционирование иммунной системы, поскольку активация ее рабо-

ты, а также чужеродные вещества и продукты микроорганизмов, изменяющие различ-

ные процессы в организме, оказывают влияние на свойства плазмы и клеточный состав

крови. СОЭ указывает лишь на активность процесса и ничего не говорит о его качестве.

Характеристика нормальных значений.

СОЭ (мм/ч) в крови здоровых людей характеризуется следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: мужчины - 70%-(5-8);

90%-(4-9);

95%-(3-12);

женщины - 70%,-(6-10); 90%-(5-14); 95%-(4-16).

Дети младшего возраста: 70%-(3-8); 90% -(2-12); 95%-(1-14).

У новорожденных СОЭ резко снижена и имеет значения 0,5-2 мм/ч. К старости

СОЭ повышается, и после 60 лет ее нормальные значения становятся у женщин до 25

мм/ч, у мужчин до 14-16 мм/ч. В глубокой старости этот показатель может достигать

при отсутствии клинических признаков заболевания 60 мм/ч.

Многие физиологические процессы сопровождаются существенным изменением

СОЭ. Ускорение СОЭ (до 20 мм/ч) отмечается при интенсивном солнечном загаре, по-

сле приема ванн и грязелечения, обильного белкового питания, во время менструации.

Все это необходимо учитывать при анализе СОЭ у пациента.

Диагностическая значимость.

Перед тем как остановиться на диагностической значимости СОЭ, перечислим

важнейшие причины, которые могут повышать этот показатель и которые необходимо

исключать при анализе его у пациента.

Как мы отмечали выше, повышение СОЭ может быть обусловлено физиологиче-

скими причинами. В частности, СОЭ может значительно повышаться при нормально те-

кущей беременности: с 3-4-го мес она может ускоряться до 20 мм/ч, с 6-7 мес - дости-

гать 60-70 мм/ч.

Целый ряд физиотерапевтических процедур, введение растворов, лекарственных

препаратов и других веществ существенно влияют на СОЭ. Ускорение СОЭ отмечается

при длительном приеме соды, препаратов серы, при всех видах раздражающей тера-

пии, переливании крови, введении физиологического раствора и глюкозы, вакцинации.

Многие лекарственные препараты вызывают торможение СОЭ: к ним относятся сали-

цилаты, кальций, ртутные, диуретические, снотворные препараты, барбитураты. Это

важно помнить потому, что прием пациентом этих препаратов при воспалительном

процессе может нормализовать СОЭ, но эта нормализация будет отражением не пре-

одоления патологического процесса, а прямого действия препарата на показатель.

Все воспалительные и инфекционные заболевания в самом широком смысле неза-

висимо от их генеза сопровождаются увеличением СОЭ. Однако поскольку сдвиг этого

показателя наступает как последствие действия тех или иных факторов, влияющих на

физико-химический состав крови, то для повышения его требуется достаточное время

развития воспалительного процесса. Поэтому ощутимые сдвиги СОЭ наблюдаются в

период развертывания клинической картины заболевания (через 2-4 дня после начала

заболевания).

Повышение СОЭ наибольшее значение имеет для туберкулеза, при котором она

является одним из основных критериев развития и регрессии процесса. Резкое повы-

шение СОЭ характерно для экссудативных форм плеврита, в то время как "сухие"

плевриты обычно идут без повышения СОЭ.

Большую клиническую значимость СОЭ имеет при различных коллагенозах (рев-

матоидном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, узелковом

периартериите), так как обострение этих заболеваний сопровождается резким ускоре-

нием СОЭ.

182

Значительное увеличение СОЭ характерно для ряда опухолевых заболеваний -

множественной миеломы, лимфомы, карциномы, саркомы, острого лейкоза и др.

Существенно увеличивается СОЭ при эритропениях, ряде анемий, при увеличении

объема плазмы крови. И напротив, обезвоживание организма, алиментарная дистро-

фия, эритроцитозы, серповидно-клеточная анемия и др. приводят к резкому снижению

СОЭ. Все это надо хорошо помнить, поскольку указанные факторы могут накладывать-

ся друг на друга, что будет

приводить к искажению сдвигов СОЭ. Так, воспалительный процесс, идущий на фоне

алимен-

тарной дистрофии, может не сопровождаться повышением СОЭ. И напротив, при неко-

торых анемиях с эритропениями наличие даже слабых воспалительных процессов дает

значительное повышение показателя. Высокие значения СОЭ у больных шизофренией

необходимо учитывать при анализе данного показателя в случае возникновения у них

воспалительного процесса.

Прогностическая значимость.

Как мы уже отмечали, основные изменения СОЭ в динамике воспалительного про-

цесса состоят в следующем: в разгаре воспалительного процесса этот показатель по-

вышается, после его завершения постепенно снижается. Наличие тех или иных откло-

нений СОЭ от данной схемы может служить основанием для прогнозирования течения

заболевания, хотя составление прогноза, конечно, усложняется массой неспецифиче-

ских факторов, влияющих на данный показатель. Врачу обычно важно решить вопрос о

завершении процесса. Для этого необходимо помнить, что после окончания острого

воспалительного процесса СОЭ часто длительно находится на достаточно высоком

уровне при отсутствии тенденции к хронизации процесса. Вместе с тем при малярии

СОЭ, оставшаяся повышенной после лечения заболевания, является признаком, ука-

зывающим на незавершенность процесса. Значимость повышения СОЭ велика при

кессонной болезни. После исчезновения клинических симптомов этого заболевания

длительно поддерживающаяся высокая СОЭ может указывать на неоконченность вос-

становления и возможность появления осложнений.

С другой стороны, нормализация СОЭ после окончания обострения хронического

воспалительного процесса ни в коем случае не указывает на выздоровление и не от-

вергает возможного вскоре нового обострения данного процесса.

6.0. Глава 6

ДИНАМИКА И ТИПЫ ИММУНОГРАММЫ

ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ

183

В этой главе мы попытаемся дать общее системное представление о динамике

изменения иммунограммы при классическом течении воспалительного процесса как

основной реакции иммунной системы организма на чужеродное или модифицирован-

ное свое.

Мы не должны забывать о том, что в воспалительном процессе имеются два на-

чала, определяющие его течение: иммунная система организма с одной стороны

и чужеродное или измененное свое начало - с другой. Количество, качество (ток-

сичность, агрессивность и инвазивность), а также локализация внедрения чужеродного

в организме существенно и разносторонне могут изменять течение этого процесса.

Развитие воспалительного процесса также в огромной степени зависит от исходного

качественного состояния самой иммунной системы: находится ли она в нормальном

состоянии, имеет те или иные дефекты (как компенсированные, так и декомпенсиро-

ванные) или находится под воздействием какого-либо имеющегося заболевания (им-

мунная система "компрометированного хозяина"). В соответствии с качественными и

количественными характеристиками течения воспалительного процесса изменяются

характер иммунограммы и ее интерпретация. В данной главе мы подробно опишем ди-

намику и классификацию иммунограмм при классическом течении воспалительного

процесса, т.е. при нормальном исходном состоянии иммунной системы. Сделаем мы

это не только потому, что этот тип иммунограммы весьма часто встречается на практи-

ке, но и для того, чтобы в последующих главах лучше понять те особенности, которые

присущи иммунограмме воспалительного процесса у людей с исходно дефектной или

"компрометированной" иммунной системой.

6.1. СХЕМА ДИНАМИКИ ИММУНОГРАММЫ

ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ

Любой воспалительный процесс, независимо от того, играет он в заболевании

основную роль (например, при инфекциях, гнойных заболеваниях) или является лишь

следствием основного патологического процесса (например, при отморожении, ин-

фарктах сердца), за которым следует процесс отторжения погибших тканей и размно-

жившихся в них микроорганизмов, имеет ряд характерных стадий, различающихся

по клиническим характеристикам и отражающих этапы развития воспалительной

реакции. Каждая из этих стадий имеет общие черты при самых разнообразных патоло-

гиях.

Можно достаточно четко разграничить следующие характерные клинические этапы

воспалительного процесса: а) инкубационный период; б) стадию продромы; в) появле-

ние и развитие клинической картины заболевания; г) максимальное развитие процесса;

д) кризис (криз) заболевания; е) окончание клинических проявлений болезни; ж) рекон-

валесценцию; з) выздоровление или переход заболевания в хроническое течение (где

нужно разделить фазы ремиссии и обострения процесса).

Каждому клиническому этапу воспалительного процесса соответствуют опреде-

ленные изменения в иммунограмме. Схема таких изменений в динамике стадий воспа-

лительного процесса для ряда показателей иммунограммы приведена на рис. 4. Нали-

чие или отсутствие в иммунограмме сдвигов показателей, характерных для соответст-

вующей стадии воспалительного процесса, может служить основой для прогнозирова-

ния течения заболевания и коррекции лечебных мероприятий.

Показатель

Латент-

Продрома

Развитие

Максимальное

Криз

Окончание

Реконва-

184

иммунограммы ный

клиничес-

развитие

клинических

лесцен-

период

кой картины процесса

проявлений

ция

Лейкоциты

10 9 /л

Нейтрофилы,%

Сдвиг влево

ядер нейтро-

филов

Эозинофилы,%

Моноциты,%

Лимфоциты,%

Т-лимфоци-

ты,%

В-лимфоци-

ты,%

Нулевые клет-

ки,%

Т-супрессо-

ры,%

ИН

Рис. 5. Схема динамики основных показателей иммунограммы при

остром воспалительном процессе.

1 - в норме (прямые горизонтальные линии); 2 - при воспалении

(волнистые линии).

6.2. ИММУНОГРАММА НА ОТДЕЛЬНЫХ СТАДИЯХ

ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

Инкубационный период и стадия продромы.

Если в инкубационном периоде не имеется каких-либо клинических проявлений

заболевания, то для стадии продромы характерно наличие минимальных клинических

проявлений, обычно нечетких, зачастую ускользающих от внимания клинициста. На

этих стадиях в организме уже имеется объект, подлежащий уничтожению, и иммунная

система начинает осуществлять против него реакции. Любые добавочные критерии,

дающие возможность объективно подтвердить начало воспалительного процесса,

крайне ценны для клинициста. Имея четкие доказательства начала воспалительного

процесса, врач может прервать развитие патологического процесса уже на первой ста-

дии, не дожидаясь ясных клинических проявлений заболевания, назначив пациенту

разнообразные терапевтические и фармакологические средства (например, антибакте-

риальные) в относительно низких дозах. Останавливая заболевание на первой стадии,

врач осуществляет почти первичную профилактику заболевания. Почти - потому, что

заболевание фактически, хотя и без клинических симптомов, уже началось.

Такая ранняя объективная диагностика имеет первоочередное значение в работе

хирургов и акушеров, поскольку их пациенты находятся под постоянной угрозой инфек-

ционных осложнений. В других областях медицины - инфекционные болезни, терапия и

др. - раннее выявление суперинфекции или инфекционного осложнения основного за-

болевания не менее важно. Очень ценно раннее обнаружение воспалительных ослож-

нений при многих заболеваниях, в лечении которых используются препараты или дру-

гие средства, угнетающие иммунную систему (цитостатики, облучение). Наконец, ран-

няя диагностика подобных осложнений имеет большое значение при различных пато-

логиях, связанных с угнетением защитных механизмов (например, при лейкозах). В це-

185

лом основная клиническая значимость ранней диагностики начала воспалительного

процесса состоит в выявлении воспалительных осложнений на фоне имеющегося за-

болевания или травмы.

Иммунограмма на стадии инкубационного периода. Сдвиги в иммунограмме на

этой стадии, конечно, минимальны. Почти все показатели остаются без изменений.

Единственным сдвигом в иммунограмме, который достаточно часто выявляется перед

окончанием инкубационного периода, является снижение процентного содержания Т-

лимфоцитов. Поэтому в те периоды основного заболевания, когда пациенту наиболее

угрожают воспалительные осложнения, любое снижение относительного количества Т-

клеток при динамическом наблюдении за этим показателем должно насторожить кли-

нициста. Врач в таком случае после срочного повторного анализа должен немедленно

начать антибактериальную терапию.

Иммунограмма на стадии продромы. На этом этапе заболевания в иммунограмме

имеются достаточно четкие постоянные сдвиги ряда показателей. На практике эти

сдвиги дают возможность однозначно предвидеть воспалительное осложнение (конеч-

но, на фоне динамики изменений показателей иммунограммы пациента с момента по-

ступления в клинику).

Во-первых, это уменьшение в крови относительного (%) количества эозинофилов.

Хотя это снижение не слишком резкое, анализ иммунограммы в динамике процесса

обычно позволяет установить его достаточно четко. Однако в случае аллергизации ор-

ганизма и высокого фонового уровня эозинофилов (свыше 10%) снижения числа этих

клеток на данном этапе заболевания обычно не обнаруживается.

Во-вторых, параллельно снижению числа эозинофилов в крови уменьшается коли-

чество базофилов - как относительное, так и абсолютное. Однако при обычном методе

определения иммунограммы (визуальном просчете формулы лейкоцитов) сдвиг этот не

имеет практической значимости, ибо для того, чтобы реально его оценить (в норме со-

держится от 0,1 до 1% базофилов), необходимо дифференцировать в мазке не менее

тысячи ядросодержащнх клеток крови, что практически может сделать лишь автомат.

Втретьих, на стадии продромы отмечается уменьшение относительного количества

Т-лимфоцитов и параллельное, хотя и несколько запаздывающее во времени повыше-

ние процента нулевых клеток. Этот признак наиболее заметен по своей выраженности

и проявляется в подавляющем большинстве случаев за 1-1,5 сут до развития четких

клинических симптомов

заболевания.

Наконец, у нас накопилось немалое число случаев, когда мы отмечали уже в пе-

риоде продромы существенное снижение индекса нагрузки (ИН). Однако имеющихся

материалов недостаточно для того, чтобы сделать обобщенный окончательный вывод

о клинической значимости этого показателя для раннего обнаружения воспалительной

реакции в организме.

В качестве примера приведем случай операции по поводу полипоза прямой кишки

(пример 63). На 6 сут после операции у пациента по изменению иммунограммы было

заподозрено послеоперационное осложнение воспалительной природы. Клинических

подтверждений данного заключения в этот срок не было. Однако на 8 сут после опера-

ции лечащий хирург выявил в прямой кишке гнойный инфильтрат, который был затем

вскрыт.

Пример

L Б Э М П С Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

Мужчина 60 лет.

До операции 4,3 0

2 71 23 71 13 16 61 10

3,5

2-е сутки после операции 4,8 0

3 63 28 68

6 26 64

2,0

6-е сутки после операции 4,0 0

1 68 27 54

6 40 50

1,6

186

Конечно, этот пример был выбран из нашей клинической практики как наиболее

демонстративный, включающий почти все из перечисленных выше сдвигов показате-

лей иммунограммы. Обычно же приходится довольствоваться лишь частью этих сдви-

гов.

Этап клинической картины заболевания.

Основной этап заболевания - этап его клинической картины - включает как мини-

мум 4 стадии: 1) развитие заболевания; 2) максимальное развертывание процесса; 3)

кризис заболевания; 4) завершение клинических проявлений процесса или постепен-

ный переход его в подострое течение. Как правило, именно на этом этапе пациент об-

ращается к врачу, и перед клиницистом встает ряд задач, которые требуют немедлен-

ного и как можно более точного разрешения.

Во-первых, это постановка диагноза заболевания. Хотя закономерности изменения

иммунограммы для многих процессов являются общими, преобладание сдвигов тех или

иных показателей и динамика изменения иммунограммы может позволить предполо-

жить определенный тип заболевания и отвергнуть другие. Диагностическая значимость

особенностей иммунограммы при различных патологиях подробно проанализирована в

следующем разделе данной главы (6.3).

Во-вторых, составление прогноза течения процесса, которое включает оценку ин-

тенсивности реакции иммунной системы на чужеродное, выявление степени токсиче-

ского подавления активности ИКК, определение возможного истощения резервов или

ареактивности иммунной системы, оценку эффективности действия фармакологиче-

ских препаратов и других лечебных мероприятий, определение направления коррекции

этих мероприятий.

И наконец, не следует забывать задачу, достаточно актуальную при нашей соци-

альной защищенности заболевших (оплату больничных листов). Это экспертиза симу-

ляции заболевания с целью получения больничного листа, при проведении которой

анализ иммунограммы дает весомые добавочные объективные аргументы, которые мо-

гут подтвердить или опровергнуть предположение врача.

Иммунограмма на стадии развития клинической картины заболевания. На этой

стадии отмечаются сдвиги многих показателей иммунограммы.

1) Появляется лейкоцитоз, который усиливается, достигая максимума к концу дан-

ного этапа. Обширность и сила воспалительного процесса достаточно часто коррели-

руют с интенсивностью лейкоцитоза.

2) Увеличивается относительное число нейтрофилов за счет повышения абсолют-

ного их количества и сниженного количества лимфоцитов и эозинофилов.

3) Появляется сдвиг ядерной формулы нейтрофилов влево в результате увеличе-

ния количества палочкоядерных и появления юных форм нейтрофилов. Этот сдвиг бы-

стро усиливается, достигая максимальных значений, характерных для данного конкрет-

ного процесса. В количественном выражении он обычно коррелирует с тяжестью про-

цесса, клинически высоко информативен, хотя выявляется сейчас недостаточно часто

(что, в сущности, отражает повышенную

частоту несильных по интенсивности воспалительных процессов).

4) Отмечается дальнейшее снижение уровня эозинофилов, часто доходящее до

полной эозинопении. Данный признак выявляется максимально часто, однако в услови-

ях аллергических реакций он может быть существенно смазан или не проявляться во-

обще.

5) Имеется дальнейшее снижение количества Т-лимфоцитов и повышение уровня

нулевых клеток. Эти показатели в начальные сроки достигают максимальных сдвигов,

поддерживающихся до конца этого этапа процесса. Признак выявляется с максималь-

ным постоянством.

6) Наблюдается некоторое повышение относительного числа Т-хелперов за счет

снижения количества Т-супрессоров. Выявляется непостоянно, обычно коррелирует с

тяжестью процесса.

7) Возрастает адгезивная и фагоцитарная активность нейтрофилов. Это наблюда-

ется достаточно постоянно. Однако поскольку этот признак обычно не имеет законо-

мерной динамики и по своей интенсивности редко соответствует тяжести процесса, то

на данном этапе заболевания не приносит большой клинической пользы.

187

8) ИН достигает в конце этого этапа наиболее низких значений, которые могут быть

для данного конкретного случая заболевания. По-видимому, он имеет достаточно жест-

кую корреляцию с тяжестью процесса. Выявляется с высоким постоянством.

В примере 64 представлена динамика изменений показателей иммунограммы в

первые трое суток развития острой бронхопневмонии бактериального происхождения

по сравнению с иммунограммой той же пациентки через 2 мес после окончания заболе-

вания (в этом же примере дана и дальнейшая динамика иммунограммы на следующих

этапах в общем благоприятного течения процесса, завершившегося на 13-е сут, что по-

служит иллюстрацией изменения иммунограммы на дальнейших этапах воспалитель-

ного процесса).

Пример

L Б Э М Ю П С Л Т В

0 Тх Тс Фз Фа ИН СОЭ

Женщина 42 лет

1-е сутки

7,9 0 0 3

0 4 69 24 50 9

41 48 2 31

35 1,8

2-е сутки

11,0 0 0 2

0 6 76 16 54 6

40 50 4 38

29 0,9

3-и сутки

12,2 0 0 3

0 9 70 18 49 8

43 45 4 21

27 1,0

5-е сутки

14,0 0 0 9

0 7 60 24 58 5

37 45 13 9

15 1,6

7-е сутки

8,9 0 3 12 1 8 45

31 60 10 30 48 12 12 35 1,9

13-е сутки

6,1 0 2 5

0 3 60

30 70 12 18 50 20 30 20 2,7

бронхопневмонии

Через 2 месяца

6,5 0 4 3

0 3 66

24 69 10 21 58 11 40 21 3,0

Иммунограмма на стадии развернутой клинической картины заболевания. На этой

стадии практически все сдвиги иммунограммы, появившиеся ранее, остаются без изме-

нений, однако к ним добавляется ряд новых сдвигов.

1. Лейкоцитоз достигает максимальных значений.

2. Повышается количество моноцитов (обычно в середине этой стадии или на 5-7

сут с начала развития клиники процесса). Однако повышенное число моноцитов дер-

жится обычно недолго и к концу периода нормализуется.

3. В середине или ближе к концу этой стадии относительное количество нейтрофи-

лов нормализуется или даже снижается за счет увеличения процента лимфоцитов. При

этом сдвиг ядерной формулы нейтрофилов влево остается и даже может усиливаться,

определяясь увеличением количества более юных форм клеток, вплоть до появления

метамиелоцитов, что характеризует интенсивность процесса и силу реакции иммунной

системы.

4. В начале или в середине данного периода повышается СОЭ. Зачастую этот пока-

затель сразу достигает высоких цифр, которые держатся увеличенными до конца забо-

левания, а иногда и далее, до 1-2 мес после окончания процесса.

5. Важнейшим критерием, характеризующим нарастание интоксикации организма,

является снижение фагоцитарной активности нейтрофилов при неизменной, а зачастую

даже усиленной адгезивной способности этих клеток (в тесте Е-розеткообразования).

Лишь при очень сильной интоксикации одновременно с фагоцитарной снижается и ад-

гезивная активкость нейтрофилов.

Последнее нередко коррелирует с появлением токсигенной зернистости в цитоплазме

нейтрофилов, которая начинает выявляться в это же время. Во всяком случае, эти кри-

терии взаимно дополняют друг друга и являются важными лабораторными признаками

интоксикации организма.

Все обозначенные выше показатели иммунограммы на этом этапе заболевания

либо находятся на постоянном уровне, либо циклически изменяются в определенном

ритме, часто в соответствии с температурной кривой - в зависимости от типа воспали-

тельного процесса. Знание особенностей этих характеристик дает возможность в слож-

ных и неясных случаях существенно помочь в постановке диагноза.

188

Крайне неблагоприятным прогностическим признаком на этом этапе заболевания

является дальнейшее понижение количества Т-лимфоцитов и повышение уровня нуле-

вых клеток. Это относится и к резкому усилению сдвига ядер влево, особенно при уве-

личении процента более юных форм нейтрофилов. Неблагоприятное прогностическое

значение всех указанных признаков усугубляется, если они имеют место на фоне сни-

жающегося уровня лейкоцитов, ибо все эти признаки в сумме указывают на резкое уг-

нетение иммунной системы организма. Повышение количества Т-супрессоров по срав-

нению с числом Т-хелперов на фоне сниженной фагоцитарной активности нейтрофилов

указывает на тяжесть процесса на фоне сильной интоксикации. Поскольку в настоящее

время тяжелые воспалительные процессы, связанные с высокой патогенностью возбу-

дителя, стали редки, то появление в разгаре воспалительного процесса подобных не-

благоприятных признаков должно указать клиницисту в первую очередь на возмож-

ность генерализации воспалительного процесса (сепсис, перитонит, генерализованный

лимфаденит и т.д.). Если же подобные неблагоприятные признаки имеются с самого

начала процесса (см. предыдущую фазу заболевания), то в этом случае имеется боль-

шая вероятность того, что данное локальное воспаление вызвано высокопатогенным

началом и сам очаг вскоре будет резко прогрессировать.

Иммунограмма на стадии кризиса заболевания с последующим окончанием про-

цесса. Клинициста в первую очередь интересует начало того перелома болезни, когда

начинается ликвидация патологического очага. В большинстве случаев самочувствие

пациента и динамика клинической картины могут четко выявить этот переломный мо-

мент. В подобных случаях, конечно, данные иммунограммы приносят клиницисту не-

большую помощь. Однако немало случаев, когда кризис заболевания клинически вы-

ражен недостаточно четко. В этом случае в его установлении врачу приходит на по-

мощь иммунограмма, что очень важно, поскольку с началом переломного этапа забо-

левания тактика лечения должна существенно меняться.

В этот период восстановление организма нередко замедляется вплоть до новой

активации процесса или его перехода в подострое течение. Преодоление этого неже-

лательного направления в развитии процесса с лечебной точки зрения не менее труд-

но, нежели помощь организму в остром периоде заболевания. Именно на этой стадии

закладывается основа перехода острого заболевания в хронический процесс. Макси-

мально раннее обнаружение этих отклонений процесса от оптимального течения и, как

следствие, раннее назначение соответствующих лечебных мероприятий позволят рез-

ко повысить конечный успех лечения во многих случаях.

Период кризиса и завершения клинической картины заболевания отличается ха-

рактерными изменениями в иммунограмме.

1) Самым ранним признаком кризиса, даже предшествующим ему на 1-1,5 сут, яв-

ляется нормализация в крови относительного содержания эозинофилов. В классиче-

ской литературе нормализация уровня эозинофилов при воспалительном процессе

именовалась "зарей выздоровления". Этот признак весьма постоянен, и при динамиче-

ском наблюдении иммунограммы его удается обнаружить практически во всех случаях.

Нормализованный уровень эозинофилов в процессе воспаления крайне медленно сни-

жается вновь, нередко даже при достаточно серьезных осложнениях течения процесса.

Однако повторное уменьшение количества эозинофилов в течение воспалительного

процесса является неблагоприятным симптомом.

2) Вслед за нормализацией уровня эозинофилов (либо одновременно или до нее)

отмечается рост относительного количества В-лимфоцитов, иногда весьма значитель-

ный. Однако в отличие от эозинофилов существенное увеличение процента В-клеток

наблюдается значительно реже. Повышение числа В-лимфоцитов в общем признак

благоприятный, хотя

неизменное их количество не может интерпретироваться как отягощающий признак.

3) Следующим важным признаком, обычно наблюдающимся вскоре после повыше-

ния числа В-лимфоцитов, является увеличение количества Т-супрессоров по отноше-

нию к

Т-хелперам. Однако это обнаруживается далеко не всегда и не обязательно при уве-

личении процента В-клеток. Наличие данного лабораторного симптома - достаточно

надежный признак успешного завершения процесса. Для сравнения напомним, что на-

189

личие этого же симптома на более ранних этапах воспалительного процесса является,

напротив, неблагоприятным признаком, указывающим на утяжеление процесса.

4) Восстановление пониженного количества Т-лимфоцитов и часто опережающая

его нормализация числа нулевых клеток обычно четко совпадают с процессом выздо-

ровления. Этот параллелизм отмечается почти во всех случаях воспалительного про-

цесса. Однако нередко клинические симптомы могут исчезать на фоне неизменно низ-

кого уровня Т-лимфоцитов. Тогда мы вправе говорить о клинической компенсации па-

тологических проявлений заболевания за счет повышенной активности работы иммун-

ной системы, т.е. о переходе заболевания в стадию реконвалесценции.

5) Наряду с изменением предыдущих критериев иммунограммы, на этой стадии

снижается количество лейкоцитов, постепенно нормализуется сдвиг ядерной формулы

нейтрофилов с опережающим исчезновением или уменьшением количества более

юных форм.

Судя по старой клинической литературе, пятый признак данного этапа заболевания был в то

время высокоинформативным, подобно тому как восстановление числа Т- и нулевых лимфоци-

тов информативно сейчас. Опыт наших исследований последних лет в общем подтверждает

большую клиническую значимость подобных сдвигов в содержании лейкоцитов и ядерной фор-

муле нейтрофилов, однако указывает на то, что реально наглядное выявление этих сдвигов уда-

ется обнаружить лишь у ограниченного числа больных с тяжелыми формами воспалительных за-

болеваний. У многих пациентов эти признаки в разгар заболевания выражены нерезко и рано ис-

чезают, т.е. некогда высокая клиническая информативность этих показателей в настоящее время

существенно уменьшилась. Нам представляется, что это произошло в результате внедрения в

клиническую медицину новых эффективных методов профилактики и лечения инфекционных за-

болеваний - вакцинотерапии (в результате которой инфекция если и возникает, то в стертой

форме), назначения сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и специфических терапевти-

ческих моноклональных антител (благодаря которым воспалительный процесс обычно прерыва-

ется на ранних стадиях, а если и продолжается, то в стертой форме). В качестве возбудителей

воспалительных процессов выступают теперь обычно малопатогенные или условно-патогенные

формы, не дающие столь бурной реакции иммунной системы на инфект. И наконец, за счет того,

что в клинике широко стали применять различные противовоспалительные, гормональные, анти-

метаболические препараты, существенно подавляющие активность реакций иммунной системы

на чужеродное, а зачастую угнетающие саму иммунную систему.

При чтении иммунограммы мы должны скрупулезно учитывать возможность влияния на нее

суммы всех этих факторов и только на основании этого трактовать иммунограмму у конкретного

больного.

6) На этой стадии процесса в крови продолжает поддерживаться высокий процент

лимфоцитов. Достаточно высокие уровни лимфоцитов встречаются, однако, не всегда,

причем преимущественно при вирусных инфекциях.

7) Длительно поддерживается повышенная СОЭ, зачастую не падая и после ис-

чезновения всех признаков заболевания.

8) Как мы отмечали выше, в разгар заболевания важным критерием интоксикации

организма является резкое снижение фагоцитарной активности нейтрофилов по срав-

нению с адгезивной. Для этапа выздоровления этот признак обычно не характерен. Об-

наружение этого признака является неблагоприятным симптомом, указывающим на на-

личие интоксикации.

9) ИН к концу выздоровления начинает расти, но нормальных значений достигает в

большинстве случаев существенно позже нормализации клинической картины. На эта-

пе завершения процесса положительное клиническое значение приобретает тенденция

к восстановлению значения индекса. И напротив, сохранение низких значений ИН или

тенденция показателя к дальнейшему снижению - признак явно неблагоприятный, кото-

рый может свидетельствовать о затяжном процессе или его хронизации. С другой сто-

роны, иногда при переходе начавшегося восстановительного процесса в подострое те-

чение ИН резко возрастает до значений, превышающих его уровень в спокойном нор-

мальном состоянии. Это крайне отрицательный симптом, свидетельствующий о резком

утяжелении течения процесса.

Особенности иммунограммы при переходе процесса в вялое подострое течение.

Анализируя этап восстановления при воспалительном процессе, мы многократно

подчеркивали благоприятные и неблагоприятные признаки динамики иммунограммы.

Как указывалось выше, на данном этапе патологического процесса главной опасностью

190

является переход его в подострое течение и хронизация. Врач должен опасаться глав-

ным образом именно этого и стремиться как можно раньше выявить тенденцию про-

цесса к такому течению, для того, чтобы предотвратить затяжное течение процесса и

его хронизацию. О появлении подобных неблагоприятных тенденций развития процес-

са на заключительной фазе заболевания может свидетельствовать наличие соответст-

вующих сдвигов в иммунограмме.

Благоприятное течение восстановительного периода иллюстрируется иммуно-

граммой на 7-е сутки развития бронхопневмонии из примера 64.

В примере 65 представлена иммунограмма, характеризующая неблагоприятное

течение бронхопневмонии на фоне сахарного диабета. Больная находилась в клинике

по поводу диабетической комы. На 8-е сутки у нее развилась клинически диагностиро-

ванная двухсторонняя бронхопневмония. На фоне антибиотикотерапии (гентамицин)

через 10 сут отмечено улучшение, подтвержденное динамикой иммунограммы. Однако

еще через 3 сут а иммунограмме пациентки отмечены неблагоприятные тенденции в

развитии завершающей стадии процесса. Действительно, вялое течение бронхопнев-

монии затянулось еще на 15 сут, после чего оно было полностью купировано.

Пример

L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

Женщина 58 лет

8-е сутки

8,1

1,2

18-е сутки

9,2

3 15 3

18 43 10

47 42

0,9

21-е сутки

6,3

1 17 3

25 47 11

42 42

3,9

Суммируем неблагоприятные признаки иммунограммы в порядке убывания частоты

их обнаружения и их прогностического значения на данном этапе воспалительного про-

цесса.

1) Повторное снижение уровня эозинофилов и ИН.

2) Длительное отсутствие восстановления количества Т-лимфоцитов и нулевых

клеток.

3) Тенденция к увеличению числа моноцитов при снижении количества лимфоци-

тов.

4) Стойкий сдвиг влево при омоложении незрелых форм нейтрофилов.

5) Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов при высокой (или сниженной) ад-

гезивной активности этих клеток.

6) Поддержание лейкоцитоза, даже на относительно невысоком уровне.

Стадия реконвалесценции и полного выздоровления.

После окончания клинических проявлений заболевания воспалительный процесс

чаще всего полностью заканчивается. т.е. происходит полное уничтожение чужеродно-

го и восстановление тканей в очаге воспаления, на что указывает нормализация боль-

шинства показателей иммунограммы (за исключением СОЭ и ИН, которые восстанав-

ливаются постепенно, иногда в течение 30 дней).

Однако это происходит не всегда. Иногда клинические симптомы исчезают (т.е.

клинические проявления компенсируются), в то время как сам процесс полностью не

закончен, что подтверждается рядом невосстановленных показателей иммунограммы.

Эта стадия развития заболевания называется реконвалесценцией. Она во многом ана-

логична стадии продромы, но "с обратным знаком", это своеобразный "хвост" процесса

основного заболевания. И если на данной стадии перевести пациента на обычный пол-

ный нагрузочный режим жизни, отменить все лечебные мероприятия, полностью снять

все антибактериальные препараты, на фоне которых создавался баланс системы, со-

ответствующий реконвалесценции, то может возникнуть или новое обострение заболе-

вания с клиническими симптомами, или, что значительно чаще, будет сформирован

хронический процесс на фоне различной по длительности ремиссии заболевания.

Таким образом, важнейшей задачей клинициста на этом этапе заболевания являет-

ся дифференциация полного выздоровления и перехода заболевания в стадию рекон-

валесцен

191

ции (при исчезновении у пациента клинических проявлений заболевания). Анализ им-

мунограммы, особенно снятой в динамике процесса, поможет врачу достаточно четко

выявить время полного окончания воспалительного процесса, что позволит ему объек-

тивно определить сроки прекращения лечебных мероприятий.

Иммунограмма на стадии реконвалесценции и при полном окончании заболевания.

1) Самым надежным и постоянным критерием незаконченности процесса является

сниженное количество Т-лимфоцитов и повышенный уровень нулевых клеток.

2) Весьма информативен для подтверждения реконвалесценции и сохраняющийся

повышенным уровень В-лимфоцитов. Однако, как мы отмечали выше, увеличение ко-

личества В-лимфоцитов обнаруживается при клинических проявлениях болезни недос-

таточно часто.

3) Если СОЭ в фазе клинических проявлений заболевания повысилась, то она мо-

жет оставаться на высоком уровне достаточно долго и после окончания процесса. Се-

годня нет полной уверенности в том, что повышенное значение этого показателя все-

гда коррелирует с незаконченностью воспалительного процесса. Однако высокая СОЭ

должна привести врача к предположению о неоконченнести процесса. Во всяком слу-

чае, она усиливает значимость изменений первых двух показателей, если они присут-

ствуют.

4) Существенную информацию о законченности процесса дает ИН. Как уже отмеча-

лось, полное восстанчвление ИН (так же как и СОЭ) происходит обычно значительно

позже окончания клинических проявлений заболевания. Но в отличие от СОЭ на стадии

выздоровления имеется заметная постоянная тенденция к нормализации (повышению)

индекса. И напротив, при переходе процесса в хроническое течение на фоне полной

клинической ремиссии отмечаются минимальные значения ИН. Поэтому, если у паци-

ента на "постклиническом" этапе заболевания отмечается повышение уровня ИН (хотя

и не доходящее до его значений у здоровых людей), это не должно вызывать излишней

настороженности. В то же время отсутствие на данной стадии некоторого повышения

ИН, а тем более продолжающееся его снижение должно трактоваться как существен-

ное доказательство предположения о формировании у больного хронического процесса

на фоне незавершившегося острого процесса.

Как в этом случае, так и во всех других клиницист должен постоянно помнить, что

абсолютно подавляющее большинство сдвигов иммунограммы отражает общие про-

цессы функционирования иммунной системы и поэтому сдвиги могут однотипно прояв-

ляться при самых разнообразных воспалительных процессах. Наличие в организме

воспалительного процесса, идущего параллельно основному заболеванию, мо-

жет существенно смазать картину иммунограммы, поскольку в этом случае им-

мунограмма будет отражать суммарную реакцию иммунной системы на разные

процессы. Наиболее часты такие "смазанные" и даже "ложные" по отношению к ана-

лизируемому процессу иммунограммы появляются именно на заключительном этапе

заболевания, при хронизации процесса или в фазе его клинической ремиссии, когда

большая часть показателей иммунограммы по отношению к исследуемому процессу

"молчит". Поэтому при анализе иммунограммы мы должны иметь полное представле-

ние о всех системах организма больного, независимо от локализации ведущего патоло-

гического процесса.

Пример

L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

Мужчина 28 лет.

4,1

64 29 69 15 16

59 10

2,7

ОРЗ (выздоровление)

Мужчина 37 лет.

ОРЗ

а) реконвалесценция

3,9

0 3

65 24 52

40 32

1,6

б) выздоровление

4,4

0 3

26 72 14

14 63

2,0

Мальчик 8 лет.

8,0

0 2

39 50 13

37 38

1,0

ОРЗ, осложненное

ОСЛТ: ремиссия

192

Иллюстрацией иммунограммы при воспалительном процессе, благополучно закон-

чившемся одновременно с исчезновением клинических проявлений, может служить

иммунограмма у больной бронхопневмонией на 12-е сут заболевания (пример 64).

В примере 66 представлена нормализованная иммунограмма у пациента после

окончания клинических проявлений ОРЗ, также указывающая на завершенность про-

цесса. В примере 67,а показана иммунограмма в аналогичном по клинике случае ОРЗ,

но с невосстановленными показателями, свидетельствующими о незавершенности

процесса (реконвалесценции). В повторной иммунограмме, сделанной пациенту через

3 суток (пример 67,б), выявлено полное восстановление показателей, вследствие чего

он был выписан на работу.

Наконец, в примере 68 представлена иммунограмма мальчика с ОРЗ, осложнен-

ным острым стенозирующим ларинготрахеитом (ОСЛТ) на 5-е сут после исчезновения

всех клинических проявлений заболевания. Данная иммунограмма указывает на фор-

мирование у ребенка хронического процесса (находящегося в момент обследования в

фазе ремиссии), о чем свидетельствует сниженный ИН на фоне невосстановленного

уровня Т-лимфоцитов и повышенного числа нулевых клеток. Действительно, в после-

дующие 2 года у мальчика отмечались многократные ОРЗ, обычно осложнявшиеся кру-

пом.

6.3. ОСОБЕННОСТИ ИММУНОГРАММЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ

ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ

6.3.1. ФАЗА КЛИНИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ СФОРМИРОВАВШЕГОСЯ

ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

Обычно в данной фазе клинические проявления процесса либо отсутствуют, либо

столь минимальны, что не дают возможности судить ни о наличии продолжающегося

хронического процесса, ни о полном его окончании. Врач, не имея надежных объектив-

ных критериев, даже при длительном отсутствии обострений процесса обычно говорит

лишь о длительной глубокой ремиссии, например, хронического тонзиллита, остерега-

ясь снять диагноз хронического процесса даже при 10-летней (и более продолжитель-

ной) ремиссии. Однако в целом ряде случаев окончательное снятие диагноза хрониче-

ского процесса или, наоборот, подтверждение наличия "тлеющего" процесса крайне

важно.

Четкая диагностика наличия воспалительного процесса в фазе ремиссии важна,

например, при отборе лиц для работы в экстремальных условиях. Не менее важной

причиной такой диагностики является осуществление вторичной профилактики путем

назначения курсов различных иммуномодулирующих процедур (закаливание, физиоте-

рапевтические процедуры и др.), фармакологических препаратов (от витаминов до ти-

малина и левамизола), физических воздействий (ультрафиолетового облучения крови,

аутогемотерапии и др.). Успех такой профилактики зависит от индивидуализации схем

и типов лечебно-профилактических мероприятий для каждого конкретного пациента с

четкой их дозировкой путем немедленного прекращения или ограничения мероприятия

после окончания процесса и нормализации функционирования иммунной системы ор-

ганизма. Передозировка препаратов или воздействий, необоснованно длительное их

применение в значительном числе случаев ведут к активизации хронического процесса,

а порой и к возврату закончившегося процесса.

На сегодняшний день фактически только иммунограмма, а точнее - введенные в

лейкограмму новые показатели субпопуляций лимфоцитов и физиологической активно-

сти клеток могут помочь клиницисту в большинстве случаев с достаточной надежно-

стью определить наличие у пациента хронического процесса в фазе ремиссии.

193

Иммунограмма при хроническом воспалительном процессе в фазе ремиссии. Пер-

вым и наиболее важным показателем иммунограммы, указывающим на наличие

клинической ремиссии хронического процесса, является существенно снижен-

ный по сравнению с нормой здорового человека ИН (для взрослых людей среднего

возраста значения ИН, меньшие 2). Для корректной интерпретации данного показателя

в практических клинических целях необходимо помнить, что наличие сдвига ИН как без

клинических проявлений, так и в их

присутствии указывает лишь на факт высокосинхронизированной активной работы им-

мунной

системы без учета места приложения этой работы. Поэтому снижение ИН можно обна-

ружить при любом хроническом или незаконченном остром процессе. Например, сни-

женный ИН может в равной степени указывать на наличие и продолжение хронического

холецистита и тонзиллита, если они были в анамнезе у данного пациента, и провести

дифференциацию диагноза заболевания по одной лишь иммунограмме здесь практи-

чески невозможно. Однако при восстановлении у пациента на фоне клинического здо-

ровья ИН до нормы можно с большой долей уверенности говорить о прекращении у не-

го всех хронических воспалительных процессов.

В примере 69 приведена иммунограмма пациентки с хроническим тонзиллитом,

отягощенным частыми ОРЗ (более 6 заболеваний в год), полученная через 36 дней (69,

а) после окончания очередной ангины на фоне полного клинического здоровья. Данная

иммунограмма характеризуется сниженным значением ИН, что указывает на наличие у

женщины текущего хронического процесса в стадии ремиссии, несмотря на картину

клинического здоровья. Клинически это выявлялось лишь по наличию спаек в области

левой и правой миндалин с некоторым общим увеличением лимфоидной ткани и по со-

ответствующему анамнезу хронического тонзиллита. Проведенный в течение года цикл

профилактического лечения ингаляциями левамизола привел к резкому сокращению у

пациентки числа заболеваний ОРЗ (1 случай за год) при отутствии ангин в продолже-

ние последующих 24 мес. В конце этого двухлетнего периода повторное обследование

(пример 69, б) выявило восстановление ИН до цифры, обычной для здорового челове-

ка. Это в совокупности с клинической картиной позволило сделать предположение об

окончании хронического процесса. При последующем диспансерном наблюдении у па-

циентки в течение 2,5 лет было отмечено отсутствие ангин и крайне редкие простудные

заболевания, которые она переносила "на ногах". Этот ретроспективный анализ под-

твердил правильность заключения, сделанного при повторном обследовании пациентки

(пример 69, б) о закончившемся хроническом воспалительном процессе, в данном слу-

чае - хроническом тонзиллите с частыми ОРЗ.

Пример

L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

Женщина 32 лет

а) ремиссия

4,2 1

69 24 76 10 14

40 36

1,2

б) после профилактики 5,1 0

70 27 68 14 18

50 18

3,2

2 года.

Практически здорова

Вторым существенным критерием наличия хронического воспалительного

процесса в стадии ремиссии (хотя и не столь демонстративным и постоянным,

как первый) является наличие в иммунограмме пациента крайне гетерогенных и

нестабильных для данного индивида субнормальных значений (как сниженных,

так и повышенных), которые могут иметь практически все показатели. Так, в им-

мунограмме, приведенной в примере 69, а, мы можем отметить высокий уровень Т-

супрессоров, почти равный проценту Т-хелперов, что у здоровых людей встречается

крайне редко. Через некоторое время подобный сдвиг может у данного пациента ис-

чезнуть и даже перейти в противоположное субнормальное значение показателя. При

исчезновении сдвига одного показателя может появиться резкое снижение или повы-

шение до субнормальных значений другого показателя иммунограммы. Одновремен-

ный сдвиг нескольких показателей иммунограммы встречается значительно реже. Сле-

194

довательно, в условиях клинической ремиссии хронического воспалительного процесса

иммунограммы пациента в динамике их анализа характеризуются высокой лабильно-

стью показателей, которые часто выходят за пределы значений, встречающихся у здо-

ровых людей, причем в разные периоды времени отклоняются от обычных значений

нормы разные показатели. Наличие у пациента таких гетерогенных сдвигов, по-

видимому, может существенно повысить нашу уверенность в существовании у него те-

кущего хронического процесса, конечно, при измененном ИН (Абабий, 1986).

В ряде случаев именно эта лабильность может явиться основой контроля продол-

жения в организме хронического процесса. В первую очередь, это относится к людям,

которые находятся в периоде адаптации (иногда длящемся несколько лет) к различным

экстремальным условиям. Показано (Лохвицкая, 1989; Козаченко, 1988), что на этапе

адаптации все системы орга-

низма, в том числе иммунная, находятся в состоянии перенапряженности и без наличия

у че-

ловека хронического или острого воспалительного заболевания, из-за чего ИН нахо-

дится у них на весьма низком уровне. Следовательно, во всех этих случаях снижение

ИН не может быть интерпретировано однозначно, в то время как выявление наличия

субнормальных значений того или иного показателя иммунограммы приобретает пер-

востепенную диагностическую значимость.

6.3.2. ФАЗА ОБОСТРЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

Эта фаза хронического процесса ставит перед клиницистом в основном те же

практические задачи, что и острый воспалительный процесс. Различие состоит лишь в

том, что для хронического заболевания постановка дифференциального диагноза в

большинстве случаев не столь важна, как для острого, поскольку чаще всего в анамне-

зе он уже достаточно ясно определен (конечно, за исключением случаев первичного

поступления больного без ясного анамнеза по тем или иным причинам).

Хотя отсутствие диагноза при хроническом заболевании не является характерным в

большинстве случаев при обращении к врачу, оно нередко встречается при недоста-

точно развитой системе здравоохранения с отсутствием полноценной системы диспан-

серизации населения. Именно в случаях отсутствия врачебного контроля пациента в

анамнезе встает вопрос не только о постановке диагноза, но и об определении, явля-

ется ли данный воспалительный процесс обострением хронического ранее сформиро-

ванного процесса или же представляет собой первичный острый процесс. Для клини-

циста это очень важный вопрос, решение которого помогает наметить не только харак-

тер дальнейших клинических мероприятий, но и сроки окончания интенсивных лечеб-

ных мероприятий.

Обострение хронического процесса протекает обычно менее бурно, нежели ост-

рый процесс, и более часто имеет тенденцию к вялому течению. Поэтому одинаково

сильные сдвиги показателей (как клинических, так и лабораторных) заставляют клини-

циста зачастую назначать при остром процессе и при обострении хронического разные

по интенсивности лечебные мероприятия для предотвращения нежелательного разви-

тия процесса. Именно для этого важна информация о силе процесса и эффективности

сопротивляемости организма чужеродному, получаемая при анализе динамики иммуно-

граммы.

В практической деятельности врача очень важно иметь информацию о начале и

окончании обострения хронического процесса. В неясных случаях такую информацию

помогает получить иммунограмма. Трудно ожидать, что обострение хронического про-

цесса закончится не только исчезновением клинических симптомов, но и полным окон-

чанием хронического процесса как такового. Поэтому лечебные мероприятия при хро-

ническом заболевании направлены обычно лишь на окончание обострения, а не на

полное прекращение процесса, как при остром заболевании. Однако для врача очень

Иммунология в клинической практике - часть 13