Иммунология в клинической практике

165

добный процесс можно четко отличить от воспаления лимфоузлов (лимфаденита), для

которого характерно резкое повышение уровня нулевых клеток (пример 45).

При наличии клинической картины воспалительного процесса нормализация уров-

ня нулевых клеток с восстановлением числа Т- и В-лимфоцитов является крайне не-

благоприятным признаком, указывающим на ослабление работы иммунной системы.

Такая картина обычно от-

мечается в тяжелых, запущенных случаях сепсиса, перитонита, опухолевого роста с

метаста-

зами и их распадом, а также при наличии обширных воспалительных очагов у ослаб-

ленных больных (пример 53). В этих случаях единственной возможностью врача по-

мочь больному является стимуляция работы иммунной системы теми или иными воз-

действиями. Интересно, что в случае успешного воздействия иммуномодуляторов пер-

вым критерием иммунограммы, свидетельствующим об активации работы иммунной

системы, является повышение количества нулевых клеток, и уже затем к нему присое-

диняются соответствующие сдвиги других показателей.

Пример

Дата Клиническая характеристика

Т В

Мужчина З8лет.

23.07 Развитие процесса

Сепсис

1.08 После окончания цикла обработки крови

ультрафиолетовым облучением.

Положительный клинический эффект

При лимфопролиферативных заболеваниях дальнейшее усиление уже имеющего-

ся увеличения количества нулевых клеток - крайне неблагоприятный признак, указы-

вающий на утяжеление процесса. В клинической практике этот признак особенно важен

при алейкемических формах лейкоза, когда утяжеление процесса не сопровождается

повышением абсолютного количества лейкоцитов в крови. При лимфогранулематозе и

злокачественных анемиях повышение количества нулевых лимфоцитов также указыва-

ет на активацию и утяжеление процесса.

5.2.7. Т-ХЕЛПЕРЫ, Т-СУПРЕССОРЫ И ИХ СООТНОШЕНИЕ

В предыдущих разделах книги мы отмечали, что все используемые методы об-

наружения Т-хелперов и Т-супрессоров не являются абсолютно точными. Более того,

сами столь часто используемые понятия "Т-хелперы" и "Т-супрессоры" в приложении к

функциональным субпопуляциям Т-лимфоцитов являются условными, поскольку на

самом деле подразумевают сумму самых разнообразных клеток. Так, субпопуляция,

обозначаемая как "Т-хелперы", на самом деле включает не только зрелые клетки, об-

ладающие непосредственно хелперной активностью, но и предшественники зрелых Т-

лимфоцитов, дифференцирующиеся затем в Т-хелперы и Т-супрессоры. Субпопуляция

Т-супрессоров включает клетки, обладающие не только супрессорной, но и цитотокси-

ческой активностью. Кроме того, в настоящее время неясно, насколько связаны функ-

ции клеток с этапом дифференцировки и степенью их физиологической активности.

Однако, несмотря на все это, почти пятнадцатилетний опыт такой неточной, при-

близительной оценки Т-хелперов и Т- супрессоров во всем мире показал огромную

важность оценки этих субпопуляций для клинической практики.

Наиболее ценным для практики оказался показатель соотношения Т-хелперов и Т-

супрессоров (Тх/Тс). При использовании этого показателя следует помнить, что при

всей своей практической значимости он не отражает истинного соотношения хелперно-

го и супрессорного эффекта в организме, поскольку в этот эффект вносят вклад подоб-

166

ные регуляторные субполяции других популяций ИКК и гуморальные факторы регуля-

ции, а также системные взаимодействия компонентов.

Для оценки субпопуляций Т-техперов и Т-супрессоров мы использовали метод ро-

зеткообразования с теофиллином как наиболее простой и широкодоступный. Из- за

своей низкой точности этот метод вдобавок к клеткам, несущим соответствующую

функцию, выявляет более широкий спектр других клеток, нежели прочие методы (гл. 2.

ч. 1). Однако уровень точности данного метода достаточен для надежного выявления

сдвигов, важных для клинической практики.

Характеристика нормальных значений.

Количества Т-хелперов (%), Т-супрессоров (%) и их соотношения (по тесту розетко-

образования с теофиллином) в крови здоровых людей характеризуются следующими

значениями.

Взрослые люди среднего возраста: Т-хелперы - 70%-(40-62%); 90%-(35- 70%);

95%-(28-76%); Т-супрессоры - 70%-(8-25%); 90%-(6-35%); 95%-(4- 45%); Тх/Тс - 70%-

(2,5-5,0); 90%-(1,8-6,0); 95%-(1,3-7,5).

Дети младшего возраста: Т-хелперы - 70%-(30-56%); 90%-(24-65%); 95%- (21-70%),

Т-супрессоры - 70%-(7-20%,); 90%-(5-30%,); 95%-(3-40%); Тх/Тс - 70%-(2,0-4,4);90%-

(1,5-5,5); 95%-(1,2-6,6).

Необходимо отметить, что у 3-5% здоровых людей методом розеткообразования с

теофиллином Т-супрессоры вообще не выявляются (данный показатель, определяе-

мый как разность между уровнями суммарных Т-лимфоцитов и Т-хелперов, имеет либо

нулевое, либо отрицательное значение). В подобных случаях мы можем говорить лишь

о низком уровне

Т-супрессоров и высоком значении соотношения Тх/Тс, не уточняя величину этих пока-

зателей.

С возрастом количество в крови Т-хелперов, Т-супрессоров и их соотношение из-

меняются незначительно.

Из рассматриваемых регуляторных субпопуляций наиболее ощутимым биоритми-

ческим колебаниям (с большой амплитудой колебаний) подвержены уровни Т- хелпе-

ров, в то время как количества Т-супрессоров изменяются менее значительно (Miyawaki

et al., 1984). Под влиянием психоэмоциональных и (особенно) физических нагрузок

число Т-супрессоров, напротив, повышается в более сильной степени, чем количество

Т-хелперов, что приводит к уменьшению соотношения этих клеток, иногда 1,5-2-

кратному (Landmann, еt аl., 1984; Edwards et al., 1984). Таким образом, если количества

Т-хелперов и Т-супрессоров подвержены физиологическим колебаниям в зависимости

от фазы биоритма или силы и качества нагрузочных факторов в разной степени, то их

соотношение, по-видимому, является более лабильным, чем отдельные показатели, и

колеблется при разнообразных физиологических изменениях. Это обусловливает вы-

сокую чувствительность соотношения Тх/Тс ко всем изменениям в организме.

Диагностическая значимость.

На разных этапах нормально текущего воспалительного процесса количество в

крови Т-хелперов и Т-супрессоров меняется, но так, что Т-супрессоров не становится

существенно больше, чем Т-хелперов.

При тяжелом течении воспалительного процесса соотношение Тх/Тс может стано-

виться меньше 1. Подобное снижение вызывается преимущественным образованием,

дифференцировкой, особенностями циркуляции в кровотоке, уходом к воспалительно-

му очагу или в органы лимфообразования Т-лимфоцитов той или иной субпопуляции.

Отдельно стоит вопрос о соотношении Тх/Тс при синдроме приобретенного имму-

нодефицита (СПИД). При данном заболевании вирус иммунодефицита человека изби-

рательно поражает и разрушает Т-хелперы, в результате чего соотношение Тх/Тс по-

нижается до значений, обычно значительно меньших 1. При заболевании СПИДом этот

признак является патогномоничным и в плане дифференциальной диагностики заболе-

167

вания обычно не вызывает сомнений, поскольку не только соответствует характерной

клинической картине и анамнезу заболе-вания, но и сопровождается существенным

дефицитом содержания в крови лимфоцитов за счет резкого сокращения количества Т-

лимфоцитов из-за дефицита Т-хелперов (пример 54). Тест на наличие антигенов виру-

са и антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) лишь окончательно подтвер-

ждает поставленный диагноз.

Пример

L Э М Л С Л Т Тх Тс В О Тх/Тс

Мужчина 28 лет

3,2

0,14

(Ammann et al., 1983)

В случае отсутствия признаков развернутого заболевания СПИДом снижение соот-

ношение Тх/Тс до значений, меньших 1, позволяет лишь ставить вопрос о возможном

носительстве ВИЧ, причем вероятность носительства увеличивается при наличии по-

дозрительных анамнестических данных и размытом симптомокомплексе - слабости,

ночной потливости, разлитой или ограниченной лимфоаденопатии. Но окончательно

поставить диагноз СПИД в таких случаях можно после обнаружения в крови пациента

антител, а главное - антигенов ВИЧ.

Таким образом, снижение значений Тх/Тс до уровня, меньшего 1, является важным

(хотя и не единственным) критерием, позволяющим заподозрить у пациента носитель-

ство ВИЧ. Существенно повысить вероятность определения носительства ВИЧ помо-

жет анализ причины столь сильного снижения данного соотношения. Для СПИДа харак-

терно понижение абсолютного количества Т-хелперов, но не увеличение числа Т-

супрессоров. Однако необходимо учитывать и то, что в условиях носительства ВИЧ, ко-

гда имеется не столь резкое угнетение Т-хелперов, снижение соотношения Тх/Тс может

быть обусловлено и другими причинами, особенно при наличии воспалительных про-

цессов. Поэтому для практической деятельности важно принять за правило необ-

ходимость проведения лабораторного контроля носительства ВИЧ во всех слу-

чаях, когда соотношение Тх/Тс меньше или равно 1.

Очень часто при носительстве ВИЧ (до развития клинической картины СПИДа) у

пациентов, находящихся в спокойном состоянии, соотношение Тх/Тс не меньше 1. Од-

нако развитие у такого пациента даже легкого воспалительного заболевания, например

ОРЗ, сопровождается резким снижением данного соотношения до значений, меньших

1. Исходя из этого, становится ясно, что внедрение в сеть поликлиник расширенной

иммунограммы поможет резко повысить эффективность выявления носителей ВИЧ.

Наряду с этим необходимо отметить, что аналогичное, хотя и не столь резко выра-

женное и не так часто встречающееся, снижение соотношения Тх/Тс наблюдается у

людей - носителей цитомегаловируса, особенно в случаях его клинического проявле-

ния.

Вообще при любом воспалительном процессе, особенно в тяжелой форме, соот-

ношение Тх/Тс может быть равным или меньшим 1. Однако в отличие от СПИДа причи-

ны такого уменьшения могут быть разнообразными: и повышение уровня Т-

супрессоров, и снижение количества Т-хелперов, причем как при неизменном абсолют-

ном (10 9/л) содержании всех этих клеток в крови, так и при изменении их числа либо в

сторону увеличения, либо в сторону уменьшения. При этом для каждой нозологии пре-

обладает определенная причина и характер снижения соотношения Тх/Тс. Это может

помочь в ряде сложных случаев дифференциальной диагностики заболеваний, хотя и

имеет лишь ориентировочное значение.

Перечислим основные нозологии, при которых воспалительный процесс в силу тех

или иных причин сопровождается резким снижением соотношения Тх/Тс (Сильвестров,

Караулов, 1985; Кузин и др., 1981; Bach, Bach, 1981a,b; Pandolfi et al., 1983; Troye-

Blomberg et al., 1983; Joffe et al., 1983; Lederman, 1983; Coney, Katz, 1983; Mills, Cawen,

1983; Barnaba et al., 1983).

1) T-хелперы (%)↓, T-супрессоры (%)↑;

168

а)Т-хелперы (10 9/л)↓, Т-супрессоры (10 9/л ) в норме:

- СПИД:

- парапротеинемия;

б)Т-хелперы (10 9/л )↓, Т-супрессоры (10 9/л )↑:

- малярия;

- множественная миелома;

- хронический вирусный гепатит*;

- вариабельный иммунодефицит;

в)Т-хелперы (10 9/л ) в норме, Т-супрессоры (10 9/л )↑:

- агаммаглобулинемия (болезнь Брутона);

- язвенный колит.

2) T-хелперы (%) в норме, Т-супрессоры (%)↑:

а)Т-хелперы (10 9/л ) в норме, Т-супрессоры (10 9/л )↑:

- сепсис*;

- гемофилия;

- шистосомоз;

- солидная плазмоцитома;

- инфекционный мононуклеоз;

- иммунодефицит с тимомой;

- абсцесс легкого, почки;

- корь.

б) Т-хелперы (10 9/л)↓ , Т-супрессоры (10 9/л)↑:

- перитонит*.

Приведенные данные не являются исчерпывающими по широте охвата нозологий.

Они основаны на данных литературы о средних значениях показателей, полученных

авторами на большом клиническом материале. Хотя по большинству нозологий у нас

нет собственного материала (за исключением обозначенных звездочкой), мы можем

полагать, что при неоспоримости снижения соотношения Тх/Тс в тяжелых случаях те-

чения процесса не всегда имеется полная однозначность совпадения этого снижения с

указанными сдвигами абсолютного количества Т-хелперов и Т-супрессоров в кровото-

ке.

Определенную клиническую значимость имеет обратная ситуация, когда при ряде

патологических процессов происходит резкое повышение соотношения Тх/Тс, преиму-

щественно за счет сокращения количества Т-супрессоров. Диагностическая польза это-

го ограничивается тем, что подобная картина достаточно часто встречается и у практи-

чески здоровых людей.

Повышение соотношения Тх/Тс нередко отмечается в острой фазе различных вос-

палительных заболеваний. Оно характерно практически для всех четко установленных

аутоиммунных заболеваний: гемолитической анемии (вызванной тепловыми и холодо-

выми антителами), иммунной тромбоцитопении, тиреоидита Хашимото, пернициозной

анемии, хронического активного гепатита, синдрома Гудпасчера, системной красной

волчанки, ревматоидного артрита, пузырчатки обыкновенной (Nonomura et. al.,1982;

Bach et al., 1980; Melendro et аl., 1983; Canonica et аl., 1982).

Увеличение соотношения Тх/Тс за счет снижения уровня Т-супрессоров при данных

заболеваниях выявляется обычно в разгаре обострения при большой активности про-

цесса - в тех случаях, когда в обычных условиях течения воспалительного процесса

должно быть, наоборот, снижение данного соотношения за счет повышения количества

Т-супрессоров.

Заметим, что в активной фазе ряда заболеваний, при которых некоторые иммунологи пре-

имущественно отечественные) находят аутоиммунный компонент, на основании чего причисляют

их к аутоиммунным заболеваниям, подобного резкого подавления Т-супрессоров и соот-

ветственно высокого соотношения Tx/'Tc обычно не находят. Примером такого заболевания мо-

169

жет служить инфаркт миокарда. По-видимому, при всех подобных заболеваниях аутоиммунный

компонент может присутствовать, но не является ведущим в патогенезе заболевания, если во-

обще играет сколь-либо значительную роль.

Повышение соотношения Тх/Тс из-за роста уровня Т-супрессоров характерно и для

ряда опухолей, в частности саркомы Капоши (пример 55). Это особенно важно для ди-

агностики, поскольку данная опухоль часто встречается как одно из проявлений

СПИДа. Интересно, что на фоне этого заболевания саркома Капоши течет уже с угне-

тением Т-хелперов и резким снижением соотношения Тх/Тс (пример 56).

Пример

Диагноз

Т Тх Тс Тх/Тс

Женщина 60 лет

Саркома Капоши на слизис-

5,0

тых оболочках полости рта

Женщина 32 лет

СПИД. Клиническое прояв-

0,25

(Pinching, 1984)

ление - саркома Капоши

Прогностическая значимость.

На первых этапах развития воспалительного процесса обычно имеется относи-

тельно большое количество Т-хелперов и низкое число Т-супрессоров, что дает высо-

кое соотношение

Тх/ Тс (обычно гораздо выше 3). Во второй половине воспалительного процесса, ближе

к его

окончанию, отмечается повышение уровня Т-супрессоров при относительно высоком

количестве Т-хелперов. Ближе к исчезновению клинических проявлений воспаления,

часто еще до полного восстановления количества Т-, В- и нулевых клеток, наблюдается

уменьшение соотношения Тх/Тс (пример 57). Такая динамика изменения показателя

Тх/Тс при нормально текущем воспалительном процессе подтверждает усиленную ра-

боту иммунной системы организма для уничтожения чужеродного и является положи-

тельным прогностическим признаком.

Пример

Клиническая характеристика

Т В О Тх Тс Тх/Тс

Мужчина 29 лет.

2-е сут от начала клинических

20,0

Острый двусто-

проявлений, до операции

ронний гаймо-

рит

5-е сут от начала клинических

1,4

проявлений (З-и сут после

операции)

7-е сут от начала клинических

8,1

проявлений.

Нормализация клинической картины.

Пациент выписан из стационара

12-е сут от начала клинических

4,2

проявлений. Полное окончание процесса

Утяжеление течения воспалительного процесса зачастую сопровождается резким

снижением соотношения Тх/Тс за счет увеличения количества Т-супрессоров, зачастую

до уровней, меньших 1 (пример 58). Практически при всех воспалительных заболева-

ниях это неблагоприятный признак, указывающий на тяжесть течения процесса. Важно

помнить, что подобное снижение индекса Тх/ Тс до значений, меньших 1, часто наблю-

дается раньше появления клинических признаков утяжеления процесса или его генера-

лизации. Это обусловливает важность данного признака для прогнозирования течения

заболевания. Подобное снижение соотношения Тх/Тс наиболее часто наблюдается при

тяжелых воспалительных септических процессах и тяжелых формах инфекционных за-

болеваний. Особенно часто и сильно это проявляется при воспалительных процессах

на фоне многих врожденных некомпенсированных иммунодефектов.

Пример

170

Клиническая характеристика

Т Тх Тс Тх/Тс

Женщина 45 лет. Пневмо-

10-й день после начала

1,7

ния нижних долей правого

12-й день после начала

0,67

легкого

14-й день после начала

0,88

Клинические признаки гной-

ного плеврита.

5.3. МОНОЦИТЫ

Моноциты приходят в очаг воспаления не столь быстро, как нейтрофилы, они на-

капливаются в очаге в основном в продуктивной фазе воспаления. Именно исходя из

этих общих посылок и надо рассматривать повышение количества моноцитов в крово-

токе при различных формах воспалительного процесса.

Из-за небольшого количества в крови моноцитов по сравнению с другими ИКК и

низкой точности их подсчета в мазке существенную практическую значимость обычно

имеет повышение содержания этих клеток (моноцитозы) и значительно меньшую - сни-

жение их числа. Наибольшую эффективность оценка количества в крови моноцитов

дает в совокупности с другими показателями иммунограммы.

Характеристика нормальных значений.

Количество (%) моноцитов в периферической крови здоровых людей характеризу-

ется следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(4-7%); 90%-(2-8%); 95%-(1-10%).

Дети младшего возраста: 70%-(6-13%); 90%-(4-15%); 95%-(3-16%).

Наиболее высокое количество моноцитов, особенно в абсолютном значении, отме-

чается в крови у детей младшего возраста. Далее оно равномерно понижается, дости-

гая уровня взрослых в период половой зрелости.

Абсолютное (10 9/л ) содержание моноцитов в крови подвержено существенным

биоритмическим колебаниям. Интенсивные нагрузки, особенно физические, приводят к

значительному повышению в крови абсолютного количества моноцитов. Всего этого

нельзя сказать об относительном (%) количестве этих клеток среди других ИКК, которое

остается в основном постоянным.

Диагностическая значимость.

Наличие моноцитоза - важный признак при диагностике заболеваний, связанных с

направленной стимуляцией моноцитарного ростка кроветворения либо вирусом Эп-

штейна-Барр (мононуклеоз), либо в результате лимфопролиферативных расстройств

(моноцитарный лейкоз).

Целый ряд воспалительных процессов практически всегда сопровождается моно-

цитозом, например вирусный гепатит, туберкулез, большинство аутоиммунных процес-

сов, в частности ревматоидный эндокардит.

Моноцитопения (вплоть до полного изчезновения в крови моноцитов) может на-

блюдаться при тяжелых септических процессах и лейкозах.

Прогностическая значимость.

Относительный моноцитоз можно рассматривать как физиологический компонент

определенных этапов развития воспалительной реакции. Клинический опыт показыва-

ет, что оценивать моноцитоз при острых и хронических инфекционных заболеваниях по

одному и тому же принципу нельзя. Кроме того, моноцитоз может иметь как бла-

гоприятное, так и неблагоприятное прогностическое значение в зависимости от вели-

чины других показателей иммунограммы и клинической картины заболевания. Учиты-

171

вая то, что сдвиги в количестве моноцитов в течение воспалительного процесса быва-

ют очень часто, разберем прогностическую значимость моноцитоза в разных ситуациях.

Появление относительного моноцитоза при остром воспалительном процессе

можно рассматривать как предвестник перехода воспалительной реакции во вторую

фазу. Вслед за ним следует повышение содержания эозинофилов, т.е. кризис. Чаще

такой моноцитоз держится недолго и при увеличении количества эозинофилов исчеза-

ет, сменяясь лимфоцитозом. Однако при благоприятном течении заболевания моноци-

тоз может затянуться и до начала восстановления числа Т-лимфоцитов и соответст-

венно повышения уровня нулевых клеток. В целом при классических острых воспале-

ниях (пневмония, рожистое воспаление) появление моноцитоза как предвестника кри-

зиса всегда благоприятно.

При вяло текущих воспалительных заболеваниях и хронических инфекциях относи-

тельный моноцитоз может держаться долго и даже иметь тенденцию к усилению (часто

при этом повышается и уровень В-лимфоцитов), однако в этих случаях он отнюдь не

предвещает кризиса. Так, при туберкулезе легких моноцитоз (особенно прогрессирую-

щий) бывает частым спутником обострения и диссеминации процесса в легких.

При всех хронических воспалительных процессах (в фазе обострения) и маловиру-

лентных затяжных инфекциях обычно наблюдается достаточно высокий, длительно

поддерживающийся моноцитоз, который обычно сопряжен с уменьшением количества

Т-лимфоцитов и повышением уровня нулевых клеток. Во всяком случае, наличие моно-

цитоза после клинического исчезновения симптомов воспаления однозначно указывает

на незакончившийся процесс. В ремиссии хроники моноцитоз обычно долго не держит-

ся.

При обострении хронических воспалительных процессов моноцитоз может быть как не-

благоприятным симптомом, указывающим на развитие заболевания, так и благоприят-

ным симпто-

мом, свидетельствующим о регрессии процесса. Уточнить прогноз поможет оценка со-

держания в крови процента моноцитов в совокупности с другими компонентами имму-

нограммы. Наличие у пациента относительного моноцитоза в сочетании с лимфоцито-

зом на фоне восстановления количества Т-лимфоцитов и нулевых клеток соответству-

ет клинической фазе выздоровления.

И напротив, моноцитоз, сопровождающийся дальнейшим снижением числа Т-

лимфоцитов и повышением количества нулевых клеток, - неблагоприятный симптом,

особенно если он сочетается с резким повышением количества Т- супрессоров и уве-

личением ИН до значений, больших 2.

Наличие относительного моноцитоза при повышении общего числа лимфоцитов,

нормальном или повышенном количестве зозинофилов, небольшом понижении количе-

ства

Т-лимфоцитов и повышении уровня нулевых клеток является благоприятным симпто-

мом в отличие от такой картины крови, где одновременно с моноцитозом отмечается

снижение числа эозинофилов, повышение уровня нейтрофилов со сдвигом влево, су-

щественное снижение количества Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых клеток.

Моноцитопения, возникающая при тяжелых септических процессах и лейкозах на

фоне высоких значений ИН (выше 3) и резкой нейтрофилии, всегда является прогно-

стически тяжелым симптомом.

5.4. НЕЙТРОФИЛЫ И ИХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Нейтрофилы представляют самый большой пул ИКК, поэтому изменение количе-

ства именно этих клеток наиболее часто определяет изменение общего содержания в

крови лейкоцитов. Из-за этого содержание нейтрофилов и содержание лейкоцитов счи-

тают в значительной степени сопряженными понятиями. Однако в последние годы су-

щественную значимость приобретает относительное количество (%) нейтрофилов как

отдельный показатель. Это объясняется тем, что все большее количество воспали-

тельных процессов и инфекционных заболеваний течет без повышения общего содер-

жания лейкоцитов в крови.

172

Еще Арнет (1928) показал, что слабые воспалительные процессы текут со всеми обычными

закономерностями сдвигов в формуле крови, но с минимальными изменениями абсолютного (10

9/л ) количества клеток. В век вакцинации, антибиотиков и сульфаниламидных препаратов пре-

обладают относительно стертые формы воспалительных процессов, при которых лейкоцитоз все

чаще отсутствует.

Во всех этих случаях увеличение числа нейтрофилов по отношению к остальным

ИКК в начале процесса обычно четко выявляется, и по динамике изменения этого пока-

зателя можно следить за развитием процесса.

Большую клиническую значимость имеет определение состава популяции нейтро-

филов по степени их зрелости. Важное значение имеет также оценка нейтрофилов по

наличию в них патологических морфологических изменений. Степень зрелости ней-

трофилов на очень близких этапах их дифференцировки и даже в определенной степе-

ни стадии деградации можно легко различить по сегментации ядра (юные, па-

лочкоядерные, сегментоядерные, гиперсегментоядерные нейтрофилы).При этом нали-

чие среди клеток крови относительно большого процента нейтрофилов не только об-

легчает лабораторную работу, но и позволяет получать достоверные результаты.

При воспалительных процессах в крови могут встречаться нейтрофилы с токсиген-

ной зернистостью в цитоплазме. Этот показатель несет добавочную и зачастую весьма

ценную информацию об интоксикации организма, но ее надежное выявление требует

высокого качества техники анализа. Другой важный показатель, свидетельствующий об

интоксикации - наличие в нейтрофилах дегенеративных ядер, их выявление требует

правильной окраски препаратов.

Все большую клиническую значимость приобретает оценка физиологической ак-

тивности нейтрофилов. Методы такой оценки основаны на определении ферментатив-

ной, адгезивной и фагоцитарной активности клеток (гл. 2, ч. I). В настоящее время наи-

большее практическое рас-

пространение получили простые методы интегральной оценки физиологической актив-

ности

нейтрофилов - определение активности фагоцитоза нейтрофилов на разных его этапах

(в особенности адгезии и захвата частиц). Данные показатели в своей совокупности

важны тем, что являются отражением степени токсического угнетения ИКК, циркули-

рующих в кровотоке, или, другими словами, отражением общей интоксикации в орга-

низме в течение воспалительного процесса. Токсические вещества в первую очередь

угнетают функцию фагоцитоза (иногда весьма значительно) без подавления адгезии,

причем на первых этапах адгезия даже может усиливаться. И напротив, стимуляция

нейтрофилов (адекватными дозами стимуляторов или малыми дозами токсических ве-

ществ) усиливает одновременно и адгезию, и фагоцитоз.

Характеристика нормальных значений.

Количество (%) сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, а также адге-

зивная

(Е-РОН) и фагоцитарная (Д- фагоцитоз) активность нейтрофилов в крови здоровых

людей характеризуются следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста:

Нейтрофилы: сегментоядерные: 70%-(56-68%); 90%-(52-72%); 95%-(45-75%);

палочкоядерные: 70%-(1-3%); 90%-(1-4%); 95%-(1-5%). Адгезия, Фа (Е- РОН): 70%-

(14-32%);

90%-(10-38%); 95%-(8-42%). Фагоцитоз, Фз (Д-ФН): 70%-(25-50%); 90%,-(20-64%);

95%,-(14-75%,).

Дети младшего возраста.

Нейтрофилы: сегментоядерные: 70%-(30-46%); 90%-(24-50%); 95%-(18-60%);

палочкоядерные: 70%-(1-4%); 90%-(1-5%); 95%-(1-7%). Адгезия, Фа (Е- РОН): 70%,-

173

(16-40%,); 90%,-(12-50%); 95%-(9-58%). Фагоцитоз, Фз (Д-ФН): 70%-(20-48%); 90%,-(16-

62%); 95%,-(12-70%).

Соотношение палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов у здоровых

людей составляет 1/15 (1/30 - 1/12). Юных и еще менее зрелых форм в норме

обычно не обнаруживается.

Относительное (%) количество нейтрофилов в крови с возрастом резко повышает-

ся, особенно в первые 10 лет жизни. Абсолютное их содержание (10 9/л ) после первого

года жизни в отличие от других ИКК практически не изменяется. Адгезивная активность

нейтрофилов (по тесту Е-РОН) в течение жизни изменяется мало, а фагоцитарная ак-

тивность несколько увеличивается, особенно в первые годы.

Количество в крови нейтрофилов, так же как и показатели их физиологической ак-

тивности, подвержены биоритмическим колебаниям, причем их абсолютные (10 9/л )

содержания значительно более сильным, чем относительные (%). Сильные физические

нагрузки приводят к существенному повышению содержания (10 9/л ) нейтрофилов в

крови.

Диагностическая значимость.

Выше мы останавливались на лейкоцитозах и лейкопениях, вызванных соответст-

вующими изменениями содержания в крови нейтрофилов. Здесь мы акцентируем вни-

мание читателя на диагностической значимости резких изменений в относительном ко-

личестве нейтрофилов, не обязательно сопровождающихся лейкоцитозом.

Н е й т р о ф и л и и.

1) Нейтрофилии без сдвига влево (количество палочкоядерных нейтрофилов 1-

5%), сопровождающиеся лейкоцитозом или без него, обнаруживают:

а) при состояниях, называемых "физиологическими нейтрофилиями";

- умеренных физиологических нагрузках - физических, психоэмоциональных, связан-

ных с

приемом пищи, переменой положения тела и т.д.;

- нормально протекающей беременности с 4-5 мес;

- лактации;

б) при судорогах, эпилепсии;

в) при слабых воспалительных реакциях: поверхностных инфекционных воспали-

тельных

процессах, катарах кишечника, абортивных инфекциях, полиартритах;

- на ранних стадиях неосложненных опухолей, при нетяжелых тиреотоксикозах;

- после введения лекарств и растворов;

- при внутренних и наружных кровотечениях.

2) Нейтрофилии со слабым или умеренным сдвигом влево, обычно за счет увели-

чения количества палочкоядерных (свыше 5%), но не юных форм, имеют место:

- при всех формах воспалительного процесса в случаях недостаточной вирулентно-

сти возбудителя или вследствие поверхностной локализации очага воспаления и сво-

бодного выхода гноя наружу;

- они часто сопровождают легкие случаи острых инфекционных и протозойных за-

болеваний - ангины, катара, малярии во время приступа; наблюдаются при нагноитель-

ных процессах глаз, ушей, зева;

- при обширных, но осумкованных нагноениях;

- в послеоперационном периоде после вскрытия абсцесса или при местном нагное-

нии раны при катаральном аппендиците;

- при затяжном сепсисе, эндокардитах;

- при распадающихся опухолях.

В настоящее время процессы, сопровождающиеся, во всяком случае, относитель-

ной нейтрофилией с несильным сдвигом влево, являются доминирующими при боль-

шинстве воспалительных заболеваний.

174

3) Нейтрофилии с выраженным регенераторным сдвигом ядерной формулы влево

(т.е. с появлением большого количества юных форм и даже миелоцитов), при которых

соотношение юных форм к сегментоядерным нейтрофилам не меньше 1. Обычно по-

добный сдвиг, сопровождающийся лейкоцитозом, наблюдается при обширных воспали-

тельных процессах, вызванных высокопатогенным микроорганизмом.

Н е й т р о п е н и и.

Нейтропении, сопровождающиеся резкими сдвигами количества других клеток им-

мунограммы, уже были частично описаны выше либо как проявление тяжелейшего те-

чения воспалительного процесса, либо как проявление токсического действия инфек-

ции на нейтрофилы при не столь тяжелых инфекциях.

Важное место среди заболеваний занимают аутоиммунные нейтропении.

Отдельно остановимся на группе заболеваний, при которых относительная (%)

нейтропения при нормальном содержании лейкоцитов сопровождается сдвигом ядер-

ной формулы вправо (т.е. преобладают перезревшие гиперсегментированные формы

нейтрофилов). Подобная картина обычно наблюдается:

- при B12 -дефицитных анемиях;

- при авитаминозах;

- при кахексии и голодании.

Разнообразные сдвиги в содержании нейтрофилов проявляются при всех доброка-

чественных и злокачественных перерождениях костномозговой и лимфоидной ткани.

Прогностическая значимость.

Основная схема изменения в крови количества нейтрофилов при нормально теку-

щем воспалительном процессе сводится к следующему:

В начале воспалительного процесса (т.е. в начале его клинических проявлений) в

крови повышается относительное, в зачастую и абсолютное количество нейтрофилов,

возникает прогрессирующий сдвиг влево в ядерной формуле нейтрофилов. Нарастание

сдвига влево, появление более юных форм клеток, дальнейшее повышение содержа-

ния нейтрофилов указывает на усиление воспалительного процесса. В начале процес-

са нейтрофилы активируются (о чем свидетельствует повышение их адгезивной и фа-

гоцитарной активности), однако далее их физиологическая активность все более угне-

тается, что проявляется в снижении уровня фагоцитоза, а при более сильных интокси-

кациях - в уменьшении и адгезивной активности.

При дальнейшем (благоприятном) течении воспалительного процесса повышение

содержания нейтрофилов сменяется увеличением количества (%) лимфоцитов, при

этом сдвиг влево остается и исчезает позднее, зачастую одновременно с появлением

угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов (без снижения и даже с усилением

адгезивной активности).

Незначительная относительная нейтрофилия при слабом сдвиге влево или его отсут-

ствии указывает на легкую инфекцию. Ощутимая нейтрофилия при сильном ядерном

сдвиге влево свидетельствует о тяжелой инфекции.

Если одновременно с незначительным повышением относительного количества

нейтрофилов уровень лейкоцитов в норме или несколько повышен, это свидетельству-

ет о легкой инфекции и вполне хорошей работе иммунной системы. Обычно это соче-

тается с четкими сдвигами других показателей иммунограммы - снижением числа Т-

лимфоцитов, низким уровнем Т-супрессоров и повышением количества нулевых клеток

при значениях ИН от 1,5 до 2.

Значительная относительная нейтрофилия с резко выраженным лейкоцитозом ука-

зывает на тяжелый обширный воспалительный процесс, текущий при хорошей сопро-

тивляемости организма. Обычно это подтверждается резким снижением числа Т-клеток

с увеличением относительного количества Т-хелперов, повышением уровня нулевых

клеток, снижением фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов и резким

уменьшением ИН до значений 0,5-1,5. В то же время сильная нейтрофилия с резким

сдвигом в ядерной формуле нейтрофилов влево, но при нормальном или слабо изме-

ненном количестве лейкоцитов свидетельствует не только о тяжелой инфекции, но и о

низкой сопротивляемости организма (понижение в данном случае уровня лейкоцитов

соответствует снижению сопротивляемости). Обычно этот процесс сопровождается

резким снижением количества Т-лимфоцитов при сильном повышении числа Т-су-

175

прессоров и уменьшении количества Т-хелперов, снижением количества В-клеток, фа-

гоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов на фоне разбалансировки согласо-

ванности

работы разных звеньев иммунной системы, выражающейся в увеличении ИН до значе-

ний

больших 3.

Отдельно остановимся на особенностях трактовки сильного сдвига ядерной фор-

мулы нейтрофилов влево (с соотношением юных форм, в числе которых не только па-

лочкоядерные нейтрофилы, но и более юные формы, вплоть до миелоцитов, и зрелых,

сегментоядерных нейтрофилов, большим или равном 1), которая в зависимости от дру-

гих показателей иммунограммы может быть неоднозначной. При наличии лейкоцитоэа

сильный сдвиг влево указывает на максимальную активность реакции иммунной сис-

темы на чужеродное, что прогностически благоприятно. В то же время при нормальном

или пониженном содержании лейкоцитов он свидетельствует о резком подавлении за-

щитных сил, истощении костномозговых резервов нейтрофилов и является крайне не-

благоприятным признаком.

5.5. ЭОЗИНОФИЛЫ

Относительное количество эозинофилов - это один из наиболее чувствительных

показателей иммунограммы. Это способствует его большой клинической значимости,

которую не уменьшает даже низкое содержание этих клеток среди других ИКК (обу-

словливающее невысокую точность их количественного определения).

Характеристика нормальных значений.

Число (%) эозинофилов в крови здоровых людей характеризуется следующими

значениями.

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(2-3%); 90%-(1-4%); 95%-(1-5%).

Дети младшего возраста: 70%-(2-3%); 90%-(1-4%); 95%-(1-5%).

Относительное (%) количество эозинофилов с возрастом не изменяется, а абсо-

лютное (109/л ) уменьшается вместе со снижением содержания в крови лейкоцитов.

Изменение относительного количества эозинофилов под влиянием биологических рит-

мов и нагрузочных факторов в связи с низким их числом в крови и неточностью опре-

деления установить трудно. Хотя не вызывает сомнений, что абсолютные их количест-

ва под влиянием указанных причин варьируют в соответствии с изменением содержа-

ния суммарных лейкоцитов.

Диагностическая значимость.

Несмотря на низкое содержание в крови эозинофилов, диагностическую значи-

мость имеет не только повышение, но и снижение их количества.

Эозинофилия (т.е. повышение числа эозинофилов в крови свыше 5%) характерна

для следующих патологий:

1) инфекционных заболеваний в период развернутой клинической картины - скарла-

тины, гонореи и др.;

2) глистных инвазий, причем на этапе тканевого прохождения паразита или при его

личиночной форме в ткани (эхинококкоз) до осумкования (в этих случаях отмечается

крайне высокое количество эозинофилов при значительном лейкоцитозе);

3) аллергических заболеваний различной локализации - экссудативных процессов,

включая кожные экссудативные заболевания (такие, как экссудативный диатез, экссу-

дативный кишечный катар у детей, мембранный колит), бронхиальной астмы (атопиче-

176

ской, пищевой, микробной), отека Квинке, анафилаксии, сыворочной болезни, весенне-

го катара, весенней лихорадки и других атопий, идиосинкразии;

4) всех воспалительных заболеваний, аутоиммунных процессов (ревматизм и др.),

злокачественных новообразований и хронических инфекций типа туберкулеза, в про-

цессе которых присоединяется аллергический компонент, определяемый гиперпродук-

цией lgE;

5) различных патологий с раздражением блуждающего нерва (ваготониях), усили-

вающим эксудативные процессы и дегрануляцию тучных клеток;

6) различных кожных заболеваний, при которых аллергический компонент либо про-

сто присутствует, либо является ведущим в патогенезе заболевания (экземы, псориаза,

пузырчатки, герпеса, многих дерматитов, грибковых микозов);

7) лейкозов (миелолейкоза, эозинофильного лейкоза);

8) наследственных семейных эозинофилий;

9) многочисленных лимфопений как проявления повышения относительного (%) ко-

личества эозинофилов (детского генетического агранулоцитоза, В12 -дефицита, хрони-

ческой доброкачественной наследственной нейтропении).

Эозинопении встречаются:

1) на первом этапе воспалительного процесса. Даже при тех инфекционных заболе-

ваниях, развернутая картина которых характеризуется эозинофилией (например, при

скарлатине), на ранних этапах и в продроме отмечается резкое снижение количества

эозинофилов;

2) при утяжелении процесса "эозинофильных" патологий, перечисленных выше;

3) при интоксикациях различными химическими соединениями, тяжелыми металла-

ми.

Прогностическая значимость.

Количество эозинофилов - один из показателей иммунограммы, наиболее чувстви-

тельных к наличию воспалительного процесса в организме. Сразу после внедрения

инфекции содержание в кровотоке эозинофилов, как правило, резко сокращается, прак-

тически до полного исчезновения, причем зачастую за 1-2 сут до развертывания клини-

ческой картины заболевания. При начале выздоровления перед кризом число эозино-

филов вновь повышается и вскоре достигает нормы. Вместе с тем при наличии аллер-

гии количество эозинофилов поднимается до значений, существенно превышающих

норму, и держится даже в ремиссии заболевания.

При большинстве воспалительных процессов динамика изменения числа эозино-

филов, проявляющаяся в снижении количества этих клеток вначале и его нормализа-

ции перед кризом, очень важна. Однако из-за низкого содержания эозинофилов в нор-

ме обычный подсчет их числа на 100-200 клеток не всегда точен. Поэтому в тяжелых

случаях, когда клиницист с уверенностью ожидает воспалительного осложнения (на-

пример, после тяжелых операций у ослабленных больных или у пациентов с иммуно-

дефектами), он должен заказывать в лаборатории предоставление более надежных

данных об уровне эозинофилов (что может дать большее количество просчитанных

клеток). Это поможет своевременно составить прогноз заболевания и, следовательно,

назначить терапию, предупреждающую возникающее осложнение.

Итак, появление эозинофилов в крови при нормально текущем воспалительном про-

цессе - благоприятный признак, свидетельствующий о скором выздоровлении. Однако

ряд инфекционных и других заболеваний, сопровождающихся в периоде развернутой

картины процесса повышением уровня lgE и активацией тучных клеток, характеризует-

ся повышением содержания эозинофилов. В этих случаях поддержание повышенного

количества эозинофилов после окончания воспалительного процесса указывает на не-

законченность иммунной реакции с ее аллергическим компонентом. В то же время по-

нижение числа эозинофилов в активной фазе этих заболеваний зачастую соответству-

ет утяжелению процесса, т.е. является неблагоприятным признаком.

В разных ситуациях смена повышенного количества эозинофилов эозинопенией

может нести прямо противоположную информацию. Так, при эозинофильной пневмо-

нии снижение количества эозинофилов до нормы является благоприятным признаком.

И напротив, уменьшение количества этих клеток в разгаре "эозинофильных" процессов

177

(при обострении бронхиальной астмы, тяжелых глистных инвазиях, например инвазиях

лентца широкого, на высоте сывороточной болезни, при острых лейкозах, тяжелом сеп-

сисе, скарлатине, тяжелых интоксикациях) - симптом неблагоприятный. В подобных

случаях, когда на основании клинических симптомов трудно определить прогноз, сдвиги

в количестве эозинофилов и в иммунограмме в целом несут определяющую информа-

цию для четкой оценки грядущего развития процесса.

Таким образом, оценка динамики изменения количества эозинофилов в течение

воспалительного процесса приносит огромную пользу в клинике. Однако для уменьше-

ния числа неверных заключений наряду с легко запоминаемой закономерностью изме-

нения этих клеток (эозинопения соответствует началу воспаления, восстановление

процента эозинофилов до нормы - началу выздоровления) необходимо хорошо пом-

нить и многие исключения из этого правила, в число которых входят заболевания с ал-

лергическими компонентами и развитием иммунных реакций по lgE-типу.

Не вызывает сомнений, что наиболее глубокое прогностическое значение динами-

ка эозинофилов имеет только при учете всей иммунограммы и клинической картины

болезни. Так, прогрессирующая эозинопения при повышающемся уровне лейкоцитов

указывает на усиление инфекции и в то же время свидетельствует о достаточной реак-

тивности кроветворных органов. И напротив, прогрессирующая эозинопения при

уменьшении содержания в крови лейкоцитов - признак неблагоприятный, свидетельст-

вующий о понижении сопротивляемости организма (обычно она сопрягается с низким

числом Т-лимфоцитов и высоким уровнем нулевых клеток; особенно неблагоприятна

данная картина при повышенном числе Т- супрессоров и значениях ИН, больших 3).

Качественная оценка гиперэозинофильной картины крови зависит от того,имеется

ли в крови лимфоцитоз (с несильным снижением количества Т-лимфоцитов и повыше-

нием числа нулевых клеток) и легкий ядерный сдвиг нейтрофилов влево или же, напро-

тив, в крови выявляется лимфопения (с резким уменьшением процента Т- лимфоцитов

и увеличением числа нулевых клеток, особенно в сочетании с повышенным количест-

вом Т-супрессоров и сниженным числом Т-хелперов) и значительный ядерный сдвиг

нейтрофилов влево. Ибо в первом случае можно говорить о легко и доброкачественно

протекающем заболевании, а во втором, напротив, этого утверждать нельзя.

Например, если перед нами иммунограмма больного туберкулезом, то в первом случае мож-

но думать о фазе рассасывания или фазе уплотнения, а во втором это будет соответствовать

картине активного туберкулеза в периоде распада. Повышение содержания нейтрофилов у боль-

ного туберкулезом при уменьшении количества эозинофилов и лимфоцитов и нарастании числа

моноцитов заставляет подозревать прогрессирование процесса, и, наоборот, относительное

уменьшение количества нейтрофилов при соответствующем увеличении числа эозинофилов и

лимфоцитов свидетельствует об улучшении общего состояния пациента. Гиперэоэинофилия при

туберкулезном процессе отражает степень повышения сенсибилизации организма и чаще идет

параллельно с улучшением общего состояния больного, особенно часто при достаточно высоком

количестве Т-лимфоцитов и низком уровне нулевых клеток.

5.6. БАЗОФИЛЫ

Очень низкое количество базофилов в крови обусловливает при визуальном под-

счете формулы в микроскопе (даже на 200-400 клеток) крайне большую ошибку в опре-

делении количества этих клеток. Снизить ошибку позволяет лишь просчет формулы на

1- 10 тыс. клеток,что

реально лишь при использовании автоматических цитометров. Поскольку такой авто-

матизированный счет пока не вошел в широкую практику нашего здравоохранения, то

показатель коли

чества базофилов является малоинформативным в клинике.

Характеристика нормальных значений.

Количество (%) базофилов в периферической крови здоровых людей среднего воз-

раста характеризуется следующими значениями: 70%-(0,3-0,6%); 90%-(0,2-0,8%); 95%,-

(0,1-1,0%,).

Диагностическая значимость.

178

Наибольшую клиническую значимость имеет повышение количества базофилов

параллельно с возрастанием числа эозинофилов.

При хроническом миелолейкозе в сомнительных случаях четкое исключение повы-

шения содержания в крови базофилов или, наоборот, подтверждение увеличения коли-

чества базофилов и эозинофилов существенно помогает в установлении диагноза до

костномозговой пункции. В этом случае врач должен затребовать в лаборатории уточ-

нение количества базофилов и эозинофилов (т.е. просчета формулы на 500-1000 кле-

ток).

Помимо хронического миелолейкоза, относительная базофилия имеет место при

эритремии, хроническом язвенном колите, эритродермии и некоторых других заболева-

ниях.

5.7. ИНДЕКС НАГРУЗКИ

Индекс нагрузочных тестов розеткообразования (индекс нагрузки, ИН) представ-

ляет собой соотношение Е-РОЛ/Е-РОН в серии нагрузочных тестов (гл. 2, ч. 1), т.е. он

является интегральным показателем. Существует несколько вариантов вычисления

ИН, из которых наибольшую клиническую значимость имеет значение ИН в том нагру-

зочном тесте из их серии, в котором имеется наибольший из всех уровень Е-РОН, по-

этому далее под сокращением "ИН" мы будем иметь в виду именно этот показатель. ИН

имеет сильную отрицательную корреляцию с величиной сопряженности (связан-

ности) компонентов иммунной системы и изменяется в зависимости от интенсив-

ности ее работы, т.е., по сути, отражает напряженность функционирования им-

мунной системы (гл. 1 ч. 1). ИН является показателем, полностью неспецифичным в

отношении конкретных заболеваний, но он специфически отражает напряженность, ин-

тенсивность работы целостной иммунной системы.

Поскольку ИН является интегральным показателем, отражающим напряженность

функционирования иммунной системы, он имеет принципиально большую информа-

тивность не только по сравнению с СОЭ, но и со многими другими показателями имму-

нограммы. Так же как количество Т-лимфоцитов, ИН имеет самостоятельную прогно-

стическую значимость. Впрочем, сдвиги других показателей иммунограммы могут под-

тверждать и существенно дополнять информацию, полученную в результате анализа

данного показателя.

Показатель ИН был выявлен, изучен и предложен к использованию в клинике со-

всем недавно (Лебедев и др., 1987, 1989), в связи с чем пока не вошел в широкую кли-

ническую практику. Однако анализ данного показателя более чем у 12 тыс. пациентов с

различными заболеваниями показал его высокую информативность для клинициста,

нередко более высокую, чем остальных показателей иммунограммы.

Характеристика нормальных значений.

ИН в том тесте из серии нагрузочных тестов розеткообразования, в котором коли-

чество В-РОИ максимально, в крови здоровых людей характеризуется следующими

значениями.

Старики (свыше 70 лет): 70%-(3,0-4,5); 90%-(2,5-5,0); 95%-(2,2-6,0).

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(2,4-3,5); 90%-(2,0-4,2); 95%- (1,8-5,5).

Дети младшего возраста: 70%-(1,8-2,5); 90%-(1,6-2,6); 95%-(1,5-3,0).

С возрастом ИН монотонно повышается, и это необходимо учитывать при клиниче-

ском анализе данного показателя у пациента. Биологические ритмы и нагрузочные

факторы оказывают влияние на значение ИН, но обычно не столь сильное, чтобы за-

вуалировать его изменения под влиянием реакции иммунной системы на чужеродное.

Диагностическая значимость.

179

Как мы уже указывали выше, показатель ИН не является специфичным для кон-

кретных заболеваний, поэтому его диагностическая значимость невелика. ИН может

лишь объективно указывать на наличие в организме иммунной реакции и напряжен-

ность функционирования иммунной системы. Однако ИН, так же как и любой другой по-

казатель иммунограммы, не указывает, где именно развивается иммунная реакция,

сколько имеется очагов воспаления, одинаковой или разной они природы. Все это ре-

шается врачом на основании клинического обследования пациента.

Часто ошибка при чтении иммунограмм состоит в попытке оценить основное заболе-

вание (т.е. один основной очаг), забывая или не зная о наличии других очагов воспаления.

Например, наличие у пациентки, которую лечит отоларинголог по поводу острого гайморита, хро-

нического кольпита или хронического аднексита может приводить к существенному изменению

показателей иммунограммы, в частности ИН.

ИН достаточно надежно указывает на напряженность функционирования иммун-

ной системы во всех случаях, когда другие показатели иммунограммы "молчат", а кли-

нические симптомы не дают информации о наличии воспалительного процесса. На

практике это наиболее важно при диспансерном обследовании. Снижение значения

ИН, выявленное у человека в процессе диспансеризации, натолкнет врача на мысль о

возможности у данного пациента воспалительного процесса (либо острого, либо хрони-

ческого в фазе ремиссии) и заставит более внимательно отнестись к его клиническому

обследованию.

Оценка ИН может принести ощутимую практическую пользу и для выявления под-

держи-вающегося хронического процесса в стадии глубокой ремиссии заболевания.

Обычно клиницист судит об эффекте вторичной профилактики хронического заболева-

ния ретроспективно, по наличию или отсутствию обострений через определенный срок.

Даже при очень длительном отсутствии обострений врач не считает возможным снять

диагноз хронического заболевания (например, хронического тонзиллита, пиодермии и

др.), а предпочитает говорить лишь о глубокой ремиссии процесса. Нормализация ИН

послужит дополнительным признаком, который позволит снять диагноз хронического

воспалительного заболевания при длительном отсутствии обострений процесса.

Прогностическая значимость.

Большая прогностическая значимость ИН связана с закономерностями его изме-

нения в зависимости от характера и фазы воспалительного процесса.

При остром воспалительном процессе ИН снижается (обычно до значений, мень-

ших 2). Степень этого снижения зависит от интенсивности воспалительного процесса и

силы сопротивляемости организма. После завершения воспалительного процесса ИН

постепенно возвращается к норме, что может затягиваться иногда на 1-1,5 мес (как,

впрочем, и СОЭ).

У больных хроническими заболеваниями в фазе полной клинической ремис-

сии ИН поддерживается на весьма низком уровне, обычно существенно меньшем

2. Обострение хронического процесса может приводить к неоднозначным изме-

нениям ИН. В случае хорошей сопротивляемости организма ИН при обострении оста-

ется на том же уровне, что и в ремиссии. При сниженной эффективности работы им-

мунной системы значения ИН на фоне обострения процесса повышаются. Последнее

может наблюдаться и в очень тяжелых случаях первичного острого процесса, но чаще

проявляется именно при обострении хронического заболевания в случае снижения со-

противляемости организма (примеры 59, 60).

Как видно из приведенных выше основных закономерностей изменения ИН, трактов-

ка одних и тех же значений ИН зависит от характера и фазы процесса, от его силы и

тяжести. Так, низкие значения ИН у клинически здоровых людей указывают на наличие

хронического или рецидивирующего процесса в фазе ремиссии, а у людей с острым

процессом или обострением хронического заболевания свидетельствуют о хорошей

сопротивляемости организма. Высокие значения ИН у клинически здоровых людей сви-

детельствуют об отсутствии хронических заболеваний, в то время как у больных ост-

Иммунология в клинической практике - часть 12