Иммунология в клинической практике

270

Через 3 дня появился инфильтрат с язычной стороны нижней челюсти соответственно

7-6-

5.Сделан разрез, получен гной. В результате лечения общее состояние

улушчилось, боли стихли. Гноетечение из лунки 6 уменьшилось. Через 10 дней на

фоне улучшения клинической картины в ммунограмме (в) отмечена нормализация или

положительная тенденция изменения большинства показателей. Однако ИН остался на

низком уровне, что указывало на хронизацию процесса. Действительно, на ретнгено-

грамме, сделанной через 5 дней, отмечены очаги резорбции кости в центре тела ниж-

ней челюсти справа. В динамике заболевания отмечалась картина хронического ос-

теомиелита. Проведена секвестрэктомия. Послеоперационный период протекал глад-

ко. Полная нормализация иммунограммы отмечена через 2,5 месяца.

Пример 125. Больная Н..24 лет, обратилась в клинику с болями в области нижней

челюсти слева, общим недомоганием, ознобами, головной болью. Больна с августа

1988, когда после обострения хронического периодонтита 7 и его удаления развился

острый,а затем подострая стадия остеомиелита нижней челюсти. Проводились хирур-

гические вмешательства, лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами,

сочетающееся со стимулирующей и общеукрепляющей терапией, удален 5 . В тече-

нии хронического процесса наблюдались неоднократные обострения. В иммунограмме

(а) в период очередного обострения (29.12.88) обнаружено резкое снижение уровня Т-

лимфоцитов и повышенное количество нулевых клеток, сниженное количество Т-

супрессоров и повышенная СОЭ. Низкое значение ИН при обострении хронического

процесса указывало на несильное обострение, а низкая фагоцитарная активность ней-

трофилов при высокой адгезивной - на интоксикацию организма. Проведена секвест-

рэктомия в области 6-7. В послеоперационном периоде назначена антибиотикотера-

пия, витаминотерапия. Через месяц после начала лечения повторная иммунограмма

выявила нормализацию большинства показателей. Отмечена положительная динамика

ИН, хотя он и не дошел до нормы.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

125

Женщина 28 лет

6,5

0,9

6,9

1,5

2,8

Клинически: больная жалоб не предъявляла. Рентгенологически: явления остеопо-

реза отсутствовали; кость в области альвеол удаленных 6-7 в стадии регенерации. В

иммунограмме, сделанной через месяц, ИН возрос до 2,8 на фоне нормальных значе-

ний остальных показателей иммунограммы. В дальнейшем пациентка отмечала полное

выздоровление.

12.4.

Абсцессы, флегмоны, лимфадениты

Среди осложнений одонтогенной инфекции часто встречаются гнойные воспали-

тельные заболевания в околочелюстных мягких тканях - абсцессы, флегмоны, лимфа-

дениты. Развитие абсцесса в околочелюстной клетчатке лица и шеи зачастую не со-

провождается изменением

традиционных показателей иммунограммы (таких как лейкоцитоз и формула крови), в

то время

как показатели субпопуляционного состава лимфоцитов и нагрузочных тестов чутко

реагируют на динамику воспалительного процесса. Особенно характерно это для вяло

и медленно текущих абсцессов, число которых в последние годы увеличилось.

Пример 126 . Больная А., 24 лет, поступила в клинику с одонтогенным абсцес-

сом щечной области. Заболевание отличалось вялым течением и медленным регрес-

сом воспалительных явлений. В иммунограмме (a) отмечены лишь слабые сдвиги не-

которых показателей: повышение количества лимфоцитов, снижение числа Т-клеток,

повышение СОЭ.

271

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

126

Женщина

24 лет

4,2

1,4

6,7

1,8

6,0

68 12

2,8

Исключение составляет ИН, который значительно снижен. Через 3 недели в перед

завер-шения воспалительных явлений иммунограмма (б) в основном повторяла преды-

дущую, хотя о снизилась СОЭ и повысился ИН, что свидетельствует о завершении

процесса с явной тенденцией к выздоровлению. При повторном обследовании через 2

месяца после выписки из стационара у пациентки отмечалось улучшение общего со-

стояния, воспалительных явлений не наблюдалось. Иммунограмма (в) при этом полно-

стью нормализовалась, а высокое значение ИН указывало на полное выздоровление.

Одонтогенные флегмоны имеют разнообразное течение. В связи с этим принято

различать флегмоны,характеризующиеся нормергической, гиперергической и гипоерги-

ческой воспалительной реакцией. Следует отметить своеобразие течение флегмон у

больных пожилого и старческого возраста, а также при наличии общих заболеваний -

диабета,сердечно-сосудистой недостаточности, заболеваний крови и других.Флегмоны,

характеризующиеся гиперергическим течением,а также у пациентов с недостаточно-

стью функционирования иммунной системы могут осложняться внутричерепными гной-

ными очагами,медиастенитом, флебитом вен лица и головы,создавать значительную

интоксикацию, приводя к нарушениям систем жизнеобеспечения и развитию сепси-

са.При флегмонах изменения в иммунограмме обычно ярко выражены, что позволяет

использовать ее для контроля течения и эффективности лечения заболевания, а также

прогнозирования возникновения осложнений.

Пример 127.Больная А.,22 лет, поступила в клинику с жалобами на боль и припух-

лость в поднижнечелюстной области слева. Неделю назад у нее в поликлинике по мес-

ту жительства был удален 8, через 3 дня появилась припухлость в поднижнечелюст-

ной области, которая стала увеличваться в размерах.При повторном обращении в по-

ликлинику была направлена на стационарное лечение. Общее состояние удовлетвори-

тельное, температура тела 380 С. Со стороны внутренних органов патологии не выяв-

лено.Местно:конфигурация лица нарушена за счет инфильтрата в поднижнечелюстной

области,коллатерального отека мягких тканей в ниженем отделе щечной облас-

ти.Кожные покровы слегка гиперемированы. При пальпации инфильтрат плотный, бо-

лезненный. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочки преддверия и полости рта

не изменены. Лунка 8 заполнена сгустком.

Диагноз: одонтогенная флегмона левой поднижнечелюстной области, Прове-

дена операция первичной хирургической обработки гнойной раны: вскрытие флегмо-

ны,из раны выделилось 8 мл гнойного экссудата; рана дренирована перфорированны-

ми резиновыми трубками; повязка.

Консервативная терапия:пенициллин, сульфадиметоксин,супрастин.На следующий

день состояние пациентки удовлетворительное.Из раны свободного гноя

нет.Температура 37.20 С. Иммунограмма (а) выявила интенсивные измене-

ния.характерные для острого воспалительного процесса: лейкоцитоз,эозинопению,

лимфопению,сдвиг ядер нейтрофилов влево, снижение

количества Т- лимфоцитов и преобладание Т-хелперов, повышение числа нулевых кле-

ток,снижение ИН,что свидетельствует об адекватной реакции иммунной системы на

чужерод-

ное.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

127

Женщина 22 лет

11,5

1,4

272

8,2

1,6

6,8

2,0

Через 2 дня общее состояние пациентки удовлетворительное, пература тела

36,40 С.Сон, аппетит хороший. Отек тканей уменьшился.Из раны незначительное се-

розное выделяемое. В иммунограмме(б) налицо положительные сдвиги: снизился уро-

вень лейкоцитов, появились эозинофилы (“заря выздоровления”), исчез сдвиг влево,

повысился уровень лимфоцитов, Т-лимфо-цитов и фагоцитарная активность нейтро-

филов, снизилоськоличество нулевых клеток,увеличился ИН. Повышение количества Т-

супрессоров и уровня моноцитов указывают на окончание процесса - фазу репарации.

Послеоперационный период протекал гладко. Иммунограмма (в) полученная еще через

10 дней, показала полную нормализацию всех показателей, включая ИН.Пациентка вы-

писана из стационара.

Пример 128.Больной С.,41 года,поступил в клинику 18.04.89.с жалобами на боли и

припухлость околоушно-жевательной области слева.Болен 10 дней.когда на фоне обо-

стрения пародонтита в области 87 появилась припухлость в околоушно-жевательной

обласи,ограничилось открывание рта.Проводил лечение сульфаниламидными препа-

ратами.Появились боли.увеличилась припухлость.Общее состояние удовлетворитель-

ое,температура тела 36,40 С.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

128

Мужчина 41 года

18.04

8,8

49 12

0,9

21.04

7,7

55 14

1,2

26.04

6,6

59 8

1,9

28.04

5,4

55 11

1,8

3.05

7,9

54 6

2,2

В этот же день пациенту проведена операция первичной хирургической обработки

гнойной раны, под жевательной мьшцей получено значительное количество гноя. На-

значены: антибиотики, сульфаниламиды, димедрол, комплекс витаминов. Местно: пе-

ревязки с промыванием раны хлоргексидином. Вскрытие гнойного очага дало медлен-

ную динамику регресса воспаления в течение двух недель. За этот период температура

тела менялась от 37,5 до 36,60С, отмечено улучшение общего самочувствия и местной

клинической картины. Этому соответствовала положительная динамика показателей

иммунограммы. Полное выздоровление наступило лишь к третьей неделе заболевания,

что подтвердила и нормализация всех показателей иммунограммы, полученной

3.05.89.

Пример 129 Больной В. 50 лет поступил на стационарное лечение в клинику с жа-

лобами на слабость, затрудненное дыхание, глотание, на боли и припухлость в под-

подбородочной и поднижнечелюстной области справа. 6 дней назад ему в поликлинике

был удален l2, на следующий день появилась припухлость в подподбородочной об-

ласти и гиперемия кожи, которая с течением времени увеличивалась. При обследова-

нии в клинике общее состояние средней тяжести, температура тела 37,40С. Со стороны

внутренних органов и систем патологии не выявлено. Местно: нарушение конфигура-

ции лица за счет припухлости в подподбородочной и поднижнечелюстной области

справа, кожные покровы резко гиперемированы, в складку не собираются, при пальпа-

ции определяется болезненный инфильтрат, в центре инфильтрата - симптом флюк-

туации. Пальпация в области передней поверхности правой грудинно-ключично-

сосцевидной мышцы болезненна, определяется небольшая пастозность. Рот открывает

свободно. Слизистая оболочка преддверия и полости рта в цвете не изменена. Лунки

12 заполнены сгустком. Диагноз: гнойно-некротическая флегмона передне-боковой

поверхности

шеи справа, поднижнечелюстной, щечной областей справа, подподбородочной облас-

ти.

Лечение: из-за отека подсвязочного пространства наложена верхняя трахеостома и

проведена операция - первичная хирургическая обработка, удалена некротизированная

273

подкожная клетчатка передней и боковой поверхности шеи. Рана дренирована перфо-

рированными резиновыми трубками, оставлены иммобилизованные ферменты. Повяз-

ка. Назначено: гентамицин, трихопол, аскорбиновая кислота. Для снижения явлений ин-

токсикации внутривенно введено: раствор глюкозы и аскорбиновой кислоты; раствор

эуфиллина; реополиглюкин и хлористый кальций; гемодез.

На следующий день состояние больного без изменений. Температура утром

37,50С, вечером - 37,80С. В иммунограмме (а) изменения,характерные для активного

воспалительного процесса: выраженные лейкоцитоз, эозинопения и лимфопения, су-

щественный сдвиг ядер нейтрофилов влево, хотя ИН снижен незначительно. Послед-

нее, а также отсутствие снижения при такой клинической картине уровняТ-лимфоцитов

заставили предположить неблагоприятное течение процесса. Сниженная фагоцитарная

активность нейтрофилов при нормальной адгезивной активности указывает на интокси-

кацию организма. Больному проведена обработка раны. С дезинтоксикационной целью

внутривенно введено 2 литра жидкостей.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

129

Мужчина 50 лет

13,2

62 13

1,8

10,5

60 12

1,7

4,6

53 63

-15

2,0

3,9 0

44 12

2,7

В последующие 2 дня состояние больного продолжает оставаться тяже-

лым.Температура 37,3-37,60С. Со стороны раны участки некроза сохраняются, прове-

дена обработка. Иммунограмма (б) через день после операции показала отсутствие

положительной динамики: сохраняются лейкоцитоз, эозинопения и сдвиг ядер нейтро-

филов влево; снизилось количество

Т-лимфоцитов и Т-супрессоров, повысилось число нулевых клеток, снизился ИН. По-

вышение фагоцитарной активности нейтрофилов указывает на снижение интоксикации.

На следующий день состояние больного тяжелое. В надключичной области справа

гиперемия кожи, при пальпации определяется крепитация. Произведен разрез кожи в

надключичной области справа, получено большое количество ихорозной жидкости с

резким зловонным запахом. Проведена обработка раны. Асептическая повязка. Паци-

ент переведен в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии.

Через 6 дней на фоне улучшения клинического состояния пациента в иммунограм-

ме (в) отмечались положительные сдвиги: появились эозинофилы, снизилось содержа-

ние лейко-цитов, исчез сдвиг влево, возросло общее количество лимфоцитов, Т-

лимфоцитов, В-клеток,

Т-супрессоров, повысился ИН. Все это указывает на благоприятное течение заболева-

ния. Пациент переведен в хирургическое отделение. Еще через 20 дней нормализации

клинического состояния пациента соответствовала и нормализация показателей имму-

нограммы (г). Высокий ИН указывал на полное выздоровление.

Пример 130. Больная Д., 33 лет, обратилась с жалобами на болезненную припух-

лость в подчелюстной области слева, возникшую в результате простуды, слабость, не-

домогание, субфебрилитет в вечернее время. Больна около недели, однако к врачам

не обращалась, лечилась самостоятельно. При осмотре отмечен участок флюктуации в

области подчелюстного лимфоузла. Диагноз - абсцедирующий лимфаденит. Произ-

ведено хирургическое вскрытие гнойного очага, дренирование, местное лечение раны.

Назначена общая противовоспалительная терапия, витамины. В иммунограмме, полу-

ченной на следующий день после операции, отмечено повышение количества лимфо-

цитов, снижение уровня Т-лимфоцитов и увеличение числа нулевых клеток, снижение

количества Т-супрессоров, резкое снижение ИН, что соответствует активно идущему

воспалительному процессу.

В течение недели отмечалось стихание воспалительного процесса. 11 мая состоя-

ние больной нормализовалось , чему соответствовала нормализация и большинства

показателей иммунограммы. Однако сниженный ИН указывал на неполное выздоров-

ление либо на хронизацию процесса. 23 мая больная вновь обратилась к врачу по по-

воду рецидива заболевания. Из-

274

менения в иммунограмме соответствовали начальной стадии развития воспалительно-

го процесса (эозинопения, минимальное количество Т-супрессоров, снижение количе-

ства Т- и повы-

шение числа нулевых клеток). Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов при вы-

сокой адгезивной свидетельствует об интоксикации организма. Снижение ИН указывает

на хорошую реакцию иммунной системы в отношении чужеродного.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

130

Женщина 33 лет

4.05

5,1

37 5

48 14

0,8

11.05

4,5

67 5

67 11

1,4

23.05

3,0

51 8

50 16

-1

1,0

Пример 131. Больной В, 45 лет, обратился для обследования по поводу множест-

венной лимфоаденопатии неясной этиологии. Считает себя больным в течение 7 меся-

цев. Подчелюстные лимфоузлы увеличены симметрично до размеров грецкого ореха,

плотной

эластической консистенции, почти безболезненны, спаяны с подлежащей клетчаткой. В

анамнезе - частые ангины (2-3 раза в год), хронический бронхит. Поставлен вопрос о

дифференциальном диагнозе между воспалительным процессом в лимфоузлах и

неопластическим процессом. Анализ иммунограммы заставил предположить послед-

нее (повышенное количество нулевых клеток и Т-супрессоров, высокий ИН при наличии

хронического процесса в ремиссии, высокая СОЭ). Диагноз подтвержден гистологиче-

ски.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

131

Мужчина 45 лет

5,1

49 11

2,2

12.5.

Актиномикоз

Среди воспалительных процессов челюстно-лицевой области актиномикоз со-

ставляет 6-8%. Это специфическое воспалительное заболевание отличается зачастую

вялым, длитель-ным характером течения, что обусловливает определенные особенно-

сти динамики иммуног-раммы.

Пример 132. Больной Э., 31 года. Диагноз - актиномикоз челюстно-лицевой об-

ласти, подкожная форма. Болен в течение 1 года. Обратился в поликлинику с обост-

рением заболевания: жалобы на наличие болезненной припухлости в поднижнечелю-

стной области справа. В иммунограмме (а) обнаружен лейкоцитоз, пониженное количе-

ство Т-супрессоров. ИН снижен, что свидетельствует о слабом обострении. На сле-

дующий день проведено хирургическое вмешательство со вскрытием актиномикотиче-

ского очага. Проведено местное лечение раны (анти-септическая обработка с введени-

ем 5%-ной настойки йода), назначена иммуномодулирующая терапия (левамизол 6х150

мг по 1 таблетке в день в течении 3х дней). В течение 3 недель рана эпителизирова-

лась, состояние удовлетворительное. Показатели иммунограммы (б) соответствуют

спокойной работе иммунной системы, сниженный ИН указывает на наличие идущего

хронического процесса. Через 1,5 месяца пациент обратился по поводу нового актино-

микотического очага. В иммунограмме (в) - лейкоцитоз, снижение уровня Т-лимфоцитов

и повышение количества нулевых клеток, повышение количества Т-супрессоров, резко

пониженный ИН. Снижение фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов ука-

зывает на интоксикацию организма. Проведено вскрытие очага, местное лечение раны.

Проведено консервативное лечение. Через месяц состояние нормализовалось, чему

соответствовала и относительная нормализация показателей иммунограммы (г). Низ-

кий ИН свидетельствует о продолжающемся хроническом процессе.

275

Пример 132

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

10,9

1,6

8,6 1

27 69

1,4

15,7 0

32 54

0,4

7,6 0

58 66

0,8

Пример 133. Больной С., 53 лет, обратился с жалобами на наличие множественных

свищевых ходов в подподбородочной области справа. До этого в течение 4 месяцев

лечился по месту жительства по поводу хронического остеомиелита нижней челюсти.

При осмотре выявлен воспалительный инфильтрат в подподбородочной области с уча-

стком флюктуации. Диагноз: актиномикоз. Иммунограмма (а) характерна для текущего

острого процесса: имеет место лейкоцитоз, эозинопения, снижено количество Т-

лимфоцитов, повышено число нулевых клеток, резко снижен ИН. Произведено хирурги-

ческое вмешательство. Назначена противовоспалительная терапия и специфическое

лечение - курс актинолизата 20 инъекций (2 в неделю).

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

133

12,5

0,8

7,9

5 54

1,4

5,2

8 41

3,5

Спустя 64 дня общее состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет. Из

двух свищевых ходов - скудное гнойное отделяемое, незначительная инфильтрация по

переходной складке в области фронтальных зубов. Контрольная иммунограмма (б) вы-

явила нормализацию одних показателей, положительную динамику других. Рекомендо-

вано общеукрепляющее

санаторно-курортное лечение. Через месяц, после пребывания в санатории в Крыму,

клинически диагностирована полная ремиссия процесса: свищи закрылись, эпителизи-

ровались, инфильтрация по переходной складке исчезла. Этому соответствовала пол-

ная нормализация всех показателей иммунограммы. Особенно следует отметить высо-

кое значение ИН, которое соответствует значению показателя у здоровых людей.

Пример 134. Больной К., 52 лет. Диагноз - актиномикоз,подкожно-

межмышечная форма. Болен в течение 3 лет. Обратился по поводу очередного обо-

стрения процесса, сопровож- дающегося ограниченным открыванием рта и наличием

инфильтрата по краю жевательной мышцы права. В иммунограмме (a) - эозинопе-

ния,снижение количества Т-супрессоров, слабое снижение ИН.Остальные показатели в

норме, что соответствует вялому течению воспалительного процесса. В связи с этим

назначена физиотерапия (парафинолечение). Через неделю состояние объективно

ухудшилось: инфильтрат увеличился без четкой границы,с зоной флюктуации в центре.

В иммунограмме (б)также отрицательная динамика показателей: снизилось количество

Т-лимфоцитов,повысился уровень нулевых клеток,снизился ИН.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

134

Мужчина 52 лет

7.9

- 5

1,9

8.3

0,8

7,8

3 З9

1,6

Больной госпитализирован. В условиях стационара проведено вскрытие гнойного

очага с выскабливанием грануляций и ревизией очага. Назначено местное и общее

276

лечение. После-операционный период протекал гладко.Выписан из стационара в

удовлетворительном состоянии.Показатели иммунограммы (в) нормализова-

лись,однако сниженный ИН свидетельствует о наличии хронического процесса.

13.0. Глава 13.

ИММУНОГРАММА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ

Исследование показателей иммунограммы при опухолевых заболеваниях систе-

мы крови имеет ряд особенностей, требующих специального анализа. При лейкозах

изменение иммунограммы часто связано с наличием в ее составе перерожденных кле-

ток. В частности, при острых лейкозах большой процент, а иногда подавляющее боль-

шинство клеток представлено низкодифференцированными формами (бластами), при-

надлежность которых к лимфоцитарному, моноцитарному или гранулоцитарному ростку

можно определить только цитохимическими методами. Большое значение при лейкозах

приобретают не только относительные,но и абсолютные показатели, так как количество

лейкоцитов может быть самым разнообразным - от низких (ниже 1х 109 /л) до очень вы-

соких (свыше I00хI09/л). В таких случаях количество функционирующих клеток иммун-

ной защиты (зрелые гранулоциты, моноциты,лимфоциты) необходимо определять по

абсолютным значениям. Конечно,при этом следует учитывать определенное влияние

лейкозного клона на функцию клеток нормальных субпопуляций. Анализ иммунограммы

всегда необходимо проводить вместе с анализом клинических показателей у каждого

конкретного больного. В период атаки или рецидива острого лейкоза в иммунограмме

основное значение имеют количественные показатели опухолевых (бластных) клеток,

что и учитывается при проведении интенсивной полихимиотерапии в качестве пара-

метра эффективности противоопухолевого лечения. При достижении клинико-

гематологической (костномозговой) ремиссии большое значение приобретает изучение

относительных и абсолютных показателей нормальных субпопуляций, так как они яв-

ляются дополнительным критерием глубины ремиссии и отражением течения репара-

тивных процессов.

Пример 135. Больная 42 лет с острым миелобластным лейкозом (15-й месяц

заболевания), 1-й рецидив. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены. Не-

достаточность функционирования иммунной системы, обусловленная основным забо-

леванием, клинически проявляется в частых пневмониях, септикопиемии, болезненном

дерматите.

Пример

*Бл **Ми П С Э Б М Л Т В О Фз

135

Женщина 42 года

6,2

Здесь и далее: *Бл - бласты; **Ми - миелоциты

В иммунограмме отмечено присутствие бластов, имеется выраженный сдвиг ядер

нейтрофилов влево. При нормальном содержании в крови зрелых нейтрофилов сниже-

на их фагоцитарная активность, снижен уровень В-клеток, повышен - нулевых лимфо-

цитов, что соответствует клинической картине. Больной показано содержание в сте-

рильных условиях, комплексная терапия антибактериальными, антивирусными и анти-

грибковыми средствами на фоне цитотоксической терапии.

Особые трудности для интерпретации показателей иммунограммы представляют

хронические лейкозы, что связано с морфологической близостью,а иногда полной не-

различимостью опухолевых и нормальных клеток. При хроническом миелолейкозе ча-

ще всего происходит полное подавление нормального гемопоэза опухолевым клоном,

содержащим (реже - не содержащим) филадельфийскую хромосому. Все клеточные

элементы, даже сегментоядерные нейтрофилы и большинство лимфоцитов являются

277

потомками мутировавшей стволовой клетки. Остается только небольшая часть долго-

живущих Т-лимфоцитов, которая не имеет отношения к опухолевому клону. Морфоло-

гически неотличимые от нормальных, лейкозные клетки сохраняют полностью или час-

тично свои функциональные свойства. Поэтому исследование иммунограммы при хро-

ническом миелолейкозе желательно сопровождать функциональными тестами - напри-

мер, определять способность сегментоядерных нейтрофилов к фагоцитозу, его интен-

сивность. Показаниями для исследования нагрузочных тестов являются клинические

проявле-

ния иммунологической несостоятельности, которые особенно часто определяется в

терминальной фазе болезни.

Пример 1З6. Больной 70 лет. Хронический миелолейкоз в течение года. Лечение

миелосаном было при содержании лейкоцитов 88,0х109/л и типичной картине крови, ко-

стного мозга. Иммунограмма получена после трехнедельного перерыва в приеме под-

держивающих доз миелосана. Отмечается характерный для хроническое миелолейкоза

сдвиг в лейкоцитарной формуле до миелоцитов. Соотношение лимфоцитов разных

субпопуляций нормальное, однако абсолютное содержание, особенно Т-лимфоцитов,

снижено. В целом иммунограмма соответствует наблюдаемому опухолевому процессу.

Клинические проявления иммуно-логической недостаточности выражены незначитель-

но, что также подтверждается иммунограммой.

Пример

L Ми Mм* П С Э Б

М Л Т В O Фз

136

Мужчина 70 лет

10 9/л

6,0

0,3

0,12

0,18

4,7

0,06

0,12

0,36

0,27

0,05

0,04

Мм* - метамиелоциты

Пример 137. Больная 61 года. Хронический миелолейкоз наблюдался в течение

10 лет, в последние 2 года - терминальная стадия: больщих размеров селезенна, гепа-

томегалия, анемия, бластоз до 10% и базофилия до 43% при лейкоцитозе до 80,0 х 9/л.

В эти два года клинически выраженная иммунологическая недостаточность: 2 раза гер-

пес, несколько раз инфекции верхних дыхательных путей, вирусный гепатит В, дифте-

рия зева и носа с двумя рецидивами, потребовавшими госпитализации в инфекционное

отделение, острый бронхит,2 раза пневмония. В иммунограмме, полученной между

курсами полихимиотерапии, кроме выраженного сдвига в формуле крови, типичного

для терминальной стадии этого заболевания, отмечается резкое снижение фагоцитар-

ной активности нейтрофилов, снижено относительное количество Т-лимфоцитов, по-

вышено число нулевых клеток. Больная нуждается в ограничении контакта с любой ин-

фекцией и лечении антибактериальными средствами широкого спектра.

Пример

Мб* Ми

Мм П С Б М Л Т В О

Фз

137

Женщина 61 года

109 /л

26,0

0,52

6,5

1,6

4,2

1,0

8,8

0,26

2,9

1,4

0,28

1,2

*Мб - миелобласты

Особенно разнообразными и клинически значимыми являются изменения состава

иммунограммы при хронических лимфопролиферативных заболеваниях - хроническом

лимфолейкозе с его многообразными вариантами и формами, лимфомах в стадии ге-

нерализации, парапротеинемических гемобластозах, лимфогранулематозе. При лейке-

мических вариантах заболеваний лимфопролиферативной природы в составе иммуно-

граммы присутствует большое количество опухолевых клеток, морфологически не от-

личимых от обычных лимфоцитов. При исследовании субпопуляций лимфоцитов соот-

ношение оказывается обычно нарушенным. Типичным для хронического лимфолейкоза

278

считается увеличение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов, что

позволило отнести эту форму лимфопролиферации к В-клеточной.

Пример 138 . Больной 77 лет. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличе-

ны. В иммунограмме отмечено некоторое повышение содержания лимфоцитов - как от-

носительное, так и абсолютное. Соотношение субпопуляций лимфоцитов нарушено:

снижено количество Т-лимфоцитов, повышено число В-клеток. Резко повышено абсо-

лютное содержание в крови В-лимфоцитов. Иммунограмма соответствует хрониче-

скому лимфолейкозу, что подтверждается наличием лимфоцитоза в костном мозге

(47%) и длительным (12 лет) лимфоцитозом в периферической крови. При обнаруже-

нии подобной иммунограммы больного следует направить к гематологу для проведения

морфологических исследований и уточнения диагноза.

Пример L П С Э Б М Л Т В О

138

Мужчина77 лет

109 /л

8,1 0,16 3,65 0,16 0,16

0,32 3,48 1,12 1,58

0,65

Пример 139. Мужчина 43 лет, болен хроническим лимфолейкозом в течение 4

лет. Заболевание протекает с увеличением лимфатических узлов и селезенки, повы-

шением содержания лейкоцитов до 96,0х109 /л. По относительным показателям имму-

нограммы определяется значительное уменьшение количества нейтрофильных грану-

лоцитов, моноцитов и особенно Т-лимфоцитов при резком возрастании пропорции В-

клеток. Анализ абсолютного содержания различных форм клеток позволяет убедиться

в отсутствии истинного снижения содержния нейтрофилов, моноцитов и Т-лимфоцитов.

Однако четко определяется пролиферация В-лимфоцитов и нулевых клеток,

Пример

П С Э Б М Л Т В

139

Мужчина 77 лет

109 /л

8,1

0,16

3,65

0,16 0,16

0,32

3,48 1,12 1,58

0,65

содержание которых в десятки раз превышает физиологическую норму и свидетельст-

вует о принадлежности данного случая к В-клеточной пролиферации. По-видимому, от-

носительная сохранность большинства популяций и субпопуляций ИКК, а возможно, и

инертность проли-ферирующих клеток способствуют компенсации дефекта иммунной

системы, обусловленного основным заболеванием, что клинически проявляется в не-

значительном увеличении склонности к инфекционно-воспалительным заболеваниям

на этом этапе болезни. Определение направления пролиферации (в данном случае - В-

клеточная) может иметь значение в выборе цитостатических препаратов для лечения:

известно,что алкилирующие вещества (циклофос-фан, хлорбутин) сильнее действуют

на В-лимфоциты, чем на Т-клетки.

Реже встречается нопластическая лимфопролиферация с преобладанием Т-

лимфоцитов.

Пример 140. Больной 54 лет, наблюдается по поводу хронического лимфолей-

коза в течение 1,5 лет. Заболевание характеризуется отсутствием увеличения лимфа-

тических узлов и селезенки при лимфоцитозе в периферической крови (до 84%) и кост-

ном мозге (87,5%). В период исследования эритроциты 3,7х10!12/л, гемоглобин 98 г/л,

279

тромбоциты 30,0х109 /л. В иммунограмме пациента при относительном снижении уров-

ня нейтрофилов абсолютного их уменьшения не наблюдается. Почти все клетки несут

Е-рецептор, определяющий их принад-лежность к Т-клеточной субпопуляции и позво-

ляющий констатировать Т-клеточный хрони-ческий лимфолейкоз. При такой ситуации

должны бы были отсутствовать В-клетки, но, как оказалось, их количество не только не

снижено, но в абсолютном выражении даже превышает норму. Следовательно, часть

лимфоцитов несет маркеры обеих субпопуляций; нулевые лимфоциты отсутствуют.

Последнее указывает на высокий уровень конечной дифференци-ровки лимфоцитов.

Повидимому, наличие опухолевого клона с достаточно высоким уровнем дифференци-

ровки оказывает заметное влияние на течение иммунологических реакций, при этом

воздействие носит патологический характер. У данного больного это проявляется в ци-

топеническом синдроме (анемии и тромбоцитопении), развившемся в раннем периоде

болезни, когда опухолевые признаки выражены незначительно (пролиферация в кост-

ном мозге при отсутствии увеличения лимфатических узлов, селезенки и печени). Под-

твержденные иммунограммой данные о повышенной агрессивности процесса обуслов-

ливают необходимость назначения активной терапии иммунодепрессантами, а при ее

недостаточной эффективности - переход к соответствующим схемам полихимиотера-

лии.

Как в В-клеточной,так и в Т-клеточной форме хронического лимфолейкоза обычно

одновременно с увеличением содержания Т-и В-лимфоцитов значительно возрастает

количество нулевых клеток,которые рассматриваются как недостаточно дифференци-

рованные предшественники пролиферирующего клона (примеры 139,141).

Пример

П С Э М Л Т В

140

Мужчина54 лет

-13

109/л

13,4

0,27

2,7

0,13

0,27 10,0

9,85

1,5

Пример 141. Больная 52 лет, страдает хроническим лимфолейкозом в течение

4 лет. Заболевание протекает без увеличения лимфатических узлов, печени и селезен-

ки, но с увеличением содержания лимфоцитов в периферической крови до 34% и в ко-

стном мозге до 77%. В иммунограмме больной при сохранности гранулоцитарного ро-

стка и моноцитов (в абсолютном их выражении) определяется относительное и абсо-

лютное увеличение популяции лимфоцитов, в том числе В-клеток и нулевых клеток.

Относительное содержание Т-лимфоцитов снижено, но их абсолютное количество в 10

раз превышает нормальное и позволяет считать пролиферирующими не только В- и

нулевые лимфоциты, но и Т-клетки. Такой тип иммунограммы довольно часто наблю-

дается при хроническом лимфолейкозе, что создает трудности при определении, к ка-

кому типу пролиферации (В- или T-) относится каждый конкретный случай. Выявление

смешанных вариантов пролиферации привело к предположению об опухолевом пора-

жении общего предшественника лимфопоэза.

Пример

С Э

141

Женщина

52 лет

109/л

81,0

1,62

5,67

0,81

1, 62

71,5

13,6

31,4

26,4

Имеются случаи,когда большинство лимфоцитов принадлежит нулевым клеткам

(пример 142) или количество Т-,В- и нулевых лифоцитов позволяет предполагать сме-

шанный тип пролиферации (пример 141). К смешанным,или “гибридным” случаям лим-

фопролиферации относятся такие лейкозные клоны,которые в иммунограмме пред-

ставлены лимфоци-тами,позволяющими отнести их сразу к двум (Т- и В-) субпопуля-

циям (пример 140).

Пример 142. Хронический лимфолейкоз наблюдается у больной 60 лет в тече-

ние 3-х лет,сопровождается незначительным увеличением лимфоузлов и резким уве-

личением селезенки и печени.Основными осложнениями процесса являлись аутоим-

280

мунная гемолитическая анемия,сопровождающаяся катастрофическими гемолитиче-

скими кризами, аутоиммунная тромбоцитопения,многочисленные пневмонии и другие

воспалительные процессы. Больная лечилась цитостатическими препарата-

ми,стероидами в больших дозах,антибиотиками. В представленной иммунограмме оп-

ределяется нормальное абсолютное количество гранулоцитов,резкое преобладание

лимфоцитов,подавляющее большинство из которых составляют нулевые клетки.При

такой картине иммунограммы можно думать о низкой дифференцировке пролифери-

рующих клеток.Клинические данные свидетельствуют о глубокой иммунной недо-

статочности, а аутоиммунные цитолитические процессы указывают на активное патоло-

гическое влияние лейкозных клеток на течение иммунных реакций. Трудно исключить

влияние на показатели иммунограммы цитостатической и стероидной терапии.Для

окончательного суждения о типе лимфолейкоза требуется изучение иммунограммы в

динамике процесса.

Особую важность при лимфопролиферативных заболеваниях приобретает иссле-

дование иммунограммы в динамике, поскольку не исключена возможность смены ос-

новного пролиферирующего клона .

Пример 143. Мужчина 67 лет наблюдался по поводу хронического лимфолейко-

за в течение 7 лет. Первое исследование иммунограммы проведено на 4 году болезни,

когда у больного отсутствовало увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.

Преимущественно Т-клеточная пролиферация в данном случае была подтверждена

дополнительным исследованием - изучением функциональной активности Т-

лимфоцитов в реакции бласттранстформации под влиянием ФГА,которая оказалась на

высоком уровне - 81,2 лимфоциов,трансформиро-ванных в бласты.В течение трех по-

следующих лет наблюдения опухолевый процесс прогрессировал. У больного увеличи-

лись лимфатические узлы,резко увеличились размеры селезенки,

Пример

С Э М Л Т В

143

Мужчина67 лет.

Длительность болезни

4 года

2,5

0,5

109/л

27,7

0,67

6,48

0,13

0,81

18,9

9,26

7 лет

9,3

29,7

109/л

80,0

1,6

7,2

0,8

70,4

5,47

42,9

20,9

нарастал лейкоцитоз и бсолютный лимфоцитоз,увеличилось количество инфекционно-

воспалительных процессов. Иммунограмма,полученная на седьмом году болезни,в

сравнении с полученной три года назад,претерпела существенные изменения.Они ка-

сались не только усиливающегося лейкоцитоза и усугубившихся изменений в формуле

крови,но и субпопуляционного состава лимфоцитов: наблюдалось значительное повы-

шение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов и нулевых клеток при

резком снижении относительного и менее значительном снижении абсолютного числа

Т-лимфоцитов. Таким образом, изменился качественный состав пролиферирующего

клона, чего нельзя было бы заметить при исследовании одной лишь лейкоцитарной

формулы. Недоста-точность динамических исследований не позволяет определить, яв-

ляются ли указанные изменения следствием прогрессии самого заболевания или влия-

ния цитостатической терапии. На этот вопрос позволит ответить только постоянное на-

блюдение за изменениями в иммунограмме в течение длительного срока и на фоне ле-

чения подобных больных.

Исследование иммунограммы при лейкозах не заменяет гистологические и цитоло-

гические исследования, но значительно расширяет информацию и создает новые воз-

можности для динамического наблюдения в период лечения. Конечно, при оценке им-

мунограммы недостаточно ограничиваться анализом субпопуляционного состава лим-

фоцитов: необходимо учитывать данные о других популяциях, включенных в иммуно-

грамму (сдвиг влево, свидетельствующий о воспалительном процессе, наличие эози-

нофилии, часто сопровождающей аллергические процессы и др.), определять показа-

тели функциональных тестов (фагоцитоз), нагрузочных тестов; иногда целесообразно

определять содержание в крови иммуноглобулинов.

281

Большое значение приобретает определение иммунограммы в процессе лечения

лейкопролиферативных заболеваний для оценки его эффективности.

Пример 144. Больная 70 лет наблюдалась по поводу хронического лимфолейко-

за в течение 4 лет. Заболевание протекало с умеренным увеличением лимфатических

узлов, печени, селезенки. Осложнением явилось появление плотной багровой ин-

фильтрации кожи груди с наличием большого количества лимфоцитов, лихорадки. Ин-

фильтрат занимал большую пло-щадь - всю правую половину грудной клетки и правое

плечо, сопровождался сильным кожным зудом, не реагировал на лечение линкомици-

ном, тетрациклином, цитостатиками, но полностью исчезал при назначении достаточ-

ных доз эритромицина, бисептола. При отмене препаратов инфильтрация возобновля-

лась и быстро присоединялась лихорадка. Это привело к необходимости почти посто-

янного лечения эритромицином в течение 7 месяцев. После назначения левамизола по

150 мг 3 раза в неделю в течение 3 недель (повторение курса через месяц, всего 3 кур-

са) инфильтрации на фоне лечения не наблюдалось,назначения эритромицина не тре-

бовалось. При полном прекращении лечения через 4 месяца инфильтрация вновь поя-

вилась. Был поставлен нагрузочный тест Е-РО с левамизолом, выявлена стимуляция

Е-РОЛ на 20% под влиянием малых доз препарата. Последущее лечение в течение 7

месяцев только левамизолом по 50 мг в неделю без применения антибактериальных

средств привело к компенсации процесса. Этому соответствовали такие показатели

иммунограммы:

Пример

П С Э М Л Т В

144

Женщина 70 лет

109/л

46,0

0,92

0,46 0,46

43,2

12,1

21,2

9,95

Пример 145. Больной 54 лет. Диагноз: острый недифференцируемый лейкоз. Срок

полной клинико-гематологической ремиссии 2 года 11 месяцев. Иммунограмма опреде-

лялась на фоне лечения 6-меркаптопурином, циклофосфаном, метотрексатом. Данные

ее соответствуют нор-

мальным значениям показателей. Индекс нагрузки снижен, что свидетельствует о по-

вышении

напряженности иммунной системы, а это в ситуации длящегося процесса - благопри-

ятный признак. Действительно, проведение лечения по этой же схеме в последующие 2

года до его полной отмены не привело к развитию клинически определяемой иммунной

недостаточности.

Пример

П С Э Б М Л Т

О ИН

145

Мужчина 54 лет

3,9

1,15

Пример 146. Пациент 67 лет. Хронический лимфолейкоз, наблюдавшийся в тече-

ние 12 лет и протекающий с преимущественным увеличением селезенки и умеренным

увеличением лимфатических узлов, невысоким (до 12х109/л) лейкоцитозом и абсолют-

ным лимфоцитозом, осложнился развитием аутоиммунной тромбоцитопении (содержа-

ние тромбоцитов до 23х109/л) и умеренной анемией. В связи с противопоказаниями к

стероидной терапии произведена спленэктомия. Получен положительный результат -

повысилось до нормальных показателей содержание тромбоцитов и гемоглобина. В

последующие 5 лет наблюдения выраженных цитолитических проявлений не наблюда-

лось. Отмечался прогрессирующий рост всех групп лимфатических узлов, особенно

выраженный через 3 года после спленактомии и потребовавший назначения цитоста-

тической полихимиотерапии (М-2 программа). В период выраженного прогрессирования

лимфапролиферации участились воспалительные процессы, которые удавалось купи-

ровать адекватными дозами антибиотиков широкого спектра. Характерной особен-

ностью иммунограммы, полученной через 2 месяца после спленэктомии, является пре-

обладание нулевых клеток при менее выраженной пролиферации Т- и В-лимфоцитов.

Фагоцитарная активность нейтрофилов в пределах нормы.

Пример

П С Э М Л Т

В О Фз

282

146

Мужчина 67 лет

109 /л

36,0

0,36

5,0

0,36

0,72

29,5

5,3

4,1

20,1

Пример 147. Больная 57 лет. Диагноз миелофиброз установлен на основании

увеличения печени,селезенки,сдвига миелоцитов при нормальном содержании лейко-

цитов и наличия фиброза в костном мозге.На 4 году заболевания развилась выражен-

ная анемия с высоким ретикулоцитозом (57%),эритрокариоцитозом (15 на 100 лейкоци-

тов) при выраженном увеличении селезенки. В течение 4 лет проводилась постоянная

терапия преднизолоном и иммунодепрессантами. Через 4 года (на 9 году болезни) в

связи с нарастанием цитолитических явлений произведена спленэктомия.В течение 3

лет после спленэктомии продолжена терапия стероидами и иммунодепрессантами в

связи с анемией и сохраняющимся и даже еще более увеличенным эритрокариоцито-

зом,доходившим до 177 на 100 элементов белого ряда. Лечение привело к постепенной

нормализации показателей периферической крови; стероиды и иммунодепрессанты

были отменены. В последующие 4 года наблюдения больная не лечилась. Увеличения

количества инфекционно-воспалительных процессов отмечено не было. Иммунограм-

ма через 3 года после спленэктомии и через год после отмены иммуно-депрессантов

Пример

L Ми Мм П С Э Б М Л Т

В О Фа

147

Мужчина 67 лет

4,6

Приведенные примеры исследования иммунограммы при лейкозах свидетельству-

ют о значительном расширении информации в отношении характера патологического

процесса у каждого конкретного больного. В начальных стадиях процесса иммунограм-

ма способствует ранней и правильной диагностике, в других случаях определяет тип,

направление пролиферации и степень дифференцировки и неопластической деграда-

ции патологических лимфоцитов,а также может определять степень подавления нор-

мальных ростков.Во всех случаях иммунограмма перспективна для динамического на-

блюдения за характером патологического процесса, опухо-левой прогрессии и влияния

цитостатических препаратов на отдельные субпопуляции. По-видимому, не менее важ-

на иммунограмма,особенно дополненная показателями нагрузочных тестов и регуля-

торных субпопуляций Т-лимфрцитов, для прогнозирования возникновения и течения

воспалительных осложнений при лейкопролиферативных заболеваниях (примеры

124,126,134). С появлением микрометода определения иммунограммы появилась воз-

можность подробного изучения данного вопроса.

14.0.

Глава 14.

ИММУНОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ

И РЕЦИДИВИРУЕЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Выбор средств, используемых для иммунотерапии (вторичной профилактики) ре-

цидивирующих и хронических воспалительных заболеваний с целью восстановления

сниженной сопротивляемости организма, достаточно широк. Это разнообразные имму-

но-фармакологические препараты - препараты тимуса, РНК, левамизол, диуцифон, ви-

тамин С и др. Это и методы очистки (детоксикации) организма, ибо обычно хронические

283

воспалительные процессы протекают на фоне хронической интоксикации и усугубля-

ются ею (подробнее см. в приложении № 1). Это и физиотерапевтические процедуры,

дозированные лечебная физкультура и массаж, закаливание организма с использова-

нием воды, воздуха, другие способы опосредованного влияния на иммунную систему.

За последние 15 лет накоплен достаточно большой опыт использования этих средств

для иммунопрофилактики как обострений, так и осложнений хронических вос-

палительных заболеваний, который охватил ряд этапов совершенствования подходов к

решению этой проблемы.

Начальные этапы были связаны с подключением иммуномодуляторов к общему

комплексу средств лечения основного заболевания в период обострения хронического

воспалительного процесса. На длительность и течение самого обострения иммуномо-

дулятор в большинстве случаев положительного влияния не оказывал, хотя часто при-

водил к сокращению числа обострений впоследствии. Однако во многих случаях эф-

фект от такого использования иммуно-модулятора был отрицательным.

Тщательный анализ результатов убедил исследователей и практических врачей в

целесообразности использования иммунопрофилактических средств преимущественно

в период ремиссии хронического процесса. Здесь выяснилось, что ранее широко ис-

пользуемые большие дозы и длительные курсы приема иммуномодуляторов, включая

препараты тимуса, нередко приводили не только к тяжелым осложнениям, но в боль-

шом числе случаев давали отрицательный профилактический эффект. В то же время

уменьшенная дозировка препаратов, не отменяя эффекта профилактики у основной

массы пациентов, резко сокращает отрицательный эффект от их воздействия. Поэтому

сейчас клиницисты используют обычно кратковременные курсы с назначением не-

больших доз препаратов. При этом часто предпочтение отдается не оральному или па-

рентеральному введению препаратов, а их местному применению в виде ингаляций,

орошения, аппликаций. При таком способе воздействия на организм разовая и курсо-

вая дозы препарата снижены во много раз (обычно в 10-100 раз), побочные реакции и

осложнения практически отсутствуют, а достигнутые местные и общие эффекты воз-

действия препаратов на иммунную систему не менее выражены и даже более стабиль-

ны.

Такой подход к иммунопрофилактике, состоящий в применении малых доз препара-

тов и коротких курсов лечения,апробирован и широко используется в клиниках всего

мира. Однако и в этом случае положительный эффект достигается не всегда. Более то-

го, у ряда больных отмечались обострения процесса и даже прогрессирование заболе-

вания. Для преодоления этого необходимо переходить к индивидуальным схемам

приема иммуномодулятора под контролем

состояния иммунной системы пациента. Это позволяет прежде всего предотвратить

передози-

ровку препарата, которая может вызвать нежелательный дисбаланс иммунной систе-

мы.а с другой стороны - своевременно определить необходимость повторения курса

профилактического лечения для поддержания того состояния активации организма, ко-

торое было вызвано предыдущим курсом приема иммуномодулятора. Контроль состоя-

ния иммунной системы в процессе иммунопрофилактики поможет осуществить иммуно-

грамма, в первую очередь - ее интегральный показатель ИН (см.гл. 8).

Наш опыт последних лет показал, что такой подход к иммунопрофилактике хро-

нических и рецидивирующих воспалительных заболеваний различной локализации -

использование малых доз препаратов по индивидуальной схеме под контролем имму-

нограммы - позволяет существенно повысить ее эффективность, увеличивая процент

случаев с выраженными позитивными клиническими результатами и сводя к минимуму

число случаев отрицательного действия профилактического лечения.В данной главе

мы приводим конкретные примеры разбора и трактовки показателей иммунограмм в

процессе иммунопрофилактики. Наряду с оценкой иммунограмм, отражающих текущую

работу клиницистов и иммунологов, мы ретрос-пективно пытались восстановить значи-

мость иммунограммы при лечении ранее обследован-ных пациентов с учетом совре-

менных взглядов на эту проблему.

284

Пример 148. Больной Д., 35 лет. Диагноз: хронический тонзиллит, номпенсиро-

ванная форма. Заболевание выявлено во время профосмотра рабочих текстильного

предприятия в 1982 г. Обострений тонзиллита по данным амбулаторной карты в по-

следние 2 года не было, однако отмечены частые эпизоды ОРЗ (более трех случаев в

году). Очередной острый процесс сопровождался повышением температуры тела

(37,4°С), недомоганием, болями при глотании, явлениями серозного ринита и конъюк-

тивита. Локальные изменения: гиперемия и отечность слизистых носоглотки, миндали-

ны рыхлые, жидкий гной в расширенных лакунах, отечность краев передних дужек, руб-

цовые спайки с миндалинами. Увеличенные и болезненные при пальпации регионар-

ные лимфоузлы. Состояние расценено как обострение хронического тонзиллита, со-

пряженное с ОРЗ. Через 2 недели после окончания курса комплексной терапии и кли-

ничес-кого выздоровления с восстановлением трудоспособности пациенту сделана

иммунограмма. Повышенная СОЭ, относительно невысокий уровень Т-лимфоцитов при

высоком количестве нулевых клеток и Т-супрессоров указывают на неполный выход ор-

ганизма в фазу ремиссии. Низкий уровень ИН свидетельствует о состоянии баланса

иммунной системы, характерном для ремиссии хронического процесса или несильном

обострении хроники.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

148

Мужчина35 лет

До профилактики

5,8

1,2

Через 1,5 года

7,9

3,0

Пример 149. Больная К., 25 лет. Диагноз: хронический тонзиллит в компенси-

рованной форме. Заболевание выявлено в двадцатилетнем возрасте, обострения ред-

ки (раз в два года). В последние 3 года отмечает появление частых ОРЗ (5 и более в

году). Работает прядильщицей, имеет постоянный ингаляционный контакт с хлопковой

пылью. Обследована кли-ницистом и иммунологом в фазе ремиссии процесса. Кроме

хронического тонзиллита, выявлен хронический ларингит. Иммунограмма (а) практиче-

ски по всем показателям характерна для фазы стойкой ремиссии хронического процес-

са.

Пример

L Б Э П С М Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

149

Женщина 25 лет

7,2

1,2

8,1

1,3

6,4

1,8

6,6

4,0

Пример150. Больной З., 44 года. Диагноз: хронический обструктивный бронхит;

легочная недостаточность 1-2 стадии. Страдает хроническим бронхитом 8 лет, в по-

следние 2,5 года отмечается ухудшение течения заболевания, обострения до 4 раз в

году. Злоупотребляет ал-коголем, много курит. Постоянно лечится амбулаторно. По-

следнее обострение протекало достаточно тяжело: усилился кашель, мокрота гнойная,

густая,до 40 мл в сутки. Общая слабость, субфебрилитет. Объективно: астеник, одыш-

ка при умеренной физической нагрузке. В легких жесткое дыхание, большое количество

сухих хрипов; перкураторно - легочный звук с коробочным оттенком. Рентгенологически

усиление бронхолегочного рисунка, признаки эмфиземы. Курс лечения в стационаре в

течение 3 недель включал антибиотики, сульфанил-амидные и десенсибилизирующие

препараты, бронхолитики, отхаркивающие средства, ингаляции. В результате отмечена

заметная положительная динамика процесса с нормализацией температуры, улучше-

нием самочувствия. Кашель, одышка меньше, мокрота в небольшом количестве, свет-

лая. Остаются рассеянные хрипы при аускультации.Иммунограм-ма,сделанная в конце

процесса (а) .характерна для заключительной фазы обострения хронического процесса

(пониженное количество Т-лимфоцитов, повышенное число нулевых клеток и Т-

Иммунология в клинической практике - часть 19