Иммунология в клинической практике

1.3.2. ИММУННАЯ РЕАКЦИЯ НА ВНЕДРЕНИЕ

В ОРГАНИЗМ ЧУЖЕРОДНОГО

1.3.2.1. ПОНЯТИЕ НОРМЫ В ФУНКЦИОНИРОВАНИИ ИММУННОЙ

СИСТЕМЫ

Нормальным состоянием иммунной системы организма, призванной распо-

знавать и уничтожать все чужеродные или свои дефектные и модифицирован-

ные клетки и вещества, является состояние постоянной ее работы с разной сте-

пенью активности.

Ясно, что полностью спокойного, "нерабочего" состояния иммунной системы быть

не может, поскольку в организме все время появляются дефектные и отмирающие соб-

ственные клетки. Покровы организма постоянно контактируют с нормальной микрофло-

рой, часть которой проникает внутрь из-за дефектов кожи и слизистых оболочек. В про-

цессе пищеваре-ния через кишечную стенку проходит часть белков и липополисахари-

дов (т.е. антигенов), не расщепленных пищеварительными ферментами. Все эти де-

фектные или чужеродные клетки и чужеродные антигены подвергаются атаке ИКК и

разрушаются. Подобная "нормальная", спокойная, физиологическая работа иммунной

системы крайне важна для поддержания ее в тренированном состоянии, способном к

быстрой активации. По-видимому, для организма исключительно важна постоянная

слабая антигенная нагрузка, создаваемая окружающей организм нормальной ва-

риабельной микрофлорой, поскольку она обусловливает широкий спектр "нормальных

антител", столь важных для инициации иммунного ответа.

Безмикробные животные и люди, длительное время находившиеся в замкнутом пространст-

ве, при попадании в нормальное вариабельное антигенное окружение Земли в первый период

времени не могут эффективно справляться с этой множественной антигенной нагрузкой (микроб-

ный шок у гнотобионтов, "болезнь первого порта" у людей после выхода из длительного пребы-

вания в замкнутом пространстве) (Лебедев, Петров, 1971).

Однако эта постоянная "спокойная" работа, осуществляемая иммунной системой в

периоде клинического здоровья человека, по своей интенсивности никак не может

сравниться с активным функционированием системы в период ее реакции на чужерод-

ное при самых разнообразных заболеваниях, в первую очередь воспалительных про-

цессах. Иммунная система начинает интенсивно работать при внедрении в организм

чужеродных антигенов, клеток (вирусов, микробов, простейших, паразитов) и при обра-

зовании и размножении в организме неопластических клеток с чужеродной генетиче-

ской программой. Активно работает она при травме, в том числе хирургической, в про-

цессе регенерации, когда имеется большое количество поврежденных и разрушенных

клеток собственных тканей, подлежащих уничтожению и элиминации.

Таким образом, необходимо ясно представлять, что функционально нормальная

иммунная система может находиться в двух принципиально различных рабочих

состояниях - спокойного функционирования (и поддерживающейся готовности к

ктивизации) и активной работы.

Возникновение и течение заболевания зависит, с одной стороны, от количества,

патогенности, инвазивности и прочих характеристик внедрившихся чужеродных клеток,

с другой - от подготовленности нормальной иммунной системы к встрече организма с

данным антигеном, определяемой, в частности, наличием и содержанием в организме

клеток иммунологической памяти.

Здесь полезно вспомнить определение развития септического процесса, которое

дал

Р. Дюбо: "Возникновение заболевания - это двухсторонний скоростной процесс, опре-

деляющийся количеством и патогенностью микробов, влияющих на скорость их вне-

дрения и размножения в организме, с одной стороны, и скоростью активизации защит-

ных сил организма - с другой" (Дюбо, 1948).

Значительно реже заболевание определяется врожденными и приобретенными

дефек-тами работы самой иммунной системы. Клиницист в подавляющем большинстве

случаев своей практической деятельности не сталкивается с патологией иммунной сис-

темы как таковой (хотя с появлением СПИДа такие случаи становятся отнюдь не казуи-

стикой).

В начале активной борьбы с чужеродным нормальная иммунная система проходит

целый ряд стадий, каждая из которых характеризуется определенным сдвигом в коли-

честве и соотношении лейкоцитов разных популяций и субпопуляций в кровотоке. Это

дает возможность по иммунограмме периферической крови контролировать и прогно-

зировать течение заболевания.

При приобретенных и врожденных дефектах иммунной системы существенные

сдвиги в иммунограмме имеются, как правило, и у клинически здоровых людей. В таких

случаях анализ иммунограммы при воспалительных заболеваниях позволит выявить

отклонения в динамике изменений показателей дефектно функционирующей иммунной

системы по сравнению с нормальной реакцией на патоген.

Если место эффекторного функционирования иммунной системы, как пра-

вило, всегда конкретно (это те или иные органы и ткани), то способ действия за-

висит от степени ее активации, которую во многом определяет количество и ка-

чество внедрившегося патогена.

Для элиминации малых количеств чужеродного (например, единичных клеток)

достаточно клеточных и гуморальных факторов, имеющихся в органах и тканях в каж-

дый момент времени при спокойном, обыденном функционировании кроветворных и

лимфоидных органов. Если же количество чужеродного выше определенных критиче-

ских значений, то для оптимальной работы иммунной системе необходима активация,

основой которой является организация очага воспаления и повышение интенсивности

функционирования лимфоидных органов и органов кроветворения.

Врачу важно знать, как развивается иммунная реакция организма на чуже-

родное не в ее отдельных механизмах, а как целостная реакция системы. Огром-

ный интерес представляет изучение воспаления как основного типа комплексной ак-

тивной реакции иммунной системы на чужеродное и очага воспаления как особой

структуры, организуемой иммунной системой для реализации этой реакции.

1.3.2.2. ВОСПАЛЕНИЕ

Воспаление - основной тип реакции иммунной системы на чужеродное.

Еще И. И. Мечников в книге "Лекции по сравнительной патологии воспаления"

(1917) писал, что "воспаление является важнейшим проявлением иммунитета организ-

ма". Воспалительный процесс важен не только сам по себе, но и как генератор процес-

сов, направленных на борьбу с чужеродным, в других органах и тканях организма.

В процессе борьбы с чужеродным наряду с интенсивной местной реакцией (обра-

зо-ванием очага воспаления и развитием воспалительной реакции) в активную работу

вклю-чаются регионарные лимфоидные образования, в которых происходят интенсив-

ные процессы размножения клонов лимфоцитов, специфических к данному антигену.

Образующиеся эффекторные клетки и синтезируемые специфические антитела на-

правляются через отводящую лимфу и затем общий кровоток в очаг воспаления. Па-

раллельно с этим процессом в организ-ме осуществляется нейтрализация токсинов

или антигенов чужеродных клеток, вышедших из очага вторжения чужеродного в орга-

низм по крово- и лимфотоку. Этот эффекторный процесс осуществляется иммунной

системой преимущественно в регионарных к очагу внедрения чужеродного лимфоид-

ных органах и печени. Он подразумевает нейтрализацию этих молекул комплексацией

антигена с антителами и другими активными веществами (например, коплементом) с

обязательным последующим захватом этих компонентов фагоцитарными элементами и

разрушением их.

Эти процессы, в большей или меньшей степени сопровождающие воспаление, нельзя пу-

тать с прорывом чужеродных клеток в регионарные лимфоузлы, что влечет за собой обычный

воспалительный процесс в этих лимфоидных образованиях. Клинически эти процессы проявля-

ются как лимфадениты со всеми характерными проявлениями воспаления, при этом в области

воспаленного лимфоузла появляются боль, разбухание, покраснение; повышается температура

тела.

Таким образом, очаг воспаления и пролиферативная реакция регионарной лим-

фоидной ткани с усиленным образованием лейкоцитов разных типов в очагах крове-

творения костного мозга и, наконец, разрушение токсинов, выходящих из очага воспа-

ления, в сумме определяют реакцию организма на внедрение чужеродного. Главным

направляющим в этой реакции остается сам очаг воспаления.

В зависимости от силы и объема чужеродного воспалительная реакция либо при-

водит к быстрому уничтожению его и заканчивается, пройдя лишь первые этапы про-

цесса (иногда с субклиническими проявлениями), либо при отсутствии успеха первого

этапа продолжает развиваться, проходя все свои этапы и заканчиваясь регенерацией

собственных тканей, поврежденных в результате воспалительного процесса. В случае

распространения чужеродного агента по ткани или прорыва его в лимфатическую сис-

тему воспалительный процесс распространяется и на эти новые области. Обычно вос-

палительный процесс в соответствии с распространением чужеродного захватывает ту

или иную область организма. "Биологически и экономически важным является тот факт,

что воспаление - это всегда местная реакция организма. Реакция эта, как правило, раз-

вивается в одном или многих участках органа и не развивается как воспаление органа в

целом. Можно представить себе воспаление в печени, в почке, в мозге, но не бывает

вообще воспаления печени, почки, мозга как целостных органов" (Давыдовский, 1969).

Исключением из этого правила могут быть лишь крайние формы воспалительного

процесса, идущие на фоне аллергических реакций, когда экссудация и инфильтрация

захватывают всю паренхиму органа, что чаще всего бывает причиной гибели организ-

ма.

Воспалительная реакция проходит в соответствии с общими законами и включает

взаимодействие всех типов ИКК, их субпопуляций и образуемых ими гуморальных фак-

торов. Однако в зависимости от особенности ткани, где происходит внедрение или об-

разование чужеродного агента, и самого этого агента в воспалительной реакции пре-

валируют то одни, то другие механизмы, в составе функционирующих преобладают то

те, то иные ИКК и их продукты, вплоть до практически полного отсутствия или резкого

усиления тех или иных механизмов и этапов процесса. Поэтому воспалительная реак-

ция бывает крайне многообразной, и это многообра-зие не может охватить ни одна из

предложенных схем воспалительного процесса.

Развитие воспалительного процесса - это активная реакция иммунной сис-

темы на чужеродное, которая в целом сопровождается усилением функциониро-

вания тех или иных компонентов. Степень активности реакции всей системы и

каждого компонента должна быть адекватной, т.е. строго соответствовать тому

уровню, который необходим для ликвидации чужеродного. Неоправданное усиление

определенных сторон воспалительных реакций вплоть до патологического проявления

(в том числе аллергий немедленного и замедленного типов) приносит вред организму

из-за слишком большого повреждения тканей и дальнейшего развития патологических

нарушений (развития аутоиммунных и аллергических реакций). Неадекватное снижение

активности воспалительных реакций может привести организм к еще большим патоло-

гическим нарушениям в результате распространения патогена на новые регионы или

перехода процесса в хроническое течение.

Клиницист должен решить сложную задачу о соответствии активности текущей

воспалительной реакции той, которая необходима организму для успешной борьбы с

чужеродным (как в сторону усиления ее, так и ослабления), и внесении, если это целе-

сообразно, лечебных коррекций для соответствующего изменения активности этой ре-

акции. В связи с этим каждый добавочный объективный критерий оценки интенсивности

развития воспалительного процесса, появляющийся в руках у клинициста, имеет чрез-

вычайно важное значение.

Кровоток является той основной магистралью, по которой к месту воспале-

ния транспортируются ИКК и их гуморальные продукты, даже из регионарных к

месту воспаления лимфоузлов. В соответствии с развитием воспалительного про-

цесса меняется состав и количество ИКК в кровотоке. В кровь попадают регуляторные

факторы и другие вещества, продуцируемые ИКК, гормональные продукты, опреде-

ляющие общую регуляцию организма, а также токсические продукты, образуемые пато-

геном в очаге воспаления. Суммарно все эти факторы действуют на ИКК крови, изме-

няя их физиологическую активность. Поскольку количественные и качественные

изменения ИКК происходят параллельно стадиям и течению воспалительной ре-

акции, то они дают возможность судить о ходе воспалительного процесса. Чтобы

лучше понять динамику изменения иммунограммы в течение этого процесса, необхо-

димо знать основные закономерности течения общей иммунной реакции на чужерод-

ное, включающей все стадии местного воспалительного процесса и реакции регионар-

ной лимфоидной ткани.

Основные фазы течения воспалительного процесса. Разнообразие протекания

воспалительного процесса не позволяет дать точное количественно-временное описа-

ние фаз этого процесса. Поэтому вопрос может рассматриваться лишь о последова-

тельности включения тех или иных иммунных механизмов, в которых прослеживаются

четкие закономерности.

С точки зрения включения специфических иммунных компонентов процесс воспале-

ния можно разделить на две фазы.

Первая фаза включает использование предшествующих в организме нормальных

антител и Т-лимфоцитов, специфических к чужеродному антигену, которые запускают в

работу остальные неспецифические ИКК и гуморальные факторы, имеющиеся в орга-

низме. Эта фаза разде-

ляется на два периода: первый, самый ранний, состоит в использовании местных эле-

ментов,

находящихся непосредственно в данной ткани; второй характеризуется привлечением

в очаг из кровотока имеющихся там лимфоидных клеток и антител и быстрым выбро-

сом из депо в кровоток лейкоцитов и комплекса биологически активных веществ.

Вторая фаза начинается через 2-4 сут поступлением в очаг воспаления новообра-

зованных за этот срок специфических к данному антигену лимфоцитов и антител.

Заканчивается воспалительный процесс регенерацией поврежденных тканей,

остановкой новообразования ИКК и разрушением большей части наработанных специ-

фических лимфоцитов и антител.

Несомненно, такое деление воспалительного процесса условно. Воспалительный

процесс, возникший в отношении чужеродных клеток, с которыми организм встречался

ранее, накладывает существенный отпечаток на интенсивность первого этапа благода-

ря накоплению в организме клеток иммунологической памяти к антигенам данного пато-

гена. При возникновении нового очага воспаления на фоне уже идущего воспалитель-

ного процесса, вызванного этим же агентом, процесс начинается фактически сразу со

второго этапа, поскольку в организме к этому времени уже имеется относительно

большое количество специфических лимфоцитов и антител.

Остановимся на фазах воспалительного процесса подробнее.

При внедрении в организм чужеродных клеток или их антигенных продуктов часть

из них немедленно связывается с "нормальными антителами", преимущественно клас-

са Е. Образовавшиеся комплексы сорбируются на тучных клетках, чем вызывают их де-

грануляцию, сопровождающуюся выбросом биологически активных веществ (в первую

очередь гистамина). Эти вещества вызывают многократное ускорение кровотока в дан-

ном регионе из-за расширения регионарных сосудов всех типов и включения в работу

резервных сосудов. Другие биологически активные вещества, например серотонин,

воздействуют на нервные окончания (клинически это проявляется как боль), вызывая

нейрорегуляторные реакции, усиливающие сосудистые сдвиги в очаге воспаления. Из-

меняется проницаемость сосудистой стенки для ионов, белков и клеточных элементов.

Все указанные изменения обеспечивают попадание в данный регион "нормальных

антител", имеющихся в кровотоке или поступающих в него из депо разных органов и

тканей, в первую очередь лимфоидных. Весь этот процесс продолжается минуты и ча-

сы. Таким способом создается расширенная база местного образования специфиче-

ского комплекса антиген-антитело, который и инициирует весь процесс воспалительной

реакции.

Постепенно сосуды в очаге воспаления расширяются еще сильнее и скорость тока

крови резко замедляется практически до полного стаза. Это приводит к так называемо-

му "краевому стоянию лейкоцитов" - приклеиванию их к сосудистой стенке. Вместе с

развивающейся в это же время повышенной проницаемостью сосудистой стенки это

ускоряет миграцию лейкоцитов из русла. По-видимому, уже на этом этапе важную роль

начинают играть хемотаксические стимулы из очага начинающегося воспаления.

В основе хемотаксического сигнала лежит комплекс антиген-антитело как специфический

затравочный механизм. Постепенно к нему присоединяются другие хемотаксические, но неспе-

цифические к данному антигену вещества, образующиеся в очаге. МИФ, по-видимому, пока един-

ственный из изученных медиаторов, для которого четко показано изменение действия не только

на разных этапах воспаления, но и на разных расстояниях от очага (см. 1.2.2 и 1.2.3).

Быстрому поступлению антигенов и их комплексов с антителами в регионарную

лимфоидную ткань способствует резкое расширение лимфотока, в основе которого

лежат те же механизмы, что и в основе расширения кровеносных сосудов. Количество

лимфы, оттекающей из воспалительного очага, в 10- 15 раз больше, чем при спокойном

состоянии ткани. С минимальным отставанием во времени аналогичные сосудистые

изменения происходят и в регионарных лимфатических узлах (запускают их также ком-

плексы антиген-антитело, поступающие в лимфоузлы). Сосудистые реакции приводят к

усилению миграции Т- и В-лимфоцитов из кровотока в регионарные лимфоузлы.

Первый этап воспалительной реакции характеризуется резким уменьшением в

кровотоке числа Т-лимфоцитов, которые мигрируют в регионарные лимфоузлы и очаг

воспаления. Уменьшается количество базофилов и эозинофилов, уходящих из крово-

тока в очаг воспаления. Хотя нейтрофилы также активно мигрируют из крови в очаг, их

количество обычно не сокращается, а даже возрастает за счет выброса резерва этих

клеток из депо.

На первом этапе миграции из кровотока в очаг воспаления приходят гранулоциты

с примесью лимфоцитов. Пришедшие в очаг базофилы под влиянием 1 комплекса ан-

тиген-анти-тело дегранулируются, выбрасывая большое количество биологически ак-

тивных веществ, усиливающих начавшиеся до них сосудистые изменения и стимули-

рующих экссудацию ткани (отек). Экссудат богат белками - альбумином, фибриногеном

и др.

Пришедшие в очаг нейтрофилы начинают активный процесс фагоцитоза чужерод-

ных клеток. Антитела, имеющиеся в очаге, соединяются с чужеродными клетками, спе-

цифически опсонизируя их к фагоцитозу. Резкому усилению специфической опсониза-

ции способствуют комплемент и другие гуморальные факторы. Лимфоциты, пришед-

шие в очаг на первом этапе воспалительной реакции, активизируют фагоцитарную

функцию нейтрофилов. Активность естественных киллеров, также пришедших в очаг,

усиливается антителами, специфически и неспецифически сорбирующимися на чуже-

родных клетках.

Нередко в тех случаях, когда патогенность и число внедрившихся чужеродных кле-

ток невелико, а количество специфических лимфоцитов и антител, обеспечивающих

интенсивность начального этапа иммунной реакции в очаге, достаточно, уже на пер-

вом этапе происходит полное уничтожение чужеродного и реакция заканчивается без

существенных клинических проявлений.

Иногда в организме отсутствует эффективный контроль за остановкой специфиче-

ской реакции после исчезновения антигена и продолжается накопление уже неисполь-

зуемых специфических лимфоцитов и антител. В этом случае при повторном внедре-

нии чужеродных клеток и даже просто антигенов (аллергенов) в участке внедрения

происходит неадекватная гиперреакция, котоpая несет уже черты патологии - аллер-

гия.

Если такая гиперреакция происходит преимущественно за счет предшествующих

гиперпродуцируемых антител (реагинов), то мы говорим об аллергических реакциях

немедленного типа (поскольку они развиваются через минуты или часы после введения

в организм антигена). Обычно она связана с антителами класса Е. В этом случае раз-

вивается сосудистая стадия воспалительной реакции, вызываемая биологически ак-

тивными веществами, которые выделяются тучными клетками и базофилами.

Если же гиперреакция происходит преимущественно в результате гиперпродукции

и накопления специфических к антигену Т-клеток, мы говорим об аллергической реак-

ции - гиперчувствительности замедленного типа, поскольку клинически она проявляет-

ся после поступления в организм данного антигена через 1-2 сут. Это замедление свя-

зано с тем, что приход Т-лимфоцитов из кровотока к очагу внедрения чужеродного

осуществляется в конце первой и начале второй фазы развития воспалительной ре-

акции и, начинаясь через несколько часов, достигает своего максимума через 1-3 сут.

Аллергические реакции активно развиваются на внедрение в организм соответст-

вующих аллергенов через слизистые оболочки. Внедрение же в организм чужеродной

клетки, к антигенам которой имеется аллергическая реакция, приводит к атипичному

течению воспаления, захватывающему большие области тканей организма. Это имеет

место при определенных формах туберкулеза, бронхопневмониях с астматическим

компонентом и др.

Вторая фаза воспалительной реакции развивается на фоне продолжающихся

реакций первой фазы. Начинается она с поступления в очаг воспаления новообразо-

ванных антител и клеток, в первую очередь специфических Т-лимфоцитов, которые

резко усиливают активацию гранулоцитов и макрофагов в очаге воспаления. В это же

время в очаг воспаления начинают приходить макрофаги. Активированные макрофаги

начинают захватывать и уничто-жать чужеродные клетки. Т-киллеры, естественные

киллеры, макрофаги активно убивают чужеродные клетки, чему способствует опсони-

зация последних антителами и комплементом.

Параллельно с этим активно развиваются продуктивные процессы, цель которых

состоит в ограничении воспалительного очага. Этому в большой степени способствует

МИФ, продуци

руемый Т-клетками, действие которого приводит к четкой локализации клеток в зоне

воспаления и препятствует расширению области воспаления (п. 1.2.2).

Фактически продуктивные процессы начинаются уже на первом этапе развития

воспале-

ния. Выпот фибрина в очаг воспаления приводит к образованию фибринового сгустка

или пленки. По этим фибриновым тяжам в основном и идет последующая пролифера-

ция стромальных элементов, предшественники которых также мигрируют в очаг воспа-

ления из окружающей ткани. Пролиферация стромальных клеток стимулируется Т-

лимфоцитами. Одновременно в очаге идут процессы разрушения и удаления повреж-

денных собственных клеток и тканей, где макрофаги играют основную роль.

На ранних этапах образования стромы на периферии очага воспаления в грану-

ляцион-ной ткани возникают очаги лимфопоэза. В этой новообразованной лимфоидной

ткани развиваются преимущественно В-лимфоциты и их потомки - плазматические

клетки, формируются центры размножения. Среди этих клеток значительную часть со-

ставляют лимфоциты клона, специфического к антигенам инфекта.

Наконец, этот продуктивный этап воспаления переходит в заключительную

фазу, основой которой является регенерация поврежденной ткани. Эта фаза включает

окончательное освобождение от поврежденных элементов, регенерацию ткани и за-

вершается исчезновением из очага воспаления всех лейкоцитарных элементов. По-

следними исчезают макрофаги и Т-лимфоциты. По-видимому, в этом большой смысл,

ибо именно эти клетки активно выделяют вещества, стимулирующие пролиферацию и

дифференцировку стромальных элементов. Зачатки регенерации отмечаются уже на

начальных этапах воспаления, но обычно они бывают слабы, резко перекрываются

экссудативными процессами и идут по краю воспалительного очага, усиливая его от-

граничение от здоровой ткани.

Восстановление ткани в очаге воспаления и завершенность воспалительного

процесса бывают полными или неполными. В сформированной рубцовой ткани мо-

гут остаться осумкованные или депонированные жизнеспособные чужеродные элемен-

ты. При благоприятных для себя условиях они могут снова начать размножаться, выйти

из „закрытого" для иммунной системы состояния и вызвать новое обострение воспали-

тельного процесса. С другой стороны, мимикрия инфекта может заставить иммунные

механизмы функционировать замедленно. Процесс может сохранять статус равнове-

сия, когда иммунная система, будучи не в состоянии полностью уничтожить чужерод-

ное, подавляет его и не дает микробам или клеткам уйти в разгон пролиферации. На-

конец, регенерация, особенно в области покровов тела и слизистых оболочек, может

быть неполной (например, при хронических воспалительных процессах дыхательного

тракта в эпителии остаются окна, не заполненные эпителиальным пластом). Тогда

барьерная функция данного участка страдает и в организм начинает постоянно посту-

пать флора (например, из дыхательного тракта), с которой иммунной системе прихо-

дится постоянно бороться. Таким образом, во всех указанных случаях поддерживается

хронический воспалительный процесс.

В целом в основе хронизации лежит незавершенность регенера-

ции,невозможность организма полностью уничтожить чужеродный агент.

Причины хронизации воспалительного процесса могут быть самыми разными.

Различаются они и в зависимости от задействованных органов и тканей.

Хронизация может быть обусловлена, с одной стороны, неполным очищением оча-

га воспаления от чужеродного из-за свойств самого чужеродного агента - способности

ускорить капсуляцию (паразиты, гельминты), изменять поверхностный антигенный со-

став или закрывать его детерминанты инертными веществами (микобактерии туберку-

леза, бледные спирохеты).

С другой стороны, хронизация может определяться слабостью самой иммунной

системы. Она может быть обусловлена блокадой антигенных детерминант чужеродной

(чаще всего опухолевой) клетки антителами, вследствие чего эффекторные клетки, на-

пример Т-киллеры, не могут распознать объект атаки. Либо скорость регенерации мо-

жет превышать темпы разрушения чужого, что приводит не к элиминации, а к замуро-

выванию чужеродного в депо рубцовой ткани, где воспалительные реакции могут раз-

виваться лишь с трудом и неинтенсивно. Из таких депо антиген поступает в окружаю-

щую ткань в малых количествах и не дает достаточного сиг-

нала для развития интенсивной иммунной реакции. Лишь в момент активации чужерод-

ного и выхода его за пределы хронического очага воспаление может активизироваться

(обострение хронического процесса).

Если же воспалительные процессы идут в покровах тела, и в первую очередь в

слизистых оболочках, то хронизацию чаще всего определяет недостаточная эффектив-

ность регенерации оболочек (например, в эпителиальном слое слизистой оболочки ки-

шечника или бронхолегочно-го дерева могут оставаться "окна", не покрытые эпители-

ем; в других случаях, как, например, при язвах желудка, если и произошла регенерация,

может образоваться рубцовая ткань, не покрытая эпителием и слабо снабженная мест-

ной диффузной лимфоидной тканью). Это обусловливает отсутствие целостного фи-

зиологического барьера, стоящего на пути внедрения микробов - непрерывного эпите-

лиального покрова, постоянно инфильтруемого нейтро-филами, лимфоцитами и други-

ми ИКК, с необходимой концентрацией lgA на эпителиальных клетках и в слизи, т.е. со

всем комплексом факторов, призванных усиливать сорбцию микробов на эпителии, их

агрегацию и последующую элиминацию за счет слущивания эпителия. Поэтому имеет-

ся постоянно повышенная миграция транзитной микрофлоры через эпителиальный

слой, где эта микрофлора, впрочем, интенсивно разрушается лейкоцитами. При небла-

гоприятных условиях (усиленное поступление на поверхность тела патогенных микро-

организмов, раздражение покровов химическими веществами, переохлаждение, недое-

дание, авитаминоз и др.) в данном участке может начаться воспалительный процесс

фактически как следствие незавершенной регенерации после первичного воспаления.

В этом смысле такой процесс можно также расценивать как хронический воспалитель-

ный.

Для понимания сути хронического воспалительного процесса важно обратить вни-

мание на то, что при любом таком процессе, независимо от его этиологии, как в фазе

обострения, так и в фазе клинической ремиссии на иммунную систему накладывается

постоянная нагрузка, требующая ее добавочной активации и работы.

Если для фазы обострения хронического процесса это положение понятно, то для

фазы ремиссии оно требует дополнительных пояснений. Как в условиях осумкования

чужеродного агента капсулой (паразита), так и при депонировании агента в рубцовой

ткани полного прекращения поступления антигена в организм не происходит: он хотя и

в малых количествах, но постоянно поступает. Организм на это отвечает постоянной

реакцией. На это указывают патологоанатомические наблюдения постоянных слабых

проявлений "тихого" течения воспалительной реакции. То же, и даже в большей степе-

ни касается хронического процесса слизи-стых и кожных покровов, когда в дефектной

области отмечается длительное и постоянное увеличение лимфатических образова-

ний. Именно эта постоянно усиленная работа иммунной системы в фазе ремиссии хро-

нического процесса создает условия, при которых чужеродный агент не может выйти за

тот уровень, когда он начинает определять проявления клинических симптомов обост-

рения заболевания, но иммунная система не в состоянии полностью уничтожить чуже-

родное или предотвратить его постоянное вторжение в организм. В условиях обостре-

ния эти барьеры прорываются: уровень чужеродного повышается настолько, что вызы-

вает в очаге большее или меньшее усиление воспалительных реакций.

Подробнее о воспалении см.: (Давыдовский, 1969).

Реакция регионарной лимфоидной ткани при воспалительном процессе. Ра-

нее мы разобрали изменения в кровеносных сосудах регионарных лимфоузлов, проис-

ходящие на первых этапах воспаления и обеспечивающие интенсивную миграцию кле-

ток из кровотока в регионарный лимфоузел. Резкие изменения происходят и с приво-

дящими к регионарному лимфоузлу лимфатическими сосудами. Расширение их интен-

сифицирует поступление антигена в лимфоузел из очага его внедрения. В лимфоузле

антиген активно захватывается и перерабатывается макрофагами.

Важной эффекторной функцией регионарной лимфоидной ткани является разру-

шение и нейтрализация токсических продуктов чужеродных клеток. Недостаточная эф-

фективность этой функции приводит к развитию различных патологических симптомов

(от патологического влияния токсинов на ткани и органы до патологического действия

иммунных комплексов в сосудах.)

Вторая важнейшая функция регионарной лимфоидной ткани связана с интенсив-

ной пролиферацией и дифференцировкой специфических к данному антигену клонов Т-

и В-лимфоцитов, а также продукцией специфических антител, образованных плазмати-

ческими клетками на данный антигенный стимул.

Пролиферативные реакции индуцируются подачей антигена, переработанного макрофагами, Т- и

В-лимфоцитам. Они захватывают одновременно все области лимфоузла.

В корковой зоне лимфоузла первичные фолликулы превращаются во вторичные, в центрах

размножения которых активированные В-лимфоциты превращаются в бласты, и начинается их

интенсивная пролиферация. Большая часть этих бластов гибнет, выбрасывая фрагменты ДНК и

РНК для дальнейшей реутилизации другими пролиферирующими лимфоидными клетками. Име-

ются данные о том, что гибнут преимущественно лимфобласты тех клонов В-клеток, которые не-

сут иную специфичность, чем к поступающим в организм антигенам, либо при той же специфич-

ности имеют более низкую авидностъ. Часть

неразрушенных бластов перемещается в лимфоцитарный вал вторичного фолликула, где проис-

ходит их дифференцировка через большие и средние делящиеся лимфоциты в малые В-клетки

иммунологической памяти. Весь этот процесс занимает 5-6 сут. В-клетки иммунологической па-

мяти частично выходят через кровоток в рециркуляцию, а частично мигрируют на границу корко-

вой зоны и мякотных шнуров, где выходят во второй цикл пролиферации и дифференцировки с

превращением в плазматические клетки. На границе корковой зоны и мякотных шнуров через

двое суток (при первичном антигенном стимуле) или через несколько часов (при вторичной

встрече с антигеном) начинается превращение В-лимфо-цитов в плазмобласты, которые активно

делятся, перемещаясь в мякотные шнуры, где превращаются в юные и затем зрелые плазмати-

ческие клетки. Плазматические клетки интенсивно продуцируют антитела, которые выбрасыва-

ются в лимфу, омывающую шнуры, с которой они перемещаются в кровоток и далее в очаг вос-

паления. Весь цикл дифференцировки и жизни зрелых плазматических клеток заканчивается че-

рез 4-5 сут. Если антигенный стимул продолжается, то параллельно с гибелью плазматических

клеток в мякотных шнурах начинается новый цикл дифференцировки В-лимфоцитов в корковой

зоне на границе с мякотными шнурами.

Между вторичными фолликулами корковой зоны диффузно располагаются Т-лимфоциты,

которые также активно пролиферируют и дифференцируются, проходя фазы лимфобласта,

большого, среднего и малого лимфоцита. Здесь, так же как и в центрах размножения вторичных

фолликулов, значительная часть Т-лимфоцитов разрушается, не дойдя до конца дифференци-

ровки. Основная часть образовавших-ся малых Т-лимфоцитов представляет собой короткоживу-

щие формы, которые через кровоток немедленно мигрируют в очаг воспаления. Меньшая часть

представляет собой долгоживущие малые Т-лимфо-циты, которые, по-видимому, выполняют

роль Т-клеток иммунологической памяти; однако они также могут выполнять непосредственно

все эффекторные функции Т-лимфоцитов. Цикл развития Т-клеток занимает 4-1 сут, и, если к

этому времени чужеродный агент еще не уничтожен и его антиген продолжает поступать в лим-

фоузел, цикл дифференцировки этих клеток (так же как и В-лимфоцитов) повторяется. Однако

даже при первичном ответе второй цикл дифференцировки Т- и В-клеток определяется преиму-

щественно клетками иммунологической памяти, образовавшимися в первом цикле дифференци-

ровки.

Последовательность стадий дифференцировки лимфоцитов в селезенке и других вторичных

лимфоидных образованиях аналогична.

Пролиферативный ответ, развивающийся во вторичных лимфоидных органах в ре-

зуль-тате одномоментного антигенного стимула, характеризуется высокой степенью

синхронизации процессов пролиферации и дифференцировки лимфоцитов. Синхрон-

ность сохраняется и при длительном поступлении антигена, когда имеются четкие по-

следовательные циклы выхода клеток в дифференцировку. Это определяет циклич-

ность подъемов и спадов уровней антител и иммуноглобулинов в кровотоке в течение

воспалительного процесса. Имеется также цикличность изменения уровней лимфоци-

тов разных типов, однако в этом случае сила колебаний их числа в кровотоке сущест-

венно сглаживается за счет депонирования зрелых клеток и выбро-са их резерва в кро-

воток. Подобной синхронизации и цикличности образования гранулоцитов и моноцитов

в костном мозге не наблюдается. Этим процесс регуляции и образования лимфоцитов

в лимфоузлах отличается от кроветворения в костном мозге. Синхронизация создает

условия для быстрого и четкого окончания продукции лимфоцитов при исчезновении

чужеродного из организма.

Подробнее см.: (Фриденштейн, Лурия, 1980; Иммунология, 1987).

1.3.3. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

В предыдущих главах мы постоянно акцентировали внимание читателя на том, что

иммунная система включает в себя многочисленные компоненты, обладающие

разными функциями и степенью специфичности к чужеродному, но в целостной

иммунной системе они работают как неразрывное сбалансированное единое це-

лое, связанное в многочисленных направлениях по горизонтали и по вертикали дубли-

рующими и суммирующими регуляторными механизмами. Все эти положения были яс-

ны иммунологам уже давно, но практически показаны лишь в последние десятилетия.

Было выявлено, что между самыми разнообразными показателями, характеризующими

различные компоненты иммунной систе-мы, имеются многочисленные статистически

выявляемые взаимосвязи как положительные, так и отрицательные (Лебедев и др.,

1984; Понякина, 1985; Лебедев, Понякина, 1986, 1988а). В процессе изменения актив-

ности работы иммунной системы при разнообразных воспали-тельных процессах эти

взаимосвязи постоянно меняются, отражая, по-видимому, изменение баланса иммун-

ной системы. Интересно, что наибольшее число связей обнаруживается между специ-

фическими и неспецифическими иммунными компонентами, что еще раз сви-

детельствует о неразрывной связи этих компонентов в единое целое, имеющее высо-

кую специфичность и активность реакции на чужеродное.

Дальнейшие исследования иммунной системы в этом направлении, т.е. в соответ-

ствии с целостным восприятием ее функционирования, позволили сформулировать два

первых общих закона функционирования иммунной системы, имеющих не только тео-

ретическое, но и практическое значение. Заметим, что эти законы соблюдаются и в лю-

бой другой биологической системе.

Закон 1. Эффект работы иммунной системы определяется

балансом ее компонентов.

В сущности, этот закон очевиден и давно известен. Гораздо труднее понять всю

глубину этого закона и принять его к руководству в осознании функционирования им-

мунной системы для научных и практических целей.

Ранее мы показали, что каждый компонент иммунной системы в значительной сте-

пени дублирует функции других компонентов. Следовательно, эволюцией закреплена

принципиальная возможность каждого иммунного компонента функционировать в про-

цессе защиты от чужеродного изолированно от других компонентов. Так, в целостной

иммунной системе макрофаг работает как высокоспецифический элемент под эгидой

специфических Т-лимфоцитов и антител; в то же время изолированный макрофаг в

пробирке может уничтожить чужое и без специфического сигнала, как он это делает у

простейших. В целостной системе иммунитета чело-века иммуноглобулины работают в

основном как специфические антитела, однако неспецифическая сорбция иммуногло-

булинов на поврежденные мембраны собственных клеток организ-ма запускает неспе-

цифический процесс уничтожения этих клеток с привлечением компле-мента и мак-

рофагов. Можно привести еще много примеров, когда многокомпонентность и мульти-

вариабельность регуляции на всех уровнях позволяют иммунной системе достигать од-

нотипных по эффективности конечных результатов множеством разнообразных вари-

антов сочетаний эффекторных компонентов.

Следовательно, дефект части компонентов или звеньев иммунной системы,

как врожденный, генетически предопределенный, так и приобретенный, зачастую

может быть достаточно полно компенсирован другими компонентами иммунной

системы.

Если адаптация такой дефектной системы происходит в благоприятных физиологи-

ческих условиях, то гомеостаз может достаточно полно стабилизироваться, создав не-

обходимый баланс имеющихся компонентов. Подобная сбалансированная система мо-

жет работать достаточно эффективно даже в жестких экстремальных условиях, хотя

риск ее срыва все же может быть несколько выше, чем у системы, все компоненты ко-

торой полноценны. Основной риск срыва такой системы проявляется, по-видимому, на

стадии формирования ее баланса.

Именно поэтому при большинстве дефектов (как врожденных, так и приобретен-

ных) звеньев или компонентов иммунной системы реальные клинические проявления

недостаточности работы всей системы имеются далеко не всегда. Так, хорошо извест-

но, что у людей с врожденной агаммаглобулинемией по классу lgA клинические сим-

птомы иммунной недостаточности проявляются не более чем в 30% случаев. При вро-

жденном отсутствии основных компонентов комплемента иммунная недостаточность и

патологические синдромы типа наследственного отека встречаются не более чем в 50

% случаев. Даже при разрушении большого количества Т-лимфоцитов-хелперов виру-

сом иммунодефицита человека клинические симптомы заболевания появляются дале-

ко не всегда.Из этого следует важнейший вывод о том, что наличие дефекта какого-

либо компонента или звена иммунной системы отнюдь не эквивалентно наличию кли-

нических проявлений, т.е. заболеванию, а представляет собою лишь фактор риска воз-

никновения заболевания. Поэтому если у индивида своевременно выявлен дефект им-

мунного компонента или звена и для этого инди-

вида будут созданы оптимальные щадящие условия жизни с постепенной мягкой трени-

ровкой организма, то на основе неповрежденных компонентов у него может сформиро-

ваться устойчивый балас, который обеспечит организму надежную защиту от чужерод-

ного.

Если дефект какого-либо компонента иммунной системы все-таки приводит к раз-

витию иммунной недостаточности, то параллельно с этим у индивида зачастую возни-

кают и аллергические реакции. Аллергическими реакциями может сопровождаться так-

же иммунная недостаточность, возникшая в полноценной иммунной системе как ре-

зультат ее временного истощения. Это кажущееся противоречие на самом деле имеет

четкое объяснение, если исходить из закона функционирования иммунной системы.

Дело в том, что аллергические реакции, как мы уже отмечали выше, в своей основе яв-

ляются следствием нарушения регуляции остановки образо

вания специфических лимфоцитов и антител к определенному антигену, а не вообще

ко всему

чужеродному. Для остановки иммунной реакции, так же как и ее активации, включается

вся система ауторегуляции иммунитета. Ясно, что если дефицит того или иного иммун-

ного компонента не компенсирован в общем балансе системы, то общий механизм ре-

гуляции будет не столь совершенным и может часто давать срывы и неточности в ра-

боте механизма включения и выключения процесса, что и приводит к учащению воз-

никновения в этих ситуациях аллергий. Иногда это может привести и к разбалансировке

общей регуляции, которая влечет за собою системные мультиаллергии или неспеци-

фические аллергические реакции.

Подробнее см.: (Лебедев и др., 1989а.6).

Закон 2. Степень активации иммунной системы тесно связана

с уровнем сопряженности ее компонентов.

У здоровых людей в относительно спокойном состоянии иммунной системы коли-

чество и интенсивность взаимосвязей между компонентами обычно минимальны. При

развитии воспалительного процесса в период активной работы иммунной систе-

мы сопряженность компонентов резко возрастает (обычно в несколько раз). При

благоприятном завершении процесса, после выздоровления, связанность ком-

понентов вновь снижается. Если считать, что уровень связанности (сопряженности)

параметров отражает степень напряженности системы, то повышение связанности в

процессе заболевания можно расценивать как наличие дополнительного синдрома -

"синдрома напряженности" (Лебедев, Понякина, 1988; Лебедев и др., 1989).

Действительно, описывая иммунную систему и ее реакцию на чужеродное, мы отмечали,

что, хотя все компоненты ее связаны друг с другом постоянно (что дает возможность запуска их

цепной активации), в процессе активации после антигенного стимула связанность резко повыша-

ется за счет того, что клетки начинают скапливаться в определенных местах, активированные

клетки резко повышают синтез медиаторов и других биологически активных веществ, при этом у

них увеличивается число рецепторов, воспринимающих эти сигналы гуморальной регуляции.

По-видимому, появление синдрома напряженности характеризует активацию не только им-

мунной, но и других систем организма, а также любой большой системы - биологической, эколо-

гической, социологической и др. Так, отмечают увеличение связанности у животных между клет-

ками при опухолевом росте (Mesarovic, 1968), у растений между признаками при неблагоприят-

ных условиях выращивания (Ростова, 1985) и т.д. Весьма демонстративный пример можно при-

вести из области социологии. Любые конфликтные ситуации в обществе или группе людей под-

разумевают сплочение членов противостоящих коллективов и резкое возрастание вражды и от-

рицательных воздействий между членами разных коллективов, т.е. увеличение количества поло-

жительных и отрицательных коммуникативных связей.

Уже первые шаги в изучении синдрома напряженности позволили выявить две

важные общие закономерности.

Первая закономерность касается возрастных особенностей функционирования

иммунной системы у здоровых людей. В первые 3 года после рождения у ребенка меж-

ду компонентами иммунной системы выявляется наименьшее число взаимосвязей и их

слабая интенсивность. К 7-12 годам связанность удваивается, достигая у 18-40-летних

некоторого стабильного уровня. Далее при старении организма рост сопряженности

продолжается, и у 70-90-летних она становится еще вдвое выше по сравнению с людь-

ми среднего возраста.

То- есть с возрастом происходит постепенное равномерное повышение связанности

компонентов иммунной системы.

Вторая закономерность касается течения хронических процесов. Как мы уже отме-

чали, нормальное течение заболевания характеризуется резким повышением связан-

ности компо-

нентов иммунной системы в активной фазе воспалительного процесса по сравнению с

нормой и снижением, "нормализацией" сопряженности после полного выздоровления.

Хронический процесс имеет качественно иную динамику изменения сопряженности.

Ремиссия любого хронического процесса (клиническое здоровье) характеризуется под-

держанием высокого уровня связанности иммунных компонентов (обычно в несколько

раз большего, чем у здоровых людей соответствующего возраста). При переходе хро-

нического процесса в фазу обострения сопряженность компонентов системы по срав-

нению с высоким имеющимся уровнем не только не возрастает, но даже может сущест-

венно снижаться. При восстановлении ремиссии связанность вновь повышается.

Рис. 4 Схема изменения сопряженности компонентов иммунной системы

в динамике её функционирования . А - нормальное функционирование : 1 - здоро-

вье; 2 - активация (острое заболевание, травма); 3 - выздоровление (“новое здоро-

вье”) Б - функциони-

рование при хронических и рецидивирующих процессах : 1,3 - клиническое здоровье (

ремис-сия); 2 - обострение процесса ( рецидив ). По оси ординат - направление воз-

растания связанности.

Высокий уровень связанности компонентов иммунной системы в фазе ремиссии

хронического процесса объясняется, по-видимому, тем, что в этой ситуации иммунная

система продолжает бороться с чужеродным, поддерживая его на некотором компен-

сированном уровне, но не может полностью его уничтожить. Спад связанности пара-

метров, часто наблюдаемый при декомпенсации хронического процесса, т.е. при пере-

ходе его в фазу обострения, можно объяснить срывом эффективной работы иммунной

системы после длительного напряжения в условиях ремиссии. Дальнейшие исследова-

ния должны внести окончательную ясность в осознание смысла данного процесса. Од-

нако надо подчеркнуть, что сам феномен является достоверно доказанным. В тяжелых

случаях даже острого заболевания, когда оно переходит в декомпенсированную фазу,

также наблюдается падение связанности компонентов иммунной системы, зачастую до

значений более низких, чем у здорового человека.

Закономерности изменения напряженности работы иммунной системы важны не

только теоретически, как следствия общего закона функционирования системы, но и

для практики, поскольку синдром напряженности можно выявить практически не только

в органах и в очаге воспаления, но и при анализе иммунограмм периферической крови,

включающих нагрузочные тесты.

1.3.4. ХАРАКТЕР ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

И ЗАБОЛЕВАНИЕ

Понятие "нормы" и "патологии" любой функционирующей системы, в том числе

иммунной, всегда в определенной степени условно. По-видимому, и нормальное (адек-

ватное), и де-фектное состояния системы лучше проявляются не в спокойном, а в ак-

тивном ее функционировании. Действительно, иммунная система здоровых людей ха-

рактеризуется сбалансированным, "спокойным" функционированием всех ее компонен-

тов как единого целого. К этому балансу, который может быть достигнут самыми разно-

образными путями, система приходит в онтогенезе. Устойчивый баланс, обеспечиваю-

щий эффективность работы иммунной системы в течение всей жизни индивида, может

быть достигнут не только при полноценности всех ее компонентов, но и при дефектно-

сти отдельных компонентов или звеньев (которые, впрочем, подобно врожденным

уродствам, встречаются исключительно редко).

Дефекты иммунной системы проявляются наиболее четко в период ее активной

работы. Мы уже подробно писали о том, что свои эффекторные функции иммунная сис-

тема осущест-вляет посредством организации воспалительной реакции в локальном

очаге (воспалительный процесс мы трактуем в широком смысле, с учетом запуска всех

продуктивных иммунологиче-

ских процессов в органах кроветворения и лимфоидных органах). Очевидно, от эффек-

тив-

ности этой реакции зависит успех борьбы с чужеродным, а значит, выздоровление и

прежде всего сохранение жизнеспособности организма. Обобщенно можно выделить

три основных типа активного функционирования иммунной системы.

Первый тип - это нормальное в своей основе функционирование, которое

встречается при подавляющем большинстве заболеваний (острых, хронических,

рецидивирующих и др.). В пределах этого нормального функционирования может (и

довольно часто) развиваться недостаточность работы иммунной системы, однако она

является проходящей, временной и при устранении соответствующих причин система

быстро возвращается в состояние нормальной работы.

Второй тип - патологическое функционирование, связанное с поломками ка-

кого-либо специфического звена иммунной системы в реакции на определенный

антиген. По сути, ненормальность функционирования иммунной системы в этом случае

связана с тем, что специфическое звено неправильно, неадекватно направляет огром-

ный механизм реакции всей массы неспецифических компонентов (хотя сами по себе

эти реакции могут идти нормально). Это может проявляться как в бесконтрольном уси-

лении иммунной реакции (аллер-гия) или срыве толерантности к своему антигену (ау-

тоиммунные заболевання), так и в ослаблении отвечаемости на чужое (онкологические

заболевания).

Третий тип - патологическое функционирование, связанное с дефектом како-

го-либо звена или компонента иммунной системы, когда механизмы компенсации в

силу каких-либо причин (например, слишком большого дефекта, неблагоприятных ус-

ловий жизни и др.), не сработали, система осталась несбалансированной и не может

адекватно реагировать на чужеродное. Дефект компонентов может быть врожденным

(врожденные иммунодефекты) или приобретенным (болезни кроветворения, связанные

со злокачественным перерождением ИКК того или иного типа; СПИД, связанный с из-

бирательным уничтожением вирусом Т-хелперов). Несмотря на интенсивное распро-

странение СПИДа, в сумме все эти патологии состав-ляют абсолютное меньшинство

среди других патологических процессов, связанных с работой иммунной системы.

Вопрос о нормальном и патологическом функционировании активированной им-

мунной системы настолько важен (и в первую очередь для практики) для правильной

оценки состояния больного и назначения терапии, что стоит остановиться на нем под-

робнее.

l.3.4.l. ФУHKЦИОHИPOBAHИE ИММУННОЙ СИСТЕМЫ,

НОРМАЛЬНОЕ В СВОЕЙ ОСНОВЕ

В процессе развития основной иммунной реакции - воспалительной , даже

при значительной силе чужеродного, выражающейся в его повышенной инва-

зивности, токсичности, пролиферативной активности, в очаге воспаления моби-

лизуются и активируются все иммунные компоненты, но процесс этот отражает

обычно нормальную реакцию иммунной системы.

Однако даже при самом эффективном реагировании иммунной системы на чуже-

родное, при оптимальном соотношении всех ее компонентов на той или иной фазе вос-

палительного процесса может сработать неадекватно усиленная или заниженная ре-

акция на чужеродный агент - в зависимости от характера инфекта, особенностей пора-

женной ткани и множества других причин. В то же время интоксикация организма, обу-

словленная высокой токсичностью продуктовобразуемых инфектом, неправильным пи-

танием, неблагополучием экологической обстановки и другими причинами, а также це-

лый ряд внешних и внутренних факторов, вызывающих истощение резервов организма

(таких как дефицит витаминов, алиментарное голодание и др.), могут вызвать сущест-

венное угнетение эффекторных и регуляторных клеточных элементов иммунной систе-

мы. Неадекватность или недостаточность работы иммунной системы, вызванная этими

причинами, на первый взгляд является проявлением "ненормы". На самом деле это

лишь кажущаяся патология иммунной системы, не сопро-вождающаяся глубокими на-

рушениями ее структуры или механизмов. Она является временной, и при ликвидации

соответствующих причин система спонтанно достаточно быстро возвращается в со-

стояние своего полноценного функционирования.

Четкое понимание многообразия вариантов нормального функционирования им-

мунной системы, включающих самопроизвольное возвращение работы системы к нор-

ме после воз-

можных сбоев, позволит клиницисту осознанно и правильно подходить к лечению боль-

ных.

В этом случае непосредственной задачей лечащего врача является своевременная

помощь организму в коррекции воспалительной реакции в случае ее неадекватного те-

чения. Своевременное выявление неадекватности течения воспалительного процесса

чрезвычайно сложно и фактически может быть осуществлено лишь в результате твор-

ческой работы врача, и здесь каждый добавочный критерий бесценен, поскольку может

подтвердить правильность сделанного заключения и, следователъно, стратегию вы-

бранных лечебных мероприятий. Если реакция слишком сильна, ее надо частично по-

гасить, если слишком слаба - усилить, применяя фармакологические или физиотера-

певтические средства. Параллельно в каждом конкретном случае необходимо решать

вопрос о необходимости фармакологического подавления или механического удаления

чужеродного и детоксикации организма от токсических продуктов метаболизма чуже-

родного. В условиях реакции нормальной иммунной системы, понимая, что все ее силы

направлены на подавление чужеродного, врач крайне осторожно должен отнестись к

применению в условиях острого процесса иммуномодуляторов, чтобы не сорвать им-

мунную систему, и так работающую на пределе возможностей, и уж ни в коем случае не

доводить этим способом иммунные показатели больного до тех значений, которые бы-

вают у здоровых людей. Таким образом, даже при наличии полноценной иммунной

системы с оптимальным реагированием на чужеродное в каждом отдельном акте борь-

бы с ним в процессе развития воспалительной реакции могут быть элементы, откло-

няющиеся от оптимума на данном этапе, но они могут быстро спонтанно исправляться

(обычно после устранения причин, их вызывающих). Несмотря на это, необходимо при-

знать, что в подавляющем большинстве случаев реакция иммунной системы на

чужеродное в процессе течения различных заболеваний человека, как правило,

является проявлением нормы со всеми возможными нюансами и временными

отклонениями от оптимума.

Перед клиницистом всегда стоит вопрос о контроле за ходом развития им-

мунного эффекторного процесса при любом заболевании. Смысл этого контроля

заключается в своевременном выявлении отклонений течения воспалительного про-

цесса от оптимального курса: в обнаружении полного окончания иммунной реакции, ко-

торое чаше всего не совпадает с исчезновением клинических проявлений; в выявлении

начала реакции на чужеродное, которая начинается до появления клинических симпто-

мов, поскольку это даст возможность предвидеть суперинфекцию, воспалительные ос-

ложнения и поэтому начать лечебные мероприятия в максимально ранние сроки; в

оценке фазы и интенсивности воспалительного процесса. Все это поможет определить

анализ иммунограммы периферической крови.

Следует помнить, что иммунограмма периферической крови может дать перечис-

ленную выше информацию о ходе воспаления лишь я самом общем, "неспецифиче-

ском" виде. Рассчитывать в данном случае на более конкретную и специфическую ин-

формацию - значит обманывать себя и в конечном итоге пациента. (Заметим, однако,

что для решения задачи о воспалении в конкретном очаге более точная информация о

динамике иммунных реакций может быть

получена непосредственно из ткани очага или участка, находящегося вблизи от очага

воспаления. Однако способы получения и анализа таких местных иммунограмм не вхо-

дят в задачи настоящей монографии.)

1.3.4.2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ,

ВЫЗВАННОЕ ДЕФЕКТОМ СПЕЦИФИЧЕСКИХ КОМПОНЕНТОВ

ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

В ряде случаев отклонения течения воспалительной реакции от оптимального

приобретают вид патологической реакции всей иммунной системы. Такие патологии

выделены в отдельные группы заболеваний - аутоиммунные, аллергические и онколо-

гические. Действительно, в иммунной системе при неизменности ее общей структу-

ры и отдельных компонентов (как специфических, так и неспецифических) на

конкретные антигены или аллергены может возникать извращенная реакция: ли-

бо неадекватно усиленная (аллер-гические и аутоиммунные заболевания), либо

ослабленная (онкологические заболевания). При этом сама иммунная система бу-

дет осуществлять реакции с нормальными закономерностями и в нормальной последо-

вательности, а патологию реакции будут определять специфические компоненты и ме-

ханизмы, атипично и неадекватно реагирующие на конкретный антиген. В этих случаях

мы можем говорить о патологии реакции иммунной системы именно

потому, что данная неадекватность ее реакции на чужеродное является не временной

такти-

ческой ошибкой, а постоянной, запрограммированной неадекватной реакцией, с кото-

рой организм с трудом и относительно редко может справиться сам, причем за счет

элиминации или подавления клонов клеток, ответственных за данный специфический

антиген. Иными словами, для успешной борьбы с этими заболеваниями требуется ис-

правление ошибок, заложенных в систему иммунитета природой или индуцированных

внешней средой.

Поскольку вся данная группа патологий работы иммунной системы связана со специфиче-

ской реакцией на какой-либо конкретный антиген, выявление этих патологий должно опираться

на специфические иммунные реакции, прежде всего серологические. Их описание можно найти в

многочисленных методических руководствах.

Что же касается самой системы иммунитета, то при патологиях данной группы она в основ-

ном не изменена, в частности, не изменена ее реакция на подавляющее большинство антигенов

(за исключением тех, на которые имеется извращенная реакция). Поэтому динамика сдвигов в

иммунограмме при этих заболеваниях будет отражать в полном соответствии со своими законо-

мерностями лишь силу реагирования системы на чужеродное, но никак не будет давать непо-

средственной информации о данной патологии. Но даже такие иммунограммы могут иметь суще-

ственное значение для тактики клинициста при крнкретном заболевании у конкретного больного.

Например, при обострении ревматоидного артрита (типичного ауто-иммунного процесса) за счет

образования антител и Т-лимфоцитов, специфических к соединительной ткани суставов, начина-

ется воспалительный процесс со всеми своими обычными характеристиками. При этом по сдви-

гам в иммунограмме можно выявить изменения, характерные для любого воспалительного про-

цесса. Они будут указывать на силу идущего процесса, начало нового обострения или его окон-

чание, что даст возможность правильно назначать лечение. В другом случае, при злокаче-

ственных новообразованиях, наличие слабой динамики сдвигов показателей иммунограммы (во

всяком случае, на ранних этапах заболевания) - обычное явление, отражающее суть реакции

системы при данном заболевании. Появление же после тех или иных воздействий (например,

БЦЖ) достаточно резких сдвигов, характеризующих активный воспалительный процесс, является

Иммунология в клинической практике - часть 5