Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 29

450 Глава 15

еме некоторых лекарств (ацетилсалициловая кислота, ампициллин, ка-

намицин и др.). В связи с этим повышение числа лейкоцитов в моче

не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике.

Определенное диагностическое значение имеют лейкоциты в моче,

свидетельствующие об уретритах (данные трехстаканной пробы).

Изолированные уретриты могут быть обусловлены многими этиоло-

гическими агентами (гонококки, трихомонады, микоплазмы, хлами-

дии и др.), и диагностикой их занимаются урологи.

Значение в диагностике инфекционных болезней уретриты при-

обретают лишь в тех случаях, когда они сочетаются с лихорадкой,

интоксикацией и другими признаками общего инфекционного забо-

левания. Это возможно при болезни Бехчета, синдроме Рейтера и

ящуре.

В качестве крайне редких форм можно отметить дифтерийные

уретриты при дифтерии половых органов и лепрозные уретриты, воз-

никающие в результате распада специфических инфильтратов.

Болезнь Бехчета, кроме признаков уретрита, характеризуется пора-

жением глаз (иридоциклит, помутнение стекловидного тела, гипопион,

конъюнктивит и др.), афтозным стоматитом. Нередко появляются эро-

зии в области заднего прохода и половых органов. Болезнь протекает с

высокой лихорадкой, могут быть поражения внутренних органов и

ЦНС. Диагностика основывается только на клинических данных. Спе-

цифические лабораторные методы диагностики не разработаны.

Синдром Рейтера (болезнь Рейтера, уретроокулосиновиальный

синдром) относится к хламидиозам. Наблюдается преимущественно

у молодых мужчин. Постоянными симптомами болезни являются

уретрит и поражения суставов, несколько реже — поражения глаз.

Болезнь протекает с лихорадкой и симптомами общей интоксикации.

Характерен моноартрит крупного сустава (чаще коленного). В начале

болезни могут быть не все компоненты указанной триады, обычно

уретрит и артрит, позднее присоединяются глазные изменения. Диаг-

ноз устанавливается на основании клинической симптоматики.

Ящур относится к вирусным зоонозам, поэтому при дифференци-

альной диагностике учитываются эпидемиологические данные (нали-

чие ящура у сельскохозяйственных животных, контакт с животными,

употребление сырого молока). Эпидемиологической опасности боль-

ной не представляет. Клинически помимо уретрита отмечается резко

выраженное поражение слизистой оболочки полости рта (афтозный

стоматит), а также пузырьковые изменения кожи в межпальцевых

складках и около ногтей. В начальный период болезни появляются

лихорадка и признаки общей интоксикации.

Цилиндры. В норме при микроскопии осадка мочи отмечаются

лишь единичные гиалиновые цилиндры (1—2 в поле зрения). Повы-

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 451

шение числа гиалиновых цилиндров наблюдается почти при всех бо-

лезнях, сопровождающихся выраженной лихорадкой и протеинурией,

и поэтому не имеет существенного значения для дифференциальной

диагностики.

Эритроцитарные цилиндры в норме отсутствуют. Появляются они

при остром постстрептококковом нефрите, при подостром бактериаль-

ном эндокардите, хрониосепсисе и, следовательно, имеют определен-

ное значение в диагностике этих болезней. Кроме того, они появля-

ются при ряде болезней почек (инфаркт почки, тромбоз почечной вены

и др.). Лейкоцитарные цилиндры чаще обнаруживаются при пиело-

нефритах, в дифференциальной диагностике инфекционных болезней

особого значения не имеют. Зернистые цилиндры наблюдаются при

болезнях, протекающих с высокой лихорадкой, при вирусных инфек-

циях, при интенсивной физической нагрузке, интоксикациях и при

многих болезнях почек; следовательно, этот симптом мало информа-

тивен для дифференциальной диагностики отдельных инфекционных

болезней.

Очень длинные (в несколько полей зрения) восковидные цилинд-

ры определяются при геморрагической лихорадке с почечным синд-

ромом. Для цитомегаловирусной инфекции характерно появление

эпителиальных цилиндров.

Паразиты. При микроскопии мочи можно обнаружить некоторых

паразитов, что имеет большое диагностическое значение. В частно-

сти, при мочеполовом шистосомозе обнаружение яиц глистов являет-

ся убедительным подтверждением диагноза. Такое же значение име-

ет выявление трихомонад при трихомонадных уретритах. В некото-

рых случаях обнаруживается большое количество грибов рода

кандида, что используется при диагностике некоторых клинических

форм кандидоза. При микроскопии мочи можно обнаружить цитоме-

галические клетки («цитомегалы»). Они представляют собой крупные

клетки овальной или округлой формы. В ядре отмечается включение,

окруженное светлым ободком («совиный глаз»). Диаметр этих клеток

достигает 25—40 мкм. Обнаружение подобных клеток является до-

казательством цитомегаловирусной инфекции.

Из  х и м и ч е с к и х  м е т о д о в исследования мочи некото-

рое значение имеет определение белка. Однако протеинурия наблю-

дается при очень многих болезнях почек, при повышении темпера-

туры тела («лихорадочная протеинурия»), поэтому этот показатель

трудно использовать при дифференциальной диагностике инфекци-

онных болезней. Более значимо определение желчных пигментов в

моче (билирубина, уробилиногена), в частности при дифференциаль-

ной диагностике желтух (см. главу 2).

452 Глава 15

Таким образом, обычный клинический анализ мочи, который

можно провести в первые сутки наблюдения больного в стациона-

ре, имеет существенное значение для дифференциальной диагнос-

тики ряда инфекционных болезней. Мы не касаемся здесь специ-

альных микробиологических исследований, которые позволяют вы-

делить возбудителей ряда инфекционных болезней (лептоспироз,

брюшной тиф и др.).

ОБНАРУЖЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

ПОСРЕДСТВОМ МИКРОСКОПИИ

Этот метод не только помогает проводить дифференциальную

диагностику, но и при положительных результатах анализов позво-

ляет уточнить окончательный диагноз. Если выделение возбудителей

на питательных средах, культурах тканей, биологическими и други-

ми методами требует довольно длительного времени (иногда до не-

скольких недель), то обнаружение возбудителей с помощью микро-

скопии относится к экспресс-методам, что в обычной практике край-

не важно для ранней диагностики инфекционных заболеваний. Этот

метод эффективен, когда морфология возбудителя после обработки

мазка имеет характерную форму и окраску, позволяющую дифферен-

цировать его от других компонентов препарата.

Идентификация возбудителей производится путем микроскопии

всех доступных материалов (крови, мочи, кала, мокроты, спинномоз-

говой жидкости, пунктатов костного мозга, тканевой жидкости, кож-

ных язв и т.д.).

Микроскопия крови чаще производится для обнаружения малярий-

ных плазмодиев.

Малярия в большинстве случаев является «завозной» инфекцией,

поэтому обследованию подлежат в первую очередь лихорадящие боль-

ные из эндемичных регионов (находившиеся там не более 2 лет до

заболевания).

Исследование крови проводится не только при наличии у боль-

ного типичных малярийных приступов, но и у больных с другими

типам лихорадки. В частности, в начальном периоде малярии (трех-

дневной, «овале» или четырехдневной) инициальная лихорадка мо-

жет носить неправильный характер.

При тропической малярии не всегда выявляются кратковременные

периоды апирексии. При тропической малярии мазки рекомендуется

брать несколько раз в течение всего приступа.

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 453

Исследуют как мазки крови, так и «толстую кашпо». Плазмодии

чаще всего обнаруживаются в мазке крови, взятой в периоде апирек-

сии незадолго до начала приступа. В этот момент в эритроцитах об-

наруживаются крупные шизонты, заполняющие практически всю

клетку. Помимо шизонтов в мазках (так же как и в «толстой капле»)

можно обнаружить мужские и женские гаметоциты.

При отсутствии достаточного опыта легче всего найти плазмодии

в эритроцитах мазка крови, однако приходится просматривать до 100

и более полей зрения. В «толстой капле» плазмодии обнаруживаются

гораздо быстрее. Однако в этих типах препарата наряду с малярий-

ным плазмодиями вне эритроцитов (разные стадии развития шизон-

тов, меразоиты, гаметоциты) обнаруживаются также лейкоциты и

тромбоциты, что затрудняет идентифицирование паразита неопытно-

му врачу.

Лептоспироз. В начальном периоде болезни (до начала антибио-

тикокотерапии) лептоспиры в 40% случаев обнаруживаются в «тем-

ном поле».

Через 1 ч после добавления в пробу крови антикоагулянта из вер-

хней (прозрачной) части пробирки берут материал и микроскопиру-

ют в «темном поле». Для окончательного суждения просматривают

не менее 3—5 капель. Обнаружение в крови лептоспир является бес-

спорным подтверждением диагноза.

Возвратный тиф. При обычной окраске по Романовскому — Гим-

зе можно выявить возбудитель (Borrelia recurrentis Obermeieri), что

является подтверждением диагноза вшивого возвратного тифа.

При клещевом возвратном тифе концентрация возбудителей в крови

(всего описано до 15 видов боррелий) значительно меньше, поэтому

кровь приходится брать 3 раза в день с интервалами в 4—6 ч. Ок-

раска по Романовскому — Гимзе.

При микроскопии крови можно обнаружить и некоторые простей-

шие. В частности, при остром генерализованном токсоплазмозе (толь-

ко при данной форме) обнаруживаются токсоплазмы.

Трипаносомозы. При использовании окраски по Романовскому —

Гимзе можно обнаружить как Tripanosoma gambiense (сонная болезнь

или африканский трипаносомоз), так и Tripanosoma crusi (болезнь

Шагаса или американский трипаносомоз).

Микроскопия крови используется также для диагностики некото-

рых гельминтозов (филяритозов). При подозрении на вухерериоз (эн-

демичен для многих стран Африки, Азии, Центральной и Южной

Америки) или бругиоз (Индия, Вьетнам, Китай, Япония и др. страны

Азии) кровь необходимо брать ночью, а при подозрении на лоаоз (эн-

демичен для африканских стран) — в дневное время. При исключе-

нии акантохейлонематоза (также встречается в Африке) кровь мож-

454 Глава 15

но брать в любое время суток Внаяале свежую каплю крови рассмат-

ривают под покровным стеклом при малом увеличении. Подвижные

микрофилярии выявляются довольно легко. Для идентификации вида

микрофилярий исследуются капли или мазки крови, окрашенные по

Романовскому — Гимзе.

Бартонеллез (лихорадка Оройя) относится к редким инфекци-

онным заболеваниям, встречающимся в некоторых регионах Перу,

Эквадора и Колумбии. Острая форма данного заболевания протека-

ет тяжело (без антибиотикотерапии 50%-ная летальность) с высо-

кой лихорадкой и анемизацией. При микроскопии окрашенных маз-

ков крови в 70—90% случаев в эритроцитах обнаруживаются бар-

тонеллы.

Сепсис. При тяжелом течении в мазках крови могут обнаружи-

ваться стафилококки или стрептококки.

Микроскопия кала используется для обнаружения простейших и

яиц гельминтов. Данные исследования проводятся как рутинные ана-

лизы (часто гельминтозы протекают латентно), так и при наличии

определенных показаний: наличие эозинофилии, анемии, диареи,

болей в животе, гипотрофии и т.д.

Лямблиоз характеризуется клиническими признаками — острое

начало, боли в эпигастрии, тошнота, метеоризм, жидкий стул с при-

месью жира. Тем не менее заболевание часто протекает латентно. При

анализе кала могут обнаруживаться как вегетативные формы (в жид-

ких испражнениях), так и цисты (в оформленном стуле).

Балантидиаз. Диагноз подтверждается обнаружением балантидий

в испражнениях или в мазках, взятых с поверхности язв на слизис-

той толстой кишки. Исследовать испражнение нужно не позже 20 мин

после дефекации.

Амебиаз. Подтверждается обнаружением тканевых форм дизенте-

рийной амебы (эритрофагов) в испражненениях. Обнаружение про-

светных форм и цист может наблюдаться и при паразитоноситель-

стве. Испражнения или мазки с поверхности язв толстой кишки ис-

следуются не позднее 20 мин после взятия материала.

Криптоспороидоз. Наблюдается у детей до 5 лет, а также у

взрослых лиц с выраженным иммунодефицитом (в частности при

ВИЧ-инфекции). Клинически проявляется в виде жидкого водянис-

того стула со зловонным запахом. Диагноз подтверждается обнару-

жением ооцист криптоспоридий в жидких испражнениях (в оформ-

ленном стуле они выявляются редко). Мазки окрашиваются карбол-

фуксином (по Циль — Нильсену), софранином (по Кестеру), по

Романовскому — Гимзе и т.д.

При микроскопии испражнений нередко обнаруживаются раз-

личные непатогенные простейшие (Entamoeba coli, Iodamoeba buts-

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 455

chli, Endolimax nana, Entamoeba hartmanni и др.). Сами непосред-
ственно они заболеваний не вызывают, однако могут способство-
вать затяжному течению дизентерии и других кишечных инфекций.

В испражнениях больных холерой иногда можно обнаружить име-

ющие характерные морфологические особенности скопления холер-

ных вибрионов.

Спинномозговая жидкость. При микроскопии окрашенных маз-

ков ликвора могут обнаруживаться различные возбудители. Наиболее
часто обнаруживаются диплококки. Это могут быть менингококки или
пневмококки (по одной только морфологии дифференцировать их
трудно). При специальной окраске можно выявить микобактерии ту-
беркулеза, иногда обнаруживается гемофильная палочка, реже другие
бактерии. Из простейших при помощи прямой микроскопии можно
обнаружить акантамебы, вызывающие тяжелейший заканчивающий-
ся летально менингоэнцефалит. При остром генерализованном ток-
соплазмозе в мазках ликвора, окрашенных по Романовскому — Гим-
зе, обнаруживаются токсоплазмы.

Алгоритм диагностического поиска возбудителей инфекционных

болезней представлен на схеме 31-а. В диагностике процессе исполь-
зуется также микроскопическое исследование мокроты (смывов из
верхних дыхательных путей, жидкости бронхоальвеолярного лаважа),
пунктатов костного мозга, дуоденального содержимого, мазков со сли-
зистой зева и с поверхности кожных язв (см. схему 31-6).

Мокрота. При микроскопии специально окрашенного мазка мо-

гут быть обнаружены микобактерии туберкулеза, причем использова-
ние люминисцентного микроскопа повышает эффективность иссле-
дования в 3 раза.

У больных с легочной формой чумы в мокроте обнаруживается

большое количество биполярно окрашенных возбудителей данного
заболевания. При легочной инфекции, протекающей в форме пнев-
монии существенное значение имеет исследование окрашенного по
Граму мазка мокроты, трахеобронхиального смыва или браш-биоптата
(при фибробронхоскопии).

При помощи этого метода выявляются грамположительные кокки

(Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Str. viridans, Staph, aureus, Staph,
haemolyticus) и грамотрицательные палочки ( Ε. coli, Ps. aeruginosa,
Klebsiella), очень часто являющиеся возбудителями бактериальных
пневмоний.

Выявляются также дрожжеподобные грибы и друзы актиномице-

тов. Более чем у 50% больных ВИЧ-инфекцией развивается пневмо-

456

Глава 15

С х е м а 31-а. Алгоритм диагностического поиска

возбудителей болезни посредством микроскопии

Микроскопия

Кровь

Испражнения

Спинномозговая

жидкость

Плазмодий

в мазке

Малярия

Яйца

гельминтов

Диплококки

Лептоспиры

в темном поле

Лептоспироз

Лямблии

Микобактерии

туберкулеза

Спирохеты

в мазке

Возвратный

тиф

Балантидии

Другие

бактерии

Токсоплазмы

Острый

токсоплазмоз

Дизентерийные

амебы

Акантамебы

Микрофилярии

Цисты

Токсоплазмы

Просветные

формы

Кровь

взята

днем

Кровь

взята

ночью

Тканевые

формы

Да

Амебиаз

Да

Да

Лоаоз

Бругиоз,

вухериоз

Непатогенные

простейшие

Холерные вибрионы

Криптоспородии

Криптоспороидоз

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 457

С х е м а 31-6. Алгоритм диагностического поиска

возбудителей болезней посредством микроскопии (продолжение)

Микроскопия

Мокрота

Дуоденальное

содержимое

Микобактерии

туберкулеза

Лямблии

Возбудители чумы

Яйца гельминтов

Пневмоцисты

Лейкоциты

Другие

микроорганизмы

Костный мозг

Мазки из зева

Мазки из язв

Лейш мании

Веретенообразная

палочка

Возбудитель

сибирской язвы

Токсоплазмы

Грибы рода Candida

Лейшмании

Возбудитель

сифилиса

Микрофилярии

при онхоцеркозе

458 Глава 15

цистоз. В мокроте пневмоцисты обнаружить трудно, но в промывных

водах (жидкость бронхоальвеолярного лаважа) возбудитель обнаружи-

вается в 90% случаев.

Основным методом подтверждения висцерального лейшманиоза

является обнаружение лейшманий в окрашенных мазках костного

мозга. При микроскопии костного мозга можно обнаружить и ток-

соплазмы, однако это не всегда является свидетельством активного

токсоплазмоза, так как это наблюдается и при латентных формах.

Микроскопия мазков из зева, окрашенных по Романовскому —

Гимзе, является основным методом подтверждения диагноза ангины

Симановского — Венсана. Болезнь характеризуется высокой темпе-

ратурой, отсутствием симптомов интоксикации, односторонним язвен-

ным поражением миндалин. В материале, взятом с поверхности язв,

обнаруживается сочетание веретенообразных палочек — спирохет

(Fuso-bacterium Plaut-Vincenti, F.nucleatum, Borrelia Vincenti). При рас-

пространенном кандидозе слизистых оболочек полости рта, зева и

ротоглотки обнаруживается большое количество грибов рода Candida.

При язвенных поражениях слизистых оболочек иногда обнаружива-

ются возбудители сифилиса.

При анализе дуоденального содержимого можно обнаружить

вегетативные формы лямблий, а также яйца глистов (описторхоз).

При исследования материала, взятого с поверхности кожных язв,

могут быть обнаружены возбудители сибирской язвы (крупные палоч-

ки с утолщенными концами, располагающиеся в виде цепочек). Вме-

сте с тем следует помнить, что иногда встречаются сапрофитные ан-

тракоиды, имеющие сходную морфологию.

При кожной форме лейшманиоза в содержимом язвы (гной, кровь,

детрит) возбудитель, как правило, не определяется. Лейшманий мож-

но обнаружить в тканевой жидкости (взятой по возможности без при-

меси крови) из бугорка или края язвы, которые сдавливают пальца-

ми или делают поверхностный надрез и соскабливают ткань и тка-

невую жидкость для приготовления мазка.

Микрофилярии при онхоцеркозе обнаруживают в тонком срезе

кожи, взятой в области фиброзного узла.

К более сложным методам относятся электронная микроскопия,

а также иммунолюминисцентные методы обнаружения возбудителей.

Г л а в а  1 6

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

В дифференциальной диагностике инфекционных болезней поми-

мо клинических и лабораторных методов обследования используют-

ся также и инструментальные. Некоторые из них, например рекгоро-

маноскопия, используются давно и довольно широко, другие, более

сложные (компьютерная томография, термовидение, УЗИ и пр.), толь-

ко начинают входить в диагностическую практику врача-инфекцио-

ниста. Методы различаются по сложности и доступности для прак-

тического использования. Некоторые из методов можно использовать

уже в первые дни болезни, т.е. одни относятся к экспресс-методам,

другие требуют более сложной и длительной подготовки. Наблюда-

ется общая тенденция к увеличению роли инструментальных мето-

дов в диагностике болезней, однако подобный «техницизм» не дол-

жен умалять значения обычного клинического обследования больного.

Инструментальные методы должны рассматриваться как дополне-

ние к клиническому обследованию больного.

Издавна подчеркивалось, что в диагностике болезней наиболее

информативными являются данные, получаемые с помощью органов

зрения. Это касается и инструментальных методов обследования, по-

зволяющих рассмотреть участки организма, недоступные для непос-

редственного осмотра. Речь идет об эндоскопии, возможности кото-

рой за последнее время существенно расширились в связи с внедре-

нием в практику волоконной оптики. Однако в инфекционном

стационаре давно используются относительно простые по аппарату-

ре и технике проведения методы исследования.

Ректороманоскопия. Этот метод широко используется в инфек-

ционных стационарах. Он был в какой-то мере дискредитирован тем,

что необоснованно применялся в эпидемиологических целях для мас-

сового обследования (работники пищевых предприятий, переболев-

шие дизентерией и др.). Ректороманоскопия (РРС) должна использо-

ваться строго по показаниям. Метод весьма информативен и может

быть использован для дифференциальной диагностики болезней, про-

текающих с поражением кишечника (диареи, примесь крови в испраж-

460 Глава 16

нениях и др.). При проведении обследования должна проводиться
тщательная дезинфекция инструмента для предупреждения передачи
инфекции (вирус гепатита В, ВИЧ и др.). При РРС обычно берется
материал для бактериологического исследования, что обусловливает
необходимость применения приспособлений для взятия материала и
питательных сред для посевов, проводится также паразитологическое
исследование.

Техника РРС достаточно подробно изложена в руководствах.

Обычно рекомендуют проводить подготовку больного к процедуре
(очистительные клизмы), однако при этом могут возникнуть нежела-

тельные изменения. В частности, постановка клизмы может обусло-
вить гиперемию слизистой оболочки толстой кишки, смыть имеющи-
еся наложения (слизи, гноя, фибрина), наконечником клизмы можно
нанести повреждения слизистой оболочки, имитирующие эрозии и
даже язвы.

При осмотре слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишки

может быть нормальной (на глубину до 25—30 см), однако это не
исключает наличия изменений в верхних отделах толстой кишки (аме-
биаз, опухоли и пр.). В этих случаях показано проведение фиброко-
лоноскопии.

При РРС осматривают и оценивают состояние слизистой обо-

лочки, в частности, могут быть следующие изменения:

1) признаки атрофии слизистой оболочки;

2) воспаление различной интенсивности;
3) геморрагические изменения;
4) повреждения слизистой оболочки в виде эрозий или язв;
5) прочие патологические изменения (полипы, опухоли, рубцы).
Рассмотрим дифференциально-диагностическое значение отдель-

ных проявлений.

Атрофия слизистой оболочки кишки. Признаками атрофии яв-

ляются:

а) бледность слизистой оболочки кишки;
6) истончение складок слизистой оболочки;

 ;

.

в) четко просвечивающая сосудистая сеть;
г) зияние просвета толстой кишки.
Атрофия слизистой оболочки является исходом воспалительных

изменений, чаще при хронической дизентерии. При обострениях ди-
зентерии могут быть ограниченные очаги воспаления. Атрофия без
признаков воспаления может наблюдаться при постдизентерийной
диспепсии (постдизентерийном хроническом колите).

Катаральное воспаление слизистой оболочки толстой кишки.

Проявляется в виде разной выраженности гиперемии слизистой обо-

лочки, утолщения складок, усиления слизеобразования и наложений

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 461

мутноватой или прозрачной слизи на поверхности. Выраженность

изменений варьирует в широком диапазоне. Небольшое воспаление
(слабая гиперемия и умеренная отечность слизистой оболочки) мо-
жет наблюдаться при многих заболеваниях, сопровождающихся ко-
литическими или энтероколитическими изменениями (см. главу 12).
Чаще это — легкие формы дизентерии, энтероколитические формы
салъмонеллеза, легкие формы эшерихиоза и др. Помимо упомянутых
инфекционных болезней слизистая оболочка дистальных отделов тол-
стой кишки может быть изменена при острой почечной недостаточ-
ности (уремический колит), а также при отравлении сулемой. Кроме
того, нужно помнить о возможности гонорейного проктита (сигмовид-

ная кишка обычно не изменена), в начальной стадии которого и при
хроническом течении процесс может ограничиться катаральными из-
менениями. При сифилитическом проктите помимо катаральных про-
явлений нередко обнаруживаются характерные папулы в области зад-
него прохода. Гиперемия слизистой оболочки прямой кишки может

также наблюдаться у больных, страдающих запорами, при частом
применении очистительных клизм или при злоупотреблении слаби-
тельными средствами.

Геморрагические изменения. Появление кровоизлияний в слизис-

тую оболочку дистальных отделов толстой кишки может быть как при
наличии, так и при отсутствии выраженных воспалительных изме-
нений. Появление геморрагии без признаков воспаления может быть
результатом тромбогеморрагического синдрома, гиповитаминоза С и
не имеет существенного дифференциально-диагностического значе-
ния. Для диагностики инфекционных болезней более информативно
появление геморрагии на фоне выраженного воспалительного изме-
нения слизистой оболочки. Геморрагии могут быть различных раз-
меров — от точечных до кровоизлияний диаметром 2—5 мм. На ме-

сте крупных кровоизлияний в дальнейшем могут развиться эрозии,
которые нельзя отождествлять с кровоизлияниями. При геморрагиях
в толщу слизистой оболочки поверхность ее не нарушена, а при эро-
зиях имеется неглубокое повреждение слизистой оболочки. Мелкие
кровоизлияния обычно располагаются группами и локализуются чаще
на вершинах складок. Геморрагические изменения характерны преж-
де всего для острой дизентерии, хотя могут иногда наблюдаться при
колитической форме сальмонеллеза и очень редко — при эшерихио-
зе. При обострении рецидивирующей формы хронической дизенте-
рии также иногда наблюдаются кровоизлияния, но воспалительные
признаки менее выражены, носят очаговый характер.

Эрозивные изменения. В некоторых руководствах не подразделя-

ют эрозии и язвы и употребляют термин «эрозивно-язвенная форма
эндоскопических изменений». Однако это неверно. Эрозии и язвы —

462 Глава 16

это не одно и тоже, они имеют различное дифференциально-диагно-

стическое значение. Эрозии являются поверхностными дефектами

слизистой оболочки, возникающими обычно на фоне резко выражен-

ного воспалительного процесса с наличием геморрагических элемен-

тов, яркой гиперемии, наложений фибринозных или слизистых масс.

Размеры эрозированной поверхности могут быть от 3—5 мм до не-

скольких сантиметров. Главное отличие от крупных геморрагии — на-

рушение целости поверхности слизистой оболочки, в отличие от язв

это поверхностные дефекты. Эрозивные (эрозивно-катарально-гемор-

рагические) изменения наиболее характерны для дизентерии, при

диареях другой этиологии (сальмонеллез, иерсиниоз, ротавирусные

болезни и пр.) подобные изменения практически не наблюдаются.

Не характерны они и для хронических болезней (амебиаз, хроничес-

кая дизентерия). Таким образом, наличие эрозивных изменений на

фоне выраженного воспаления слизистой оболочки является важным

диагностическим признаком, чаще наблюдается при дизентерии, выз-

ванной шигеллами Флекснера. Обычно подобные изменения выявля-

ются при среднетяжелых и тяжелых формах шигеллеза. Как прави-

ло, они коррелируют как с выраженностью признаков общей инток-

сикации, так и с кишечными расстройствами (частота стула, примеси

слизи и крови в кале, тенезмы, ложные позывы). При легких формах

дизентерии выраженные эрозии наблюдаются редко. Следовательно,

отсутствие эрозивных изменений не исключает шигеллеза.

Я з в е н н ы й  п р о к т о с и г м о и д и т . Язвенные изменения

характерны не только для хронической дизентерии, но и для ряда

других болезней, таких как амебиаз, балантидиаз, неспецифический

язвенный колит, новообразования кишечника, сифилис, гонорея, ту-

беркулез кишечника. В дифференциально-диагностическом отноше-

нии они существенно отличаются от эрозивных изменений.

Х р о н и ч е с к а я  д и з е н т е р и я . При этой болезни язвы

чаще локализуются на слизистой оболочке сигмовидной кишки на

расстоянии 12—25 см от анального отверстия. Могут наблюдаться они

и в области прямой кишки, локализуясь чаще на складках слизистой

оболочки. Язвы имеют овальную форму с ровными, несколько при-

поднятыми краями, вокруг них отмечается зона гиперемии Размеры

язв до 1 см, а на сигмовидной кишке они могут быть до 1,5 см и

более. Язвы на слизистой оболочке сигмовидной кишки также име-

ют ровные, но изредка зубчатые края, возвышающиеся над уровнем

слизистой оболочки. Дно язв покрыто воспалительным экссудатом

(слизь, гной, фибрин). Реже встречаются кровоточащие язвы, дно их

покрыто помимо воспалительных наложений сгустками крови. Вос-

палительные изменения слизистой оболочки отмечаются лишь во

время обострения дизентерии и носят очаговый характер. Длитель-

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 463

ный рецидивирующий воспалительный процесс приводит к атрофии

слизистой оболочки, что сочетается при хронической дизентерии с

язвами и очаговыми изменениями. На месте зажившей язвы может

сохраняться некоторое время так называемое красное пятно. В даль-

нейшем в результате ряда обострений хронической дизентерии с из-

вестной долей вероятности может развиться полипоз кишечника.

А м е б и а з приходится дифференцировать от хронической ди-

зентерии. Общими для них являются относительно острый процесс

в начальном периоде, длительное течение, формирование язв кишки,

умеренно выраженные лихорадка и признаки общей интоксикации.

При описании амебиаза подчеркивается, что процесс захватывает все

без исключения отделы толстой кишки и преимущественно (в отли-

чие от дизентерии) верхние. Однако вовлекается в процесс и дисталь-

ный отрезок толстой кишки. Частота поражений этого доступного для

РРС отдела колеблется от 75 до 95%, и, следовательно, в дифферен-

циальной диагностике амебиаза ректороманоскопия имеет большое

значение.

Наиболее характерным изменением при кишечном амебиазе яв-

ляются язвы. Они возникают в результате внедрения в слизистую

оболочку (а затем и в подслизистую) тканевых форм дизентерийной

амебы. Изменения при амебиазе всегда носят очаговый характер, язвы,

окруженные небольшой зоной реактивной гиперемии, располагаются

на неизмененной слизистой оболочке. Дизентерийные же язвы сопро-

вождаются воспалительными изменениями. Язва при амебиазе уве-

личивается в размерах не только по периферии, но и вглубь. Типич-

ными для амебной язвы являются следующие признаки: некротичес-

кий процесс в центре, подрытые и приподнятые края язвы, реактивная

гиперемия и мелкие геморрагии вокруг нее. Некротические массы, за-

полняющие язву, представляют собой желатинообразный сгусток, со-

держащий нейтрофилы, детрит, эозинофилы, кристаллы Шарю —

Лейдена. В материале, взятом при РРС с типичной язвы, при немед-

ленной микроскопии могут быть обнаружены тканевые формы дизен-

терийных амеб, даже в тех случаях, когда паразитологическое иссле-

дование испражнений давало отрицательные результаты. Регенерация

дефекта происходит путем образования фиброзной ткани, что приво-

дит к уплотнению кишечной стенки. Эндоскопическая картина при

амебиазе настолько характерна, что позволяет достаточно уверенно

подтвердить диагноз амебиаза. Отсутствие изменений на осмотрен-

ном участке слизистой оболочки не позволяет полностью исключить

амебиаз, и при наличии других данных на это заболевание необхо-

димо осмотреть вышележащие отделы толстой кишки с помощью

фиброколоноскопа. Характер язв в верхних отделах кишки сущест-

венно не отличается от выявляемого при РРС.

464 Глава 16

Б а л а н т и д и а з также характеризуется язвенными измене-

ниями слизистой оболочки толстой кишки. Наряду с ними, особенно

на ранних этапах болезни, могут быть и другие изменения (эрозии,

геморрагии). Локализация патологических изменений при баланти-

диазе — от слепой кишки до дистальных отделов. Балантидии, от-

носящиеся к инфузориям, как и дизентерийные амебы, содержат про-

теолитические ферменты. Начальным проявлением поражения киш-

ки являются некротические участки небольших размеров, окруженные

мелкими геморрагиями. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой

кишки остается мало измененной. На месте некроза образуются язвы,

из которых выделяется мелкозернистая творожистая масса, прикры-

вающая язву. После удаления этих наложений (например, краем рек-

тоскопа) открываются язвы, обычно щелевидной формы с зазубрен-

ным краем. Размеры их достигают 2 см в длину и 1 см в ширину.

Края язвы кажутся частично втянутыми, важно, что не бывает язв с

приподнятыми краями. Мелкие точечные кровоизлияния возможны не

только в окружении язв. При остром процессе могут быть воспали-

тельно изменены и участки слизистой оболочки, расположенной меж-

ду язвами. Диагноз балантидиаза должен быть подтвержден обнару-

жением возбудителя.

К и ш е ч н ы й и  я п о н с к и й  ш и с т о с о м о з ы

характеризуются поражением толстой кишки, преимущественно в

дистальном отделе. Более выраженные язвенные изменения чаще

наблюдаются при японском шистосомозе. Помимо язв отмечаются и

другие морфологические изменения. В частности, характерны следу-

ющие: желтоватого цвета бугорки диаметром 3—5 мм, окруженные

участком гиперемированной слизистой оболочки, на этом месте мо-

жет возникнуть эрозия, а затем и язва. При длительном течении бо-

лезни отмечаются папилломатозные разрастания и полипы (у 20%

больных кишечным шистосомозом). Нередки трещины и свищи в

анальной области. При длительном течении развивается также фиб-

роз стенки толстой кишки, возможны спайки, стеноз. При микроско-

пии биопсированного материала в стенке кишки обнаруживаются яйца

шистосом. Диагностика облегчается указанием на пребывание в эн-

демичной по шистосомозу местности. Язвы толстой кишки могут

образоваться и при других инфекционных болезнях, не относящихся

к компетенции инфекциониста (сифилис, гонорея, туберкулез).

С и ф и л и т и ч е с к о е язвенное поражение кишки развивает-

ся при третичном сифилисе, помимо язвенных сифилидов, отмеча-

ются гуммы и нередко возникает стенозирующий проктит. При гоно-

рейном проктите язвы образуются на фоне резко выраженного воспа-

лительного процесса, локализуются обычно на границе сфинктера и

ампулярной части прямой кишки.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 465

При  т у б е р к у л е з н о м проктосигмоидите образуется не-

глубокая, но обширная язва без выраженной гиперемии (наоборот,

окраска кажется бледноватой), дно язвы покрыто серовато-коричнева-

той пленкой, около краев язвы можно заметить туберкулезные бугорки.

Из неинфекционных болезней наибольшее значение имеет

н е с п е ц и ф и ч е с к и й  я з в е н н ы й  к о л и т . Как показы-

вает название, для него характерно развитие язвенного процесса.

В отличие от дизентерии поражаются диффузно все отделы толстой

кишки, язвы располагаются на фоне резко выраженного воспалитель-

ного процесса. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна, легко ра-

нима, кровоточит, покрыта поверхностными эрозиями и язвами раз-

личной глубины, которые могут достигать мышечного слоя. Язвы

имеют неправильные контуры, могут сливаться при прогрессирова-

нии процесса и образовывать язвы большого диаметра. Дно язв по-

крыто кровянисто-гнойным экссудатом. При хроническом течении

образуются разрастания (псевдополипы), формируются рубцовые из-

менения. Стенка кишки становится плотной, утолщается, просвет ее

сужается.

Эндоскопическая картина с учетом длительности течения и кли-

нической симптоматики позволяет диагностировать неспецифический

язвенный колит.

Н о в о о б р а з о в а н и я  к и ш е ч н и к а при распаде

опухоли сопровождаются кровоточивостью, примесями крови в ис-

пражнениях. Для диагностики проводят РРС. У 75% больных опухо-

ли располагаются в дистальном отделе кишки и доступны осмотру

при РРС. Для диагностики имеет значение обнаружение разрастаний

в виде аденом, опухолевой ткани, полипов. Слизистая оболочка на

остальных участках кишки без существенных изменений. Характер

опухолевого процесса определяется по данным биопсии.

Фиброгастроскопия малоинформативна для дифференциальной

диагностики инфекционных болезней. Хотя при некоторых инфекци-

онных болезнях (гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, дизен-

терия Зонне, стафилококковые отравления и др.) отмечаются явления

гастрита, дифференциально-диагностического значения они не име-

ют. Это исследование может помочь при проведении дифференциаль-

ной диагностики механической желтухи, обусловленной новообразо-

ваниями желудочно-кишечного тракта.

Цистоскопия. Для диагностики мочеполового шистосомоза цис-

тоскопия имеет подчас решающее значение. Эта процедура обычно

выполняется урологами по заключению и при консультации врача-

инфекциониста. В зависимости от длительности и стадии болезни

эндоскопическая картина будет различной. В начальном периоде бо-

лезни отмечается очаговая гиперемия, локализующаяся чаще в обла-