Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Гл а в а 1 5

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Для проведения дифференциальной диагностики инфекционных

болезней используются данные различных лабораторных исследова-
ний (крови, мокроты, мочи, кала, дуоденального содержимого, спин-
но-мозговой жидкости и др.). Прежде всего имеются в виду данные
так называемых клинических анализов, которые выполняются не толь-
ко в условиях любого стационара, но и при амбулаторном обследова-
нии больного.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

При оценке гемограммы учитываются изменения количества эрит-

роцитов и гемоглобина, количества лейкоцитов лейкоцитарной фор-

мулы, а также СОЭ. Изменения красной крови проявляются чаще

всего в развитии анемии, реже наблюдаются увеличение количества

эритроцитов и гемоглобина. Определенное диагностическое значение

имеет также изменение формы эритроцитов.

Анемия

Анемия развивается при ряде острых инфекционных заболеваний,

характеризующихся как высокой лихорадкой и выраженными симп-

томами общей интоксикации (малярия, сепсис, лептоспироз, возврат-

ный тиф), так и при болезнях, протекающих без лихорадки (некото-

рые гельминтозы, надпеченочные желтухи).

Малярия обычно является «завозной» инфекцией, поэтому боль-

шое значение имеет указание больного на пребывания в малярийной

местности, однако в последние годы все чаще наблюдаются случаи

местного заражения в регионах, в которые ранее малярия не встреча-

лась. Анемия при малярии развивается не с первых дней болезни,

а после нескольких приступов болезни, что облегчает диагностику.

Приступ характеризуется потрясающим ознобом, сменяющимся опту-

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 435

щением жара и затем резкой потливостью. Приступ повторяется че-

рез день (трехдневная и овале-малярия). Реже встречается четырех-

дневная малярия при которой приступ повторяется через двое суток.

При тропической малярии приступ очень длительный, а период

апирексии между приступами очень короткий. При двукратном изме-

рении температуры тела период апирексии можно и не выявить.

К периоду развития анемии отмечается значительное увеличение

селезенки (она часто болезненна при пальпации) и печени.

При изучении мазков крови нередко отмечается пойкилоцитоз,

могут обнаруживаться паразиты, что позволяет поставить окончатель-
ный диагноз.

Сепсис, обусловленный различными возбудителями, характеризу-

ется быстрым развитием анемии. Однако нередко (в 20—30% случа-
ев) развитию типичной клинической симптоматики острого сепсиса
предшествует период так называемого предсепсиса. Он проявляется
или в длительном (2—3 недели) субфебрилитете или в появлении
кратковременных повышений температуры до высоких цифр («све-
чек»), которые характеризуются ознобом, слабостью, общей интокси-
кацией, однако продолжается это состояние всего несколько часов. По-

вторяются такие повышения температуры через 2—4 дня, в дальней-
шем приступы учащаются и болезнь переходит в развернутую форму.
Иногда сепсису предшествует повторные волнообразные подъемы тем-
пературы, сменяющиеся периодами апирексии. В дальнейшем разви-
вается характерная симптоматика сепсиса: бледность и небольшая
желтушность кожных покровов, проявления тромбогеморрагического
синдрома (петехии, экхимозы, пурпура, носовые кровотечения кро-
воподтеки в местах инъекций и т.д.). Отмечаются тахикардия,
учащение дыхания, увеличение печени и селезенки, температурная
кривая приобретает неправильный характер (реже отмечается лихо-
радка гектического типа). Развернутая клиническая симптоматика
включает и формирование вторичных гнойных очагов. В начальном
периоде сепсиса и при относительно легком течении выраженных
клинических проявлений может и не быть, но в этих случаях обыч-

но отсутствует и анемия.

Висцеральный лейшманиоз характеризуется резко выраженной

анемией. Заболевание начинается постепенно и характеризуется очень
Длительным течением. Инфицирование может наступить в ряде стран
Африки, Азии и Южной Америки, но инкубационный период может
Достигать 2—3 лет. Отмечается длительная волнообразная лихорад-
ка, резко выраженная гепатоспленомегалия. Может отмечаться поху-
Дание, доходящее порой до степени кахексии, а также язвенно-некро-
тические изменения в зеве полости рта. При исследовании крови от-
мечаются лейкопения и агранулоцитоз.

436 Глава 15

Бартонеллез может развиваться после посещения некоторых гор-

ных районов стран Южной Америки (Перу, Эквадор, Колумбия).

Инкубационный период до 40 дней (чаще около 3 недель). Генерали-

зованная лихорадка (лихорадка Оройя) характеризуется повышением

температуры тела (39—40 С), желтушностью кожи, лимфаденопати-

ей, увеличением печени и селезенки, резко выраженной прогресси-

рующей анемией. Число эритроцитов снижается до (1—0,5)10

/л

и почти во всех эритроцитах обнаруживаются бартонеллы.

Лептоспироз встречается значительно чаще, характеризуется уме-

ренной анемией, лейкоцитозом, поражением почек (вплоть до разви-

тия анурии), миозитом (преимущественно икроножных мышц), уве-

личением печени и селезенки. В некоторых случаях развивается вы-

раженная желтуха (желтушные формы) и геморрагический синдром.

Возвратный тиф (вшивый и клещевой) характеризуется умерен-

но выраженной анемией. При дифференциальной диагностике обра-

щают внимание на температурную кривую (в виде повторных при-

ступов), увеличение печени и селезенки, а также эпидемиологичес-

кие данные.

Анемия, не сопровождающаяся лихорадкой, может наблюдаться

при некоторых гельминтозах. При некоторых из них она выражена

умеренно (аскаридоз, дифиллоботриоз), при других же развивается

тяжелая гипохромная анемия (анкилостомидозы, дифиллоботриозы).

Для гельминтозов характерна также эозинофилия (иногда до 50—

60%), могут наблюдаться эозинофильные инфильтраты, уртикарная

сыпь. Диагноз уточняется при обнаружении яиц гельминтов.

Анемия без лихорадки и сопровождающаяся развитием желтухи

может наблюдаться при различных вариантах гемолитических жел-

тух (см. главу 2).

Увеличение количества гемоглобина

и эритроцитов

Увеличение количества гемоглобина и эритроцитов при инфекци-

онных болезнях как правило связано с дегидратацией, особенно час-

то это наблюдается при болезнях, сопровождающихся выраженными

поносом и рвотой (холера, ротавирусные заболевания, сальмонеллез),

иногда обезвоживание организма связано и с недостаточным поступ-

лением жидкости, особенно в жаркое время года. Клиническими при-

знаками дегидратации являются сухость кожи и слизистых оболочек,

иногда акроцианоз, снижение тургора кожи, тахикардия, гипотония,

осиплость голоса, судороги.

Порядок проведения дифференциальной диагностики изменений

красной крови представлен на схеме 27.

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

437

С х е м а 27. Алгоритм диагностического поиска

при изменениях красной крови

Эритроциты. Гемоглобин

Увеличение

количества

Анемия

Да

Нет

Лихорадка

Рвота,

понос

Перемежающаяся,

гепатоспленомегалия

Эозинофилия

Да

Малярия

Гельминтозы

Гипотония,

сухость кожи

и слизистых

Гнойные очаги ТГС

Увеличение печени,

желтуха

Да

Сепсис

Микросфероцитоз

Дегидратация,

сгущение

крови

Поражение почек,

миозит

Характерные

изменения,

эриотропения

Да

Лептоспироз

Да

Стомацитоз

Возвратная

лихорадка,

увеличение печени

и селезенки

Анизопойкилоцитоз,

баэоф ильные

включения

Да

Возвратный тиф

Талассемия

Длительное течение,

гепатоспленомегалия

Да

Висцеральный

лейшманиоз

Консультация

гематолога

438 Глава 15

Лейкоцитоз

Лейкоцитоз, наблюдающийся при ряде инфекционных болезней,

как правило сочетается с выраженной лихорадкой и симптомами

общей интоксикации. К ним относятся группа болезней, вызывае-

мых различной кокковой флорой (стрептококки, стафилококки,

пневмококки, менингококки), а также некоторыми другими бакте-

риями.

В частности сепсис характеризуется полиэтиологичностью (ста-

филококковый, стрептококковый, обусловленный эшерихиями, проте-

ем, сальмонеллами и др.). Для сепсиса характерны выраженная ин-

токсикация, лихорадка неправильного типа, наличие первичных и

вторичных очагов, анемия, тромбогеморрагический синдром (ТГС), та-

хикардия, одышка, повышение СОЭ и довольно выраженный лейко-

цитоз (15—25 χ 10

/л) В наиболее тяжелых случаях лейкоцитоз мо-

жет смениться лейкопенией, что является прогностически неблагоп-

риятным признаком.

Острые пневмонии, вызванные различными бактериальными

агентами, также сопровождаются лейкоцитозом различной выражен-

ности, что позволяет дифференцировать от поражений легких, выз-

ванных хламидиями (орнитоз), которые протекают обычно с лейко-

пенией, реже с нормоцитозом. Дифференцирование пневмоний рас-

смотрено в главе 11.

Инфекционный мононуклеоз в отличие от большинства вирус-

ных болезней протекает с умеренным лейкоцитозом ((10—12)· 10 /л).

Клинически данное заболевание характеризуется лихорадкой, тонзил-

литом (иногда с образованием фибринозных пленок), генерализован-

ной лимфаденопатией, увеличением печени и особенно селезенки,

а также очень характерными изменениями лейкоцитарной формулы.

Ангина в большинстве случаев вызывается гемолитическим

стрептококком, реже пневмококком и стафилококком. Клинически

характеризуется лихорадкой, болями в горле, увеличением нёбных
миндалин, гиперемией слизистой оболочки зева и воспалительными

изменениями в регионарных лимфатических узлах. При исследова-
нии крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и умеренное по-
вышение СОЭ.

Лептоспироз характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом

((15—20)-10

/л) и повышением СОЭ уже в первые дни болезни. Из

других симптомов отмечаются гиперемия лица, инъекция сосудов

конъюнктив, желтуха (при тяжелых формах), поражение икронож-

ных мышц, поражение почек (вплоть до анурии), увеличение пече-

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 439

ни и селезенки. Из эпидемиологических предпосылок следует от-
метить, что в последние годы заражение наступает чаще всего от
собак (больных или здоровых бактерионосителей).

Гнойный менингит (менингококковый, реже пневмококковый)

характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом. Из клинических про-
явлений отмечается ригидность затылочных мышц, положительные

симптомы Кернига и Брудзинского, может быть выраженный гемор-
рагический синдром (крупные кровоизлияния в кожу и в слизистые
оболочки).

Если у больного выраженный лейкоцитоз при отсутствии лихо-

радки и признаков общей интоксикации, характерных для инфекци-

онных болезней, то необходима консультация гематолога.

Лейкопения

}• Лейкопения в сочетании с лихорадкой с симптомами общей ин-

токсикации наблюдается при многих вирусных заболеваниях (корь,

грипп и другие ОРЗ, краснуха и т.д.). Если лейкопения при этих
заболеваниях сменяется даже умеренным лейкоцитозом, то можно
думать о развитии осложнений, обусловленных наслоением вторич-
ной инфекции (например, развитие пневмонии на фоне кори или
ОРЗ).

С лейкопенией (реже с нормоцитозом) протекают легочные фор-

мы орнитоза. При отсутствии лихорадки лейкопения может быть
связана с радиационными поражениями, различными интоксикаци-
ями, приемом ряда медикаментов (сульфамиды, нестероидные про-
тивовоспалительные препараты, иммунодепрессанты, противоопухо-
левые средства, левомицетин и некоторые другие антибиотики). Для
уточнения диагноза целесообразна консультация гематолога.

Алгоритм диагностического поиска при изменениях количества

лейкоцитов представлен на схеме 28.

Лейкоцитарная формула

Лейкоцитарная формула также используется при проведении

Дифференциальной диагностики. Особое значение в данном случае
имеют гиперэозинофилия, нейтрофилез и лимфомоноцитоз.

Эозинофилия наиболее характерна для паразитарных болезней.

Резко выраженндя эозинофилия (до 50—60%) наблюдается при
трихинеллезе. Заболевание связано употреблением недостаточно
прожаренной свинины или соленого свиного сала с прожилками
мяса, реже — мяса диких животных. Через 2—3 недели появляется

лихорадка (до 39—40°С), отек лица, экзантема (чаще пятнистая),

440

Глава 15

С х е м а 28. Алгоритм диагностического поиска

при изменениях количества лейкоцитов периферической крови

Лейкоциты

Лейкоцитоз

Лейкопения

Да

Лихорадка

Нет

Консультация

гематолога

Да

Лихорадка

Нет

Да

Гнойные очаги, анемия,

ТГС

Селсис

Орнитоз,

вирусные

болезни

Кашель, одышка, боли

в боку

Да

Бактериальные

пневмонии

Радиационные

поражения,

интоксикации,

в т.ч. ятрогенные

Тонзиллит,

лимфаденапатия,

гематоспленомегалия

Да

Инфекционный

мононуклеоз

Консультация

гематолога

Желтуха, миозит,

изменения со стороны

почек

(вплоть до анурии)

Да

Лептоспироз

Менингеальный

синдром

Да

Гнойный

менингит

Боли в горле,

тонзиллит

Да

Ангина

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 441

мышечные боли. Резкое уменьшение количества эозинофилов на

фоне выраженной клинической симптоматики прогностически не-

благоприятно.

Стронгилоидоз также характеризуется значительной эозинофи-

лией (до 70—80%). Болезнь начинается с повышения температуры

тела, появления кожного зуда, уртикарной экзантемы, могут быть

эозинофильные инфильтраты в легких. Затем появляются боли в

эпигастрии, тошнота, понос, может развиться обезвоживание.

Описторхоз широко распространен во многих регионах России

(инвазированность населения 30—50% и более). Заражение наступает
после употребления недостаточно просоленных или не прошедших
адекватную термическую обработку карповых рыб.

Признаки заболевания проявляются через 2—4 недели. Темпера-

тура тела обычно субфебрильная, появляются боли в правом подре-

берье и другие признаки холецистита. Эозинофилия обычно не пре-
вышает 10—15%.

Шистосомоз распространен в ряде стран Африки, Южной Амери-

ки и Юго-Восточной Азии. Инкубационный период около 4—6 недель.

В начальном периоде отмечается умеренная лихорадка, уртикарная

сыпь, боли в суставах, умеренная эозинофилия (до 15—20%). Затем, в

случае развития наиболее частого мочеполового шистосомоза, появля-

ются весьма характерные изменения: терминальная гематурия, боли в

нижних отделах живота, болезненное мочеиспускание.

Лямблиоз протекает в большинстве случаев без повышения тем-

пературы тела, но острые формы характеризуются выраженной кли-
нической симптоматикой. Появляется жидкий водянистый стул без
слизи и крови, с характерным неприятным запахом и примесью жира
на поверхности. Отмечаются также тошнота, боли в эпигастрии, ме-
теоризм. Эозинофилия достигает 10—12%. Следует помнить, что лям-
блиоз часто протекает в латентной форме без каких либо клиничес-
ких проявлений.

Многие гельминтозы могут протекать без лихорадки, поэтому при

выявлении эозинофилии даже при отсутствии выраженной клиничес-

кой симптоматики в первую очередь следует провести исследование

для исключения гельминтозов. В ряде случае следует помнить, что

эозинофилия может также быть проявлением аллергических заболе-

ваний (аллергические дерматиты, бронхиальная астма и др.), аллер-

гических реакций, в том числе и на различные лекарства.

Нейтрофилез наблюдается обычно при инфекционных болезнях,

протекающих с лейкоцитозом (кокковые инфекции, лептоспи роз

442

Глава 15

С х е м а 29. Алгоритм диагностического поиска

при изменениях лейкоцитарной формулы

Лейкоцитарная формула

Эозинофилия

Нейтрофилез

Лимфомоноцитоз

Да

Лихорадка

Нет

Кокковые

инфекции,

лептоспироз

Да

Лихорадка

Эозинофилия

(до 60%), отек лица,

миозит

Понос, метеоризм

Тонзиллит,

лимфаденопатия,

гепатоспленомегапия

Трихинеллез

Да

Лямблиоз

Инфекционный

мононуклеоз

Эозинофилия

(до 80%), боли

в животе, понос,

кахексия

Крапивница после

приема каких-либо

лекарств, пищевых

продуктов

Тонзиллит, слабость,

миалгия, симптомы

ОРЗ

Стронгилоидоз

Да

Эозинофилия

(ДО 15%),

желчепузырные

симптомы

Аллергические

реакции

Возможное

ВИЧ-инфицирование

Описторхорз

Обследовать

на гельминтозы

Озноб, эритема,

лимфаденит

Да

Цистит, гематурия

Листериоэ

Мочеполовой

шистосомоз

Озноб, слабость,

миалгия,

спленомегапия

Изменения в легких

инфильтративнога

характера без других

признаков пневмонии

Постинфекционный

лимфоцитоз

Да

Нет

Цитомегаловирусная

инфекция

Эозинофильные легочные

инфильтраты

Консультация

гематолога

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 443

и др). В это число входят и разнообразные гнойные хирургические

инфекции.

Лимфомоноцитоз. Увеличение числа одноядерных лимфоцитов

(лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) наблюдается при

раде острых инфекционных болезней, протекающих с лихорадкой и

выраженными симптомами интоксикации.

Инфекционный мононуклеоз характеризуется высокой лихорад-

кой, ярко выраженным тонзиллитом (иногда с язвенно-некротически-

ми изменениями, с фибринозными пленками), генерализованной лим-

фаденопатией, увеличением печени и селезенки (вплоть до ее разры-

ва в тяжелых случаях). В крови на фоне умеренного лейкоцитоза

отмечается увеличение числа лимфоцитов, моноцитов и появление

атипичных мононуклеаров. Соответственно нейтропения может дос-

тигать 15—20%.

ВИЧ-инфекция ПА (стадия первичных изменений) может на-

поминать мононуклеоз. Проявляется умеренной лихорадкой, воспа-
лительными изменениями со стороны зева и верхних дыхательных
путей, артралгией и миалгией, лимфаденопатией. Наличие подоб-
ных изменений указывает на необходимость исследования на ВИЧ-
инфекцию.

Острый листериоз (ангинозно-септическая форма) помимо лим-

фоцитоза характеризуется высокой лихорадкой, тяжелым течением,

частым появлением эритематозной (реже крупнопятнистой) сыпи сгу-

щающейся в области суставов. Наблюдаются также тонзиллит, лим-

фаденопатия, иногда гнойный менингит.

Цитомегаловирусная инфекция, в частности острая мононук-

леозная форма, помимо характерной лейкоцитарной формулы (по-
вышение числа лимфоцитов, моноцитов, появление атипичных мо-
нонуклеаров до 10% и более) проявляется выраженной лихорадкой,
миалгией, увеличением селезенки. В отличие от инфекционного мо-
нонуклеоза отсутствуют тонзиллит и генерализованная лимфадено-
патия.

Увеличение числа лимфоцитов нередко наблюдается в период ре-

конвалесценции после многих инфекционных заболеваниях (постин-

фекционный лимфоцитоз). Если выраженный лимфоцитоз наблюда-

ется на фоне нормальной температуры тела и нет указаний о перене-

сенных недавно инфекционных заболеваниях, то больного следует

проконсультировать у гематолога (см. диагностический алгоритм

на схеме 29).

444 Глава 15

ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ

При проведении дифференциальной диагностики инфекционных

болезней используются не только данные анализов крови, но и ре-

зультаты лабораторных исследований мочи. Имеются в виду данные

так называемого клинического анализа мочи, который осуществим не

только в условиях любого стационара, но и при амбулаторном обсле-

довании больного. Прежде всего это определение суточного объема

мочи, наличие и количество форменных элементов (эритроциты, лей-

коциты, цилиндры), паразитов (яйца шистосом, трихомонады и др.),

изменение состава мочи (белок, желчные пигменты). Все эти данные

можно получить в течение первых суток наблюдения больного в ста-

ционаре. Рассмотрим диагностическое значение отдельных парамет-

ров мочи.

Определение с у т о ч н о г о о б ъ е м а мочи не представляет

какой-либо сложности, но, к сожалению, не всегда проводится.

В норме суточный диурез колеблется от 600 до 1600 мл у женщин и

от 800 до 1800 мл у мужчин. Диагностическое значение имеет как

повышение, так и уменьшение диуреза.

Повышение диуреза может быть обусловлено многими фактора-

ми. Объем мочи повышается при использовании диуретиков, при ряде

хронических неинфекционных болезней (сахарный и несахарный

диабет, миеломная болезнь, саркоидоз, синдром Шегрена, серповид-

ноклеточная анемия и др.). Все эти болезни отличаются длительнос-

тью течения, отсутствием лихорадки и признаков инфекционной ин-

токсикации. Из инфекционных болезней повышение диуреза отмеча-

ется в полиурической стадии лептоспироза и геморрагической

лихорадки с почечным синдромом.

Всю группу неинфекционных болезней можно легко дифферен-

цировать от инфекционных. Основным критерием является длитель-

ность их течения и отсутствие лихорадки и других признаков инфек-

ционного процесса в течение последних 2 недель. Полиурическая

стадия лептоспироза и геморрагической лихорадки с почечным син-

дромом отмечается, как правило, после снижения температуры тела

до нормы. Важным является указание на наличие острого лихорадоч-

ного заболевания в течение 7—10 дней до наступления полиурии.

Дифференцировать эти два заболевания можно по наличию желтухи

и увеличению печени при лептоспирозе и сильных болей в животе и

пояснице — при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.

Различается и картина крови. Для лептоспироза характерны нейтро-

фильный лейкоцитоз и резкое повышение СОЭ, что нетипично для

геморрагической лихорадки.

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

445

После перенесенного энцефалита в результате поражения гипо-

таламуса может развиться длительная полиурия вследствие избыточ-
ного потребления жидкости. Это своеобразные резидуальные явления
энцефалита, и для диагностики острой фазы болезни полиурия зна-
чения не имеет.

Уменьшение объема мочи (олигурия и анурия) имеет значи-

тельно большее значение для дифференциальной диагностики инфек-
ционных болезней. Уменьшение объема мочи может быть следстви-
ем нарушения преренальной перфузии. Это наблюдается при дегид-
ратации (гипогидратации), кровопотерях, шоке. Эти состояния могут
быть проявлениями или осложнениями ряда инфекционных болезней,
в частности тяжелых и осложненных форм. Олигурия развивается при
сердечной недостаточности и циррозе печени.

Причиной уменьшения диуреза могут быть различные неинфек-

ционные поражения паренхимы почек (острый канальцевый некроз,
гломерулонефрит, системная красная волчанка, дерматомиозит и др.),

а также некоторые инфекционные болезни. Олигурия развивается при
следующих заболеваниях:

Инфекционные болезни

Синдром дегидратации
при холере, сальмонеллезе,

дизентерии

Геморрагическая лихорадка

с почечным синдромом

Гломерулонефрит

стрептококковый

Лептоспироз

Синдром ДВС

Сепсис

Инфекционно-токсический шок
при брюшном тифе, малярии

Неинфекционные болезни

Дерматомиозит

Системная красная волчанка

Узелковый периартериит

Сердечная недостаточность

Саркоидоз

Цирроз печени

Тяжелые травмы

Недостаточность белкового питания

Отравления

Действие нефротоксических

лекарственных препаратов

Для дифференцирования преренальной и ренальной олигурии

используются результаты лабораторных исследований: при пререналь-
ной олигурии экскреция Na + с мочой менее 20 ммоль/л, величина
соотношения креатинина мочи и плазмы более 40, фракционной экс-
креции Na+ меньше 1; при ренальной олигурии экскреция Na + боль-
ше 40 ммоль/л, величина соотношения креатинина в моче и плазме
меньше 20, а фракционная экскреция Na + больше 1.

Следует учитывать, что ряд лечебных и диагностических препа-

ратов обладает нефротоксическим действием и применение их при-
водит к уменьшению суточного диуреза:

446

Глава 15

Аналгетики

Амидопирин

Бутадион

Нестероидные
противовоспалительные средства

(ибупрофен, индометацин,

напроксен и др.)

Салицилаты

Фенацетин

Антибактериальные препараты

Аминогликозиды (амикацин,

гентамицин, канамицин, неомицин,

тобрамицин, стрептомицин)

Амфотерицин В

Бактрим (бисептол)

Ванкомицин

Пенициллины (ампициллин,

метициллин, оксациллин)

Полимиксины В-и Ε

Рифампицин
Сульфаниламиды

Тетрациклины

Цефалоридин
Эритромицин

Рентгеноконтрастные средства

(при внутривенном введении)

Прочие препараты

Аминокапроновая кислота

Борная кислота

Декстран

Препараты тяжелых металлов

(висмут, медь, мышьяк и др.)

Циклофосфан

При проведении дифференциальной диагностики прежде всего

нужно исключить неинфекционные болезни. В этой группе могут

быть и заболевания, протекающие с лихорадкой (системная красная
волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит), но все они харак-

теризуются в отличие от инфекционных длительным течением. По
клиническим и анамнестическим данным исключаются отравления
нефротоксическими ядами (этиленгликоль и др.) и лекарственными
препаратами. Этот этап диагностики, как правило, не представляет
сложности.

Далее проводится дифференциальная диагностика группы инфек-

ционных болезней, протекающих с олигурией. Она может быть обус-
ловлена дегидратацией (холера, гастроинтестинальная форма сальмо-
неллеза, дизентерии). Для выделения этой подгруппы основанием
служат признаки обезвоживания: повышенная жажда, сухость кожи
и слизистых оболочек, цианоз, судороги и др.

Внутри подгруппы болезни дифференцируют по другим проявле-

ниям. Холера характеризуется отсутствием лихорадки, болей в живо-
те, появлением сначала поноса, затем рвоты. При сальмонеллезе на-
блюдаются выраженная лихорадка, признаки общей интоксикации,
рвота, обильный жидкий стул, увеличение печени и селезенки, в то
время как симптомы поражения толстой кишки отступают на второй
план или отсутствуют совсем. При дизентерии лихорадка и токсикоз

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 447

выражены меньше и сохраняются более короткий срок, не характер-

но увеличение печени и селезенки, отмечается поражение дисталь-

ных отделов толстой кишки — тенезмы, ложные позывы, затянувший-

ся акт дефекации, изменения слизистой оболочки кишки по данным

ректороманоскопии.

При ряде инфекционных болезней олигурия связана с поражени-

ем почек (стрептококковый гломерулонефрит, геморрагическая лихо-

радка с почечным синдромом, лептоспироз). Дальнейшая дифферен-

циальная диагностика этой подгруппы инфекционных болезней про-

водится по другим клиническим признакам.

Стрептококковый гяомерулонефрит может развиться через 10—

15 дней после перенесения какой-либо стрептококковой инфекции

(скарлатина, ангина, рожа). Распознавание клинически выраженных

форм этих болезней не вызывает сложностей. Трудности могут воз-

никнуть в тех случаях, когда стрептококковые болезни протекали в

легкой или стертой формах, а больные не обращались ранее за меди-

цинской помощью. При тщательном расспросе необходимо уточнить,

были ли тонзиллит, лихорадка (обязательные для ангины и скарла-

тины), мелкоточечная сыпь или изменения кожи, характерные для

рожи. При осмотре можно иногда выявить остаточные явления этих

болезней (увеличение и чувствительность регионарных лимфатичес-

ких узлов, шелушение кожи, насыщенная окраска естественных скла-

док кожи и др.).

Геморрагическая лихорадка характеризуется тяжелым течением,

геморрагическим синдромом, сильными болями в животе и поясни-

це, отсутствием желтухи и увеличения печени. При лептоспирозе

отмечаются острое начало, быстрое повышение температуры до

39°С и выше, сильные боли в икроножных мышцах, затрудняющие

передвижение, увеличение печени и селезенки, желтуха с 3—5-го

дня болезни.

Наконец, остается группа инфекционных болезней, при которых

уменьшение объема мочи обусловлено развитием какого-либо синд-

рома критических состояний (инфекционно-токсический шок, синд-

ром ДВС и др.), что возможно при сепсисе, тяжелых формах генера-

лизованного сальмонеллеза и брюшного тифа, малярии и при других

инфекционных болезнях (см. гл. 14). Порядок проведения дифферен-

циальной диагностики олигурии (анурии) дан на схеме 30.

При м и к р о с к о п и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и мочи

выявляются наличие и количество эритроцитов, лейкоцитов, цилинд-

ров, а также паразитов.

Эритроциты. В норме эритроцитов 0—2 в поле зрения микро-

скопа, до 1 тыс. в 1 мл мочи по Нечипоренко, до 1 млн в сутки по

методу Каковского — Аддиса и до 1 тыс. в 1 мин по Амбюрже. По-

448

Глава 15

С х е м а 30. Алгоритм диагностического поиска

при наличии у больного олигурии и анурии

Уменьшение объема мочи

Да

Лихорадка

Длительное течение,

признаки системного

заболевания

соединительной ткани

Признаки обезвоживания

Да

Нет

Да

Понос, рвота

Возможны:

дерматомиозит,

системная красная

волчанка, узелковый

периартериит

Да

Холера

Выраженная

интоксикация,

увеличение

печени, селезенки

Да

Сальмонеллез

Увеличение печени,

длительное течение

Признаки

дистального колита

Да

Дизентерия

Да

Возможен цирроз

печени

Признаки поражения почек

Прием

нефротоксических

лекарств или ядов

(этиленгликоль и др.)

Да

Лихорадка, тонзиллит,

мелкоточечная сыпь или воспаление

кожи за 10...15 дней

Да

Токсическое

поражение почек

Стрептококковый гломерулонефрит

Геморрагический синдром, боли

в животе и пояснице, тяжелое состояние

Другие причины:

тяжелая травма,

сердечная

недостаточность

Да

Геморрагическая лихорадка

с почечным синдромом

Мышечные боли, желтуха, увеличение

печени

Да

Лептоспироз

Признаки инфекционно-токсического шока,

синдрома ДВС, тяжелое состояние

Да

См. главу 14

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

449

вышение количества эритроцитов отмечается при риде инфекцион-
ных и неинфекционных болезней, при приеме некоторых лекарств:

Инфекционные болезни

Геморрагические лихорадки
Гломерулонефрит

стрептококковый

Инфекционный мононуклеоз

Лептоспироз

Оспа натуральная

Малярия

Шистосомоз

Сепсис

Неинфекционные болезни

Системная красная волчанка
Узелковый периартериит

Почечнокаменная болезнь

Туберкулез почки

Опухоль почки

Травма почки

Подострый септический эндокардит

Аппендицит острый

Сальпингит острый

Гиповитаминоз С

Подагра
Введение лекарственных препаратов:

амфотерицина, антикоагулянтов,

ацетилсалициловой кислоты,

индометацина, сульфаниламидов,

пенициллинов

Гематурия может наблюдаться при различных болезнях почек

[Мухин Н.А., Тареева И.Е., 1985] и других неинфекционных заболе-

ваниях. Большинство из них отличаются длительным течением, от-
сутствием лихорадки и признаков общей интоксикации. Исключения
составляют острый аппендицит, сальпингит и подострый септичес-
кий эндокардит. Симптоматика этих болезней учитывается при про-
ведении дифференциальной диагностики.

Из инфекционных болезней гематурия имеет диагностическое

значение при различных формах сепсиса, при стрептококковом гло-
мерулонефрите (скарлатина, ангина, рожа). Резко выраженная гема-

турия при относительно хорошем общем состоянии больного наблю-
дается при мочеполовом шистосомозе.

Гематурия отмечается при всех геморрагических лихорадках, при

геморрагическом синдроме и поражениях почек (лептоспироз), может
развиться при тяжелых формах многих инфекционных болезней. Все
это снижает дифференциально-диагностическое значение гематурии.

Лейкоциты. В норме лейкоцитов 0—3 в поле зрения микроско-

па, до 2 тыс. в 1 мл мочи по Нечипоренко и за 1 мин по Амбюрже,
до 2 млн в сутки по методу Каковского — Аддиса. Повышение коли-
чества лейкоцитов отмечается почти при всех болезнях почек и мо-
чеполовых органов, при лихорадке, физических упражнениях, при-

Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 28