Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

338 Глава 12

кой эозинофилии. Подтверждением диагноза служит обнаружение яиц

гельминтов в испражнениях.

Шистосомозы. Некоторые формы шистосомоза (кишечный и

японский) протекают с поражением толстой кишки (диарея, примесь

слизи и крови в испражнениях). Шистосомозы очень широко распро-

странены в странах Африки, Азии и Южной Америки. Инвазия на-

ступает при купании в пресноводных водоемах, во время которого

личинки гельминта (церкарии) проникают через кожу. Острая стадия

кишечного шистосомоза Мэнсона развивается в течение 3 мес после

инфицирования. Повышается температура тела (лихорадка чаще ре-

миттирующего или неправильного типа), снижается аппетит, появля-

ется частый жидкий стул с примесью слизи и крови, могут быть те-

незмы, у некоторых больных наблюдаются тошнота и рвота. Отмеча-

ются кашель с мокротой, одышка. Печень и селезенка умеренно

увеличены. При исследовании крови регистрируется выраженная эози-

нофилия. В хроническом периоде болезни основные проявления

связаны с поражением органов пищеварения. Преимущественно

поражаются дистальные отделы толстой кишки. При обострениях раз-

вивается дизентериеподобный симптомокомплека стул учащен, с при-

месью слизи и крови, тенезмы, в периоде ремиссии — чаще запоры.

Отмечается значительное увеличение печени и селезенки, может раз-

виться портальная гипертензия. При ректороманоскопии выявляются

различной выраженности воспалительные изменения: отек и гипере-

мия слизистой оболочки, геморрагические изменения, язвы, полипы.

При дифференциальной иагностике учитывают эпидемиологические

предпосылки, увеличение печени и селезенки, эозинофилию, длитель-

ное течение. Подтверждением диагноза служит обнаружение яиц гель-

минта в испражнениях или в тканях кишки (эндобиопсия). Сероло-

гические исследования (РСК, РФА, РЭМА) имеют меньшее диагнос-

тическое значение.

Из неинфекционных болезней, протекающих с кишечными кро-

вотечениями, чаще приходится встречаться с неспецифическим язвен-

ным колитом. Он может иметь острое дизентериеподобное начало,

когда основная клиническая симптоматика развивается в течение 1—

3 дней (у 15% больных), или постепенное, при котором картина бо-

лезни полностью проявляется только через 1—2 мес. Дальнейшее

течение колита всегда длительное. У половины больных начальны-

ми признаками заболевания являются диарея и примесь крови в ис-

пражнениях. В периоде развернутой клинической симптоматики ки-

шечные кровотечения отмечаются почти у всех больных (у 96,5%),

очень часто наблюдаются также диарея (у 85,5%), тенезмы и ложные

позывы к дефекации (у 84%), боли в животе (у 67%). У многих боль-

ных снижается масса тела, умеренно повышается температура тела,

ДИАРЕИ 339

развивается анемия. Болезнь отличается длительным, как правило,

прогрессирующим течением. Для диагностики используются, поми-
мо клинических данных, результаты рентгенологического исследова-
ния и данные рекгороманоскопии (при необходимости — фиброко-
лоноскопии).

Болезнь Крона может протекать с поражением толстой кишки и

кишечным кровотечением. Часто заболевания возникают у лиц в воз-

расте 15—21 года. Наиболее частыми проявлениями болезни Крона
являются боли в животе, диарея, снижение массы тела, лихорадка и
ректальные кровотечения [Alexander S., McNeish, 1985]. Эти прояв-
ления могут имитировать неспецифический язвенный колит. Неред-

ко наблюдаются различные внекишечные проявления болезни Кро-
на, такие, как артриты, узловатая эритема, гангренозная пиодермия,
стоматит и афтозные язвы в полости рта. Могут развиться трещины
заднего прохода, ректальные свищи. Для уточнения диагноза исполь-
зуются контрастная рентгеноскопия, эндоскопия, а также гистологи-
ческие исследования биоптатов прямой кишки.

Дивертикулярная болезнь широко распространена в развитых

странах. Обусловлено это характером питания, в частности дефици-
том растительной клетчатки в течение длительного времени. Встре-
чается у лиц старше 50—60 лет. До 30 лет наблюдается очень редко.
Кишечные кровотечения при дивертикулярной болезни возникают пе-
риодически в виде небольших потерь крови с калом или более мас-
сивных острых кровотечений. Для распознавания дивертикулярной

болезни имеют значение другие ее проявления: нарушение кишечной
проходимости, образование свищей, расширение толстой кишки, пер-
форации дивертикулов и пр. Решающее значение в диагностике име-
ет рентгенологическое исследование [Smith Α . , 1985].

Пеллагра возникает вследствие дефицита никотиновой кислоты,

что бывает обусловлено длительным приемом пищи с малым содер-
жанием этого витамина или триптофана, который в организме мета-

болизируется в никотиновую кислоту. Поражение толстой кишки при
пеллагре проявляется в поносе, примеси крови в стуле, болезненнос-
ти толстой кишки при пальпации. Болезнь развивается преимуще-
ственно в тропических странах.

Новообразования кишечника протекают с кишечными кровоте-

чениями, а иногда и с расстройством стула, что нередко служит по-

водом для направления таких больных в инфекционный стационар.
Рак толстой кишки чаще локализуется в области прямой, сигмовид-
ной и нисходящей кишки. Отсутствие лихорадки и выраженных про-
явлений общей интоксикации, преобладание кровотечения над диа-
реей заставляет думать о возможности новообразований. Примерно в
половине случаев они обнаруживаются во время ректороманоскопии,

340

Глава 12

С х е м а 22. Алгоритм диагностического поиска

при наличии у больного крови в испражнениях

Кровь в кале

Нет

Лихорадка

Да

Высокая температура

тела

Длительное течение

язвы кишечника

Да

Неспецифический

язвенный колит

Да

Тенезмы, ложные

позывы

Возраст свыше

50 лет, кишечные

кровотечения

Да

Дизентерия

Возможна

дивертикулярная

болезнь.

Рентгенологическое

обследование

Водянистый стул,

обезвоживание

Да

Новообразования

кишечника

Да

Длительное

течение, кишечное

кровотечение,

отсутствие

воспалительных

изменений

Кампилобактериоз

Тропический регион,

признаки

гиповитаминозов

Контакт

со свиньями

Да

Балантидиаз

Пеллагра

Боли в животе,

артрит, узловатая

эритема

Связь

с менструальным

циклом

Субфебрилитет

Да

Болезнь Крона

Эндометриоз

толстой кишки

Затяжное течение,

язвы в кишечнике

Да

Боли в животе,

геморрагический

синдром

Амебиаз

Да

Эозинофилия

Да

Анкилостомидоз

Возможна болезнь

Шенлейна—Геноха

Шистосомоз

ДИАРЕИ 341

при более высоких локализациях используются фиброколоноскопия

и рентгенологическое исследование. Помимо рака могут наблюдать-

ся злокачественная лимфома толстой кишки, лимфогранулематоз ки-

шечника, при которых чаще поражается область слепой кишки.

Кишечные кровотечения могут быть следствием эндометриоза

толстой кишки (обычно поражается сигмовидная кишка). Характерна

связь болей и кишечных кровотечений с менструальным циклом (по-

являются только во время менструаций).

Боли в животе, жидкий стул с примесью слизи и крови могут быть

проявлением абдоминального синдрома при болезни Шенлейна —

Геноха, реже наблюдаются другие причины (туберкулез кишечника,

диффузный семейный полипоз, гемангиома толстой кишки и др.).

Порядок проведения дифференциальной диагностики всех рассмот-

ренных заболеваний приведен на схеме 22.

Г л а в а 1 3

МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ

Синдромальный или этиологически недифференцированный ди-

агноз менингита устанавливается на основании сочетания следующих

клинико-патогенетических синдромов: менингеального (оболочечно-

го); синдромов инфекционного заболевания; изменений спинномоз-

говой жидкости.

Менингеальный синдром складывается из общемозговых и соб-

ственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам от-

носятся очень интенсивная, мучительная головная боль распирающе-

го, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тош-

ноты, не приносящая больному облегчения; при тяжелом течении —

психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, перио-

дически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушен-

ность, сопор, кома). Собственно менингеальные симптомы можно

разделить на 4 группы.

К 1 -й группе относится общая гиперестезия — повышенная чув-

ствительность к раздражителям органов чувств — световым (свето-

боязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным.

Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся мышечные

тонические напряжения. Наиболее важные из них: ригидность заты-

лочных мышц (затруднение при попытке наклонить голову больного

к груди), симптом Кернига (затруднение и болевая реакция при по-

пытке распрямить согнутую в коленном и тазобедренном суставах

ногу), симптомы Брудзинского — верхний (попытка наклонить голо-

ву больного к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в ко-

ленных и тазобедренных суставах), средний (надавливание на лобок

приводит к такой же реакции) и нижний (максимальное пригибание

согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается

автоматическим сгибанием другой ноги в коленном и тазобедренном

суставах). Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что

больной изогнут кзади и не может согнуться вперед.

При тяжелом течении менингита очень характерна поза больно-

го: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги

МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 343

приведены к животу, живот втянут, у новорожденных и грудных де-

тей выявляется симптом Лессажа («подвешивания»), при котором

приподнимание ребенка за подмышечные впадины приводит к сги-

банию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их

к животу и длительной фиксации в таком положении (у здорового

ребенка ножки свободно двигаются). У детей отмечаются также на-

пряжение и выпячивание большого родничка как проявление внут-

ричерепной гипертензии.

При выявлении менингеальных симптомов необходимо дифферен-

цировать тоническое мышечное напряжение от ложной ригидности

мышц, обусловленной болью (миозиты, радикулиты и пр.), которая

может симулировать ригидность мышц затылка. В этих случаях ре-

шающим является методически правильное выявление симптома: при

медленном и плавном сгибании головы вперед, без применения зна-

чительных усилий со стороны врача, ригидность затылочных мыши

не отмечается, она появляется при быстром и интенсивном сгибании

головы в результате болевой реакции.

К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные

болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яб-

локи, в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах

выхода больших затылочных нервов (точки Керера); на переднюю

стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление

головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (сим-

птом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).

К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести измене-

ния брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их

оживление, а затем неравномерное снижение.

При менингитах нередко выявляются признаки энцефалита или

миелита, диагностика и оценка симптомов энцефалита должна про-

водиться с участием невропатолога.

При менингитах (менингоэнцефалитах) выявляется ряд клинико-

патогенетических синдромов и симптомов, характерных для инфек-

ционных болезней: общая интоксикация, лихорадка, экзантема и энан-

тема, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменение

функций различных органов и систем. Это позволяет уже на догос-

питальном этапе провести дифференциальную диагностику менин-

гита от неинфекционных заболеваний с менингеальным синдромом

(схема 23).

Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследова-

ние спинномозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения

спинномозговой пункции служит появление менингеальных симпто-

мов, даже если они слабо выражены. В норме СМЖ прозрачна и бес-

цветна, вытекает при поясничном проколе в положении больного лежа

344

Глава 13

С х е м а 23. Диагностический алгоритм менингеального синдрома

под давлением от 100 до 200 мм вод. ст. (0,98—0,96 кПа), содержит
(2—10)10

/л лимфоцитов, 0,23—0,33 г/л белка, хлоридов 120—

130 ммоль/л, сахара от 0,42 до 0,6 г/л (т.е. не ниже 50% уровня в

сыворотке крови).

Воспалительные изменения в СМЖ имеют решающее значение

для диагностики менингита. Определение плеоцитоза, клеточного
состава, уровня белка, концентрации сахара и хлоридов является пер-
вым этапом в дифференциальной диагностике менингитов (схема 24).

Наличие менингеального синдрома

Да

Нет

Дифференциальная

диагностика не проводится

Острое начало болезни,

синдромы и симптомы,

свойственные инфекционному

заболеванию, молодой возраст

Да

Вероятно, менингит

Нет

Внезапное начало после

физических и нервных

перегрузок, бессознательное

состояние, гемиплегии,

нарушение речи, пожилой

возраст

Да

Вероятно, кровоизлияние

в мозг

Нет

Острейшее приступообразное

начало болезни («кинжальный

удар в голову»), появление

лихорадки через 12...24 ч,

любой возраст больного

Да

Вероятно,

субарахноидальное

кровоизлияние

МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ

345

С х е м а 24. Алгоритм диагностического поиска при наличии

у больного менингеальных и общемозговых симптомов

Менингизм — состояние, характеризующееся наличием клини-

ческой и общемозговой менингеальной симптоматики без воспали-
тельных изменений ликвора. При спинномозговой пункции жидкость
прозрачная и бесцветная, вытекает под повышенным давлением до

300—400 мм вод. ст. (2,9—3,9 кПа), часто струей, однако содержа-
ние клеток, белка, хлоридов и сахара нормальное. Клинические при-
знаки менингизма вызваны не воспалением мозговых оболочек, а их
токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления.
Менингизм может наблюдаться у больных гриппом и другими ОРЗ,
менингококковым назофарингитом, ангиной, брюшным тифом и дру-
гими болезнями (схема 25).

Наличие менингеальных и общемозговых симптомов

Нет

Да

Нет менингита

Наличие воспалительных изменений СМЖ

Нет

Да

Менингизм

Менингит

Да

Преобладает

пимфоцитарный

плеоцитоз

Преобладает

нейтрофильный

плеоцитоз

Да

Серозный менингит

Гнойный менингит

346

Глава 13

С х е м а 25. Алгоритм диагностического поиска

при наличии у больного признаков менингизма

Наличие клинических признаков менингизма

Да

Нет

Лихорадка и синдром ОРЗ

(ринит, фарингит, трахеит)

Дифференциальная диагностика

не проводится

Нет

Да

Вероятно, менингизм при гриппе

или другом ОРЗ

Острое начало, лихорадка,

выраженный назофарингит,

лейкоцитоз

Да

Вероятно, менингококковый

назофарингит с менингизмом

Нет

Лихорадка, тонзиллит,

лимфаноденопатия,

гепатолиенапьный синдром,

мононуклеарный лейкоцитоз

Да

Вероятно, инфекционный

мононукпеоз с менингизмом

Нет

Лихорадка, гнойный тонзиллит,

регионарный лимфаденит,

нейтрофильный лейкоцитоз

Да

Вероятно, ангина с менингизмом

Нет

Лихорадка, острый гастроэнтерит

Да

Вероятно, сальмонеллез

с менингизмом

Нет

Острое начало, лихорадка,

гемоколит

Да

Вероятно, острая дизентерия

с менингиэмом

Нет

Постепенное начало, лихорадка,

роэеолеэная сыпь с 7...9-го дня,

гепатолиенальный синдром

Да

Вероятно, брюшной тиф

с менингизмом

МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 347

Этиологическая расшифровка этих болезней проводится с ис-

пользованием клинических и лабораторных методов. Менингизм,

как и менингит, чаще встречается у детей. Проявляется обычно в

остром периоде болезни и держится, как правило, не более 1—

3 дней.

После первой же спинномозговой пункции и выпускания СМЖ

до нормального давления состояние больных быстро улучшается, и

менингеальные признаки вскоре исчезают. Однако явления менингиз-

ма всегда должны настораживать врача, так как нередко они предше-

ствуют воспалению мозговых оболочек, которое может развиться уже

через несколько часов после выявления менингизма.

Если менингеальные явления не исчезают, а тем более нараста-

ют, необходимо делать повторные диагностические спинномозговые

пункции. Наличие прозрачной или опалесцирующей СМЖ с уме-

ренным плеоцитозом (от нескольких десятков до нескольких сотен

клеток в 1 мм

, преимущественно лимфоцитов) свидетельствует о се-

розном менингите. Мутная СМЖ с высоким нейтрофильным плео-

цитозом и повышенным содержанием белка дает основание диагнос-

тировать гнойный менингит.

Серозные менингиты могут быть вирусной или бактериальной

природы, подразделяются на первичные и вторичные. К первичным

серозным менингитам относятся заболевания вирусной природы, про-

текающие без клинических признаков поражения внутренних орга-

нов. К вторичным серозным менингитам и менингоэнцефалитам от-

носятся заболевания, протекающие с поражением не только нервной

системы, но и других органов и систем.

ВТОРИЧНЫЕ СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ

(МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ)

Выявление сочетания серозного менингита и менингоэнцефали-

та с другими проявлениями вторичных серозных менингитов помо-

гает практическому врачу проводить целенаправленный поиск нозо-

логических форм, при которых поражение нервной системы является

одним из синдромов болезни или осложнением.

Паротитный менингит (менингоэнцефалит) занимает по частоте

одно из первых мест среди острых серозных менингитов (40—75%).

Паротитная природа серозного менингита не вызывает сомнений при

348 Глава 13

выявлении клинических признаков эпидемического паротита. Пора-
жение слюнных, поджелудочной и половых желез наблюдается у 70—

80% больных. Диагностическое значение имеют также сведения о кон-
такте с больными эпидемическим паротитом.

Поражение нервной ткани возникает, как правило, при среднетя-

желом и тяжелом течении болезни. В этих случаях отмечается ост-
рое начало с повышения температуры тела до 38—40°С, лихорадка
длится 4—7 дней. Воспаление других железистых органов (орхиты,
панкреатиты и др.) чаще происходит на 4—7-й день после пораже-
ния слюнных желез. Развитие осложнения сопровождается новым
повышением температуры тела до 39°С и выше и усилением призна-
ков интоксикации. Орхиты чаще наблюдаются у взрослых, характе-
ризуются увеличением и резкой болезненностью яичек, гиперемией
и отечностью мошонки. Поражение поджелудочной железы не всегда
сопровождается картиной выраженного панкреатита (боли в эпигаст-
рии, рвота), чаще отмечается только повышение активности амилазы
мочи, которое сохраняется до 3—4 недель.

Симптомы поражения нервной системы появляются, как прави-

ло, после воспаления слюнных желез, но могут быть и одновремен-
но с ним (у 25—30%). У части больных (10%) менингит развивается
раньше клинически выраженного воспаления слюнных желез, а у
некоторых больных паротитным менингитом изменения слюнных
желез вовсе не выявляются (возможно, они были раньше, но не об-
наруживались).

Менингит характеризуется бурным развитием с появлением озно-

ба, сильной головной боли, рвоты, слабости, миалгии и умеренно
выраженного менингеального синдрома. Спинномозговая жидкость
прозрачная, вытекает под повышенным давлением, содержание бел-
ка нормальное или повышенное до 2,5 г/л, цитоз от нескольких сот
до 2000-10

/л за счет лимфоцитов (85—95%), содержание хлоридов

и сахара не изменено, иногда может выпасть пленка фибрина. Люм-
бальная пункция улучшает самочувствие больного. Симптомы менин-
гита и лихорадка исчезают через 10—12 дней. Особенностью паро-
титных менингитов в последние годы является затяжная санация

СМЖ (до 40—60 дней).

Поражение нервной системы характеризуется в основном воспа-

лением оболочек мозга, однако в последние годы отмечено учащение
паротитных менингоэнцефалитов, протекающих более тяжело. При-

знаки энцефалита или энцефаломиелита развиваются одновременно
с менингеальными симптомами.

У больных отмечаются признаки поражения глазодвигательных,

лицевых и слуховых нервов, неравномерность сухожильных и пери-
остальных рефлексов, пирамидные знаки, гемипарезы, нарушения

МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 349

сознания, психические расстройства, судороги. У некоторых больных

признаки поражения мозга (моста, продолговатого и спинного мозга,

мозжечка), обусловленные аутоиммунным механизмом, появляются

после исчезновения общеинфекционных признаков и менингеальных

симптомов. При типичном клиническом течении заболевания право-

мерен клинический диагноз: эпидемический паротит, осложненный

серозным менингитом (менингоэнцефалитом).

В трудных для диагностики случаях используются лабораторные

методы. Методом флюоресцирующих антител вирус паротита в лим-

фоцитах ликвора может быть обнаружен в разгаре болезни. Ретрос-

пективно диагноз можно подтвердить серологически (РСК, РТГА)

путем исследования парных сывороток. Диагностическим является

нарастание титра антител в 4 раза и более. Реже используются внут-

рикожная аллергическая проба с паротитным антигеном и выделение

вируса из спинномозговой жидкости.

При некоторых инфекционных болезнях серозный менингит (ме-

нингоэнцефалит) развивается в сочетании с синдромом поражения

верхних дыхательных путей (грипп, парагрипп, аденовирусные, РС-

вирусные, энтеровирусные заболевания, микоплазмоз). Первое место

по частоте и тяжести течения занимают гриппозные менингиты и

менингоэнцефалиты (до 24% всех вирусных менингитов).

Гриппозные менингиты (менингоэнцефалиты). Частота поражений

нервной системы во время эпидемий гриппа в среднем составляет от

0,3 до 6,5% общего числа больных. Диагноз гриппа при типичном

течении болезни во время эпидемии не представляет затруднений.

Диагностическое значение имеет выявление признаков поражения

верхних дыхательных путей, особенно выраженным бывает трахеит,

тогда как ринит иногда может отсутствовать (так называемая аката-

ральная форма гриппа).

При среднетяжелом и тяжелом течении гриппа всегда резко вы-

ражены симптомы общей интоксикации: лихорадка, слабость, голов-

ная боль, миалгия, боли в глазных яблоках при их движении. В те-

чение первых двух дней могут выявляться признаки менингизма,

обусловленные отеком мозговых оболочек. При этом у больного по-

являются тошнота, рвота, нарушения сна в виде сонливости или бес-

сонницы, менингеальные симптомы, ортостатические обморочные

состояния, рефлексы орального автоматизма, а иногда психомоторное

возбуждение, клонико-тонические судороги, нарушения сознания.

Однако, несмотря на выраженность перечисленных признаков, они

оказываются нестойкими и быстро регрессируют под влиянием люм-

бальной пункции и дегидратационной терапии. При исследовании

крови отмечаются лейкопения, нейтропения, эозинопения, моноцитоз,

СОЭ

нормальная.

350 Глава 13

Симптомы гриппозного менингоэнцефалита и менингита разви-

ваются позже — на 4—6-й день болезни, характеризуются стойкос-

тью, а во многих случаях и нарастанием выраженности, несмотря на

проводимую терапию. Они обусловлены кровоизлияниями в мозго-

вые оболочки и прилежащие участки головного мозга. Давление СМЖ

высокое, цитоз небольшой — (11—200)-10

/л, содержание белка по-

вышено до 0,99—3,3 г/л. Цитоз обусловлен не воспалительным

процессом в мозговых оболочках, а их реакцией на выход эритроци-

тов в спинномозговую жидкость. При тяжелых геморрагических ме-

нингоэнцефалитах ликвор кровянистый или ксантохромный. Харак-

терным признаком является диффузность церебральных расстройств

на фоне слабо выраженных менингеальных проявлений. При крово-

излияниях в вещество мозга могут наблюдаться тяжелые очаговые

поражения, характер проявления которых зависит от локализации ге-

моррагии.

При типичной клинической картине в период эпидемии гриппа

диагноз трудностей не вызывает, однако необходимо вирусологичес-

кое подтверждение диагноза, что наиболее быстро может быть осу-

ществлено с помощью иммунофлюоресцентного метода. Серологичес-

кое подтверждение диагноза (с помощью РСК, РТГА в парных сыво-

ротках) возможно лишь ретроспективно.

Аденовирусные серозные менингиты наблюдаются редко. Аде-

новирусную природу болезни можно заподозрить у больных с симп-

томами ринофарингита, конъюнктивита, лимфаденопатии. При харак-

терных клинических формах (фарингоконъюнктивальная лихорадка,

пленчатый конъюнктивит, кератоконъюнктивит), а также во время

эпидемической вспышки в коллективе диагноз поставить легче.

Поражение нервной системы развивается в период разгара болез-

ни. Появление менингеального и менингоэнцефалитического синдро-

мов приводит к значительному ухудшению состояния больного, од-

нако общемозговые и оболочечные симптомы выражены не всегда

отчетливо.

Ригидность затылочных мышц умеренная, симптомы Кернига и

Брудзинского выражены слабо, иногда могут не выявляться совсем.

Давление СМЖ повышается нерезко, плеоцитоз небольшой — (100—

200)10

/л, преобладают лимфоциты (90—95%), содержание белка,

сахара и хлоридов не изменяется. У детей могут отмечаться менин-

гополиневриты и полиомиелитоподобные формы поражения

нервной системы. Течение заболевания в основном доброкачествен-

ное. Для раннего лабораторного подтверждения диагноза используют

обнаружение специфического антигена в СМЖ и клетках слизистой

оболочки носоглотки с помощью РИФ. Для ретроспективной диагно-

стики используют РСК с аденовирусным антигеном в парных сыво-

МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 351

ротках. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза

и более.

Парагриппозные серозные менингиты встречаются редко, про-

текают в основном благоприятно. Начало болезни относительно по-

степенное, лихорадка и интоксикация выражены слабее, чем при грип-

пе, преобладает поражение гортани (см. дифференциальную диагно-

стику синдрома острого воспаления дыхательных путей). На этом

фоне развивается менингит, который проявляется чаще всего на 5—

7-й день болезни ознобом, головной болью, тошнотой, рвотой, слабо

выраженными оболочечными симптомами. Давление СМЖ повыше-

но до 400 мм вод. ст. (3,9 кПа). Лимфоцитарный плеоцитоз колеб-

лется от 20 до 600-10

/л при нормальном содержании белка, сахара и

хлоридов. Этиологический диагноз устанавливается с помощью об-

наружения антигена в СМЖ или клетках слизистой оболочки носа

иммунофлюоресцентным методом. Ретроспективная диагностика осу-

ществляется серологически (РСК и РТГА с парными сыворотками).

PC-вирусные серозные менингиты встречаются исключитель-

но редко. Чаще болеют дети, у которых отмечаются высокая лихорадка

(до 39°С), бронхит, бронхиолит с астматическим компонентом, пнев-

мония. У взрослых также часто наблюдаются бронхит и осложнение

пневмонией. Серозный менингит развивается в периоде разгара бо-

лезни, общемозговые и оболочечные симптомы выражены умеренно.

Диагностическое значение имеет наличие групповой РС-вирусной

заболеваемости в коллективе. Окончательный этиологический диаг-

ноз устанавливается вирусологически и серологически.

Серозные менингиты могут развиться при смешанных инфек-

циях, вызванных ассоциацией респираторных вирусов (гриппа, па-

рагриппа, аденовирусов и др.). В клинической симптоматике обычно

превалируют признаки какого-либо одного заболевания. Этиологичес-

кий диагноз в этих случаях устанавливается лабораторно.

Серозный менингит полиовирусной природы является одной из

стадий развития полиомиелита. Это заболевание встречается редко,

в виде небольших вспышек и спорадических случаев, обусловленных

дефектами вакцинации детей. Полиомиелитные менингиты состав-

ляют 0,9—1,8% всех серозных менингитов.

Развитию серозного менингита всегда предшествует синдром «ма-

лой болезни», который появляется через 2—6 дней после контакта

с больным полиомиелитом. Клиническая симптоматика его сходна

с синдромом острого воспаления дыхательных путей. Болезнь начи-

нается с кратковременной лихорадки (2—4 дня), ринофарингита, иног-

да бывают диспепсические явления (тошнота, рвота). Температура

тела чаще субфебрильная, но может быть высокой (39—40°С), с при-

знаками общей интоксикации и менингеальным синдромом. Иногда

352 Глава 13

появляется мелкопятнистая экзантема на туловище и конечностях.

Часто на этом болезнь и заканчивается.

У некоторых больных после ремиссии длительностью от 1 до

7 дней (чаще 2—4 дня), когда клинические симптомы отсутствуют,

развивается «большая болезнь». Появляется вторая волна лихорадки

с резким ухудшением состояния и развитием менингеального синд-

рома.

Эта препаралитическая (менингеальная) стадия болезни длится

3—5 дней. Температура тела повышается до 39—40°С, появляются

головная боль, потливость, рвота, адинамия, сонливость, боли в спи-

не и конечностях, иногда спутанность сознания, тонические и кло-

нические судороги. Менингеальные симптомы выражены нерезко,

чаще всего выявляется умеренная ригидность затылочных мышц,

иногда другие симптомы. Отмечается болезненность при натяжении

и пальпации периферических нервов, вегетативные расстройства (ги-

пергидроз, «гусиная кожа» и др.). Давление СМЖ несколько повы-

шено, цитоз умеренный (15—200)-10

/л, с преобладанием лимфоци-

тов (60—70%), содержание белка и сахара нормальное или слегка

повышенное. У многих больных заболевание заканчивается на этой

стадии развития (менингеальная форма полиомиелита).

Параличи появляются на 4—6-й день серозного менингита и раз-

виваются очень быстро, у большинства больных в течение несколь-

ких часов. Наиболее часто при паралитическом полиомиелите встре-

чается спинальная форма болезни: ведущими в картине болезни яв-

ляются вялые параличи мышц конечностей, чаще ног, а в некоторых

случаях — рук, туловища, шеи, межреберной мускулатуры и диаф-

рагмы. С развитием параличей возникают спонтанные боли в мыш-

цах (длятся до 1—2 мес), могут быть расстройства тазовых органов.

Выпадения чувствительности не наблюдается. Могут наблюдаться:

понтинная форма — с изолированным параличом лицевого нерва —

и бульбарные формы, проявляющиеся в центральных нарушениях

дыхания и глотания. Встречается сочетание тех или иных поражений,

обусловливающее бульбоспинальную, понтинноспинальную и буль-

бопонтинную формы паралитического полиомиелита.

В паралитической стадии болезни в СМЖ наблюдается белково-

клеточная диссоциация — цитоз уменьшен, тогда как содержание

белка увеличено. Летальность при паралитическом полиомиелите со-

ставляет около 10%, у 25—40% больных остаются стойкие атрофи-

ческие параличи, сопровождающиеся отставанием роста конечностей,

искривлением позвоночника и контрактурой суставов. Клинический

диагноз в паралитической стадии болезни обычно не вызывает со-

мнений. В менингеальной стадии распознать полиовирусную приро-

ду болезни трудно. Для подтверждения диагноза можно выделить

МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ 353

вирус из СМЖ, крови, фекалий. Используются и серологические

методы.

Микоплазмозные менингиты (менингоэнцефалиты) встречают-

ся редко. Болезнь начинается подостро с субфебрильной температу-

ры, умеренной миалгии, нерезко выраженными явлениями острого

воспаления дыхательных путей (ринит, фарингит, бронхит), которые

держатся 7—12 дней. Признаки менингита наблюдаются при более

остром начале болезни и высокой лихорадке (39°С), выраженных из-

менениях органов дыхания (бронхит, пневмония), могут быть уме-

ренный лейкоцитоз и повышение СОЭ до 20—40 мм/ч. Менингеаль-

ный синдром развивается на 6—14-й день болезни. Ухудшается со-

стояние больного, появляются головная боль, тошнота и рвота,

светобоязнь и своеобразные менингеальные симптомы в виде выра-

женной ригидности затылочных мышц и слабого или сомнительного

симптома Кернига. Лимфоцитарный плеоцитоз в СМЖ колеблется от

80 до 400-10

/л, иногда повышается содержание белка (в 2—3 раза).

Обращает на себя внимание контраст между тяжестью состояния в

начале болезни (оглушенность, резкая ригидность мышц затылка) и

быстрым выходом из этого состояния с полным исчезновением ме-

нингеальных симптомов через 2—4 дня от начала лечения тетрацик-

линами. Без лечения признаки менингита сохраняются довольно дол-

го, как и изменения СМЖ (до 30 дней). Признаки энцефалита и ми-

елита появляются через 4—5 дней после развития менингеального

синдрома, в патологический процесс могут вовлекаться полушария

головного мозга, стволовые отделы мозга и спинной мозг. Несмотря

на тяжелое поражение нервной системы, исходы в отношении как

жизни, так и отдаленных результатов, благоприятные. Для раннего

подтверждения диагноза используется обнаружение микоплазм в лик-

воре иммунофлюоресцентным методом. Для ретроспективной диаг-

ностики применяются серологические методы (РСК с микоплазмоз-

ным антигеном в парных сыворотках).

Орнитозный серозный менингит встречается редко, может про-

текать в сочетании с поражением легких (менингопневмония). Болезнь

начинается остро, с первых дней отмечаются лихорадка (38—39°С),

слабость, головная боль, миалгия, признаки пневмонии, возможны

галлюцинации, бред. В конце 1-й — начале 2-й недели болезни раз-

вивается менингеальный синдром. Ухудшается состояние больного,

усиливается общая интоксикация, еще больше повышается темпера-

тура тела (40°С и выше), появляются бессонница, сильная головная

боль, резкая слабость. Отмечаются выраженная ригидность затылоч-

ных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, ослабление брюшных

рефлексов, могут наблюдаться признаки поражения черепных нервов

(чаще лицевого) и патологические рефлексы. Давление СМЖ повы-

Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 22