Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 21

322 Глава 12

свойственными многим инфекционным болезням. Однако именно эти

признаки позволяют дифференцировать их от неинфекционных бо-

лезней. К подобным гастроэнтеритам относятся дизентерия Зонне, га-

строинтестинальные формы сальмонеллезов, эшерихиозов и некото-

рых других заболеваний.

Другая группа инфекционных (точнее^ инфекционно-токсических)

гастроэнтеритов протекает без выраженного повышения температуры

тела, так что иногда их довольно трудно бывает дифференцировать

от неинфекционных заболеваний. В эту группу входят отравления

бактериальными токсинами (ботулизм, отравление стафилококковым

энтеротоксином) и холера, в патогенезе которой основную роль так-

же играет экзотоксин. Рассмотрим вначале гастроэнтериты, протека-

ющие с лихорадкой.

Дизентерия, гастроинтестинальная форма. Эта клиническая

форма чаще бывает обусловленной шигеллами Зонне, но возможна и

при инфицировании другими видами шигелл. Дифференцировать эту

форму приходится с гастроинтестинальными вариантами течения

сальмонеллеза и эшерихиоза. Общим свойством этих болезней явля-

ется сочетание лихорадки (иногда до 39°С и выше), симптомов об-

щей интоксикации и признаков поражения пищеварительного тракта

в виде рвоты и поноса. Однако в выраженности и динамике этих

признаков имеются некоторые отличия.

Более выраженная и длительная (до 3—5 дней) лихорадка отме-

чается при сальмонеллезе, при дизентерии она сохраняется 1—2 дня,

а при эшерихиозе чаще наблюдается субфебрильная температура тела

в течение короткого времени. Этому соответствует и длительность

общей интоксикации. В отличие от сальмонеллеза для дизентерии не

характерно развитие обезвоживания. Лишь иногда в условиях сухого

жаркого климата у больных дизентерией может развиться дегидрата-

ция I—II степени. Не отмечается при дизентерии в отличие от саль-

монеллеза и гепатолиенальный синдром. Инфекционно-токсический

шок может развиться как при дизентерии, так и при сальмонеллезе,

при последнем он наблюдается несколько чаще.

Изменения органов пищеварения различаются более существен-

но. Для дизентерии, даже гастроинтестинальной формы, характерно

вовлечение в процесс толстой кишки, а не только желудка и тонкой

кишки, как это отмечается у больных гастроинтестинальной формой

сальмонеллеза.

Изменения толстой кишки проявляются в спазме и болезненнос-

ти толстой кишки, особенно нисходящей и сигмовидной. Иногда от-

мечается примесь слизи и крови в испражнениях. Объем рвотных масс

и испражнений при дизентерии меньше, чем при сальмонеллезе, в

связи с этим даже при частом стуле существенного нарушения вод-

ДИАРЕИ 323

но-электролитного обмена не наблюдается. Рвота при дизентерии

бывает только в первый день болезни, иногда всего 1—2 раза за сут-
ки. При сальмонеллезе же рвота более частая, обильная и продолжа-
ется в течение первых 2—3 дней болезни. При рекгороманоскопии у
больных дизентерией выявляются более значительные (нередко гемор-

рагические) изменения слизистой оболочки толстой кишки.

Диагноз дизентерии можно установить на основании клинико-

эпидемиологических данных. Бактериологически (посев испражнений)
удается его подтвердить лишь в 50—70% случаев. Серологические
реакции при дизентерии мало информативны, а рекомендуемая иногда

внутрикожная аллергическая проба с дизентерином у взрослых лю-
дей не имеет диагностического значения.

Сальмонеллезный гастроэнтерит является самой частой формой

сальмонеллеза. Клинические проявления этого заболевания отмечают-
ся уже через 12—24 ч после употребления инфицированной пищи (мяс-
ные, рыбные, яичные и другие блюда). Заболевания часто носят груп-
повой характер. Начало болезни внезапное. С ознобом повышается тем-
пература тела (до 39°С и выше), появляются общая слабость, головная
боль, вскоре присоединяются боли в эпигастральной области, тошно-
та, рвота. Рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем они
имеют вид жидкости, окрашенной желчью. Спустя несколько часов
появляются урчание в животе и жидкий стул. В отличие от дизентерии
тенезмов, ложных позывов на дефекацию, слизи и крови в испражне-
ниях не бывает. Стул вначале каловый зловонный, затем жидкий, во-
дянистый, обильный. В тяжелых случаях появляются признаки обезво-
живания: сухость во рту, жажда, уменьшение количества мочи, сгуще-
ние крови. В более тяжелых случаях могут присоединиться судороги.
При пальпации живота болезненность локализуется преимущественно
в эпигастральной области, в меньшей степени в- пупочной, отмечается
урчание в области слепой кишки. Симптомов колита нет.

При групповых заболеваниях дифференциальная диагностика

сальмонеллеза не очень трудна, и диагноз может быть установлен на
основании клинико-эпидемиологических данных. Сложнее дифферен-
циальная диагностика спорадических случаев. При этом нужно учи-
тывать не только дизентерию и эшерихиоз, но и неинфекционные
болезни. В частности, острый аппендицит может протекать с повы-
шением температуры тела, болями в эпигастральной области, тош-
нотой и рвотой. Однако в этих случаях диспепсические расстройства
выражены слабо и не соответствуют высоте лихорадки и признакам
общей интоксикации.

При обследовании больного отмечается относительно небольшая

болезненность в эпигастральной области и сильная — в правой под-
вздошной области.

324 Глава 12

Положительные признаки аппендицита. При анализе крови для

аппендицита характерны нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная

СОЭ, для сальмонеллеза — чаще лейкопения или нормоцитоз. Одна-

ко в первые 1—2 дня болезни при сальмонеллезе нередко выявляет-

ся также лейкоцитоз (8—10)-10

9

/л, что нужно учитывать при прове-

дении дифференциальной диагностики.

Некоторые формы инфаркта миокарда могут обусловить доволь-

но сильные боли в эпигастральной области и рвоту, в связи с чем в

начальный период болезни иногда ставят ошибочный диагноз саль-

монеллезного гастроэнтерита («пищевой токсикоинфекции»), хотя

температура тела при инфаркте миокарда повышается лишь на сле-

дующий день и обычно не выше 38°С. При сальмонеллезе лихорад-

ка высокая и опережает рвоту. Диарея при инфаркте миокарда не раз-

вивается, при сальмонеллезе нет выраженных изменений функций

сердечно-сосудистой системы. Здесь важно не делать поспешных

выводов и не начинать промывания желудка и других процедур при

подозрении на инфаркт миокарда.

Для точного установления диагноза сальмонеллезного гастроэн-

терита наиболее информативным является выделение сальмонелл

(из остатков пищи, рвотных масс, испражнений, крови). Вероятность

выделения возбудителя больше при взятии материала в ранний пе-

риод болезни. Серологические исследования значительно менее ин-

формативны. Дополнительно к данным бактериологического исследо-

вания они позволяют расшифровать этиологию (ретроспективно) еще

у 5—10% больных сальмонеллезным гастроэнтеритом. Диагностичес-

ким является нарастание титров антител при исследовании парных

сывороток. Используются реакция агглютинации и ΡΗΓΑ.

Криптоспороидоз — протозойное заболевание, протекающее в

виде энтерита и энтероколита, чаще наблюдается у детей и у лиц с

иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные и др.). Поражаются энте-

роциты, при тяжелых формах происходит тотальное поражение мик-

роворсинок тонкого кишечника, что приводит к нарушению всасыва-

ния питательных веществ, воды и электролитов. Нарушается фермен-

тативная деятельность кишечника. Недостаток лактозы, бактериальная

ферментация Сахаров в жирные кислоты способствует появлению

обильного водянистого стула с отвратительным запахом.

Заболевание начинается остро, появляется профузный понос, со-

провождающийся приступообразными болями в животе, повышается

температура тела, у половины больных появляются тошнота и рвота.

У больных СПИДом заболевание протекает тяжело, температура

тела доходит до 39°С и выше. В результате частой рвоты и обильно-

го стула потеря жидкости достигает 10—15 л в сутки. Заболевание

принимает хроническую форму и длится до 4 мес и более. У ВИЧ-

ДИАРЕИ 325

инфицированных криптоспороидоз сочетается с другими СПИД-ас-

социированными болезнями (пневмоцистоз, саркома Калоши, канди-

доз и др.).

Изоспориаз ( изоспороз, кокцидиоз) — протозойное антропоноз-

ное заболевание (возбудитель — Isospora hominis) наблюдается в ос-

новном у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция и др.). Характе-

ризуется симптомами общей интоксикации (температура до 39°С, го-

ловная боль, миалгия) и поражением органов пищеварения (тошнота,

рвота, жидкий стул иногда с примесью слизи). Проявления болезни

сохраняются 1—2 недели, а у ВИЧ-инфицированных заболевание

протекает тяжело и длится свыше месяца. Диагноз подтверждается

обнаружением ооцист изоспор в стуле или дуоденальном содержимом.

Эшерихиоз чаще напоминает легкие формы дизентерии с преоб-

ладанием колитического синдрома. Но у некоторых больных заболе-

вание протекает в виде острого гастроэнтерита с умеренно выражен-

ными симптомами общей интоксикации и субфебрильной темпера-

турой тела. Рвота в первый день болезни, 1—2 раза, боли в

эпигастрии выражены слабо. В отличие от сальмонеллеза преоблада-

ет колитический синдром. Стул до 10 раз в сутки с примесью слизи,

в отдельных случаях и крови. При ректороманоскопии изменения

слизистой оболочки кишки выражены умеренно, напоминают то, что

наблюдается при легкой форме дизентерии.

Отличить болезнь от дизентерии на основании клинических и

эндоскопических данных трудно. Диагноз может быть подтвержден

выделением из рвотных масс и испражнений энтеропатогенных ки-

шечных палочек. Может быть использован серологический метод,

диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и бо-

лее. Сходная картина болезни отмечается при гастроэнтеритах, выз-

ванных протеем, энтерококком, Вас. cereus, диагностика их возмож-

на лишь бактериологически [Постовит В.Α., 1984].

Во вторую группу болезней, протекающих с рвотой и поносом,

входят заболевания без выраженной температурной реакции и обус-

ловленные в основном бактериальными токсинами.

Ротавирусное заболевание (ротавирусный гастроэнтерит) широ-

ко распространено во многих странах мира, составляя в развиваю-

щихся странах около половины всех кишечных расстройств у детей.

В США ежегодно наблюдается свыше 1 млн случаев тяжелых рота-

вирусных диарей у детей в возрасте 1—4 лет (у 150 больных заболе-

вание заканчивается летально). Заболевание начинается остро, при

тяжелых формах отмечается повышение температуры тела (38—39°С),

легкие формы могут протекать без лихорадки. Появляются боли в

эпигастрии, тошнота, рвота, стул обильный жидкий водянистый без

примеси слизи и крови с резким неприятным запахом. У больший-

326 Глава 12

ства больных развиваются обезвоживание (I и II степени обезвожи-

вания, по В.И. Покровскому). Лишь у отдельных больных (около 5%)

развивается тяжелая дегидратация с декомпенсированным метаболи-

ческим ацидозом. В этих случаях возможна острая почечная недоста-

точность и гемодинамические расстройства.

Вирусные диареи — острые заболевания, обусловленные груп-

пой так называемых мелких круглых вирусов (группа Норфолк, каль-

цивирусы, астровирусы и др.), характеризцющиеся диареей и умерен-

ной интоксикацией. Заболевание чаще протекает в виде гастроэнте-

рита, стул жидкий водянистый, может быть с примесью слизи.

Обезвоживание развивается очень редко. Температура тела субфеб-

рипьная или нормальная.

Холера. Учитывая карантинный характер болезни, дифференци-

альная диагностика холеры среди заболеваний, протекающих с диа-

реей и рвотой, имеет большое значение. Холера протекает без разви-

тия гастрита и энтерита, и лишь условно можно относить ее к груп-

пе инфекционных гастроэнтеритов. Дифференциальная диагностика

холеры от гастроэнтеритов инфекционной природы (шигеллезной,

сальмонеллезной, эшерихиозной, стафилококковой этиологии) не

представляет трудностей. Главное отличие состоит в том, что при

холере нет повышения температуры тела и отсутствуют боли в живо-

те. Важно уточнить порядок появления рвоты и поноса. При всех

бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах вна-

чале появляется рвота, а затем, спустя несколько часов, — понос. При

холере, наоборот, вначале появляется понос, а затем рвота (без дру-

гих признаков гастрита).

Во время эпидемической вспышки диагноз холеры может уста-

навливаться по клинико-эпидемиологическим данным. Однако пер-

вые случаи и спорадические заболевания холерой должны обязатель-

но подтверждаться лабораторно. Из ускоренных методов лаборатор-

ной диагностики холеры используют методы иммунофлюоресценции,

иммобилизации, микроагглютинации в фазовом контрасте, ΡΗΓΑ и

классические методы выделения и идентификации холерных виб-

рионов.

Ботулизм в ряде случаев начинается с появления рвоты и поноса.

В самом начале болезни, до развития характерных для ботулизма

поражений нервной системы, появление рвоты и поноса обусловли-

вает необходимость проведения дифференциальной диагностики с

другими болезнями, сопровождающимися диареей. Конечно, речь идет

только о тех случаях ботулизма, при которых отмечаются диарея и

рвота. Если они отсутствуют, то это совсем не исключает ботулизма.

В отличие от бактериальных гастроэнтеритов при ботулизме нет по-

вышения температуры тела до лихорадочных цифр. Может быть лишь

ДИАРЕИ 327

небольшой субфебрилитет (37,1—37,3°С). При ботулизме, так же как

и при холере, нет воспалительных изменений слизистой оболочки же-

лудка и кишечника, поэтому можно согласиться с В.Н. Никифоровым

и В.В. Никифоровым (1985), что называть это состояние лучше не

гастроэнтеритом, а гастроинтестинальным синдромом. Наблюдается

он примерно у половины больных ботулизмом и обусловлен действи-

ем ботулотоксина. Понос при ботулизме длится не более 1 сут, число

актов дефекации не более 10, рвота необильная и отмечается также в

течение 1 сут. Могут быть боли в надчревной области.

Трудности при проведении дифференциальной диагностики воз-

никают в тех случаях, когда имеется лишь гастроинтестинальный

синдром и нет еще характерных для ботулизма поражений нервной

системы. Иногда они появляются лишь через 1—2 дня после прекра-

щения рвоты и поноса. В этот период состояние временно даже не-

сколько улучшается, и врач думает, что у боль ного была легкая «пи-

щевая токсикоинфекция». Однако чаще с первых дней появляются

признаки паралитического синдрома. Именно эти признаки являют-

ся наиболее типичными и характерными для ботулизма, они позво-

ляют поставить диагноз на основании клинической симптоматики.

Первыми проявлениями неврологического синдрома являются

нарушение зрения и сухость во рту. Сухость появляется рано и отме-

чается у всех без исключения больных, даже с легкими формами бо-

тулизма, что важно для дифференциальной диагностики. Более спе-

цифичными являются нарушения зрения, вызванные поражением III,

IV и VI пар черепных нервов. Из глазных проявлений при ботулизме

дифференциально-диагностическое значение имеют следующие при-

знаки: расширение зрачков со снижением или даже отсутствием ре-

акции на свет, конвергенции и аккомодации, у части больных выяв-

ляются анизокория, паралич аккомодации. Характерны ограничение

движения глазных яблок во все стороны и птоз, может развиться дип-

лопия.

Другим проявлением невропаралитического синдрома является

парез лицевых мышц, что приводит к амимии, маскообразности лица,

больные не могут оскалить зубы, нахмурить брови. В дальнейшем

развиваются нарушения акта глотания (ощущение «комка в горле»),

затруднение глотания сухой пищи, а затем и жидкости. В результате

пареза мышц глотки и гортани пища попадает в трахею (поперхива-

ние, кашель, афония).

Развитие болезни в дальнейшем приводит к парезам и парали-

чам скелетных мышц туловища и конечностей. Появление и разви-

тие неврологической сиптоматики позволяют надежно дифференци-

ровать ботулизм от всех других заболеваний, сопровождающихся га-

строинтестинальным синдромом.

328 Глава 12

Лабораторное подтверждение ботулизма (обнаружение ботулоток-

сина, выделение и идентификация возбудителей) является ретроспек-
тивным.

Отравление стафилококковым энтеротоксином встречается

довольно часто и иногда вызывает затруднения при проведении диф-

ференциальной диагностики. По своим проявлениям это заболевание
занимает как бы промежуточное положение между инфекционными
болезнями и отравлениями неинфекционной природы. Болезнь начи-
нается очень быстро после приема пищи, содержащей стафилококко-
вый энтерстоксин. Инкубационный период иногда продолжается все-
го 30 мин, хотя чаще он длится от 1 до 3 ч. Отравления вызывают
не только кондитерские изделия, как это принято считать (кремы,
пирожные, торты и пр.), но даже чаще мясные блюда и рыбные кон-
сервы, хранившиеся в открытом виде. Следует помнить, что отравле-
ние стафилококковым энтеротоксином может развиться и при упот-
реблении прогретых продуктов, так как токсин не разрушается при
повышенной температуре.

Болезнь начинается остро, появляются сильные режущие боли в

эпигастральной области (более интенсивные, чем при гастроэнтери-
тах другой природы), появляется рвота. Температура тела остается
нормальной, реже повышается до субфебрильной. Понос выражен

слабо и кратковременный, а у некоторых больных он может отсут-
ствовать. Обезвоживание не развивается. Наблюдаются выраженная
астенизация больного, гипотензия, бледность кожных покровов. При
пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной обла-
сти, реже в пупочной области, может быть урчание в илеоцекальной
области, колитические симптомы отсутствуют. Характерна кратковре-
менность заболевания. Уже через сутки больные чувствуют себя хо-
рошо, все проявления болезни исчезают. У части больных в течение
2—3 дней сохраняется умеренно выраженная слабость.

Отсутствие температурной реакции, кратковременность болезни,

преобладание симптомов гастрита при слабо выраженном поносе
позволяют отличать стафилококковую интоксикацию от гастроэнте-
ритов микробной природы. Стафилококковое пищевое отравление
отличается от холеры небольшой и кратковременной диареей, кото-
рая появляется позднее рвоты, а также резко выраженными болями в
эпигастрии, не характерными для холеры. От ботулизма отличается

быстрым выздоровлением и отсутствием неврологической симптома-

тики. В некоторых случаях приходится проводить дифференциальную
диагностику и с неинфекционными болезнями. Например, инфаркт
задней стенки левого желудочка может начаться с резких болей в эпи-
гастральной области, сопровождающихся рвотой и падением сердеч-
но-сосудистой деятельности. Однако выраженные симптомы гастри-

ДИАРЕИ 329

та при стафилококковом отравлении и быстрая обратная динамика

позволяют дифференцировать эти болезни.

Лабораторным подтверждением диагноза отравления стафилокок-

ковым энтеротоксином может быть выделение токсигенного стафи-

лококка (из остатков пищи, рвотных масс) или обнаружение в тех же

материалах стафилококкового энтеротоксина. Если продукты прогре-

вались, то выделить стафилококк из них не удается, тогда как энте-

ротоксин в них сохраняется. Для его обнаружения используются ре-

акция преципитации в геле, реакция микропреципитации в капилля-

рах или радиоиммунный метод.

Пищевое отравление токсином клостридий возникает после

употребления продуктов, обсемененных клостридиями (CI. perfringens)

и содержащих токсины, выработанные этими микробами. Характери-

зуется тяжелым течением и высокой леальностью. Споры широко

распространены в почве. Клостридиальные отравления чаще бывают

обусловлены мясными продуктами домашнего приготовления. Инку-

бационный период 6—24 ч. Отравления, вызванные клостридиозны-

ми токсинами, протекают значительно тяжелее, чем отравление ста-

филококковым токсином. Заболевание начинается с болей в животе,

преимущественно в пупочной области. Быстро нарастает общая сла-

бость, стул учащается (до 20 раз и более), бывает обильным, водяни-

стым, иногда принимает вид рисового отвара. Обильная рвота и жид-

кий стул могут привести к выраженному обезвоживанию (судороги,

характерное лицо, сухость слизистых оболочек и др.) При отравле-

ниях, вызванных клостридиями типов Ε и F, может развиться некро-

тический энтерит (сильные боли в животе, жидкий стул с примесью

крови). Заболевание протекает очень тяжело. Помимо дегидратации

и гиповолемического шока могут развиться острая почечная недоста-

точность, инфекционно-токсический шок. Диагноз лабораторно под-

тверждается выделением возбудителя (из подозрительных продуктов,

рвотных масс, крови, кала).

Синдром гастроэнтерита может наблюдаться при ряде неинфек-

ционных болезней. Это отравления грибами, ядохимикатами, солями

тяжелых металлов и др. По особенностям клинической симптомати-

ки отравлений грибами выделяют: отравление строчками; отравление

бледной поганкой; отравление мухоморами; грибное отравление с не-

специфической клинической картиной.

Следует учитывать, что в последние годы до 80% случаев боту-

лизма связано с употреблением неправильно консервированных съе-

добных грибов, однако к отравлениям грибами это заболевание ни-

какого отношения не имеет.

Отравление строчками. Инкубационный период продолжается

6—10 ч. Заболевание начинается не очень остро. Вначале появляет-

330 Глава 12

ся чувство давления в эпигастральной области, затем присоединяют-

ся болевые ощущения, иногда режущего характера. Одновременно

появляются тошнота и рвота, которые нередко продолжаются в тече-

ние 2—3 дней. Понос выражен слабо или отсутствует. Нарастают сла-

бость, разбитость. Кожа лица гиперемирована, иногда с цианотичным

оттенком. На 2-й день болезни в тяжелых случаях появляется желту-

ха. Могут быть расстройство сознания, бред, судороги. Тогда же иног-

да появляется субфебрилитет. В тяжелых случаях может наступить ле-

тальный исход, чаще на 3—4-й день болезни. Выздоровление насту-

пает в более легких случаях в течение 4—7 сут, в тяжелых случаях

астенизация сохраняется несколько недель. Для диагностики важны

факты употребления грибов (строчков) и сезонность. Отравления чаше

регистрируются в мае, когда еще нет других грибов.

Отравление бледной поганкой протекает наиболее тяжело и

обусловливает высокую летальность (свыше 50%). Инкубационный

период длится от 7 до 40 ч (чаще 12 ч). Отравления чаще регистри-

руются в августе. Болезнь начинается внезапно, чаще ночью. Появ-

ляются очень сильная режущая боль в животе (колики), неукротимая

рвота, очень частый жидкий водянистый стул. Может быть примесь

слизи, реже крови. Довольно быстро развивается дегидратация. Че-

рез 1—2 дня наступает кратковременная ремиссия, во время которой

боли в животе и рвота прекращаются. Однако через некоторое время

может наступить летальный исход (чаще через 2—3 дня от начала

болезни). Сознание сохранено до атонального периода. Диагностика

основывается на следующих данных: сезонность, факт употребления

пластинчатых грибов (чаще всего бледную поганку путают с шам-

пиньонами и сыроежками), тяжелое течение, режущие боли в живо-

те, понос, дегидратация.

Отравление мухоморами обусловлено наличием в грибах мус-

карина и грибного атропина. От соотношения этих ядов меняется

клиническая симптоматика. Отравление чаще начинается с обильно-

го потоотделения, сопровождающегося слюнотечением и слезотечени-

ем. Затем присоединяются боли в эпигастральной области, тошнота,

рвота, понос. Гастроэнтеритический синдром сочетается с признака-

ми поражения ЦНС в виде головокружения, возбуждения, состояния,

напоминающего опьянение, галлюцинаций, расстройств координации

движений, расширения зрачков. В тяжелых случаях могут развиться

кома и смерть от паралича дыхания. Летальность относительно не-

большая. Выздоровление наступает через 1—2 дня. Отравление му-

хомором наблюдается очень редко, так как эти грибы хорошо извест-

ны населению. Диагностика основывается на факте употребления

грибов и характерной симптоматике (вегетативные расстройства, из-

менения ЦНС).

ДИАРЕИ

331

С х е м а 21. Алгоритм диагностического поиска

при наличии у больного рвоты и диареи

Рвота и диарея

Нет

Лихорадка, интоксикация

Да

Тенезмы, ложные

позывы

Да

Диарея, затем

рвота,

обезвоживание

Да

Холера

Дизентерия

Рвота, понос,

острое

обезвоживание

Присоединение

паралитических

глазных симптомов

Да

Ботулизм

Да

Сальмонеллез

Боли в эпигастрии,

кратковременность,

снижение АД

Да

Отравление

стафилококковым

токсином

Употребление

грибов

Да

Субфебрилитет,

кратковременное

расстройство

стула

Да

Сезонность

(весна), боли

в животе, желтуха

Возможны

эшерихиоз

или протеоз

Да

Отравление

строчками

Очень тяжелое

состояние,

обезвоживание

Да

Отравление

бледной поганкой

Да

Слюнотечение,

возбуждение

Отравление

мухоморами

Контакт

с ядохимикатами

Да

Возможно отравление

332 Глава 12

Грибные отравления неспецифического характера могут быть

вызваны ложными опятами, свинушками, некоторыми млечниками

(горькушки, чернушки), особенно при неправильной кулинарной об-

работке. Заболевания начинаются через 1—2 ч после употребления

грибов и характеризуются болями в эпигастральной области, тошно-

той, рвотой, поносом. Прогноз благоприятный, выздоровление насту-

пает быстро. Диагностика трудностей не представляет.

Отравления ядохимикатами, солями тяжелых металлов, ле-

карствами отличаются тем, что при них отсутствуют признаки ин-

фекционного заболевания (повышение температуры тела, признаки

общей интоксикации и др.). Кроме того, удается выявить связь бо-

лезни с приемом каких-либо препаратов или с работой, связанной с

ядохимикатами.

Другие отравления, обусловливающие появление рвоты и поноса

(ядовитыми рыбами, моллюсками и пр.), в работе практического врача

встречаются очень редко.

Порядок проведения дифференциальной диагностики данной груп-

пы болезней приведен на схеме 21.

БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ

С СИМПТОМАМИ ЭНТЕРОКОЛИТА

(без рвоты и крови в испражнениях)

В эту группу входят многие инфекционные болезни, в частности

уже рассматривавшиеся сальмонеллез (гастроэнтеритическая форма),

дизентерия и эшерихиоз. Кроме того, такие проявления могут быть

при иерсиниозе, кампилобактериозе, иногда при лептоспирозе, рота-

вирусных и некоторых других болезнях.

Сальмонеллез, дизентерия и эшерихиоз могут протекать как в

виде гастроинтестинальных форм, так и в виде колитических. Прин-

ципы дифференциальной диагностики, о которых говорилось при

освещении гастроинтестинальных форм, могут применяться и при

диагностике других форм. Сальмонеллез характеризуется более вы-

раженной и длительной интоксикацией, эшерихиоз протекает наибо-

лее легко, а дизентерия занимает промежуточное положение. При

сальмонеллезе поражаются все отделы кишки, а при дизентерии и

эшерихиозе лишь дистальные отделы. Клинически дифференцировать

легкие формы дизентерии и эшерихиоза невозможно. Решает вопрос

ДИАРЕИ 333

бактериологическое исследование. При групповой заболеваемости
достаточно расшифровать этиологию у 1—2 человек.

Иерсиниоз. Очень часто иерсиниоз протекает с диареей, которая

отмечается при гастроэнтероколитической и аппендикулярной формах
болезни. Тошнота и рвота наблюдаются редко, очень редко бывает
примесь крови в испражнениях, так что чаще иерсиниоз протекает с
признаками энтероколита. Характерны лихорадка (38—39°С и выше),
выраженные симптомы общей интоксикации. Боль локализуется, как
правило, в нижних отделах живота, больше справа. Боль очень силь-
ная, нередко схваткообразная. При аппендикулярной форме отмеча-
ются выраженные признаки аппендицита. Тенезмы, спазм сигмовид-
ной кишки и ложные позывы к дефекации не отмечаются. Стул жид-
кий со зловонным запахом до 10 раз в сутки. В крови нейтрофильный
лейкоцитоз (до 15 10

9

/л), повышение СОЭ. Могут быть признаки ме-

заденита. Дифференцировать необходимо от сальмонеллеза, дизенте-

рии, эшерихиоза, псевдотуберкулеза, острого аппендицита. Лаборатор-
ным подтверждением диагноза служит выделение возбудителя из ис-

пражнений, из серологических методов используют реакцию
агглютинации и ΡΗΓΑ. Диагностическим считается титр 1:160 и выше
или нарастание титра антител в периоде реконвалесценции.

Кампилобактериоз может протекать с преобладанием признаков

как гастроэнтерита, так и энтероколита. Инкубационный период ко-
роткий (чаще 1—2 дня). Кампилобактериоз обусловливает от 3 до 31%
поносов у детей, у взрослых встречается реже. Заболевание начина-
ется остро. Повышается температура тела (38—39°С), появляются

боли в эпигастральной области, иногда рвота. Стул обильный, жид-
кий, пенистый, без примесей слизи и крови. Может развиться синд-

ром обезвоживания. У части больных кампилобактериоз принимает
хроническое течение. В этих случаях отмечаются слабость, астениза-
ция, субфебрилитет, снижение массы тела, аппетит снижен, поносы
чередуются с запорами. Помимо поражений желудочно-кишечного
тракта при хроническом кампилобактериозе развиваются поражения
ряда органов и систем (конъюнктивит, кератит, эндокардит и пр.).

Окончательный диагноз может быть установлен после выделения

возбудителя из испражнений или крови, а также серологически (РСК,
РТГА, реакция микроагглютинации).

Лептоспироз в некоторых случаях обусловливает расстройство

стула. Диарея появляется в разгаре болезни на фоне многообразных
клинических проявлений лептоспироза, что и создает возможность
клинической дифференциальной диагностики. Диарея при лептоспи-
розе в последние годы наблюдается редко.

Лямблиоз. В большинстве случаев лямблиоз протекает легко, без

выраженных клинических проявлений. Однако у некоторых больных

334 Глава 12

через 10—15 дней после инвазии лямблиями появляются общее не-

домогание, умеренно выраженные боли в животе, преимущественно
в эпигастральной области, отмечаются также урчание в животе и
жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови. Температура
тела остается нормальной. Даже без специфического противопарази-
тарного лечения через несколько дней все проявления болезни про-
ходят. Клинически диагноз лямблиоза поставить трудно. Доказатель-
ством его может служить обнаружение лямблий в виде вегетативных

форм (в дуоденальном содержимом и жидком стуле) или в виде цист
(в оформленном стуле). При более тяжелом течении болезни необхо-
димо учитывать возможность сочетания инвазии лямблиями с каким-
либо другим инфекционным заболеванием.

Ротавирусное заболевание. Это широко распространенное во всех

странах вирусное заболевание, поражающее преимущественно детей.
Взрослые болеют редко. Инкубационный период короткий (чаще 1—
2 дня). Заболевание начинается остро. На фоне субфебрилъной тем-
пературы и умеренно выраженных признаков общей интоксикации по-
является обильный жидкий водянистый стул без примесей слизи и
крови. Рвота бывает очень редко. Испражнения водянистые, иногда
мутновато-белесоватые, могут напоминать стул холерного больного.
Характерны громкое урчание в животе, позывы к дефекации импера-
тивного характера, тенезмов не бывает. Почти у всех больных разви-
вается дегидратация различной степени, у детей может быть очень
тяжелой с нарушением функции почек и декомпенсированным мета-

болическим ацидозом. При пальпации отмечаются болезненность в

эпигастральной и пупочной областях, грубое урчание в правой под-
вздошной области. При рекгороманоскопии выраженные воспалитель-
ные изменения не отмечаются. При проведении дифференциальной
диагностики учитываются зимняя сезонность, групповой характер за-

болеваний, отрицательные результаты обычных бактериологических
исследований, острое начало болезни, обильный водянистый стул до

10—15 раз в сутки, разной степени дегидратация больного, умерен-

но выраженная температурная реакция. Диагноз подтверждается об-
наружением ротавирусов в испражнениях (электронная микроскопия,
иммунофлюоресцентный метод и др.).

Брюшной тиф, паратифы А и В в периоде разгара болезни мо-

гут протекать с расстройством стула. Это наблюдается при более тя-

желом течении болезни примерно у 20% больных. Стул в виде ка-

шицы темно-зеленого цвета 3—5 раз за сутки без выраженных бо-
лей, тенезмов и ложных позывов. Диагноз облегчается тем, что этот
признак появляется на фоне развернутой клинической симптоматики
брюшного тифа в периоде разгара болезни (лихорадка, розеолезная
сыпь, гепатолиенальный синдром и др.).

ДИАРЕИ 335

БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ

С ПРИЗНАКАМИ КОЛИТА

И С КРОВЬЮ В ИСПРАЖНЕНИЯХ

Данная группа диарейных болезней четко дифференцируется от

других заболеваний. Появление крови в испражнениях обращает на
себя внимание больного, а также медицинского персонала. Этот при-
знак может наблюдаться при болезнях, вызванных простейшими (аме-
биаз, балантидиаз), бактериями (дизентерия, кампилобактериоз, саль-
монеллез, эшерихиоз), гельминтами (шистосомоз, анкилостомидоз),

а также неинфекционными болезнями (неспецифический язвенный
колит, новообразование кишечника, болезнь Крона, дивертикулярная
болезнь, пеллагра и др.).

Все эти заболевания необходимо иметь в виду при проведении

дифференциальной диагностики болезней, сопровождающихся выде-
лением крови с испражнениями.

Клостридиозный псевдомембранозный колит — болезнь, обус-

ловленная чрезмерным размножением Clostridium difficile, характери-
зуется острым началом, диареей, гиповолемическим шоком, токсичес-

ким расширением толстой кишки, перфорацией слепой кишки, тром-
богеморрагическим синдромом и при отсутствии адекватного лечения
приводит к гибели больного. Около 5% здоровых людей являются
носителями тосигенных клостридий. Заболевание возникает в резуль-
тате бурного размножения клостридий, что наблюдается при дисбак-
териозе, обусловленном длительным (от 1 до 6 недель) применением
антибиотиков широкого спектра действия (чаще всего это клиндами-
цин, ампициллин, цефалоспорины, аминогликозиды). Заболевание
начинается остро (на фоне той болезни, по поводу которой применя-
лись антибиотики). Появляется обильный жидкий водянистый зеле-
новатого цвета стул с резким гнилостным запахом и примесью кро-
ви. Появляются сильные схваткообразные боли в животе. Температу-
ра тела повышается до 39°С и выше. При пальпации отмечаются
спазм и болезненность толстого кишечника. Появляются и нараста-
ют признаки обезвоживания (снижение массы тела, цианоз, сухость
кожи и слизистых оболочек, осиплость голоса, тахикардия, артери-
альная гипотония и др.). Развивается гиповолемический шок. При рек-
тороманоскопии выявляется гиперемия, отечность и легкая ранимость
слизистой оболочки. Поверхность зернистая, отмечаются геморрагии
и слизистые псевдомембраны, моторика кишки повышена. Диагнос-
тическое значение имеет улучшение после отмены антибиотиков и
назначения метронидазола.

336 Глава 12

Амебиаз. Эта болезнь широко распространена в странах с жар-

ким климатом. В СНГ встречается преимущественно в республиках

Средней Азии и на Кавказе. Максимум заболеваний приходится на
август. Инкубационный период чаще 3—6 недель. Болезнь начинает-
ся остро. Появляются слабость, головная боль, умеренно выраженные
боли в животе, температура тела обычно не выше субфебрильной.
Вскоре присоединяется понос, стул жидкий с примесью стекловид-
ной слизи и крови. Стул типа «малинового желе» бывает редко.

При пальпации отмечается более выраженная болезненность в

области слепой и восходящей кишки. В отличие от дизентерии для
амебиаза характерны слабая выраженность общей интоксикации и
большая продолжительность кишечных расстройств, следует учиты-
вать, что примесь крови в стуле характерна для более тяжелых форм
болезни. Если больной не получает противоамебной терапии, то пос-
ле непродолжительной ремиссии наступает обострение, и далее раз-
вивается хроническая форма заболевания, которая имеет рецидиви-
рующее течение, и нередко возникают внекишечные осложнения (аб-

сцессы печени, легких и др.).

При ректороманоскопии в период кишечных расстройств можно

обнаружить характерные язвенные изменения слизистой оболочки
толстой кишки. Лабораторным подтверждением диагноза амебиаза
служит обнаружение большой вегетативной (тканевой) формы аме-

бы с фагоцитированными эритроцитами. Испражнения следует соби-
рать в тщательно вымытую посуду (малейшие примеси дезинфици-
рующих средств приводят к гибели амеб) и проводить исследование
в течение ближайших 20 мин. Серологические анализы имеют мень-
шее диагностическое значение.

Балантидиаз Это протозойная болезнь, при которой так же, как

и при амебиазе, развивается язвенное поражение толстой кишки. При
поздно начатом лечении летальность достигает 10%, в связи с чем
ранняя дифференциальная диагностика имеет большое практическое
значение. Болезнь встречается в виде спорадических случаев, инва-
зии балантидиями часто наступают при контакте со свиньями. Бо-
лезнь начинается остро. Появляются признаки общей интоксикации:
слабость, головная боль, снижение аппетита, повышается температу-
ра тела, хотя у отдельных больных она бывает субфебрильной. Пора-
жение кишечника проявляется болями в животе, метеоризмом, диа-
реей, могут быть тенезмы. Кал жидкий, с примесью слизи и крови.

При пальпации отмечаются утолщение, уплотнение, спазм и болез-
ненность толстой кишки на отдельных участках. Печень увеличена и
болезненна. При ректороманоскопии наблюдаются очаговые воспали-
тельные изменения и язвы кишки. Стул до 20 раз за сутки с гнилос-

тным запахом. Больные быстро худеют, развивается гипохромная ане-

мия. Подтверждением диагноза служит обнаружение балантидий в

ДИАРЕИ 337

Дизентерия. Примесь крови в ступе наблюдается при более тя-

желых формах болезни с четко выраженной клинической симптома-
тикой и признаками дистального колита (ложные позывы, тенезмы,
геморрагические изменения при ректороманоскопии и др.). Клиничес-
кий диагноз болезни в таких случаях не вызывает существенных труд-
ностей.

Сальмонеллез. Колитическая форма болезни характеризуется

высокой и более длительной лихорадкой (до 4—5 дней), примесь кро-
ви в стуле отмечается у 15—20% больных. У части больных может
быть увеличение печени и селезенки. Поражены все отделы толстой
кишки. При ректороманоскопии обнаруживаются изменения, сходные
с дизентерией.

Эшерихиоз. Колитическая форма эшерихиоза редко сопровожда-

ется кровянистым стулом. Клинически ее трудно отличить от легкой
формы дизентерии.

Кампилобактериоз характеризуется появлением у больного жид-

кого водянистого пенистого стула, иногда с примесью слизи и крови.
Испражнения более обильные, чем при дизентерии, колитических
формах сальмонеллеза и эшерихиоза.

Выражены синдромы общей интоксикации и обезвоживания, что

не характерно для колитических форм указанных выше бактериаль-
ных инфекций. Болезнь наблюдается чаще у детей. Характерная кли-
ническая симптоматика позволяет заподозрить кампилобактериоз и
затем подтвердить диагноз результатами специфических лаборатор-
ных исследований.

Анкилостомидозы. Этот термин объединяет два широко распро-

страненных гельминтоза: анкилостомоз и некатороз, клиника которых
очень сходна. Инвазии особенно широко распространены в странах с
влажным тропическим и субтропическом климатом. В странах СНГ
встречаются в западных районах Грузии, Ленкоранской низменности
Азербайджана и в среднеазиатских республиках. Яйца и личинки
гельминтов длительно сохраняются во внешней среде (в почве). Про-
никновение личинок в организм человека происходит перорально или
через кожу, в этом месте на коже развивается своеобразный дерматит
(зуд, жжение, отечность тканей, эритема, папуло-везикулезные эле-
менты). В ранней фазе болезни отмечаются симптомы, связанные с
миграцией личинок через дыхательные пути (сухой кашель, присту-
пы удушья, эозинофильный инфильтрат в легких). В крови эозино-
филия достигает 30—60%. В это же время появляются боли в живо-
те, понос у части больных с примесью слизи и крови.

Дифференциальная диагностика основывается на данных эпида-

намнеза (пребывание в эндемичных по гельминтозу районах), соче-
тании поражения дыхательных путей, органов пищеварения и высо-