Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 20

306 Глава 11

Риккетсиозная пневмония. Поражение легких может развиться

при ряде риккетсиозов, но практическое значение имеет лишь специ-

фическое поражение легких при лихорадке Ку. Вначале при этом за-

болевании пневмония отмечалась настолько часто, что лихорадку Ку

называли даже пневмориккетсиозом. В настоящее время установле-

но, что поражение легких наблюдается далеко не во всех случаях

лихорадки Ку. Вероятно, пневмония характерна для случаев лихорад-

ки Ку, возникающих в результате аэрогенного заражения, а при дру-

гих путях передачи (алиментарном, трансмиссивном, контактном)

болезнь протекает без развития пневмонии.

Поражение легких при лихорадке Ку является специфическим

(риккетсиозным). Помимо пневмонических очагов у больных, как

правило, отмечаются признаки трахеобронхита, но никогда нет сим-

птомов поражения верхних дыхательных путей (ринита, фарингита,

ларингита). Пневмония не является единственным проявлением ли-

хорадки Ку. Однако для этого заболевания характерен полиморфизм

клинической симптоматики и диагностика его (а следовательно, и

определение риккетсиозного характера пневмонии) по другим клини-

ческим признакам также представляет большие трудности.

Думать о возможности риккетсиозной пневмонии следует на ос-

новании совокупности полученных клинических данных. Физикаль-

ные проявления риккетсиозной пневмонии такие же, как и других

пневмоний, можно отметить лишь их прикорневой характер и вовле-

чение в процесс прикорневых лимфатических узлов. Пневмония со-

храняется длительно, обратное развитие ее симптоматики начинает-

ся лишь после нормализации температуры тела (лихорадка длится

обычно до 2 недель). Рентгенологические изменения сохраняются

обычно в течение 6 недель.

Из общих проявлений лихорадки Ку можно отметить острое на-

чало, быстрое повышение температуры тела (до 39—40°С), головную

боль, боли в глазных яблоках, ретробулъбарные боли, миалгию, бес-

сонницу, повышенную потливость. Могут быть гиперемия лица и шеи

(«симптом капюшона»), расширение сосудов склер. Рано увеличива-

ются печень и селезенка. Температурная кривая с большими суточ-

ными размахами и в отличие от кривой при других риккетсиозах мало

меняется при назначении антибиотиков, в том числе тетрациклинов.

При исследовании крови отмечаются лейкопения (реже нормоцитоз),

нейтропения, СОЭ умеренно повышена.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих дан-

ных. Учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в

эндемичной местности, контакт с животными, употребление сырого

молока), острое начало, высокая лихорадка, раннее увеличение пече-

ни и селезенки (3—4-й день болезни), в отличие от лептоспироза

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 307

отсутствуют желтуха и поражение почек. Учитываются также длитель-

ное течение пневмонии, сочетание ее с признаками бронхита. Для

подтверждения диагноза чаще используется РСК со специфическим

риккетсиозным антигеном.

Мелиоидоз. Легочные формы мелиоидоза могут наблюдаться в

нашей стране только как завозные случаи при инфицировании забо-

левших в некоторых районах Юго-Восточной Азии (Вьетнам, Лаос,

Кампучия и др.).

Поражение легких может развиться остро, сразу после заражения

(инкубационный период от 2 до 14 дней), однако чаще специфичес-

кая пневмония развивается спустя несколько месяцев и даже лет после

инфицирования в результате перехода латентной формы мелиоидоза

в манифестную. В этих случаях поражение легких развивается по-

степенно. Появляются общая слабость, недомогание, кашель с гной-

ной, а иногда и с кровянистой мокротой. Слабость нарастает, боль-

ной худеет (потеря массы тела достигает иногда 10—15 кг). Лихо-

радка чаще неправильного типа с большими суточными размахами.

Появляются плевральные боли в груди. Кашель усиливается, нередко

выделяется большое количество гнойной мокроты. Рентгенологичес-

кие изменения напоминают иногда изменения при туберкулезе лег-

ких. Процесс чаще локализуется в верхних долях. Вначале появля-

ются инфильтраты. Затем может наступить их распад с образовани-

ем тонкостенных полостей в диаметре от 1 до 4 см, обычно образуется

2—3 таких полости, но может быть и больше.

Для дифференциальной диагностики мелиоидозной пневмонии

большое значение имеют эпидемиологический анамнез (пребывание

за последние годы в эндемичной местности), подострое течение бо-

лезни, поражение преимущественно верхних долей легких, кашель с

большим количеством гнойной или кровянистой мокроты, похудание,

лихорадка неправильного типа, формирование тонкостенных полос-

тей в легких, отрицательные результаты исследования мокроты на

микобакгерии туберкулеза.

Для лабораторного подтверждения диагноза используют выделе-

ние и идентификацию возбудителя из мокроты или из крови. Исполь-

зуется также реакция агглютинации и РСК со специфическим анти-

геном.

Менингококковая пневмония. Специфическое поражение легких

может развиться на фоне гнойного менингита или менингококкемии.

В этих случаях диагностика не вызывает трудностей из-за четко очер-

ченной клинической симптоматики указанных форм менингококковой

инфекции. Однако многими авторами признается возможность воз-

никновения менингококковой пневмонии без других проявлений ме-

нингококковой инфекции. Этиологическая диагностика таких пнев-

308 Глава 11

моний очень трудна, так как они, по существу, не отличаются от пнев-

мококковых пневмоний. Отмечаются лишь их более тяжелое течение,

более частые сопутствующие плевриты и более затяжной период выз-

доровления. Вероятно, в ряде случаев, как и при менингококковом

назофарингите, возможен переход пневмонии в генерализованные

формы менингококковой инфекции, которые распознать значительно

проще и тем самым определить этиологию пневмонии. Надежным

доказательством менингококковой природы пневмонии является вы-

деление менингококка из мокроты, плевральной жидкости, крови или

же нарастание титров специфических антител, определяемых с по-

мощью ΡΗΓΑ.

Нокардиоз протекает чаще всего в легочной форме. Заболевание

может начинаться как остро, так и постепенно. Правильная и своев-

ременная дифференциальная диагностика нокардиозных поражений

легких имеет огромное значение, так как при отсутствии адекватной

терапии все больные нокардиозом погибают в сроки от 2 мес до

2 лет.

Чаще легочная форма нокардиоза начинается постепенно, но не-

уклонно прогрессирует. Вначале появляются общая слабость, недомо-

гание, ночная потливость, субфебрильная температура. Кашель в пер-

вые дни глухой, затем с отделением гнойной мокроты, в которой мо-

гут быть прожилки крови. Температура тела постепенно достигает

38—39°С и выше. Больные быстро худеют. Может быть увеличение

шейных лимфатических узлов. При остром течении все эти явления

развиваются в более короткие сроки.

В легких развиваются инфильтративные изменения, могут быть

ателектазы, нередко образуются полости, выслушивается шум трения

плевры, но плевральный выпот отсутствует. В крови нейтрофильный

лейкоцитоз (15— 20)10

9

/л. Если заболевание остается нераспознан-

ным на этой стадии развития и больному не назначается соответству-

ющая противомикозная терапия, то наступает генерализация инфек-

ции с образованием множества метастазов и абсцессов в централь-

ной нервной системе и других внутренних органах. Спасти больного

с диссеминированной формой нокардиоза обычно не удается.

Дифференциальную диагностику приходится проводить в основ-

ном с туберкулезом легких и другими микозами (актиномикозом, ас-

пергиплезом, гистогшазмозом, кокцидиоидомикозом). В отличие от

туберкулеза характерны поражение нижних отделов легких, развитие

плеврита без плеврального экссудата, отсутствие микобактерий тубер-

кулеза в мокроте. Окончательное подтверждение диагноза нокардио-

за легких возможно путем выделения возбудителя из мокроты. При

этом микозе гриб не образует друз в мокроте, поэтому приходится

делать посевы мокроты на среду Сабуро или мясо-пептонный агар.

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 309

Оспа ветряная. Пневмонию, обусловленную вирусом ветряной

оспы, называют иногда ветряночной пневмонией. Она развивается в

ранние сроки болезни и не поддается действию антибиотиков. Дру-

гой вариант пневмонии у больных ветряной оспой возникает в ре-

зультате наслоения бактериальной микрофлоры. Подобная пневмония

появляется в разгаре или в конце болезни и должна рассматриваться

как осложнение.

Клинические проявления вирусной (ветряночной) пневмонии раз-

виваются в первые дни (с 1 по 5-й) от начала появления экзантемы.

Этиология ее неоднократно подтверждалась выделением вируса из

ткани легкого [Weigle К.А., Grose Ch., 1984, и др.].

Развитие специфической пневмонии, по данным ряда авторов,

наблюдается до 16% к числу всех больных ветряной оспой. По на-

шим данным, ветряночные пневмонии встречаются значительно реже.

При тяжелых генерализованных формах ветряной оспы пневмония

развивается почти у всех больных. В этих случаях в легких наблю-

даются множественные милиарные узелки, рентгенологически напо-

минающие милиарный туберкулез легких. Могут возникать инфиль-

траты и более крупные очаги. Как правило, ветряночная пневмония

протекает на фоне выраженной клинической симптоматики ветряной

оспы (лихорадка, общая интоксикация, типичная экзантема и энан-

тема), и диагностика в таких случаях большой сложности не пред-

ставляет. Больные жалуются на одышку, частота дыхания доходит до

40 в 1 мин. Выявляются признаки бронхита, иногда бронхиолита, а

в тяжелых случаях может развиться отек легкого. Использование пе-

нициллина и других антибиотиков существенно не влияет на выра-

женность и течение легочных поражений. Обратное развитие вирус-

ной ветряночной пневмонии происходит очень медленно.

Поздние пневмонии, которые развиваются в периоде реконвалес-

ценции и угасания сыпи, наблюдаются редко и бывают обусловлены

наслоением вторичной, преимущественно кокковой, инфекции. Они

ничем не отличаются от пневмоний, которые осложняют другие ин-

фекционные болезни, не относятся к «ветряночным» пневмониям, и

терапия их проводится на общих основаниях.

Дифференциальная диагностика вирусных пневмоний у больных

ветряной оспой не представляет больших трудностей. Рано развив-

шееся поражение легких при тяжелых формах ветряной оспы, мно-

жественность пневмонических очагов, бронхит и бронхиолит, отсут-

ствие эффекта от назначения антибиотиков — все это позволяет

установить вирусный характер пневмонии. Хотя имеются специфи-

ческие лабораторные методы для специфической диагностики ветря-

ной оспы, клиническая симптоматика ее настолько характерна, что

не возникает необходимость в проведении этих исследований.

310 Глава 11

Сальмонеллезные пневмонии. Поражение легких при тифо-па-

ратифозных заболеваниях и генерализованных формах сальмонелле-

за может протекать в двух вариантах. В одних случаях пневмония

действительно сальмонеллезная, вызванная возбудителем основного

заболевания, другой вариант — пневмонии, обусловленные наслое-

нием вторичной бактериальной инфекции. Второй вариант является

осложнением. Дифференцировать эти два вида пневмоний не всегда

просто. Специфическая сальмонеллезная пневмония иногда развива-

ется с первых дней болезни, в других случаях она появляется в по-

здние периоды болезни. В связи с этим время появления пневмонии

не может служить основанием для дифференцирования специфичес-

кой и неспецифической пневмоний. Тяжесть течения основного за-

болевания также не является надежным критерием для дифференци-

альной диагностики, хотя сальмонеллезные пневмонии чаще разви-

ваются при более тяжелых формах сальмонеллезной инфекции. При

генерализованных формах сальмонеллеза, особенно при септическом

течении с образованием вторичных очагов (метастазов), причиной

поражения легких обычно являются сальмонеллы.

Выявление синдрома пневмонии у больных брюшным тифом,

паратифами А и В, а также сальмонеллезами не представляет труд-

ностей. Вопрос об этиологии этих пневмоний может быть решен лишь

путем бактериологического исследования мокроты или плевральной

жидкости (при присоединившемся выпотном плеврите). Выделение

сальмонелл из крови не решает этого вопроса (анализы крови на груп-

пу сальмонелл будут положительными и у больных без сопутствую-

щей пневмонии). Если из мокроты выделяются сальмонеллы (даже в

сочетании с другими микроорганизмами), то такая пневмония долж-

на расцениваться как сальмонеллезная. При наличии в мокроте только

других микроорганизмов вопрос об этиологии решается с помощью

количественного метода бактериологического исследования.

Сап. В нашей стране этого заболевания давно уже нет, да и в

других странах оно встречается в последнее время редко. Легочная

форма — это более тяжелая разновидность острого сапа, протекаю-

щего с множественными абсцессами в подкожной клетчатке, мыш-

цах, после вскрытия которых образуются язвы. На этом фоне появля-

ются очаги в легких, склонные к абсцедированию.

В настоящее время вероятность подобного (завозного) заболева-

ния крайне мала.

Сибирская язва. Легочная форма сибирской язвы протекает зна-

чительно тяжелее кожной формы, и даже при современных методах

терапии летальность от нее достигает 60—80%. Болезнь начинается

внезапно. Среди полного здоровья появляется потрясающий озноб,

температура тела быстро достигает 40°С и выше. Характерно выра-

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ Ш

женное воспаление конъюнктив и слизистых оболочек верхних ды-

хательных путей. Помимо признаков общей интоксикации (нараста-

ющая слабость, головная боль, гипотензия, тахикардия и др.), отме-

чаются цианоз, слезотечение, светобоязнь, гиперемия и отечность

конъюнктив, чиханье, кашель, насморк, хриплый голос, боли по ходу

трахеи.

С первых же часов болезни больных беспокоят сильные колющие

боли в груди, одышка, кашель с отделением кровянистой мокроты,

они жалуются на нехватку воздуха. Пульс 120—130 в 1 мин, артери-

альное давление падает. Состояние больных быстро ухудшается. Рен-

тгенологически в легких кроме инфильтративных изменений отмеча-

ется значительное увеличение лимфатических узлов, которые вызы-

вают смещение трахеи, бронхов и пищевода. В плевральной полости

появляется и очень быстро нарастает геморрагический выпот. Легоч-

ная форма болезни является одним из вариантов генерализованного

сибиреязвенного сепсиса, который довольно быстро приводит к раз-

витию тяжелейшего инфекционно-токсического шока. После сниже-

ния температуры тела до нормальной (проявление шока) смерть на-

ступает через 4—6 ч.

Для окончательного диагноза имеет значение наличие кожных

проявлений сибирской язвы. Иногда кожная форма переходит в гене-

рализованную, например при попытке хирургического лечения сиби-

реязвенного карбункула. При отсутствии кожных проявлений оконча-

тельный диагноз может быть установлен лишь после обнаружения

сибиреязвенных палочек в мокроте (крови, плевральном выпоте).

Туляремия. Легочная форма туляремии возникает при аэроген-

ном инфицировании (вдыхание инфицированной пыли). Воротами

инфекции являются дыхательные пути. Пневмония, как правило, вна-

чале прикорневая. Воспалительный процесс начинается с бронхов,

затем развивается перибронхит и захватывает легочную ткань. В связи

с такой динамикой симптомы пневмонии появляются относительно

поздно (к концу 1-й недели болезни). При рентгенологическом иссле-

довании изменения легочной ткани могут быть очаговыми, сегмен-

тарными, лобарными. В некоторых случаях выявляются диссемини-

рованные очаги в легочной ткани. Острое начало болезни, выражен-

ные признаки общей интоксикации, лихорадка неправильного типа,

явления бронхита, к которым затем присоединяются симптомы пнев-

монии,— характерные признаки туляремии. Обычными признаками

являются также затяжное течение пневмонии, медленное обратное

развитие (до 6—8 недель), увеличение печени и селезенки. Эти про-

явления и эпидемиологические данные служат основой для диагнос-

тики легочных форм туляремии и дифференцирования от других не-

специфических пневмоний. В первые дни болезни диагностика очень

312 Глава 11

трудна, тем более что в это время серологические реакции и аллер-

гические пробы остаются еще отрицательными. В конце 1-й — нача-

ле 2-й недели болезни клинические проявления становятся достаточ-

но характерными (появляется гепатолиенальный синдром, развивает-

ся пневмония, поражаются прикорневые лимфатические узлы), в это

же время становятся положительными внутрикожная проба с туляри-

ном, а также серологические реакции. Положительным считается титр

реакции агглютинации 1:100 и выше.

Паразитарные эозинофильные инфильтраты в легких. Пора-

жение легких имеет место при ряде глистных инвазий, возникает в

ранней стадии гельминтоза, во время миграции личинок паразита в

органах дыхания. Характеризуется образованием инфильтратов в лег-

ких (иногда наблюдаются бронхиты, приступы удушья) и значитель-

ным увеличением количества эозинофилов в периферической крови

(до 30—40% и выше). Одновременно отмечаются и другие признаки

гельминтоза.

При анкилостомозе помимо эозинофильного инфильтрата в лег-

ких появляются боли в животе, жидкий стул, иногда с примесью слизи

и крови, в дальнейшем развивается гипохромная анемия. Диагноз

подтверждается обнаружением яиц гельминтов в кале.

При аскаридозе больных беспокоят кашель, часто с астматичес-

ким компонентом, одышка, боли в груди. Рентгенологически выявля-

ются инфильтраты в легких, иногда множественные, которые харак-

теризуются нестойкостью своих размеров, иногда довольно быстро

исчезают (через 3—5 дней), хотя могут сохраняться в течение дли-

тельного срока. В начальной стадии миграции личинок могут появить-

ся лихорадка (до 38—40°С), боли в мышцах, крапивница. Длитель-

ность миграции — 2 недели. При исследовании крови отмечаются

эозинофилия, небольшое повышение СОЭ.

Диагностика в начальной стадии аскаридоза трудна. Яйца гель-

минтов начинают выделяться лишь через 10—12 недель после инва-

зии. Обнаружение их является достоверным подтверждением диагно-

за, но возможно это лишь в поздние стадии инвазии.

Для ранней диагностики целесообразно использовать иммуноло-

гические методы (реакция кольцепреципитации, ΡΗΓΑ, латекс-агглю-

тинации и др.). Однако эти методы не вошли еще в широкую прак-

тику. Иногда для диагностики используют пробное назначение про-

тивогельминтных препаратов (левамизол однократно 150 мг после

ужина, перед сном).

Стронгилоидоз. При этом гельминтозе эозинофильные инфильт-

раты в легких возникают реже. Развиваются они во время миграци-

онной фазы паразита. Помимо изменений в легких у больного отме-

чаются крапивница, поражение желудочно-кишечного тракта (боли в

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 313

животе, диарея). При исследовании крови наблюдается выраженная

и стойкая эозинофилия. Личинки кишечной угрицы можно обнару-

жить в мокроте и в испражнениях.

ПНЕВМОНИИ КАК ОСЛОЖНЕНИЯ

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Пневмонии могут осложнять течение многих инфекционных бо-

лезней, но при некоторых они наблюдаются особенно часто:

Аденовирусные болезнии другие

респираторные инфекции

Сыпной тиф, болезнь Брилла

Ботулизм

Коклюш и паракоклюш

Кокцидиоидомикоз
Корь

Тифо-паратифозные заболевания

Сепсис
Как уже отмечалось, пневмонии, которые рассматриваются как

осложнения, обусловлены не возбудителем основного заболевания, а

наслоившейся микрофлорой — патогенными или условно-патогенны-

ми микроорганизмами. Вторичная микрофлора, вызывающая ослож-

нение, при многих инфекционных болезнях является однотипной.

Этим и объясняется сходство клинических проявлений таких пнев-

моний. Различие бывает обусловлено лишь симптоматикой основно-

го заболевания.

Диагностические ошибки часто заключаются в том, что болезнь

принимают только за острую пневмонию, просматривая основное за-

болевание. Нередко это происходит в период реконвалесценции, ког-

да признаки основного заболевания уже почти исчезли и на первый

план выступает симптоматика пневмонии. В других же случаях пра-

вильно диагностируется основное заболевание и не выявляется пнев-

мония, осложняющая это заболевание.

Наиболее часто острая пневмония развивается как осложнение

различных острых респираторных инфекций (грипп, аденовирусные

и PC-вирусные заболевания, микоплазмоз, парагрипп и др.). При РС-

вирусных заболеваниях пневмония отмечается у 20—25% больных,

при аденовирусных инфекциях и недифференцированных ОРЗ —

в 2—5% случаев. При гриппе частота пневмоний зависит от харак-

тера антигенных вариантов вирусов гриппа во время той или иной

314 Глава 11

вспышки и колеблется от 3 до 10% общего числа заболевших. Более

часто пневмонии отмечаются при появлении новых антигенных ва-

риантов вируса гриппа А.

Пневмонии, осложняющие течение ОРЗ, развиваются обычно не

в первые дни болезни, а чаще на 4—5-й день от начала заболевания.

К этому времени лихорадка и признаки воспаления слизистой обо-

лочки верхних дыхательных путей нередко стихают. Присоединение

пневмонии сопровождается второй волной лихорадки, подчас более

выраженной, чем в начальном периоде ОРЗ, усилением признаков

общей интоксикации и появлением характерных признаков острого

воспаления легких. Обострение катара слизистых оболочек верхних

дыхательных путей при этом не происходит. Нередко в таких случа-

ях диагностируют только острую пневмонию, а в анамнезе указыва-

ют о перенесенном ОРЗ, т.е. как бы разрывают эти два заболевания.

Фактически же пневмония является осложнением ОРЗ и возникает

она в результате изменений, связанных с респираторным заболева-

нием (снижение иммунитета, нарушение дренирующей функции брон-

хов, воспаление слизистой оболочки бронхов и пр.). В диагностике

наиболее важным является своевременное выявление пневмоний, ос-

ложняющих течение ОРЗ. Распознать осложнение бывает труднее в

тех случаях, когда ОРЗ как бы сливается с последующей пневмони-

ей, т.е. нет периода апирексии и кратковременного улучшения состо-

яния больного, а лихорадка затягивается, и нарастают признаки ин-

токсикации. Для диагностики в таких случаях являются информатив-

ными следующие данные: лихорадка затягивается до 5 дней и более,

температура тела достигает 39°С и выше, появляются или усилива-

ются признаки бронхита, в крови нарастает нейтрофильный лейко-

цитоз и повышается СОЭ. При внимательном обследовании больно-

го обнаруживаются физикальные признаки острой пневмонии (оча-

говой или сегментарной). Решающее значение в подтверждении

пневмонии имеют данные рентгенологического обследования. Пора-

жение легких в первые сутки при тяжелейших формах гриппа не яв-

ляется пневмонией (хотя иногда говорят о геморрагической пневмо-

нии, «испанке»). В таких случаях отмечается геморрагическое пора-

жение легких как- частное проявление геморрагического синдрома

(синдрома ДВС), при котором быстро развивается отек легких, но

отсутствуют признаки воспаления. Так как эта своеобразная гриппоз-

ная пневмопатия нередко заканчивается гибелью больного, необходи-

мо неотложно начинать интенсивную терапию. Поэтому дифферен-

циальная диагностика такого поражения легких с пневмониями, ос-

ложняющими течение гриппа, имеет большое значение.

Клиническая симптоматика пневмоний, осложняющих различные

по этиологии ОРЗ, очень сходна, что объясняется однотипностью эти-

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 315

ологии вторичной инфекции, среди которой первое место занимает

пневмококк. В связи с этим терапевтическая тактика при подобных

вторичных пневмониях существенно не различается.

При проведении дифференциальной диагностики важно выявить

у больного наличие ОРЗ и начать лечение, если даже этиология ос-

новного заболевания остается нерасшифрованной.

Сыпной тиф, болезнь Брилла. Пневмония при сыпном тифе

развивается в конце 1-й или в начале 2-й недели болезни. К этому

времени клиническая симптоматика сыпного тифа (или болезни Брил-

ла) уже хорошо выражена, отмечаются типичная розеолезно-петехи-

альная экзантема, увеличение печени и селезенки, изменения цент-

ральной нервной системы. Появление на этом фоне несвойственного

сыпному тифу кашля, учащения дыхания, наличие влажных хрипов

в легких свидетельствуют о развитии осложнения пневмонией. Ди-

агноз пневмонии подтверждается данными рентгенологического ис-

следования.

Ботулизм часто осложняется пневмонией. Парезы и параличи

мышц глотки и гортани, поражение дыхательных мышц, необходи-

мость в тяжелых случаях использования искусственной вентиляции

легких приводят к развитию аспирационной пневмонии. Помимо

обычных возбудителей пневмоний (пневмококк и др.), здесь нередко

участвуют грамотрицательные палочки и анаэробная микрофлора, что

требует целенаправленной и более тщательной лабораторной расшиф-

ровки этиологии пневмоний и определения антибиотикограммы воз-

будителей. По мнению В.Н. Никифорова и В.В. Никифорова (1985),

пневмония является самым частым осложнением ботулизма, и появ-

лению ее способствуют следующие причины: снижение иммунитета

на фоне ботулинической интоксикации; возможность аспирации слю-

ны, рвотных масс и пищи вследствие парезов я параличей глотки,

надгортанника и языка; склонность к образованию ателектазов в лег-

ких в результате парезов дыхательных мышц, подавления кашлевого

толчка и аспирации. В некоторых случаях у больных ботулизмом раз-

виваются воспалительные изменения верхних отделов респираторно-

го тракта.

Специфическое поражение легких при пищевом ботулизме прак-

тически не встречается, в связи с этим всякую пневмонию у боль-

ных ботулизмом следует расценивать как осложнение. Учитывая воз-

можность широкого спектра вторичной микробной инфекции, поми-

мо клинической диагностики, необходима лабораторная расшифровка

этиологии пневмонии. Ботулизм характеризуется своеобразной и четко

очерченной клинической симптоматикой, которая совсем не совпада-

ет с проявлениями пневмонии, поэтому при дифференциальной ди-

агностике не стоит вопрос о дифференцировании ботулизма от пнев-

316 Глава 11

монии, важно лишь своевременно выявить наличие пневмонии у

больного ботулизмом и внести соответствующие коррективы в комп-

лексную терапию.

Коклюш и паракоклюш. По клиническим проявлениям эти ин-

фекции не различаются. Начальный (катаральный) период болезни

характеризуется субфебрильной температурой тела, умеренно выра-

женной общей интоксикацией и воспалением верхних отделов рес-

пираторного тракта (ринит, фарингит, трахеит). В этот период прихо-

дится дифференцировать коклюш от ОРЗ (см. соответствующую гла-

ву). Пневмонии в начальном периоде не развиваются. В конце 2-й

недели болезни начинается типичный для коклюша период спасти-

ческого кашля. Выраженность его зависит от тяжести болезни. В этот

период возможно развитие ряда осложнений, в число которых входят

пневмония и ателектазы легкого.

Распознавание пневмонии на фоне приступов судорожного каш-

ля и выраженной симптоматики бронхита представляет иногда зна-

чительные трудности, однако очень важно для правильного лечения

больных. Неосложненный коклюш в судорожном периоде протекает

без повышения температуры тела. Лихорадка в этот период является

наиболее информативным признаком, указывающим на возможность

какого-либо осложнения, а среди них наиболее частым является пнев-

мония. Опасное для детей осложнение — ложный круп со стенозом

дыхательных путей (гортани) — протекает на фоне нормальной тем-

пературы, бронхит сопровождается субфебрилитетом. При наличии

выраженных изменений органов дыхания (бронхит, участки эмфизе-

мы легких, ателектазы и пр.) клиническое обследование не всегда

позволяет выявить очаги пневмонии, поэтому решающая роль в ди-

агностике их принадлежит рентгенологическому исследованию. Пнев-

мония при коклюше обусловлена преимущественно пневмококком,

применяемые же для лечения коклюша антибиотики тетрациклино-

вой группы и стрептомицин менее эффективны при пневмококковой

инфекции по сравнению с антибиотиками пенициллиновой группы.

У взрослых лиц коклюш протекает в виде упорного бронхита, без

приступов судорожного кашля и повышения температуры тела. Ди-

агноз коклюша у них часто ставится лишь после того, как от больно-

го заражается ребенок и у него развивается типичная картина коклю-

ша. Осложнение пневмонией у взрослых бывает реже. На фоне упор-

ного коклюшного бронхита появляется лихорадка, при физикальном

и рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются пневмо-

нические фокусы. В этих случаях нередко думают об «обычной»

острой пневмонии неспецифического характера как об основном за-

болевании, и коклюш остается нераспознанным. Однако предположе-

ние о нем должно возникать, если учитывать длительные «предвест-

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 317

ники» пневмонии, т.е. наличие катарального периода и упорного брон-

хита, на фоне которого появляются признаки пневмонии. Помогает в

диагностике указание на наличие больных коклюшем в семье или в

коллективе.

Для подтверждения диагноза коклюша используется выделение

возбудителя. Применяются специальные питательные среды и мето-

ды взятия материала («кашлевые пластинки»). Во время доставки

материала в лабораторию необходимо предохранять его от охлажде-

ния. При обычном бактериологическом исследовании мокроты воз-

будитель коклюша не выявляется. В более поздние периоды болезни

используют также серологические методы (реакция агглютинации,

РСК, ΡΗΓΑ). Диагностическим является титр 1:80 и выше.

Кокцидиоидомикоз. Первичная инфекция протекает обычно в

легочной форме. В отличие от других инфекционных болезней, ос-

ложненных пневмонией, в данном случае поражение легких обуслов-

лено не только вторичной инфекцией, но и возбудителем основного

заболевания, т.е. кокцидиоидоз легких занимает как бы промежуточ-

ное положение между второй и третьей группами пневмоний.

Заболевание начинается постепенно. Появляются и нарастают

повышение температуры тела, кашель, осиплость голоса, боли в гру-

ди. При обследовании выявляются ларингит, бронхит, очаговые из-

менения в легких, чаще множественные. Характерно значительное

увеличение прикорневых лимфатических узлов, может развиться плев-

рит. В более поздние периоды болезни наступает распад легочной

ткани и формируется тонкостенная полость, чаще в верхних долях

легких. Эти полости могут сохраняться очень длительно (до несколь-

ких лет). У многих больных (до 40%) на 1—3-й неделях болезни

появляется узловатая эритема, могут быть кратковременное припуха-

ние суставов и эозинофилия. При отсутствии специфической (проти-

вомикозной) терапии может наступить генерализация микоза. Темпе-

ратурная кривая приобретает неправильный или гектический харак-

тер. В легких обнаруживаются милиарные очажки, формируются

абсцессы в различных органах.

При проведении дифференциальной диагностики учитывается

сходство легочных форм кокцидиоидоза с легочными формами дру-

гих микозов (актиномикоз, гистоплазмоз, нокардиоз), а также тубер-

кулезом, легочной формой мелиоидоза. Все эти болезни характеризу-

ются относительно постепенным началом, прогрессирующим течени-

ем, множественностью очагов в легких, образованием полостей,

длительностью течения. В связи с этим на основании только клини-

ческих данных далеко не всегда можно довести диагностику до но-

зологической формы. В таких случаях необходимо по клиническим и

лабораторным данным исключить туберкулез, на основании эпидеми-

318 Глава 11

алогических, клинических и лабораторных сведений исключить ме-

лиоидоз, а затем провести микологическое исследование. Проводят

микроскопию мокроты с использованием специальных методов окрас-

ки (по Аравийскому), посев мокроты на среду Сабуро и другие сре-

ды, используемые для выращивания грибов, выполняют серологичес-

кие исследования (РСК со специфическими антигенами) и аллер-

гические внутрикожные пробы со специфическими микозными

аллергенами (кокцидиоидин, гистоплазмин и др.). Этиология вторич-

ной наслоившейся микрофлоры определяется обычными бактериоло-

гическими методами. Результаты подобного комплексного обследова- .

ния позволяют установить этиологию поражения легких и назначить

адекватную терапию.

Корь часто осложняется пневмонией. Чисто вирусных пневмоний

при кори не бывает, однако вирус кори играет существенную роль в

генезе смешанных пневмоний. Вирус кори, обладающий эпителиот-

ропностыо, поражает не только кожу, но и слизистые оболочки глаз,

полости рта, респираторного тракта. Он обусловливает выраженный

ларингит, ринофарингит, бронхит. Эти признаки являются обязатель-

ным компонентом неосложненной кори. Кроме того, вирус кори ока-

зывает иммунодепрессивное действие. Все это способствует развитию

смешанной вирусно-бактериальной инфекции. Чаще наслаивается

кокковая вторичная микрофлора (пневмококк, стафилококк, стрепто-

кокк). Пневмония при кори развивается в разгаре болезни, поэтому

диагноз основного заболевания трудностей не вызывает.

Основным в дифференциальной диагностике является распозна-

вание осложнения, т.е. решение вопроса, является ли корь неослож-

ненной или осложненной. Высокая лихорадка, сильный кашель, су-

хие и даже влажные хрипы в легких бывают и при неосложненной

кори. Нередко ставится ошибочный диагноз пневмонии в тех случа-

ях, когда пневмония отсутствует. Динамика экзантемы при осложнен-

ной и неосложненной кори не различается и не имеет значения для

диагностики осложнений.

Присоединение пневмонии, которое часто происходит в конце

периода высыпания, проявляется в усилении одышки и в задержке

снижения температуры тела, т.е. нарушается обычный для кори ход

температурной кривой. Несмотря на побледнение и затем исчезнове-

ние сыпи сохраняется высокая температура тела, учащается дыхание,

в легких начинают выслушиваться звучные разнокалиберные влаж-

ные хрипы. Пневмония при кори обычно очаговая с относительно

небольшими очагами. Перкуторно чаще можно отметить лишь свое-

образную «пестроту», когда чередуются участки легочного звука, эм-

физематозного коробочного оттенка и умеренно выраженного укоро-

чения перкуторного звука. Решающее значение имеет рентгенологи-

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 319

ческое исследование. При этом обращают внимание на возможность

развития изменений, характерных для стафилококковой пневмонии,

протекающей более тяжело. Дополнительное значение имеет иссле-

дование мокроты с использованием количественного метода выделен-

ных патогенных грибов.

Брюшной тиф, паратифы и генерализованные формы саль-

монеллсзов нередко протекают с осложнениями пневмонией. С вве-

дением в клиническую практику антибиотиков (преимущественно

левомицетина) частота осложнений невмониями тифо-паратифозных

заболеваний уменьшилась почти в 10 раз. Пневмонии при брюшном

тифе и паратифах могут быть и проявлением самого заболевания, т.е.

обусловлены сальмонеллами. Это своеобразное проявление основно-

го заболевания, и в этом случае нет необходимости назначать какие-

то дополнительные этистропные препараты. Сальмонеллезные пнев-

монии обычно появляются в начальном периоде болезни, до начала

антибиотикотерапии, и на фоне последней относительно быстро про-

исходит обратное развитие воспалительных очагов в легких. Ослож-

нение брюшного тифа (паратифов) пневмониями иной этиологии

происходит в периоде разгара болезни, обычно на фоне проводимого

лечения левомицетином. Это означает, что возбудители устойчивы к

этому антибиотику. Пневмококк сохраняет достаточную чувствитель-

ность к левомицетину, а тем более к ампициллину, и поэтому редко

бывает причиной пневмоний, развивающихся во время антибиотико-

терапии больных брюшным тифом. Учитывая необычность микрофло-

ры, вызывающей подобные пневмонии, необходимы обязательное

бактериологическое исследование мокроты количественным методом

и определение антибиотикограммы выделенных возбудителей.

Диагностика самой пневмонии на фоне клинических проявлений

брюшного тифа (лихорадка, общая интоксикация, брюшнотифозный

бронхит и пр.) вызывает определенные трудности. При ведении брюш-

нотифозного больного нужно систематически и тщательно выявлять

начальные признаки развивающейся пневмонии и своевременно на-

значать рентгенологическое исследование.

Сепсис. Это полиэтиологическое заболевание часто протекает с

признаками острой пневмонии, которая возникает в результате гема-

тогенной диссеминации возбудителя сепсиса. При стафилококковом

сепсисе пневмонические очаги быстро подвергаются распаду, обра-

зуя абсцессы, иногда множественные. Поражение легких обычно обус-

ловлено тем же возбудителем, что и основное заболевание, поэтому

пневмония при сепсисе скорее является признаком основного заболе-

вания, а не его осложнением. Распознавание пневмонии на фоне сеп-

сиса вызывает иногда трудности.

Г л а в а  1 2

ДИАРЕИ

Диарея (понос) — учащенная дефекация, при которой испражне-

ния имеют жидкую консистенцию. Диарея может быть обусловлена
многими причинами как инфекционного, так и неинфекционного

характера.

Инфекционные

Аденовирусные болезни
Амебиаз

Балантидиаз

Ботулизм

Иерсиниоз

Кампилобактериоз

Криптоспороидоз

Лептоспироз

Лямблиоз

Пищевые отравления

бактериальными токсинами

Ротавирусное заболевание

Сальмонелл езы

Сибирская язва

Стафилококковый энтерит

Тифо-паратифозные заболевания

Холера

Шистосомозы кишечный и японский

Энтеровирусные болезни

Эшерихиозы

Прочие инфекционные болезни

Неинфекционные

Отравление грибами
Отравление солями тяжелых

металлов

Отравление ядовитыми рыбами

и моллюсками

Алиментарный колит

Аллергический колит

Гастрогенный колит

Уремический колит

Язвенный колит

Прочие неинфекционные

болезни

Многообразие причин поноса и большой удельный вес среди

них различных микробных факторов обусловливают практическую
важность дифференциальной диагностики диарей в распознавании
инфекционных болезней. Приведенная таблица, далеко не исчерпы-
вает инфекции, которые могут обусловить диарею. В нее не включе-
ны недостаточно изученные заболевания, а также такие, при которых

ДИАРЕИ 321

диагностика основывается не на клинической симптоматике, а на дан-

ных бактериологического исследования, в частности такие инфекции,

как аризоноз, клебсиеллез, клостридиоз, плезиомоноз, провиденциоз,

протеоз, псевдомоноз, цереоз, цитробактериоз, серрациоз и др.

Жидкий стул может быть результатом поражения различных от-

делов пищеварительного тракта. Можно легко выделить группу бо-

лезней, протекающих с признаками гастроэнтерита, наиболее четки-

ми проявлениями которого являются тошнота, рвота, боли в эпигаст-

ральной области, болезненность при пальпации верхней части живота

и понос. Это могут быть разные инфекционные болезни (дизентерия

Зонне, сальмонеллез, холера и др.), а также некоторые пищевые от-

равления.

Вторую группу болезней представляют те, которые протекают с

признаками энтероколита. При разных нозологических формах могут

преобладать признаки или энтерита, или колита. Энтерит, если нет

поражений других отделов желудочно-кишечного тракта, имеет очень

скудную клиническую симптоматику и может даже, например при

брюшном тифе, протекать без поноса. Таким образом, в этой группе

будут рассматриваться заболевания, протекающие без рвоты, но с

наличием диареи (без примеси крови в испражнениях).

В третью группу включены болезни, при которых отмечается при-

месь крови в испражнениях. В ней также могут быть как инфекци-

онные болезни (амебиаз, балантидиаз, дизентерия и др.), так и неин-

фекционные (язвенный колит и др.). Все 3 группы легко дифферен-

цировать: в 1-й — больные, у которых отмечаются рвота и понос, во

2-й — диарея без рвоты и примеси крови в кале и в 3-й группе —

больные, у которых отмечается примесь крови в испражнениях. Сле-

дующим этапом будет дифференциальная диагностика болезней внут-

ри этих групп.

БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ

С СИМПТОМАМИ ГАСТРОЭНТЕРИТА

Эту группу составляют ботулизм, гастроинтестинальные формы

дизентерии, сальмонеллезов и эшерихиозов, стафилококковое пище-

вое отравление, холера, а также неинфекционные болезни: отравле-

ния грибами, рыбой, моллюсками, солями тяжелых металлов и др.

В группе инфекционных гастроэнтеритов часть болезней проте-

кает с лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации,