Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 18

274 Глава 10

гурой «бабочки» на лице, генерализованная лимфаденопатия, посто-

янно отмечается увеличение печени и селезенки, а у некоторых боль-

ных развивается гнойный менингит. Могут быть метастазы (вторич-

ные очаги) и в другие органы. Изменения в зеве не могут объяснить

тяжелого общего состояния больного, резко выраженного токсикоза.

Хотя изменения в зеве при этой форме листериоза могут напоми-

нать изменения зева при стрептококковой ангине, все же сразу мож-

но решить вопрос, что это не ангина, а тонзиллит, обусловленный

каким-то другим заболеванием. Какова этиология этого заболевания,

по клиническим данным установить труднее. Для дифференциальной

диагностики важно наличие признаков генерализованной (септичес-

кой) инфекции: высокой лихорадки с большими суточными размаха-

ми, гепатолиенального синдрома, септических метастазов (гнойный

менингит, пустулы и пр.).

Для подтверждения диагноза наиболее достоверным является

выделение возбудителя (из крови, спинномозговой жидкости, смы-

вов зева). Серологические исследования (РСК и реакция агглюти-

нации) менее информативны, так как могут давать неспецифичес-

кие положительные реакции за счет антигенного сродства листерии

к другим микроорганизмам (стафилококкам и др.). Диагностичес-

кое значение может иметь лишь нарастание титра антител в 4 раза

и выше при исследовании парных сывороток, взятых с интервала-

ми в 10—14 дней. Выпускается листериозный аллерген для пос-

тановки внутрикожной пробы. Диагностическое значение может

иметь переход отрицательной кожной реакции (в первые дни бо-

лезни) в положительную.

Дифтерия зева характеризуется обязательным поражением нёб-

ных миндалин. Дифференциальная диагностика некоторых форм диф-

терии зева со стрептококковой ангиной может представлять трудно-

сти. В некоторых случаях даже бактериологические данные не позво-

ляют уверенно дифференцировать эти заболевания, например при

развитии стрептококковой ангины у бактерионосителя токсигенных

коринебактерий дифтерии. Избирательное поражение небных минда-

лин при дифтерии зева породило даже неправильный, с современной

точки зрения, термин «дифтерийная ангина». Сейчас мы говорим о

дифтерийном тонзиллите как одном из проявлений самостоятельной

нозологической формы — дифтерии.

Катаральную форму дифтерии зева приходится дифференцировать

от катаральной ангины, островчатую — от лакунарной, пленчатую

дифтерию зева — от некротической ангины. Токсическую дифтерию,

при которой клиника особенно четко выражена, врачи иногда оши-

бочно рассматривают как стрептококковую ангину, осложненную па-

ратонзиллярным абсцессом.

ТОНЗИЛЛИТЫ 275

Катаральная форма дифтерии зева относится к атипичным фор-

мам, так как при ней нет характерных фибринозных налетов на по-
верхности нёбных миндалин. Отличается она от катаральной формы
стрептококковой ангины тем, что температура тела остается нормаль-
ной или субфебрильной, тогда как при ангине она повышается до феб-
рильных цифр (38°С). Боль в горле при глотании у больных ката-
ральной дифтерией отсутствует или выражена слабо, при ангине —
это одна из ведущих жалоб. При катаральной дифтерии зева слизис-
тая оболочка миндалин умеренно гиперемирована, а на 2—3-й день

болезни появляются небольшой отек и цианотичная окраска слизис-

той оболочки миндалин. В дальнейшем при отсутствии специфичес-
кой терапии у некоторых больных катаральная дифтерия зева может
переходить в пленчатую — на слизистой оболочке миндалин появля-
ется фибринозный налет. При стрептококковой ангине гиперемия сли-

зистой оболочки выражена более ярко (за счет наличия у стрептокок-
ка эритрогенного токсина). Большое значение в дифференциальной
диагностике катаральной формы дифтерии зева имеет бактериологи-
ческое исследование, диагноз подтверждается выделением токсиген-
ного штамма коринебактерий дифтерии.

Островчатая форма дифтерии зева некоторыми авторами отно-

сится к типичным формам болезни, но это не совсем верно. Неболь-
шие участки фибринозного налета («островки») на поверхности
миндалин легко снимаются шпателем, тонкие, очень напоминают об-
разования, которые обусловлены наложениями воспалительных про-
дуктов (детрит, гной), исходящими из лакун. Однако лакунарная ан-
гина (как и фолликулярная) протекает с высокой лихорадкой, выра-
женными симптомами обшей интоксикации, сильными болями в
горле. Островчатая форма дифтерии зева, наоборот, протекает при
субфебрильной температуре тела, боли при глотании отсутствуют или
слабо выражены. Нет проявлений общей интоксикации (могут быть
лишь небольшая общая слабость, недомогание, разбитость). При ос-
тровчатой форме дифтерии зева, если не проводится специфического
лечения, очаговые мелкие налеты на миндалинах нередко становятся

более плотными, сливаются между собой и образуют сплошную плен-
ку, болезнь переходит в пленчатую форму.

Пленчатая дифтерия зева характеризуется образованием выра-

женных сплошных фибринозных налетов, не выходящих за пределы
миндалин. В этих случаях болезнь необходимо дифференцировать от
некротической формы стрептококковой ангины, инфекционного мо-
нонуклеоза, а иногда и от ангины Симановского — Плаута — Вен-
сана. Пленчатая дифтерия зева относится к локализованным формам
болезни, температура тела может быть субфебрильной, но иногда
повышается до 38—39°С, боли в горле выражены слабо. При стреп-

276 Глава 10

тококковой ангине некротические изменения появляются лишь при

тяжелом ее течении с лихорадкой до 39—40°С и выше, резко выра-

жены признаки общей интоксикации (озноб, слабость, головная боль).

Характерны сильные боли в горле при глотании, иногда из-за болей

затруднено открывание рта. При осмотре зева отмечаются резко вы-

раженная гиперемия и отечность миндалин, на которых видны не-

кротические участки диаметром 1—1,5 см темно-серого цвета, в даль-

нейшем на этом месте образуется довольно глубокий дефект округ-

лой или неправильной формы.

При пленчатой дифтерии зева налет снимается с трудом, на мес-

те его остается кровоточащая поверхность. Снятый налет не расти-

рается между двумя шпателями, а как бы пружинит. Опущенный в

воду, он не распадается и тонет на дно сосуда. Если смазать налеты

на миндалинах раствором теллурита калия, то через 15—20 мин он

темнеет (за счет восстановления соли до металлического теллура).

При инфекционном мононуклеозе налеты на миндалинах могут

напоминать дифтерийные фибринозные налеты, однако другие про-

явления болезни позволяют без затруднений дифференцировать эти

заболевания. Ангина Симановского — Плаута — Венсана отличает-

ся от дифтерии зева отсутствием лихорадки и признаков общей ин-

токсикации, односторонним характером поражений, налет не носит

при ней фибринозного характера. Диагноз должен подтверждаться

выделением токсигенных коринебактерий дифтерии.

Распространенная дифтерия зева характеризуется тем, что фиб-

ринозный налет захватывает не только миндалины, но переходит и

на окружающие участки слизистой оболочки (заднюю стенку глотки,

мягкое нёбо, язычок). Именно эта распространенность налета и по-

зволяет без труда дифференцировать данную форму дифтерии от ан-

гины.

Токсическая дифтерия характеризуется появлением отека шейной

клетчатки; при субтоксической дифтерии он односторонний, при ин-

токсикации I степени доходит до середины шеи, II степени — до клю-

чицы и при III степени — ниже ключицы. Бывают случаи ошибоч-

ной диагностики, когда вместо токсической дифтерии ставят диагноз

ангины, осложненной паратонзиллярным абсцессом. Общими явля-

ются наличие отека на шее, высокая лихорадка, выраженные симп-

томы интоксикации. Однако много и различий, которые позволяют

провести дифференциальную диагностику. Появление паратонзилляр-

ного абсцесса характеризуется быстрым повышением температуры

тела, ознобом, выраженным токсикозом. Сразу же появляются резкие

боли в горле при глотании и даже в покое, иногда болезненно дви-

жение головой. Тризм жевательной мускулатуры ограничивает откры-

вание рта, повышена саливация. Осмотр ротоглотки затруднен. При

ТОНЗИЛЛИТЫ 277

фарингоскопии отмечаются односторонний отек и выбухание при от-

сутствии налетов на слизистой оболочке миндалин [Ляшенко Ю.И.,

1985].

При токсической дифтерии выраженных болей в горле нет (диф-

терийный токсин обладает анестезирующим действием). Процесс дву-

сторонний. Грязно-серые налеты захватывают не только обе нёбные

миндалины, но и окружающие ткани. Отек также двусторонний. Гни-

лостный неприятный запах изо рта характерен как для паратонзил-

лита, так и для токсической дифтерии, поэтому не имеет дифферен-

циально-диагностического значения. Диагноз дифтерии подтвержда-

ется выделением возбудителя.

Инфекционный мононуклеоз почти всегда протекает с выражен-

ным поражением зева («моноцитарная ангина» по старым работам).

Наличие высокой лихорадки, симптомов общей интоксикации, ост-

рое начало болезни, четко выраженные и значительные субъективные

и объективные признаки поражения нёбных миндалин и увеличение

регионарных лимфатических узлов обусловливают очень частые ди-

агностические ошибки, когда инфекционный мононуклеоз принима-

ется за ангину. Однако клиника инфекционного мононуклеоза настоль-

ко своеобразна, что позволяет надежно дифференцировать это забо-

левание не только от ангины, но и от других инфекционных болезней.

Ошибочная диагностика ангины вместо инфекционного мононуклео-

за чаще всего является следствием недостаточно полного обследова-

ния больного.

Характер тонзиллита при инфекционном мононуклеозе имеет свои

особенности. Во-первых, появление его, как правило, отстает по вре-

мени от повышения температуры тела, развития симптомов общей

интоксикации и других признаков мононуклеоза. Поражение зева воз-

никает лишь на 3-й день болезни и даже позже, правда, у отдельных

больных тонзиллит может появиться с первых дней. Процесс, как и

при ангине, двусторонний. Миндалины увеличены (чаще отмечается
Π степень увеличения), слизистая оболочка миндалин гиперемирова-

на, отечна. Типичных для стрептококковой ангины фолликулярных

гнойничков в толще ткани миндалин при мононуклеозе не бывает.

Иногда можно заметить выделение детрита и продуктов воспаления

из лакун, что может имитировать лакунарную ангину. Характерными

для инфекционного мононуклеоза являются некротические изменения

миндалин. Процесс двусторонний. На воспаленных миндалинах по-

является фибринозный налет, который напоминает налеты при диф-

[Терии зева, только в отличие от распространенной и токсической диф-

терии он никогда не выходит за пределы миндалин. Кроме того, на-

лет более толстый, рыхлый, желтоватой окраски, при смазывании

^раствором теллурита калия не темнеет. При снятии налета может об-

278 Глава 10

разоваться кровоточащая поверхность. Налет иногда не распадается

и тонет в воде (как и при дифтерии).

В отличие от локализованной пленчатой дифтерии зева лихорад-

ка и явления общей интоксикации при мононуклеозе более выраже-

ны. Лихорадка и токсикоз сохраняются длительно (до 2 недель и бо-

лее), а изменения в зеве не нарастают и не выходят за пределы мин-

далин. Кроме того, для дифференциальной диагностики от ангины и

других тонзиллитов большое значение имеет наличие основных кли-

нических проявлений инфекционного мононуклеоза. Это прежде всего

генерализованная лимфаденопатия, которая появляется рано (с пер-

вых дней болезни) и захватывает многие группы лимфатических уз-

лов. К 3—5-му дню болезни отмечается увеличение печени и селе-

зенки, последняя может быть значительно увеличена и болезненна при

пальпации. Могут быть нарушения функции печени, в частности

желтуха.

Важными для дифференциальной диагностики являются своеоб-

разные изменения периферической крови. Рано появляется небольшой

лейкоцитоз — (8—12)-10

9

/л, существенно уменьшается количество

нейтрофилов (до 10—15%). Очень характерно для мононуклеоза уве-

личение (абсолютное и относительное) числа одноядерных элемен-

тов крови — лимфоцитов, моноцитов, кроме того, появляются ати-

пичные мононуклеары. Изменения крови появляются рано и сохра-

няются длительное время (иногда несколько месяцев), когда все другие

проявления болезни уже проходят.

Таким образом, для дифференциальной диагностики тонзиллитов

мононуклеозной природы наиболее важным является сочетание сле-

дующих признаков: лихорадка, тонзиллит (нередко с налетом на мин-

далинах), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и

селезенки, увеличение числа одноядерных элементов в периферичес-

кой крови. Вспомогательное для диагностики значение имеет повы-

шение активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ.

Для подтверждения диагноза инфекционного мононуклеоза чаще

используются различные варианты реакции гетерогемагглютинации

(реакция Пауля — Буннеля и др.). Специфическая реакция РСК

с антигеном из вируса Эпстайна — Барр в широкую практику пока

не внедрена. В большинстве случаев дифференциальная диагности-

ка мононуклеозного тонзиллита трудностей не вызывает.

Кандидоз ротоглотки возникает в результате дисбактериоза, чаще

вызванного длительным применением антибиотиков широкого спек-

тра действия. При кандидозе слизистой оболочки ротовой полости

общее состояние больного страдает мало. Температура тела остается

нормальной, реже субфебрильная. Налет, связанный с микозом, серо-

вато-белого цвета, реже сплошной, обычно располагается отдельны-

ТОНЗИЛЛИТЫ 279

ми участками, захватывая не только миндалины, но и слизистую обо-

лочку полости рта, задней стенки глотки. Фактически это даже не

воспаление миндалин (следовательно, не тонзиллит), а распростра-

ненное кандидозное поражение слизистой оболочки ротоглотки. Диф-

ференциация этого заболевания от ангин и тонзиллитов не представ-

ляет сложности: отсутствие лихорадки и симптомов общей интокси-

кации, распространенный беловатый налет на слизистых оболочках

ротоглотки. Для подтверждения диагноза можно использовать мико-

логическое исследование налета.

Грипп, парагрипп и другие ОРЗ. При гриппе и других ОРЗ,

помимо поражения респираторного тракта (ринит, фарингит, ларин-

гит, трахеобронхит в разных сочетаниях), может быть катаральное

воспаление нёбных миндалин. Такой тонзиллит как бы входит в кли-

нический симптомокомплекс катара дыхательных путей и не рассмат-

ривается его осложнением. Наличие подобного тонзиллита особенно

часто служит основой для ошибочной диагностики ангины там, где

ее нет, а имеется ОРЗ. Подобные ошибки достигают иногда 20—30%

к числу всех больных, направляемых в инфекционный стационар с

диагнозом «ангина». Отличием ОРЗ от ангин являются признаки по-

ражения различных отделов респираторного тракта, чего никогда не

наблюдается при ангинах.

Сифилис может вызвать поражение миндалин, что и обусловли-

вает необходимость дифференциальной диагностики с тонзиллитами

другой этиологии. Это важно как для проведения специфической те-

рапии, так и для профилактики. Поражение миндалин наблюдается

при первичном и вторичном сифилисе. При первичном сифилисе

поражение миндалин возможно в результате орального заражения, воз-

никает своеобразная первичная сифилома в области ворот инфекции.

После истечения инкубационного периода (около 3 недель) у боль-

ного можно обнаружить увеличение одной из миндалин, слизистая

оболочка на ней гиперемирована, регионарный лимфатический узел

умеренно увеличен, плотной консистенции, безболезненный. Болей

при глотании больной не отмечает. Общее самочувствие остается удов-

летворительным.

Иногда наблюдается субфебрилитет, а больной чувствует легкое

недомогание. В дальнейшем, спустя несколько дней, на пораженной

миндалине развиваются некротические процессы, формируется твер-

дый шанкр. Размеры и характер его могут быть различными. Иногда

это небольшая эрозия (5—10 мм в диаметре) с четкими плотными

краями и чистым дном.

В других случаях на некротизированном участке миндалины по-

[является фибринозный налет, а после его отделения (отторжения)

•образуется язва с плотными краями. В этих случаях поражен более

280 Глава 10

крупный участок слизистой оболочки миндалины. Иногда образуется
более глубокая язва с приподнятыми краями неправильной формы.

Очень важно для дифференциальной диагностики наличие су-

щественного увеличения регионарных лимфатических узлов (на
стороне поражения миндалины), плотности их и безболезненности.
Имеет диагностическое значение и динамика изменений. При си-
филисе изменения миндалин сохраняются очень длительно без су-
щественной динамики (до месяца и более).

Могут наблюдаться поражения слизистой оболочки полости рта

и миндалин при вторичном сифилисе. Диагностику в этом случае
облегчает наличие обильной экзантемы и энантемы. Диагноз сифи-
лиса должен быть подтвержден специфическими лабораторными
методами.

Скарлатина ближе всего стоит к ангине, так как вызывается тем

же гемолитическим стрептококком группы А, как и ангина. У обоих
заболеваний могут быть одинаковыми и отдаленные последствия (рев-
матизм, миокардит, гломерулонефрит и пр.). Отличием является то,
что скарлатиной болеют лица, не имеющие иммунитета к эритроген-
ному токсину стрептококка. В результате у больных скарлатиной, по-
мимо изменений, свойственных больным ангиной, отмечаются при-
знаки, связанные с воздействием эритрогенного токсина, — гипере-
мия кожи, мелкоточечная сыпь с последующим шелушением кожи,
тахикардия, у детей часто бывает рвота.

При осмотре зева отмечается необычно яркая гиперемия слизи-

стой оболочки — «пылающий зев», чистый гиперемированный
язык с увеличенными сосочками («малиновый язык»). В периоде
реконвалесценции появляется пластинчатое шелушение кожи, осо-
бенно выраженное на пальцах рук. При внимательном осмотре
больных диагноз скарлатины и дифференцирование ее от ангины
не вызывают трудностей. Лабораторного подтверждения диагноза
скарлатины, по существу, нет.

Брюшной тиф и паратифы. В старых работах описывалась так

называемая ангина Дюге, которая наблюдалась у некоторых боль-
ных брюшным тифом и паратифами А и В. Она проявлялась в на-
бухании нёбных миндалин и дужек и в появлении на них неболь-
ших язвочек, покрытых сероватым налетом. В последние годы ан-
гина Дюге практически не встречается. Дифференцировать этот
тонзиллит можно по другим проявлениям тифо-паратифозного за-
болевания — лихорадке, признакам общей интоксикации, которая
не может быть обусловлена относительно небольшими изменения-
ми миндалин, по появлению сыпи, увеличению печени и селезен-
ки и др. Для лабораторного подтверждения диагноза делают посе-
вы крови на желчный бульон.

ТОНЗИЛЛИТЫ 281

Неинфекционные болезни также могут обусловить развитие тон-

зиллитов. Чаще это наблюдается при гематологических заболевани-

ях, в частности при различных формах лейкозов, при болезнях кро-

ви, сопровождающихся лейкопенией и нейгропенией (острая лучевая

болезнь, иммунный агранулоцитоз и др.). Иногда такое состояние

может возникнуть при использовании некоторых лекарств (цитоток-

сическая болезнь). В этих случаях могут быть и лихорадка, и симп-

томы общей интоксикации. Иногда развиваются септические заболе-

вания за счет наслоения бактериальной инфекции. Изменения мин-

далин носят некротический характер и проявляются в конце 1-й или

в начале 2-й недели от начала болезни. Помимо поражений минда-

лин, как правило, некротические процессы развиваются и на слизис-

той оболочке ротовой полости. Для дифференциальной диагностики

решающее значение имеют изменения крови.

Для уточнения диагноза и дальнейшего наблюдения больных не-

обходима консультация гематолога.

Хронический тонзиллит, несомненно, наиболее труден для диф-

ференциальной диагностики от ангины, в частности от повторной.

При обеих болезнях процесс локализуется преимущественно в обла-

сти нёбных миндалин и в регионарных к ним лимфатических узлах.

Однако хронический тонзиллит, по крайней мере декомпенсирован-

ный и субкомпенсированный, протекает в виде периодических обо-

стрений и ремиссий. Обострение, как правило, бывает спровоциро-

вано переохлаждением или перенесением ОРЗ или другого заболева-

ния. Но и в период ремиссии при хроническом тонзиллите обычно

отмечаются признаки хронического токсикоза в виде общей слабос-

ти, повышенной утомляемости, раздражительности, нередко субфеб-

рилитета по вечерам, вегетативно-сосудистых изменений (акроцианоз,

лабильность пульса, ортостатическая гипотония, неприятные ощуще-

ния в области сердца).

Повторная ангина возникает более остро на фоне практического

здоровья и сопровождается быстрым повышением температуры тела

(до 39—40°С) и выраженными симптомами общей интоксикации.

Изменения миндалин выражены более четко в виде геперемии сли-

зистой оболочки миндалин, образования фолликулов и других изме-

нений, характерных для стрептококковой ангины. Боли при глотании

у больных ангиной острые, довольно сильные, в то время как при

хроническом тонзиллите они выражены слабо. Обратное развитие

изменений при ангине происходит значительно быстрее, чем при хро-

ническом тонзиллите.

Изменения в зеве при хроническом тонзиллите проявляются в

спаянности миндалин с дужками, в наличии рубцов на миндалинах,

иногда в лакунах имеются казеозные пробки.

282

Глава 10

С х е м а 19. Алгоритм диагностического поиска

при наличии у больного тонзиллита

Воспаление нёбных миндалин

Нет

Мелкоточечная сыпь

Да

Да

Скарлатина

Изменения только

в области миндалин

и регионарных

(углочелюстных)

лимфоузлов

Нет

Ринит, фарингит,

ларингит

Да

ОРЗ

Нет

Выраженная лихорадка,

процесс двусторонний

Высокая лихорадка,

лимфаденопатия,

увеличение печени и

селезенки

Да

Инфекционный

мононуклеоз

Да

Нет

Ангина (стрептококковая,

стафилококковая и др.)

Фибринозный налет

на миндалинах

Да

Дифтерия зева

Лихорадки нет,

односторонний

некротический процесс

Септическое

состояние, вторичные

гнойные очаги

Да

Вероятно,

листериоз

Да

Нет

Да

Ангина

Симановского—Плаута—

Венсана

Процесс

односторонний,

некротические

изменения, бубон

Л и х о р а д к и нет,

б у б о н

б е з б о л е з н е н н ы й

Да

Нет

Обследовать

на сифилис

Длительное

рецидивирующее

течение, субфебрилитет

Некротические

изменения миндалин

и слизистой оболочки.

Изменения крови

Высокая

лихорадка,

бубон

болезненный

Да

Да

Да

Обострение

хронического тонзиллита

Гематологические

болезни

Туляремия

ТОНЗИЛЛИТЫ 283

После обострения могут длительно сохраняться некоторые при-

знаки хронической интоксикации. Для уточнения диагноза хроничес-
кого тонзиллита необходима консультация ЛОР-специалиста.

При дифференциальной диагностике тонзиллитов иногда прихо-

дится проводить дифференциальную диагностику с травматически-
ми изменениями; например, рубцы после тонзиллэктомии в первое
время покрыты беловатым налетом, что обусловливает необходимость
исключать другие воспалительные изменения. Химические ожоги
могут также вызывать воспалительные изменения слизистой оболоч-
ки миндалин, иногда с образованием налетов. Однако все эти изме-
нения не вызывают диагностических трудностей.

Порядок проведения дифференциальной диагностики тозиллитов

приведен на схеме 19.

Гл а в а 11

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Острые пневмонии являются группой весьма распространенных

болезней. В отличие от рассмотренных выше разделов пневмонию

нельзя отнести к синдромам. Это, как правило, нозологическая фор-

ма, состоящая однако из ряда синдромов. Присущие пневмониям ли-

хорадка и признаки общей интоксикации делают пневмонии сходны-

ми с целым рядом инфекционных болезней. Иногда первичным при-

знаком является инфильтрация легочной ткани, предполагающим в

дальнейшем дифференциальную диагностика не только с какой-либо

неинфекционной патологией, но и с различными инфекционными

болезнями, сопровождающимися указанными рентгенологическими

изменениями.

Пневмония, или воспаление легких, вызывается в подавляющем

большинстве случаев микроорганизмами, иными словами, имеет ин-

фекционную природу. Вместе с тем острая пневмония не представ-

ляет собой четко отграниченную нозологическую форму.

Пневмонии могут быть:

— самостоятельным заболеванием;

— одним из проявлений другого инфекционного заболевания

(пневмоническая форма);

— осложнением инфекционных и неинфекционных болезней (вто-

ричные пневмонии).

При пневмониях 1-й группы наблюдаются признаки воспаления

легких и проявления общей интоксикации при отсутствии каких-либо

других выраженных органных поражений.

Во 2-й группе пневмония представляет собой лишь одно из про-

явлений какой-либо инфекционной болезни (бруцеллеза, лептоспиро-

за, сибирской язвы и др.), она вызывается возбудителем основного

заболевания и сочетается с другими клиническими проявлениями этой

болезни. Это легочные формы определенных инфекционных болезней.

Осложнения пневмониями обусловлены наслоением другой (вто-

ричной) инфекции. Даже пневмонии, которые являются самостоятель-

ными болезнями, могут быть обусловлены разными этиологически-

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 285

ми агентами. Их дифференциальная диагностика имеет большое прак-

тическое значение, в частности для проведения этиотропной терапии,

а также для прогноза. По клиническим проявлениям такое дифферен-

цирование нередко является трудным, а иногда и невозможным, тем

более что в генезе пневмоний могут участвовать одновременно или

последовательно несколько этиологических агентов. Прежде всего

остановимся на наиболее общих признаках, характерных для боль-

шинства пневмоний, т.е. рассмотрим синдромокомплекс с условным

названием «пневмония». Сначала речь пойдет все-таки о пневмонии

как самостоятельном заболевании. Напомним, что данная группа

пневмоний по клинико-морфологическим признакам делится обычно

на крупозные, очаговые и интерстициальные. На первом плане как

дня больного, так и для врача стоит синдром интоксикации (общие

проявления). На втором месте находится синдром уплотнения легоч-

ной ткани, которому зачастую сопутствуют те или иные другие при-

знаки поражения дыхательной системы. Жалобы больных состоят

обычно из указания на повышение температуры тела, озноб, повы-

шенную потливость, резкую общую слабость, кашель (как правило,

продуктивный). Могут встречаться также жалобы на боли в грудной

клетке при дыхании и кашле, боли в мышцах и суставах, насморк,

боли в животе и ряд других не специфичных для пневмонии явле-

ний. Анамнестические сведения играют в диагностике пневмонии

немалую роль. Развитию пневмонии нередко предшествует ОРЗ, и

четко зафиксировать начало пневмонии бывает порой затруднитель-

но. Внезапное же начало заболевания без явлений катара верхних

дыхательных путей, с одной стороны, несколько упрощает диагнос-

тику, но вместе с тем требует в отдельных случаях дифференцирова-

ния от целого ряда инфекционных заболеваний и даже от хирурги-

ческой патологии (признаки «острого живота» при крупозной пнев-

монии). Собирая анамнез, следует обращать внимание на наличие

переохлаждения, предшествующего болезни, на курение и злоупот-

ребление алкоголем, на частые пневмонии в прошлом, на выполнен-

ную ранее тонзиллэктомию и т.д.

При осмотре больного можно отметить отставание одной полови-

ны грудной клетки при дыхании, тахипноэ. Касаясь физикальных

методов исследования, можно опустить синдромы общей интоксика-

ции и лихорадки, а остановиться только на специфичных для пнев-

моний признаках. Они хорошо известны: притупление перкуторного

звука над легкими, усиление голосового дрожания, жесткое дыхание,

мелкопузырчатые, а иногда и среднепузырчатые влажные хрипы.

Нередко выслушиваются также локализованные сухие хрипы и такие

аускультативные феномены, как крепитация и шум трения плевры.

В крови, как правило, наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз со

286 Глава 11

сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Отмечаются положитель-

ные острофазовые реакции (С-реактивный белок, фибриноген, сиа-

ловые кислоты). На высоте лихорадки изменяются иногда и другие

биохимические показатели (активность аминотрансфераз, продукты

катаболизма белков и др.). В мокроте находят большое количество

нейтрофилов, а при крупозной пневмонии мокрота может иметь ге-

моррагический характер.

Большое значение имеет бактериоскопия мазков мокроты, окра-

шенных по Граму, так как это дает возможность ранней, хотя и ори-

ентировочной этиологической диагностики. Достоверно же судить о

характере возбудителя можно лишь на основании посева мокроты с

использованием количественного метода и серологической диагнос-

тики, направленной на выявление в крови как антител, так и антиге-

нов конкретных возбудителей.

Инструментальные методы диагностики пневмоний весьма мно-

гообразны, но ведущим из них безусловно является рентгенологичес-

кий. Наличие инфильтрации легочной ткани, захватывающей один

или несколько сегментов, долю, а порой и несколько долей, является

верифицирующим признаком острой пневмонии.

В ряде случаев инфильтративным изменениям сопутствуют ре-

акция плевры, признаки абсцедирования. Для интерстициальных

пневмоний характерно выраженное усиление легочного рисунка на

отдельных участках легкого, не исключается реакция междолевой

плевры.

При бронхоскопии обычно обнаруживается локальный (в зоне

пораженных сегментов) катаральный, слизистый или гнойный эн-

добронхит, при этом дренирующий пораженный сегмент бронх мо-

жет быть частично или полностью обтурирован слизисто-гнойной

пробкой.

Исследование функции внешнего дыхания помогает выявить как

рестриктивные, так и обструктивные нарушения легочной вентиля-

ции. Рестрикция, определяемая за счет снижения жизненной емкости

легких, может быть обусловлена как наличием инфильтративно-вос-

палительных изменений в легочной ткани, выпотом в плевральной

полости, так и уменьшением экскурсий грудной клетки за счет боле-

вого синдрома. Обструктивные нарушения (уменьшение индекса Тиф-

фно, максимальной вентиляции легких, объемных скоростей выдоха)

вызываются бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки респиратор-

ного тракта и скоплением секрета. Часто обнаруживается так назы-

ваемый скрытый бронхоспазм, выявляемый после назначения брон-

холитиков.

Описанная выше симптоматика хотя и является в какой-то мере

общей для большинства пневмоний, все же более свойственна

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 287

пневмококковым пневмониям, которые доминируют (70—90%) сре-

ди первичных острых микробных (внебольничных) пневмоний.

Согласно современным представлениям (X МКБ), пневмонии сле-

дует подразделять по этиопатогенетическому принципу:

1. Распространенные (внебольничные) пневмонии.

2. Госпитальные (внебольничные).
3. Аспирационные пневмонии.

4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врож-

денный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрес-

сия и др.).

Данная рубрификация постепенно входит в клиническую практи-

ку, однако в ней, на наш взгляд, не в полной мере учитывается и ог-

ромный спектр возбудителей, вызывающих пневмонию, и ряд других

патогенетических механизмов. При дифференциальной диагностике

инфекционных болезней следует учитывать все группы и варианты

пневмоний, которые выделяются в зависимости от их этиологии и

патогенеза (схема 20).

Подразделение всех пневмоний на 3 группы носит в какой-то мере

условный характер. Так, если взять 1-ю группу, где перечислены пнев-

монии как самостоятельные заболевания (т.е. нозологическая форма

«пневмония»), то и здесь пневмония, по существу, является лишь

пневмонической формой какого-то инфекционного заболевания. На-

пример, самым распространенным этиологическим агентом острых

пневмоний является пневмококк (до 90%). Однако пневмония — лишь

одно из многих проявлений пневмококковой инфекции. Помимо ши-

роко распространенного здорового носительства пневмококков могут

быть пневмококковые гнойные менингиты (до 30% всех гнойных

менингитов), пневмококковый сепсис (особенно часто возникает у лиц

с удаленной селезенкой), пневмококковая ангина. Однако среди раз-

нообразия манифестных форм ведущая роль все же принадлежит ос-

трой пневмонии. Аналогичные данные можно привести и по другим

этиологическим агентам.

Выделение 2-й группы обусловлено тем, что при некоторых ин-

фекционных нозологических формах одним из клинических вариан-

тов инфекционного процесса может быть поражение легких. Однако

в отличие от пневмоний 1-й группы эти поражения легких (специ-

фические пневмонии) протекают наряду с другими проявлениями

инфекционного заболевания (бруцеллеза, лептоспироза, чумы и др.).

Особенностью этой группы пневмоний является то, что они вызваны

тем же самым этиологическим агентом, что и основное заболевание.

Это и отличает их от осложнений. При некоторых инфекционных

болезнях присоединившиеся признаки острой пневмонии могут быть

как проявлением основного заболевания, так и осложнением. Напри-

288

Глава 11

С х е м а 20. Группы и варианты острых пневмоний

Острые пневмонии

Самостоятельное

заболевание (первичные

пневмонии)

Пневмонические

формы

инфекционных

болезней

Осложнения (вторичные

пневмонии)

Инфекционные

Бактериальные

Туляремия,

чума и др.

Инфекционных

болезней

Пневмококковые

Первоначально

асептические

Грипп, корь и др.

Стрептококковые

Стафилококковые

Химические

Неинфекционных

болезней

Грамнегативные

Аллергические

Легионеллезные

Аспирационные

Опухоли легких,

параканкроэные

пневмонии

Туберкулезные

Небактериальные

Инфаркт-пневмонии

Хламидийные

Микоплазмозные

Гипостатические

пневмонии

(у раненых и др.)

Гистоплазмозные

Пневмоцистные

Пневмонии

при лейкозах

Криптоспороидозные

Вирусные

Пневмонии

при болезнях

с недостаточностью

кровообращения

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ 289

мер, брюшнотифозная пневмония вызывается сальмонеллой брюш-

ного тифа, и лечить ее нужно соответственно. Но у больных брюш-

ным тифом могут быть и пневмонии, обусловленные вторичной на-

слоившейся инфекцией (стафилококковой, анаэробной и др.). Такие

пневмонии должны рассматриваться как осложнения, и лечить их

нужно с учетом наслоившегося микроорганизма и его свойств (анти-

биотикограмма). При других инфекционных болезнях пневмонии

почти всегда вызываются возбудителями основного заболевания (ле-

гочные формы сибирской язвы, туляремии, чумы и др.).

В 3-ю группу выделены пневмонии, протекающие как осложне-

ния. Они всегда возникают при участии другого возбудителя (вторич-

ная инфекция) за исключением сепсиса, при котором поражение лег-

ких является своеобразным метастазом (вторичным очагом), обуслов-

ленным возбудителем сепсиса, а не наслоением другого микроба.

Осложнения пневмонией наблюдаются при многих инфекционных

болезнях. Этиологический агент основного заболевания может при-

нимать соучастие в этом процессе непосредственно (размножаясь в

легочной ткани), или же он лишь подготавливает условия для насло-

ения вторичной инфекции. К той группе следует отнести и пневмо-

нии, осложняющие многие неинфекционные болезни (параканкроз-

ные; инфаркт-пневмонии при эмболиях и тромбозах ветвей легочной

артерии; гипостатические и ателектатические пневмонии при ране-

ниях, травмах, оперативных вмешательствах, при недостаточности

кровообращения; ятрогенные пневмонии, обусловленные иммуносуп-

рессивной терапией при заболеваниях крови, опухолях и других за-

болеваниях).

Частота осложнений пневмониями при разных инфекционных

болезнях существенно варьирует. Например, пневмония чаще всего

развивается при заболеваниях, обусловленных респираторно-синци-

тиальным вирусом (в 25% случаев), реже при гриппе (до 10%), отно-

сительно редко при аденовирусных болезнях и парагриппе (2—5%),

а при риновирусных болезнях пневмония не встречается вовсе. Пнев-

монии, являющиеся осложнениями в отличие от пневмоний 2-й груп-

пы, часто обусловлены одними и теми же возбудителями при самых

различных основных заболеваниях. Среди них первое место занима-

ет пневмококк, затем следует гемофильная палочка, а далее могут

быть различные так называемые условно-патогенные микроорганиз-

мы, которые являются обычными обитателями слизистых оболочек

верхних отделов респираторного тракта, а при осложнениях бронхо-

генно достигают легочной ткани, вызывая воспаление. Этим в какой-

то мере и объясняется клиническая однотипность пневмоний, ослож-

няющих течение разных инфекционных болезней. Влияние основно-

го заболевания сказывается или в поражении респираторного тракта