Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 16

Г л а в а 9

СИНДРОМ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Среди болезней, протекающих с воспалением верхних дыхатель-

ных путей, наиболее распространенными являются острые респира-

торные заболевания (ОРЗ) — общее название ряда клинически сход-

ных острых инфекционных болезней, вызываемых преимущественно

вирусами, передающимися воздушно-капельным путем; характеризу-

ются воспалением слизистых оболочек дыхательных путей при уме-

ренных явлениях интоксикации; термин используется только до ус-

тановления этиологического диагноза лабораторными методами. Од-

нако на практике лабораторный анализ делают весьма редко, а в

некоторых случаях даже комплекс самых своевременных методов не

дает результатов. В этих случаях термин ОРЗ — уже не общее назва-

ние ряда болезней, а обозначение конкретного заболевания, хотя та-

кой нозологической формы не существует. Следует помнить, что не-

дифференцированное ОРЗ — лишь вынужденный синдромальный

диагноз, и в каждом конкретном случае мы должны по возможности

установить этиологию, что очень важно для терапии. Например, по-

ражения верхних дыхательных путей бактериальной и микоплазмен-

ной этиологии хорошо поддаются антибиотикотерапии, а при гриппе

назначение антибиотиков лишь способствует развитию дисбактерио-

за в дыхательном тракте и кишечнике, вследствие чего — более не-

благоприятному течению болезни.

Клиническая дифференциальная диагностика синдрома катара

дыхательных путей трудна и не всегда дает возможность определять

конкретную по этиологии нозологическую форму, лабораторные же

исследования, в частности серологические, могут дать ответ только

через 2—3 недели от начала заболевания, т.е. позволяют лишь рет-

роспективно поставить правильный диагноз.

Терминологическую путаницу вносят некоторые синонимы терми-

на ОРЗ, которые еще имеют хождение, особенно в педиатрической

практике. В частности, вместо термина ОРЗ иногда используют тер-

мин «острые респираторные инфекции» (ОРИ), хотя эти понятия со-

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 243

всем не равнозначны. Термин «инфекция» включает не только мани-

фестные формы (заболевания), но и бессимптомные (инаппарантные,

субклинические) случаи инфекции, а последние в обычной повсед-

невной практике, как правило, остаются не выявленными (если не

проводится специальное научное исследование). Следовательно, врач

имеет дело лишь с той частью острых респираторных инфекций, ко-

торые проявляются в виде заболевания, т.е. с ОРЗ, и подменять один

термин другим не следует. Еще более неудачен укоренившийся среди

педиатров термин «острые респираторные вирусные инфекции»

(ОРВИ), который используется вместо термина ОРЗ. Как уже указы-

валось, это заболевание, а не инфекция. Кроме того, ОРЗ являются

не только вирусными болезнями, так как среди них большой удель-

ный вес занимают заболевания, вызванные микоплазмами и бакте-

риальными агентами, которые к вирусам не относятся.

Если проводить даже полные серологические и вирусологические

исследования с учетом всех известных возбудителей ОРЗ, всегда

у части больных этиологию расшифровать не удается, хотя с каждым

годом выявляются все новые и новые возбудители ОРЗ. Следователь-

но, термин «ОРЗ недифференцированное» включает и диагнозы

у больных, которые специально не обследовались, а также больных,

этиология заболевания которых остается нерасшифрованной даже при

проведении специальных исследований.

Что же объединяет ряд болезней и позволяет выделить их в спе-

циальную группу ОРЗ? Это не только общий путь передачи инфек-

ции (воздушно-капельный), так как им передается много других бо-

лезней (эпидемический паротит, ветряная оспа и др.). Группа ОРЗ

характеризуется преимущественным поражением дыхательных путей.

Однако нужно иметь в виду, что поражение верхних дыхательных пу-

тей наблюдается и при других болезнях (корь, краснуха и др.), при

которых поражение дыхательных путей не играет ведущей роли,

а является лишь одним из многих рядовых признаков.

Болезни, относящиеся к группе ОРЗ, являются самыми распрост-

раненными. Ежегодно ими переболевает свыше 25% всего населения,

а если возникает эпидемия гриппа, то заболеваемость значительно

повышается. Этим объясняется большая роль ОРЗ в дифференциаль-

ной диагностике инфекционных болезней. Очень часто практические

врачи ставят ошибочный диагноз ОРЗ при многих других инфекци-

онных болезнях, которые не имеют к ОРЗ никакого отношения. На-

пример, при ангине ошибочная диагностика достигает 40%, и чаще

всего болезнь смешивают с ОРЗ, а ведь лечение вирусных болезней

и ангины совершенно различное. Даже в клинических классифика-

циях некоторых инфекционных болезней иногда выделяют так назы-

ваемые «гриппоподобные» формы (сальмонеллез, орнитоз и др.), хотя

244 Глава 9

при этих формах полностью отсутствуют признаки поражения рес-

пираторного тракта, являющиеся обязательными для всех болезней из

группы ОРЗ.

Кратковременные болезни, протекающие с лихорадкой, но без

признаков воспаления дыхательных путей, вызываются различными

этиологическими агентами. Это могут быть легкие формы брюшного

тифа и паратифов, орнитоза, лептоспироза, лихорадки Ку и многих

других заболеваний. Легкость течения, стертость симптоматики,

отсутствие характерных признаков и определенных эпидемиологичес-

ких данных часто не позволяют клинически обосновать нозологичес-

кую диагностику этих инфекций.

К сожалению, в номенклатуре болезней нет синдромального ди-

агноза для обозначения кратковременных лихорадочных состояний,

протекающих без выраженных органных проявлений. В связи с этим

на практике все эти болезни чаще всего ошибочно относят к ОРЗ.

В литературе имеются термины «малая болезнь», «недифференциро-

ванная лихорадка», но они относятся лишь к легким, стертым и ати-

пичным формам энтеровирусных заболеваний. При дифференциро-

вании синдрома воспаления дыхательных путей мы не будем рассмат-

ривать эти кратковременные лихорадки.

Порядок проведения дифференциальной диагностики болезней,

сопровождающихся синдромом воспаления дыхательных путей, сле-

дующий. Вначале нужно выделить болезни с поражением респира-

торного тракта, затем решить вопрос, относится ли данная болезнь

к группе ОРЗ или это другая нозологическая форма, протекающая

с воспалением дыхательных путей. Если болезнь относится к группе

ОРЗ, то нужно попытаться выяснить ее этиологию. В тех случаях

когда природу возбудителя установить не удается, диагноз формули-

руется как «ОРЗ недифференцированное».

Для дифференциальной диагностики очень важно при обследо-

вании больного не только выявить синдром воспаления дыхательных

путей, но и охарактеризовать его. Этим, к сожалению, нередко пре-

небрегают. При обследовании больного нужно определить наличие,

характер и интенсивность воспаления в различных отделах респира-

торного тракта, преимущественную локализацию патологических из-

менений, так как на этом базируется возможность проведения кли-

нической дифференциальной диагностики ОРЗ и всех других болез-

ней, сопровождающихся синдромом воспаления дыхательных путей.

Синдром воспаления дыхательных путей включает следующие

изменения: ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, которые

могут возникать изолированно, но чаще наблюдаются в различных

сочетаниях. Рассмотрим возможности распознавания отдельных ком-

понентов этого синдрома.

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 245

Ринит — это воспаление слизистой оболочки носа, которое

субъективно проявляется ощущением заложенности носовых ходов и

затруднением дыхания через нос, чиханьем, выделениями из носа.

При объективном обследовании наблюдается водянистое или сли-

зистое, слизисто-гнойное, кровянистое отделяемое. Слизистая оболоч-

ка носа набухшая или отечная, гиперемирована, иногда покрыта ко-

рочками, могут быть и фибринозные налеты. Осмотр слизистой обо-

лочки носа не представляет технических трудностей.

Фарингит субъективно проявляется ощущением першения в гор-

ле, умеренными болями при глотании, реже отмечается жжение. Жа-

лобы на болезненность при глотании и гиперемия задней стенки глот-

ки нередко служат обоснованием ошибочного диагноза катаральной

ангины, хотя в данном случае воспалены не миндалины, а слизистая

оболочка глотки.

При осмотре (фарингоскопии) фарингит характеризуется разной

выраженности признаками воспаления слизистой оболочки глотки.

Воспаление проявляется в гиперемии слизистой оболочки, причем при

стрептококковых фарингитах гиперемия обычно яркая (влияние эрит-

рогенного токсина); при катаральной дифтерии зева — с цианотич-

ным оттенком.

Степень гиперемии пропорциональна выраженности воспаления.

Признаком воспаления является также отечность слизистой оболоч-

ки: она утолщена, складки ее сглажены, при ряде ОРЗ, кроме того,

выявляется своеобразная зернистость слизистой оболочки глотки,

у некоторых больных можно заметить мелкие кровоизлияния.

Диагностическое значение имеет и характер отделяемого, оно

может быть слизистым, слизисто-гнойным, иногда гнойным, причем

гной может стекать сверху из носоглотки, например при менингокок-

ковом назофарингите. В некоторых случаях отделяемого нет, наобо-

рот, отмечается своеобразная сухость слизистой оболочки. Для пра-

вильной оценки изменений слизистой оболочки глотки важно иметь

хорошее освещение (дневной свет или лампы дневного света). Иног-

да заметны белые налеты (дифтерийные пленки, ожог слизистой обо-

лочки, кандидоз).

Методика фарингоскопии и выявление признаков фарингита не

представляет трудностей, сразу же нужно определить, имеется ли

фарингит (воспаление слизистой оболочки глотки) или тонзиллит

(воспаление нёбных миндалин).

Ларингит нередко бывает компонентом синдрома ОРЗ, обычно в

сочетании с воспалением других отделов респираторного тракта, реже

изолированным.

Острый ларингит часто развивается при многих инфекционных

болезнях (грипп, парагрипп, аденовирусные заболевания, корь, кок-

246 Глава 9

люш и др.). Ларингит может возникнуть и под влиянием неинфек-

ционных факторов: переохлаждения, раздражения парами химичес-

ких веществ, дыма при курении, злоупотребления алкоголем и др.

Симптомы: ощущение першения, саднения, царапанья в горле,

кашель. Важным для диагностики и частым проявлением ларингита

является изменение голоса. Он становится хриплым, грубым и даже

беззвучным (афония). Иногда беспокоит небольшая боль при глота-

нии. Характерен также особый грубый «лающий» кашель, который

имеет большое значение для диагностики ларингита.

При ларингоскопии (к сожалению, она редко проводится прак-

тическими врачами) можно выявить гиперемию и отечность слизи-

стой оболочки гортани, утолщение и гиперемию истинных голосо-

вых связок

Стенозирующий ларингит, или ложный круп (истинный круп —

это дифтерия гортани), наблюдается при ряде ОРЗ (грипп, аденови-

русные заболевания, парагрипп и др.), а также при кори.

По выраженности выделяют 4 степени стеноза: стеноз I степени

характеризуется кратковременным затруднением дыхания, оно стано-

вится слышным, но дыхательная недостаточность не выявляется; при

стенозе II степени приступы затрудненного дыхания возникают час-

то, отмечается втяжение при вдохе податливых участков грудной клет-

ки (яремная ямка, над- и подключичное пространство, эпигастраль-

ная область), дыхание шумное, «пилящее», слышимое на расстоянии.

Отмечается умеренно выраженная дыхательная недостаточность. При

стенозе Ш степени помимо значительного затруднения дыхания с втя-

жением податливых участков грудной клетки наблюдаются цианоз губ,

конечностей, повышенная потливость, беспокойство больного, дыха-

ние в легких почти не выслушивается. Резко выражена дыхательная

недостаточность. При стенозе IV степени развивается асфиксия.

Стенозирующий ларингит наблюдается преимущественно у детей.
Острый ларингит нужно дифференцировать от обострения хрони-

ческого, которое может быть обусловлено разными причинами, в том

числе и инфекционными болезнями, для которых ларингит не харак-

терен (т.е. не входящими в группу ОРЗ). Это может обусловить диаг-

ностическую ошибку.

Например, ангина и вызванное этой болезнью обострение хрони-

ческого ларингита может быть расценено как ОРЗ и не назначено

соответствующей антибиотикотерапии.

Хронический ларингит проявляется в охриплости и быстрой

утомляемости голоса, ощущении першения в горле, саднения, сухо-

сти. Может развиться афония. Из анамнеза удается установить, что

подобные состояния уже наблюдались у больного. При ларингоско-

пии отмечаются умеренная гиперемия и утолщение слизистой обо-

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 247

лочки гортани, а при афонической форме — истончение слизистой

оболочки. Для уточнения диагноза необходима консультация ЛОР-

специалиста.

Трахеит. При многих ОРЗ в процесс вовлекается трахея, но кли-

ническая симптоматика трахеита очень скудна. Больные ощущают

иногда саднение за грудиной. Объективные данные о воспалитель-

ных изменениях в трахее можно получить при фибротрахеобронхос-

копии, однако при относительно легком и кратковременном ОРЗ эту

процедуру вряд ли стоит рекомендовать.

Бронхит и бронхиолит рассматриваются как компонент ОРЗ, если

они сочетаются с поражением верхних отделов респираторного трак-

та. При отсутствии таких изменений и при сочетании с пневмонией

бронхит и бронхиолит не относят к ОРЗ.

Для ОРЗ характерен только острый бронхит. Необходимо сразу же

дифференцировать его от обострения хронического бронхита, который

никакого отношения к ОРЗ не имеет. Обострение бронхита может

быть обусловлено самыми различными причинами. При ОРЗ брон-

хит, как правило, сочетается с более или менее выраженными прояв-

лениями воспаления верхних отделов респираторного тракта, но при

некоторых ОРЗ именно симптомы бронхита выступают на первый

план (PC-вирусная инфекция).

При остром бронхите нередко наступают разной выраженности на-

рушения бронхиальной проходимости. Они обусловлены следующи-

ми причинами: набуханием и утолщением слизистой оболочки брон-

хов за счет развития в ней воспалительного процесса; скоплением

вязкой мокроты, находящейся на стенках бронхов, в некоторых слу-

чаях происходит полная закупорка отдельных бронхов слизистой

«пробкой» [Казанцев В.А., 1985]; наличием разной выраженности

бронхоспазма.

Клиническим проявлением острого бронхита является кашель,

вначале обычно сухой, затем с отделением слизистой или слизисто-

гнойной мокроты. Могут быть явления общей интоксикации. Объек-

тивно отмечаются сухие хрипы, иногда выслушиваются влажные хри-

пы (среднепузырчатые, реже мелкопузырчатые).

Нарушения бронхиальной проходимости проявляются в удлине-

нии выдоха, затруднении дыхания, но лучше это определить с помо-

щью спирографии или пневмотахометрии (пикфлуометрии).

Бронхиолит является более тяжелой формой острого бронхита, при

которой в процесс вовлекаются и бронхиолы. В этих случаях более

выражены признаки общей интоксикации и нарушения бронхиаль-

ной проходимости, что может проявляться в одышке, развитии об-

структивной эмфиземы, дыхательной недостаточности. Больных силь-

но беспокоит мучительный кашель со скудной мокротой.

248 Глава 9

Для проведения дифференциальной диагностики синдрома острого

воспаления дыхательных путей очень важно тщательно выявить на-

личие и выраженность каждого из перечисленных его составных эле-

ментов, так как отдельные нозологические формы различаются по

преобладанию воспалительных изменений в том или ином отделе рес-

пираторного тракта.

Как уже указывалось, синдром воспаления дыхательных путей

может быть проявлением какого-либо острого респираторного забо-

левания, а может быть только одним из признаков какой-то другой

нозологической формы (корь, краснуха и др.), не входящей в группу

ОРЗ.

Нужно иметь в виду также другие причины воспаления дыхатель-

ных путей и возможность обострения различных хронических забо-

леваний респираторного тракта.

Таким образом, при выявлении воспалительных изменений верх-

них дыхательных путей нужно дифференцировать следующие груп-

пы заболеваний:

— ОРЗ;

— воспаление дыхательных путей как признак другого инфекци-

онного заболевания;

— воспаление дыхательных путей как следствие химико-токси-

ческих воздействий;

— обострение хронических воспалительных заболеваний дыха-

тельных путей (хронический ринит, вазомоторный ринит, хроничес-

кий ларингит, хронический бронхит и др.).

Для инфекциониста наибольшее практическое значение имеет

проведение дифференциальной диагностики в первых двух группах

болезней; перечень их приведен ниже.

Острые респираторные заболевания

Грипп

Парагрипп

Аденовирусные болезни

Респираторно-синтициальная

инфекция (PC-вирусные болезни)

Коронавирусные респираторные болезни

Энтеровирусные ринофарингиты

Герпетические респираторные болезни

Риновирусное заболевание

Менингококковый назофарингит

Микоплазмозное воспаление верхних дыхательных путей

Бактериальные ринофарингиты

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 249

(стрептококковые, стафилококковые и др.)

Прочие ОРЗ (недифференцированные)

Инфекционные болезни, протекающие
с признаками воспаления дыхательных путей

Герпангина

Коклюш и паракоклюш

Корь
Краснуха

Лихорадка Ку

Оспа ветряная

Оспа натуральная
Паратиф А

Сибирская язва (легочная форма)
Дифтерия носа

Прочие болезни

Токсико-химические воспалительные изменения слизистых

оболочек верхних дыхательных путей протекают без выраженной

лихорадки и признаков общей интоксикации. Важными для диагнос-

тики являются указание на возможность отравления (вдыхание па-

ров и токсичных газов), профессиональный характер заболевания;

короткий инкубационный период. В необходимых случаях нужна кон-

сультация профпатолога или токсиколога.

При обследовании больного с воспалением дыхательных путей

необходимо сразу же исключить эту группу заболеваний.

Обострение хронических воспалительных изменений респира-

торного тракта может иногда имитировать ОРЗ. Для исключения

подобных заболеваний необходимо тщательно изучить анамнез, в

частности выявить перенесенные болезни, которые бы имели сход-

ную симптоматику, сезонность (аллергический насморк, бронхит, ва-

зомоторный ринит). Для данной группы характерно более длитель-

ное течение болезней. Как правило, дифференцирование болезней

этой группы от ОРЗ и других инфекционных заболеваний не пред-

ставляет трудностей.

Основной задачей является дифференциальная диагностика болез-

ней, перечисленных в первой группе таблицы, т.е. собственно ост-

рых респираторных заболеваний. Необходимо постараться выявить

конкретную нозологическую форму.

Диагностика должна проводиться с учетом не только клиничес-

ких, но и эпидемиологических данных. Рассмотрим отдельные нозо-

логические формы.

250 Глава 9

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Грипп. Диагноз не вызывает особых трудностей во время эпиде-

мических вспышек гриппа. Конечно, и во время эпидемии гриппа

могут быть болезни, вызванные другими возбудителями, однако удель-

ный вес их очень мал и такой возможностью обычно пренебрегают,

выставляя в период эпидемии диагноз «грипп» всем больным с син-

дромом острого воспаления дыхательных путей. Проведенные мно-

гочисленные клинико-лабораторные сопоставления убеждают в том,

что подобная диагностическая тактика вполне себя оправдывает, так

как почти у всех больных лабораторно (серологически и вирусологи-

чески) подтверждается грипп.

Наблюдение за динамикой клинической симптоматики в ходе эпи-

демий гриппа показало, что в начале эпидемии грипп протекает бо-

лее тяжело, с типичными клиническими проявлениями, а в конце

эпидемии начинают преобладать легкие формы болезни, напомина-

ющие по клинической картине ОРЗ другой этиологии, и проводить

дифференциальную диагностику становится труднее. В начале эпи-

демии клиническая симптоматика позволяет выделить грипп из чис-

ла других респираторных заболеваний. Болезнь начинается остро,

температура тела с ознобом уже в первые сутки достигает максималь-

ного уровня (39—40°С). Резко выражена головная боль с локализа-

цией в лобной области, надбровных дугах. Только для гриппа харак-

терна боль в глазных яблоках (ретроорбитальная), которая появляет-

ся при движении глазами, при надавливании на глазные яблоки.

Слезотечение и светобоязнь также наблюдаются при гриппе, но они

могут быть и при других ОРЗ. Только при гриппе отмечаются силь-

ные боли в мышцах всего тела. При других ОРЗ (аденовирусные за-

болевания, парагрипп и пр.), даже при наличии высокой лихорадки,

мышечных болей не бывает. Общая интоксикация проявляется также

в адинамии, повышенной потливости, снижении артериального дав-

ления. При высокой лихорадке и резко выраженном токсикозе может

наблюдаться раздражение мозговых оболочек (менингизм, энцефало-

патия).

Очень важным для дифференциальной диагностики является то,

что лихорадка при гриппе в подавляющем большинстве случаев (85%)

не продолжается более 2—4 дней. Если же лихорадка сохраняется

свыше 5 дней, то это не грипп или же начинается какое-либо ослож-

нение гриппа (пневмония и др.). От других ОРЗ грипп отличается

прежде всего более выраженными проявлениями общей интоксика-

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 2М

ции и тем, что он протекает в виде эпидемий, захватывающих мно-

гие страны, и даже пандемий, особенно если появляется новый ан-

тигенный вариант вируса гриппа А.

Тяжесть течения болезни при циркуляции различных штаммов

вируса гриппа, частота осложнений при разных эпидемических

вспышках существенно различаются. Уже первые больные при на-

ступлении эпидемии гриппа могут быть как бы эталоном, по которо-

му можно судить об особенностях гриппа во время этой конкретной

эпидемической вспышки.

Для гриппа наиболее характерно наличие выраженного трахеита.

Это место наиболее сильного воспалительного процесса. У больных

гриппом отмечаются изменения и других отделов респираторного

тракта (ринит, фарингит, ларингит). Ввиду того что трахеит очень

беден клиническими проявлениями, а симптомы ринита, фарингита

и ларингита у некоторых больных выражены слабо, в таких случаях

нередко устанавливается диагноз акатаральной формы гриппа. В дей-

ствительности же такой формы болезни не бывает. Это важно для

дифференциальной диагностики. При гриппе всегда можно найти,

пусть даже слабо выраженные, воспалительные изменения слизистых

оболочек дыхательных путей, прежде всего трахеит. Это особенно

важно для отличия гриппа от так называемых гриппоподобных форм

других инфекционных болезней (орнитоз, сальмонеллез и др.).

В межэпидемическое по гриппу время вирусы гриппа в структу-

ре заболеваемости ОРЗ занимают очень небольшое место, составляя

всего 1—5% всей заболеваемости острыми респираторными болезня-

ми. Следовательно, в это время вероятность гриппа очень невелика.

Кроме того, в межэпидемическое время клиническая симптоматика

гриппа существенно меняется. Заболевания протекают преимуще-

ственно в легкой форме со слабо выраженной интоксикацией, отсут-

ствуют такие важные проявления, как мышечные боли, боли в глаз-

ных яблоках, высокая лихорадка, повышенная потливость. Клиничес-

кая картина гриппа в этот период как бы сближается с симптоматикой

ОРЗ другой этиологии. В межэпидемический период надежно диф-

ференцировать грипп от других ОРЗ можно только на основании ла-

бораторных данных. Однако небольшой удельный вес гриппа среди

других ОРЗ в межэпидемическое время обычно сдерживает проведе-

ние подобных исследований.

Лабораторное подтверждение гриппа возможно путем обнаруже-

ния вируса в слизи зева и носа с помощью метода флюоресцирую-

щих антител. Этот метод пригоден для экспресс-диагностики, так как

ответ можно получить уже через несколько часов. Серологические же

методы могут быть использованы лишь для ретроспективной диаг-

ностики, так как необходимо исследовать парные сыворотки (первую

252 Глава 9

берут до 6-го дня болезни, вторую — спустя 10—14 дней). К этому

времени все проявления гриппа уже проходят и исследования часто

имеют лишь научное значение. Проводят такие исследования при

атипичных формах гриппа. В основном диагностика гриппа остается

клинической.

Парагрипп. В отличие от гриппа не имеет такой четкой клини-

ческой картины, не наблюдается и столь больших эпидемических

вспышек, особенности которых можно было бы использовать для

дифференциальной диагностики. Гриппозная эпидемическая вспыш-

ка развивается остро, даже взрывообразно, так как инкубационный

период при гриппе очень короткий (12—24 ч), а при парагриппе —

3—6 дней, и вспышка болезни развивается медленно. Относительно

небольшое число заболевших, медленное развитие вспышки, смешан-

ный ее характер (т.е. помимо парагриппа в это же время наблюдают-

ся и ОРЗ другой этиологии) не дают возможности столь же эффек-

тивно, как при гриппе, использовать эпидемиологические данные.

В то же время, если взять суммарную годовую заболеваемость, число

заболевших парагриппом может приближаться к числу лиц, перенес-

ших грипп (по крайней мере в организованных коллективах). Виру-

сами парагриппа бывает обусловлено до 20% всех ОРЗ у взрослых и

до 30% — у детей, заболеваемость наблюдается в холодный период

года с повышением ее в конце зимы и в начале весны.

Клиническая картина парагриппа существенно отличается от та-

ковой при гриппе. Заболевание чаще начинается постепенно, и мак-

симальной выраженности клиническая симптоматика достигает в те-

чение 2—3 дней. На всем протяжении болезни температура тела, как

правило, остается субфебрильной (до 38°С), симптомы общей инток-

сикации выражены слабо. Лишь у отдельных больных температура

может достигать фебрильных цифр, но и тогда не развиваются выра-

женные симптомы токсикоза. Не наблюдаются, в частности, боли в

глазных яблоках, мышечные боли, повышенная потливость. Эти осо-

бенности могут быть использованы при дифференциальной диагнос-

тике парагриппа от гриппа. Температура тела при парагриппе норма-

лизуется также к 3—5-му дню болезни.

Воспалительные изменения слизистых оболочек дыхательных

путей представлены в виде ринита, фарингита и особенно ларинги-

та. В гортани наиболее выражены воспалительные изменения, осо-

бенно у детей, у которых может развиться даже картина парагрип-

позного ложного крупа (стеноз гортани I — II степени). У взрослых

больных круп не бывает. Трахеобронхит отмечается редко. Осложне-

ния пневмониями возникают реже, чем при гриппе.

Дифференциальная диагностика парагриппа от аденовирусных

заболеваний затруднена тем, что как при том, так и при другом забо-

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 253

левании часто развивается конъюнктивит (у 50% больных) и отмеча-

ется умеренное увеличение периферических лимфатических узлов.

Для экспресс-диагностики используется обнаружение вируса па-

рагриппа в слизи зева и носа с помощью иммунофлюоресцентного

метода. Для ретроспективной диагностики применяются серологичес-

кие реакции (РСК, РТГА), которые проводят с парными сыворотка-

ми. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и

более. При развитии эпидемической вспышки в каком-либо коллек-

тиве положительные результаты серологических исследований, полу-

ченные с сыворотками первых больных, позволяют с большой степе-

нью вероятности устанавливать этиологию у позднее поступающих

больных, так как вспышка парагриппа (из-за более продолжительно-

го инкубационного периода) развивается медленно и протекает дли-

тельно.

Таким образом, при умеренном повышении заболеваемости в кон-

це зимы и начале весны в каком-либо коллективе, относительно по-

степенном развитии болезни, преобладании катара верхних дыхатель-

ных путей, выраженном ларингите, субфебрильной температуре тела

и относительно хорошем самочувствии больного можно думать о воз-

можности парагриппозного заболевания. Диагноз становится весьма

вероятным, когда у первых больных из этого коллектива лабораторно

установлена парагриппозная этиология.

Аденовирусные болезни встречаются примерно с такой же час-

тотой, как грипп и парагрипп, протекают чаще в виде эпидемичес-

ких вспышек, во время которых в отдельных коллективах на их долю

приходится до 50% и более от общего числа ОРЗ, тогда как в меж-

эпидемическое время не более 3% ОРЗ у взрослых и около 7% —

у детей.

Вспышки аденовирусных заболеваний отмечаются в течение пер-

вых 3 мес во вновь сформированных коллективах. Объясняется это

тем, что аденовирусов циркулирует довольно много (свыше 30) и в

антигенном отношении они существенно различаются. Во вновь сфор-

мированном коллективе идет как бы «перемешивание», т.е. взаимный

обмен разными типами аденовирусов. Инкубационный период при

аденовирусных заболеваниях довольно длительный (чаще 5—7 дней),

и вспышка, как и при парагриппе, развивается медленно. Заболева-

ния встречаются преимущественно в холодное время года.

Аденовирусные заболевания в отличие от парагриппа начинают-

ся обычно остро, температура тела чаще повышается до лихорадоч-

ных цифр (свыше 38°С). Повышенная температура тела сохраняется

более длительно (иногда до 10 дней и более). Даже при высокой ли-

хорадке самочувствие больных остается относительно удовлетвори-

тельным, общая интоксикация выражена слабее, чем у больных грип-

254 Глава 9

пом. Отсутствуют такие проявления токсикоза, как боли в глазных

яблоках (ретроорбитальные), хотя и бывает светобоязнь и ощущение

«песка» в глазах при развитии аденовирусного конъюнктивита. Нет

также сильных болей в мышцах, повышенной потливости. У части

больных наблюдается двухволновая температурная кривая (даже при

отсутствии осложнений). У взрослых аденовирусные заболевания

нередко протекают в легкой форме с кратковременным повышением

температуры тела до субфебрильного уровня.

Местные воспалительные изменения при аденовирусных ОРЗ

проявляются преимущественно в ринофарингите, иногда наблюда-

ется ларингит, а у детей может даже развиться ложный круп со сте-

нозом гортани II степени. Однако у большинства больных воспали-

тельные изменения захватывают лишь слизистую оболочку носа и

глотки.

Своеобразной клинической формой аденовирусного ОРЗ являет-

ся так называемая фаринго-конъюнктивальная лихорадка. При этой

болезни характерны следующие проявления: повышение температу-

ры тела; ринофарингит; увеличение периферических лимфоузлов;

конъюнктивит (чаще фолликулярный). Своеобразная клиническая

симптоматика фаринго-конъюнктивальной лихорадки позволяет диф-

ференцировать ее от других ОРЗ, а если такие больные выявляются

во время вспышки ОРЗ, то можно думать об аденовирусной природе

этой вспышки. Медленное развитие вспышки аденовирусных забо-

леваний, длительность ее, относительно невысокий уровень заболе-

ваемости обусловливают то, что эти вспышки носят, как правило,

смешанный характер, т.е. помимо аденовирусных заболеваний в это

время встречаются и ОРЗ, вызванные другими этиологическими аген-

тами. Однако 50—80% всех заболеваний в этот период являются тем

не менее аденовирусными, что может быть использовано при прове-

дении дифференциальной диагностики.

Особенностью аденовирусных болезней является то, что при них

часто отмечается поражение глаз, обычно в виде конъюнктивитов.

Аденовирусные конъюнктивиты часто начинаются с поражения од-

ного глаза, спустя несколько дней присоединяется воспаление и дру-

гого глаза, причем поражение его обычно менее выражено. Вероят-

но, это объясняется тем, что к этому времени уже начинает сказы-

ваться влияние защитных реакций организма.

Изолированное поражение глаз (без симптомов со стороны рес-

пираторных органов) встречается при аденовирусных заболеваниях

редко. У взрослых это может быть кератоконъюнктивит, у детей —

пленчатый конъюнктивит. Такие проявления аденовирусной инфек-

ции не относятся к ОРЗ, однако если во время вспышки респиратор-

ных заболеваний возникают подобные поражения глаз у отдельных

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 255

больных, то это дает основание думать, что вспышка ОРЗ обусловле-

на аденовирусами.

Пневмонии при аденовирусных болезнях бывают реже, чем при

гриппе, у детей могут протекать тяжело. По этиологии это — вирус-

но-бактериальные пневмонии, они мало отличаются от пневмоний при

других ОРЗ и поэтому не имеют большого дифференциально-диаг-

ностического значения.

Для быстрого обнаружения специфического антигена в ранние

сроки болезни используют иммунофлюоресцентный метод. Вирус-

ные включения определяются в клетках слизистой оболочки носог-

лотки. Серологически диагноз аденовирусного ОРЗ можно подтвер-

дить с помощью РСК со специфическим антигеном. Исследуют

парные сыворотки (первую берут до 5-го дня болезни, вторую —

спустя 10—14 дней). Диагностическим является нарастание титра;

антител в 4 раза и более.

Респираторно-синцитиальная инфекция встречается преимуще-

ственно у детей, у которых обусловливает до 30—70% острых брон-

хитов и бронхиолитов и 10—30% — острых пневмоний. У взрослых

PC-вирусные болезни наблюдаются редко в виде спорадических слу-

чаев, протекают относительно легко, но часто (около 25%) осложня-

ются пневмониями. Неосложненные PC-вирусные ОРЗ протекают

с небольшим повышением температуры тела (до 38°С) и слабо вы-

раженными проявлениями общей интоксикации. Характерной особен-

ностью этих болезней является преимущественное поражение брон-

хов и бронхиол. Другие отделы респираторного тракта поражаются

умеренно. При ОРЗ другой этиологии также могут наблюдаться брон-

хиты, но развиваются они обычно спустя несколько дней от начала

болезни, в то время как при PC-вирусных заболеваниях возникают

с первых дней и очень быстро захватывают не только бронхи, но и

бронхиолы, особенно у детей. Это проявляется в выраженных нару-

шениях дыхания (цианоз, одышка, сухие свистящие и влажные мел-

копузырчатые хрипы). У взрослых больных недостаточности дыха-

ния и цианоза не отмечается, но с самого начала болезни на первый

план выступает бронхит, протекающий с нарушениями бронхиальной

проходимости. Течение болезни более длительное, чем при других

ОРЗ, даже если не развивается осложнение пневмонией.

Клиническая симптоматика этого заболевания довольно своеоб-

разна как у детей, так и у взрослых. Она дает достаточно оснований

для проведения дифференциальной диагностики. Подтверждение ди-

агноза, как и при других вирусных ОРЗ, может осуществляться

обнаружением специфического антигена в мазках из носоглотки с по-

мощью иммунофлюоресцентного метода (экспресс-метод) и сероло-

гически путем исследования парных сывороток (РСК со специфичес-

256 Глава 9

ким антигеном). Диагностическим является нарастание титров анти-

тел в 4 раза и более.

Риновирусное заболевание. До открытия риновирусов это забо-

левание называли заразным насморком. Болезнь встречается преиму-

щественно в осенне-зимний период и обусловливает 15—25% всех

ОРЗ. Клиника риновирусной инфекции довольно характерна и позво-

ляет диагностировать это заболевание на основании одних клиничес-

ких данных, особенно во время эпидемической вспышки в каком-либо

коллективе. Особенностью болезни является отсутствие или очень

слабо выраженная общая интоксикация. Температура тела остается

нормальной, реже отмечается небольшой субфебрилитет.

Основным проявлением болезни является ринит. Воспаление дру-

гих отделов респираторного тракта отсутствует или выражено очень

слабо. Больные жалуются на заложенность носа, затруднение носо-

вого дыхания и обильные водянистые выделения из носа (как при

вазомоторном рините). Через 2—3 дня выделения из носа уменьша-

ются, становятся слизистыми, а иногда и слизисто-гнойными, затем

насморк проходит.

Некоторые больные отмечают периодическое слезотечение, чиха-

нье, неприятные ощущения в горле и небольшой сухой кашель. Очень

редко наблюдаются симптомы бронхита, и крайне редко развивается

осложнение пневмонией.

Заразный насморк как своеобразная форма болезни был известен

до открытия риновирусов, уже это указывает на возможность клини-

ческой дифференциальной диагностики. Действительно, если мы

имеем дело с групповыми заболеваниями в каком-либо коллективе или

в семье, где все заболевания протекают легко и проявляются преиму-

щественно в виде ринита с обильным серозным отделяемым из носа

при отсутствии лихорадки и общей интоксикации, то имеются все

основания для диагноза риновирусного заболевания. Актуальность

клинической дифференциальной диагностики обусловлена и тем, что

специфические лабораторные методы распознавания риновирусной

болезни пока не вошли в практику.

Наиболее часто риновирусное заболевание приходится дифферен-

цировать от вазомоторного ринита. Однако лица, болеющие им, как

правило, указывают, что они болеют давно и что стоит им переохла-

диться, как сразу же из носа появляются водянистые выделения, в

теплом помещении выделения прекращаются.

Коронавирусные респираторные болезни по клиническим про-

явлениям имеют сходство с риновирусным заболеванием, но встре-

чаются реже (4,2—9,4% всех ОРЗ). Протекают, как правило, легко

(71%) или в форме средней тяжести (20%), однако более тяжело, чем

риновирусное заболевание. Отмечаются умеренно выраженные при-

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 257

знаки общей интоксикации в виде общего недомогания (у 40—60%

больных), головной боли (у 60—85%), может быть озноб (у 20—30%).

Поражение верхних дыхательных путей проявляется в виде каш-

ля, заложенности носа, слизистых и слизисто-гнойных выделений из

носа. У большинства больных, кроме ринита, отмечается фарингит,

реже ларингит и трахеит. Начальный период коронавирусных болез-

ней характеризуется более выраженным токсикозом и более распрос-

траненным воспалением верхних дыхательных путей по сравнению

с риновирусными заболеваниями. Однако общая продолжительность

их несколько короче (5—7 дней), чем риновирусных болезней (7—

10 дней). Наиболее выраженным признаком этих двух инфекций яв-

ляется профузный насморк. Больным коронавирусными ОРЗ за сутки

приходится менять много носовых платков, в 2—3 раза больше, чем

при риновирусном заболевании.

У детей, помимо указанной симптоматики, в процесс часто вов-

лекается гортань и наблюдается увеличение шейных лимфатических

узлов. У некоторых больных отмечается кратковременное увеличение

размеров печени.

Описанные особенности коронавирусных заболеваний выявляются

при общей оценке клинической симптоматики всей группы больных,

но если рассматривать проявления болезни у какого-либо конкретно-

го больного, то бывает трудно дифференцировать коронавирусные

заболевания от риновирусных (легкие формы) и от парагриппа (фор-

мы средней тяжести и тяжелые). Точная диагностика коронавирусных

болезней возможна лишь на основании специфических лабораторных

исследований, но они пока еще не вошли в широкую практику.

Энтеровирусные ринофарингиты. Среди многообразных про-

явлений энтеровирусных болезней есть клинические формы, проте-

кающие в виде ринофарингитов, например заболевания, вызывае-

мые вирусами Коксаки А21, но могут вызывать ОРЗ и некоторые

другие энтеровирусы. Клиническая картина таких энтеровирусных

заболеваний включает симптомы общей интоксикации и признаки

воспаления верхних дыхательных путей. Протекают они обычно

легко, реже — в форме средней тяжести. Повышение температуры

тела более 38°С отмечается лишь у 15—40% больных, иногда ли-

хорадка сопровождается ознобом. У большей части больных темпе-

ратура тела нормальная или субфебрильная. Умеренная головная

боль отмечается лишь у половины больных. Воспалительные изме-

нения слизистых оболочек респираторного тракта проявляются у

большинства больных в виде ринита или ринофарингита. У части

больных (у 20%) отмечается умеренно выраженная гиперемия конъ-

юнктив. Довольно редко отмечается ларингит. Трахеит и бронхит

почти не встречаются.