Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 17

258 Глава 9

Таким образом, по клиническим проявлениям энтеровирусные ОРЗ

мало чем отличаются от респираторных заболеваний другой этиоло-

гии. Однако они имеют существенное отличие в сезонности: пик за-

болеваемости приходится на конец лета — начало осени, т.е. еще на

теплое время года, а все остальные ОРЗ появляются в холодный пе-

риод года. В связи с этим вспышки ОРЗ в коллективах (пионерских

лагерях, детских садах и др.) в летнее время, так называемый лет-

ний грипп, и есть обычно вспышки энтеровирусных болезней. Кро-

ме того, во время групповой заболеваемости энтеровирусными болез-

нями в отличие от других ОРЗ выявляется своеобразная пестрота

клинической симптоматики, когда наряду с типичными ОРЗ отмеча-

ются и другие клинические формы (эпидемическая миалгия, энтеро-

вирусная экзантема, герпангина и др.). Эти болезни не относятся к

ОРЗ, но являются своеобразными индикаторами энтеровирусной при-

роды вспышки. Таким образом, клинико-эпидемиологические данные

позволяют с большой долей вероятности диагностировать энтерови-

русные ОРЗ при наличии групповой заболеваемости. Спорадические

случаи во внеэпидемическое время клинически распознать трудно.

Специфические лабораторные методы диагностики энтеровирусных

заболеваний являются довольно сложными и трудоемкими и пока еще

не вошли в широкую практику.

Герпетические респираторные болезни. Вирусы простого гер-

песа типа 1 обусловливают от 5 и 7% всех ОРЗ. Эта форма возника-

ет при первичной инфекции, заболевают преимущественно дети.

В дальнейшем вирус сохраняется в виде латентной инфекции и при

рецидивировании обусловливает появление кожных поражений, но без

признаков воспаления дыхательных путей. Следовательно, наличие

герпетических высыпаний у больных ОРЗ не является доказатель-

ством герпетической этиологии респираторного заболевания. При пер-

вичной инфекции герпетическое ОРЗ протекает чаще всего в виде

фарингита, который ничем не отличается от вирусных фарингитов

другой этиологии. Симптомы общей интоксикации выражены слабо.

Точная диагностика герпетических ОРЗ возможна лишь с помощью

специфических лабораторных методов.

Герпетическая сыпь наблюдается часто при ОРЗ другой природы,

которое провоцирует обострение латентной герпетической инфекции.

Такое сочетание зависит во многом от этиологии основного заболе-

вания. Частота сыпи колеблется от 1,5% (при парагриппе) до 14% (при

заболеваниях, обусловленных микоплазмой пневмонии). Существен-

ного дифференциально-диагностического значения наличие герпети-

ческой сыпи не имеет.

Микоплазменное воспаление верхних дыхательных путей. Эта

клиническая форма бывает обусловлена М. pneumoniae, хотя в опы-

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 259

тах на добровольцах показана возможность возникновения экссуда-

тивного фарингита при инфицировании М. hominis, Микоплазмы обус-

ловливают около 5% всех ОРЗ. Микоплазменные болезни чаще на-

блюдаются в первые 2—3 мес после сформирования нового коллек-

тива (учебные центры, новобранцы и др.), по своим клиническим

проявлениям имеют много общего с ОРЗ другой этиологии, поэтому

дифференциальная диагностика их трудна.

Сопоставлялось течение заболеваний у 6 групп больных с лабо-

раторно установленными моноинфекциями: микоплазменной, адено-

вирусной, гриппом В, гриппом А2, PC-вирусной и парагриппом (по

100 больных в каждой группе). В результате статистического анали-

за удалось выявить некоторые различия (с доверительной вероятнос-

тью от 95 до 99,9%). Начало мишплазменного заболевания относи-

тельно редко бывает острым (у 19% больных), чаще оно подострое

(у 39%) или постепенное (у 42%). При других ОРЗ (в меньшей сте-

пени это относится к парагриппу) начало болезни острое. Для ми-

коплазмоза характерно более продолжительное течение болезни. Если

основная масса больных с ОРЗ немикогшазмозной этиологии госпи-

тализируются на 1—3-й день болезни, то 38% больных микоплазмо-

зом направляются в стационар только на 4—6-й день, а 34% боль-

ных — даже позже 7-го дня, когда больные другими ОРЗ, как прави-

ло, уже выздоравливают. В связи с этим существенно различаются и

сроки максимальной выраженности синдрома общей интоксикации.

Если у больных гриппом максимальная выраженность токсикоза в

94% случаев отмечается в 1 -й день болезни, а у остальных 6% — на

2-й день, при PC-вирусной и парагриппозной инфекции свыше 80%

больных имеют максимальную выраженность общей интоксикации в

первые 2 дня и лишь 7—20% — на 3-й день болезни, то при микоп-

лазменном ОРЗ около половины больных (48%) имеют наиболее вы-

раженный токсикоз только на 4—11-й день болезни. Эта особенность

микоплазменного ОРЗ может быть использована при проведении диф-

ференциальной диагностики: если максимальная выраженность ток-

сикоза на 4-й день и позже, то более вероятно, что это микоплазмен-

ное заболевание.

Дифференциально-диагностическое значение отдельных призна-

ков интоксикации различно. Например, головная боль почти при всех

рассматриваемых ОРЗ встречается одинаково часто (у 90—95% боль-

ных), хотя своеобразной по локализации и наиболее выраженной она

бывает при гриппе. Болезненность в глазных яблоках характерна для

гриппа и крайне редко отмечается при ОРЗ другой этиологии. Резко

выраженный озноб характерен для гриппа и фактически отсутствует

у больных микоплазмозом. Однако все эти различия имеют большое

значение для дифференцирования групповых заболеваний и менее

260 Глава 9

достоверны при дифференциальной диагностике синдрома ОРЗ у от-

дельных больных при спорадической заболеваемости.

Бактериальные ОРЗ. Острое воспаление слизистых оболочек вер-

хних отделов респираторного тракта может быть обусловлено не толь-

ко вирусными и микоплазменными, но также и бактериальными аген-

тами, в частности стрептококками, стафилококками, менингококками,

реже пневмококками. Речь идет об изолированных поражениях верхних

дыхательных путей без других проявлений указанных инфекций. Вы-

деление из общей группы бактериальных ОРЗ важно в том отношении,

что при этих болезнях весьма эффективна антибиотикотерапия, тогда

как при вирусных неосложненных ОРЗ антибиотики терапевтически не

эффективны. Кроме того, после менингококкового назофарингита мо-

гут развиться более тяжелые генерализованные формы менингококко-

вой инфекции, а после стрептококкового фарингита — ревматизм, ми-

окардит, нефрит и другие метатонзиллярные болезни.

Стрептококковый фарингит обусловлен β-гемолитическим стреп-

токкоком группы А, и поэтому в периоде реконвалесценции (при от-

сутствии антибиотикотерапии) могут развиться поздние осложнения,

характерные и для других стрептококковых болезней (скарлатины,

ангины, рожи). В острый период болезни стрептококковый фарингит

характеризуется яркой гиперемией зева (за счет эритрогенного токси-

на гемолитического стрептококка), причем гиперемия захватывает

заднюю стенку глотки, мягкое нёбо, миндалины. На гиперемирован-

ной и отечной слизистой оболочке задней стенки глотки могут быть

единичные мелкие кровоизлияния. Иногда стрептококковый фарин-

гит сочетается с умеренно выраженным ринитом, реже с ларингитом.

Однако в клинической симптоматике преобладает фарингит, что важно

для дифференциальной диагностики от других ОРЗ. Кроме того, на-

значение пенициллина уже в ближайшие сутки приводит к нормали-

зации температуры тела и уменьшению общей интоксикации, а в те-

чение 72 ч проходят и изменения в зеве. При исследовании крови

выявляется умеренный лейкоцитоз. Таким образом, изолированный

фарингит, яркая гиперемия слизистой оболочки глотки, умеренный

лейкоцитоз и быстрый эффект от пенициллинотерапии позволяют

выделить это заболевание из числа других ОРЗ.

Менингококковый назофарингит (ринофарингит) характеризует-

ся воспалением слизистой оболочки носа и глотки. Он может пред-

шествовать развитию генерализованных форм менингококковой ин-

фекции: у подобных больных спустя несколько дней могут появить-

ся признаки менингита или менингококкемии. Очень важно на стадии

назофарингита распознать болезнь и начать антибиотикотерапию, что

позволяет предупредить развитие генерализованных форм менинго-

кокковой инфекции.

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 261_

Клинические проявления этой болезни имеют много общего с

ринофарингитами вирусной природы. Больные отмечают общую сла-

бость, умеренную головную боль, заложенность носа, насморк, вы-

деления из носа с самого начала слизисто-гнойные, быстро становятся

гнойными, иногда с примесью крови. У некоторых больных появля-

ются кашель и умеренные боли при глотании. Температура тела нор-

мальная (у 40% больных) или субфебрильная, без антибиотикотера-

пии субфебрилитет сохраняется около недели. При фарингоскопии

отмечаются отечность и гиперемия слизистой оболочки носоглотки,

наложения слизисто-гнойного характера. У части больных бывает

умеренно выраженная инъекция сосудов склер. При исследовании

крови выявляются небольшой нейтрофильный лейкоцитоз (при ви-

русных ОРЗ чаще лейкопения) и повышение СОЭ. Назначение пени-

циллина довольно быстро приводит к улучшению общего состояния

и нормализации слизистой оболочки глотки. Менее эффективно дей-

ствуют другие антибиотики.

Точный этиологический диагноз может быть установлен при бак-

териологическом исследовании слизи из носоглотки на менингококк.

Однако это возможно лишь до применения антибиотиков. Отрицатель-

ный анализ не исключает возможности менингококкового назофарин-

гита. О менингококковой природе его можно судить, если в ближай-

шие дни развиваются симптомы менингита или менингококкемии.

Необходимо учитывать и эпидемиологические данные. Если в кол-

лективе, из которого поступил больной, имелись случаи менингокок-

ковой инфекции, то менингококковый характер назофарингита ста-

новится более вероятным. Важно для диагностики и то, что при этом

заболевании не поражаются другие отделы респираторного тракта, в

частности не бывает ларингитов, трахеитов, бронхитов. Описаны спе-

цифические менингококковые пневмонии, но они наблюдаются лишь

при тяжелых формах менингококковой инфекции.

ВОСПАЛЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА ПРИ БОЛЕЗНЯХ,

НЕ ВХОДЯЩИХ В ГРУППУ ОРЗ

Это группа инфекционных болезней, при которых воспаление

слизистых оболочек дыхательных путей входит в клиническую сим-

птоматику наряду с другими проявлениями. При дифференциальной

диагностике необходимо установить, что это не ОРЗ, а другая нозо-

логическая форма.

262 Глава 9

Дифтерия носа является своеобразным специфическим воспале-

нием слизистой оболочки носа. Характеризуется относительно посте-

пенным началом, отсутствием лихорадки и признаков общей инток-

сикации (в первые дни болезни), а также сукровичными выделения-

ми обычно из одной ноздри с мацерацией кожи вокруг носового хода

и на верхней губе. При осмотре слизистой оболочки носа можно за-

метить застойную гиперемию, утолщение слизистой оболочки и на-

личие на ней фибринозных пленок, после удаления которых появля-

ется кровоточащая поверхность. Процесс может распространяться на

слизистую оболочку глотки (распространенная дифтерия), тогда по-

являются и признаки общей интоксикации, может развиться миокар-

дит и другие проявления дифтерии.

Диагноз дифтерийного поражения слизистой оболочки носа дол-

жен быть обязательно подтвержден выделением токсигенной дифте-

рийной палочки.

Коклюш и паракоклюш. Эти болезни клинически почти не раз-

личаются и дифференцируются лишь бактериологически. Начальный

период болезни называется катаральным, так как проявляется в виде

воспаления слизистой оболочки респираторного тракта (катара верх-

них дыхательных путей). Общее состояние больного в это время ос-

тается удовлетворительным, температура тела обычно субфебрильная

(может быть и нормальной), отмечается лишь общее недомогание.

Больного беспокоят насморк и кашель, вначале небольшой, затем он

все усиливается, и лишь в конце 2-й недели болезни появляются ти-

пичные приступы судорожного кашля, которые делают диагноз кок-

люша нетрудным.

В начальном периоде болезни на первый план выступают ринит

и ларинготрахеит, позднее присоединяются признаки бронхита. В этот

период очень часто ставят ошибочный диагноз ОРЗ.

Клиническими особенностями коклюша являются: отсутствие

выраженной лихорадки и относительно хорошее самочувствие боль-

ного, упорный и все нарастающий кашель (даже и после нормализа-

ции температуры тела), длительность течения болезни (свыше неде-

ли, когда другие ОРЗ обычно уже заканчиваются). Имеют значение

для диагностики эпидемиологические данные: отсутствие прививок

против коклюша, заболеваемость коклюшем в коллективе и в семье.

Специфическое подтверждение диагноза коклюша (паракоклюша)

возможно путем выделения возбудителя или серологически (реакция

агглютинации, РСК, ΡΗΓΑ). Диагностическими являются титры ан-

тител 1:80 и выше или нарастание титров антител при исследовании

парных сывороток.

Корь. До появления характерной экзантемы врачи часто тракту-

ют болезнь как ОРЗ. Действительно, в это время отмечаются умерен-

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 263

ное повышение температуры, относительно удовлетворительное об-

щее состояние и выраженный синдром катара верхних дыхательных

путей (ринит, фарингит, ларингит). Однако и в начальный период корь

можно отличить от острых респираторных заболеваний. Помимо вос-

паления верхних дыхательных путей при кори отмечается резко вы-

раженный двухсторонний конъюнктивит с яркой гиперемией, отеком

конъюнктивы и отделяемым. Кроме того, в этот период на слизистой

оболочке полости рта появляются пятна Вельского — Филатова —

Коплика (они даже более выражены, чем в период разгара болезни).

Эти пятна являются патогномоничными и бывают только при кори,

и если врач уверен, что это пятна Вельского — Филатова — Копли-

ка, то он может быть уверенным и в диагнозе кори. Отсутствие пя-

тен не является достаточным основанием для исключения кори.

На 4-й день болезни появляется типичная коревая экзантема и диаг-

ноз кори становится очевидным. Ошибочные диагнозы ОРЗ в началь-

ном периоде кори обычно бывают следствием невнимательности,

а не незнания.

Краснуха. По клинической симптоматике краснуха может очень

напоминать ОРЗ. Во время вспышки краснухи в организованном кол-

лективе мы неоднократно наблюдали, что больные атипичной крас-

нухой (без экзантемы) поступали в стационар с диагнозом ОРЗ. Дей-

ствительно, у подобных больных отмечались признаки легко проте-

кающего острого ринофарингита, небольшая гиперемия конъюнктив,

субфебрильная температура тела и умеренное увеличение шейных

лимфатических узлов (сходная лимфаденопатия бывает при парагрип-

пе и аденовирусных заболеваниях). Следовательно, клиническая сим-

птоматика соответствовала легкой форме ОРЗ. Лишь по эпидемиоло-

гическим показаниям (вспышка краснухи в коллективе) проводилось

серологическое исследование на краснуху. И нередко среди этих, ка-

залось бы явных, больных с ОРЗ выявлялись лица с атипичной крас-

нухой (нарастание титров противокраснушных антител в 4 раза и

более). Эти данные показывают, что когда речь идет о так называе-

мых недифференцированных ОРЗ, то нужно помнить и о возможности

атипичной краснухи, на которую приходится до 25—30% всех забо-

леваний краснухой. Такая настороженность особенно важна, когда

краснуху нужно исключать у беременной женщины.

В типичных случаях краснухи помимо умеренного конъюнктиви-

та и синдрома катара дыхательных путей выявляется характерная

неяркая мелкопятнистая сыпь на коже. В отличие от кори экзантема

образуется рано, общее состояние больного нарушается мало, темпе-

ратура тела повышается незначительно. Из других проявлений крас-

нухи, важных для диагностики, нужно отметить увеличение задне-

шейных и затылочных лимфатических узлов. Если имеется генера-

264 Глава 9

лизованная лимфаденопатия, то эти узлы изменены более значитель-
но, чем остальные.

В сомнительных случаях (это в основном касается возможнос-

ти краснухи у беременных женщин) проводятся специфические ис-
следования на наличие противокраснушных антител. Наличие ан-
тител в первой сыворотке (если она взята рано) говорит, как пра-
вило, о ранее перенесенном заболевании краснухой и исключает
свежую инфекцию. Диагностическим является нарастание титра
антител в 4 раза и более в периоде реконвалесценции.

Герпангина характеризуется своеобразным воспалением слизис-

той оболочки полости рта. Одновременно отмечаются явления фарин-
гита. Лихорадка и симптомы общей интоксикации выражены более
сильно по сравнению с относительно умеренными изменениями ды-
хательных путей. Температура тела может доходить до 40°С, в это
время отмечаются и другие проявления общей интоксикации (озноб,
головная боль, миалгия, недомогание, общая слабость). Местные
субъективные ощущения выражены слабо. Иногда больные жалуют-
ся на умеренные боли в горле, может быть небольшой сухой кашель,
реже насморк.

Наиболее характерные и важные для диагностики данные выяв-

ляются при осмотре полости рта. Отмечается гиперемия слизистой

оболочки полости рта, глотки, и на этом фоне можно заметить энан-
тему, которая проходит разные стадии развития. В самом начале бо-
лезни на фоне гиперемированной слизистой оболочки, чаще в облас-

ти передних дужек, появляются небольшие красные пятна диаметром
2—3 мм, которые вскоре приподнимаются над поверхностью слизис-
той оболочки и затем превращаются в пузырьки диаметром до 4—

5 мм. Пузырьки существуют относительно недолго (от нескольких ча-
сов до 1 сут); тонкая оболочка пузырьков разрушается, и на их месте
образуются эрозированные поверхности диаметром до 5—7 мм, по
краям афт можно заметить обрывки оболочки. Дно афт красное, чис-
тое. В дальнейшем наступает эпителизация. Элементов энантемы
относительно немного (не более 20). Характер энантемы и является
основным при проведении дифференциальной диагностики герпан-
гины. К концу недели энантема бесследно проходит, исчезают и дру-
гие проявления болезни. Кратковременность течения позволяет отли-

чить герпангину от вялотекущих афтозных стоматитов. Диагностика
герпангины основывается только на клинических данных. Лаборатор-
ные исследования длительные, трудоемкие и обычно в практике не
используются.

Лихорадка Ку. Этот риккетсиоз нередко сопровождается пораже-

нием органов дыхания (раньше даже применялся термин «пневморик-
кетсиоз» для его обозначения). При лихорадке Ку поражаются в ос-

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 265

новном бронхи, но отмечаются и нерезко выраженные признаки вос-

паления верхних дыхательных путей в виде фарингита и ларингита

[Лобан К.М., 1987]. У больных, как правило, отмечаются гиперемия

лица, шеи, инъекция сосудов склер, что усиливает сходство с грип-

пом. Лихорадка Ку встречается относительно редко, и в первые 2—

4 дня врачи обычно рассматривают ее как ОРЗ (наиболее частое из

заболеваний, которое сопровождается лихорадкой и поражением ор-

ганов дыхания). Лишь после 3-го дня болезни начинают сомневаться

в этом диагнозе. Диагностика лихорадки Ку действительно представ-

ляет трудность, однако дифференцировать ее от ОРЗ на основании

клинических данных вполне возможно. Некоторое дифференциально-

диагностическое значение имеют эпидемиологические предпосылки,

в частности для лихорадки Ку характерна летне-осенняя сезонность,

тогда как ОРЗ в теплое время года встречаются редко.

Лихорадка Ку начинается остро, даже внезапно, с повышения тем-

пературы тела (39—40°С) и выраженных симптомов общей интокси-

кации (сильная головная боль, разбитость, боли в мышцах, профуз-

ный пот), тогда как изменения респираторного тракта выражены от-

носительно слабо. Важным отличием является длительность болезни.

Лихорадка Ку иногда затягивается до 2—3 недель и более. Уже с 3—

4-го дня выявляется увеличение печени и селезенки, что совсем не

характерно для гриппа и других ОРЗ. К этому периоду болезни ОРЗ

можно уже исключить. Для специфического подтверждения диагноза

чаще используется РСК с антигеном из риккетсий Бернета.

Оспа ветряная. При этой болезни могут наблюдаться воспали-

тельные изменения слизистой оболочки дыхательных путей (фарин-

гит, ларингит, иногда даже специфическая вирусная пневмония). Од-

нако дифференциальный диагноз от других респираторных заболева-

ний не представляет трудностей. Раннее появление типичной

полиморфной везикулезной сыпи, наличие специфической энантемы

позволяют уже в первые дни болезни установить, что воспаление

слизистых оболочек дыхательных путей является лишь одним из при-

знаков ветряной оспы.

Оспа натуральная в настоящее время не встречается, и нет необ-

ходимости проводить с ней дифференциальную диагностику.

Паратиф А. В отличие от брюшного тифа и паратифа В в на-

чальном периоде этой болезни иногда развивается синдром катара

дыхательных путей (ринофарингит, трахеобронхит, конъюнктивит).

В этот период, когда еще нет развернутой клинической симптомати-

ки паратифа А, дифференцировать его от респираторных заболева-

ний иногда бывает сложно. Отличие этих болезней заключается в том,

что паратиф А начинается более постепенно и с каждым днем нара-

стает высота лихорадки, причем выраженные явления синдрома

266

Глава 9

С х е м а 18. Алгоритм диагностического поиска при наличии

у больного синдрома острого воспаления дыхательных путей

Синдром острого воспаления дыхательных путей

Да

Имеются ли признаки других

инфекционных болезней

Крупнопятнистая сыпь, пятна

Филатова

Нет

Да

Да

Во время

эпидемии гриппа

Грипп

Корь

Нет

Мелкопятнистая сыпь,

легкое течение

Ринофарингит, односторонний

конъюнктивит

Да

Краснуха

Да

Аденовирусное заболевание

Везикулезная полиморфная

сыпь

Да

Легкое

течение,

преобладает

ринит

Да

Возможно,

рино- или

коронавирусное

ОРЗ

Ветряная оспа

Афтозные элементы (1—20)

в области передних дужек

Нет

Да

Постепенное начало, выраженный

ларингит

Герпангина

Да

Вероятен парагрипп

Длительное течение,

преобладает бронхит

Да

Преобладает бронхит

и бронхиолит, часто пневмонии

Возможно, лихорадка Ку

Да

Лихорадка, розеолезная сыпь

с 7-го дня болезни

Вероятно, PC-вирусное ОРЗ

Да

Возможен паратиф А

Постепенное начало, длительное

течение, максимум токсикоза

с 4-го дня и позже

Тяжелейшая геморрагическая

пневмония, ИТШ

Да

Да

Вероятен микоплазмоз

Обследовать на

сибирскую язву

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 267

общей интоксикации не соответствуют относительно легким воспа-

лительным изменениям дыхательных путей.

Лихорадка постоянного типа, длительное течение болезни позво-

ляют уверенно диагностировать паратиф.

Сибирская язва (легочная форма). Болезнь протекает с резко

выраженным ринитом, фарингитом, ларинготрахеитом, бронхитом и

конъюнктивитом. Однако сразу становится ясно, что воспаление вер-

хних дыхательных путей является лишь признаком другого крайне

тяжелого заболевания, каким является генерализованная форма сибир-

ской язвы. Об этом свидетельствуют, в частности, симптомы гемор-

рагической пневмонии, быстро развивающегося инфекционно-токси-

ческого шока, наличие большого количества сибиреязвенных возбу-

дителей в мокроте. Все это позволяет исключить респираторное

заболевание. Для достоверной диагностики сибирской язвы необхо-

димо обнаружение возбудителей в мокроте (экспресс-методом может

быть РИФ).

Если у больного наблюдается синдром воспаления верхних ды-

хательных путей и при этом не удается установить конкретное (по

этиологии) ОРЗ, а также нет проявлений какого-либо заболевания, при

котором возможно развитие этого синдрома, то правомерно ставить

диагноз «острое респираторное заболевание недифференцированное».

Порядок дифференциальной диагностики болезней, сопровождающих-

ся острым воспалением дыхательных путей, представлен на схеме 18.

Г л а в а  1 0

ТОНЗИЛЛИТЫ

Термин «тонзиллит» означает воспаление нёбных миндалин. Тон-

зиллит может быть проявлением ангины как самостоятельной нозо-

логической формы, а также одним из признаков целого ряда других

инфекционных болезней. В случае когда воспалительные изменения

локализуются преимущественно в нёбных миндалинах и регионар-

ных к ним лимфатических узлах, мы называем болезнь ангиной. Под

тонзиллитом мы понимаем воспаление миндалин при других инфек-

ционных и неинфекционных заболеваниях как один из признаков этих

болезней, тогда как при ангине поражение миндалин является основ-

ным проявлением болезни. Под хроническим тонзиллитом подразу-

мевается отграниченное хроническое (нередко рецидивирующее) вос-

паление нёбных миндалин и регионарных лимфатических узлов, не-

редко с развитием проявлений хронической общей интоксикации.

Таким образом, если при осмотре больного выявляется воспале-

ние нёбных миндалин, то необходимо решить, к какой группе болез-

ней относится это поражение. Оно может быть:

— ангиной (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой,

смешанной, фузоспирохетозной);

— тонзиллитом при других инфекционных и неинфекционных

болезнях;

— обострением хронического тонзиллита.

По числу нозологических форм наибольшей является 2-я группа

болезней. Прежде чем начать дифференциальную диагностику синд-

рома тонзиллита, нужно убедиться, что мы имеем дело действитель-

но с воспалением нёбных миндалин. Нередко за тонзиллит (ангину)

принимается фарингит, при котором больные жалуются на неприят-

ные ощущения при глотании, а при осмотре врач отмечает диффуз-

ную гиперемию слизистой оболочки глотки. Для выявления тонзил-

лита необходимо соблюдать определенные правила обследования боль-

ных. Прежде всего нужно хорошее освещение. Это может быть лампа

дневного света, при использовании которой более правильно воспри-

нимаются цвета. Облегчает осмотр освещение с помощью лобного

ТОНЗИЛЛИТЫ 269

рефлектора. Далее необходимо тщательно осмотреть ротоглотку. Луч-

шие возможности для осмотра состояния миндалин дает обследова-

ние с помощью двух шпателей. При осмотре нужно оценить размеры

нёбных миндалин, изменения их окраски и рельефа. Обязательно

оценивают состояние окружающих миндалины участков — небных

дужек, мягкого нёба, язычка, задней стенки глотки, где выявляется

наличие (или отсутствие) воспалительных изменений (гиперемия,

утолщение слизистой оболочки, наложение слизи, гноя), фибриноз-

ных налетов, афт и пр.

При небольших размерах миндалины не выступают за пределы

передних нёбных дужек, при умеренном увеличении выходят из-за

дужек, а при сильном (III степень) — почти соприкасаются друг с

другом. Однако следует учитывать большую вариабельность разме-

ров миндалин у здоровых людей, поэтому одно увеличение минда-

лин еще не говорит об их воспалении. Признаками воспалительного

процесса являются прежде всего гиперемия слизистой оболочки, не-

большие гнойнички (фолликулы) диаметром 2—3 мм в толще мин-

далин, просвечивающие через слизистую оболочку, истечение гноя из

лакун, слизь, гной, фибринозные пленки на поверхности миндалин.

Выраженный воспалительный отек миндалин и окружающих тканей

чаще развивается при паратонзиллярном абсцессе.

Изменение рельефа миндалин, наличие рубцов, спаек миндалин

с нёбными дужками без наличия выраженных воспалительных изме-

нений свидетельствует скорее о ранее перенесенном поражении мин-

далин. Далее необходимо сопоставить выраженность воспалительных

(и других) изменений с правой и левой стороны. Некоторые виды па-

тологии, например ангина Симановского — Плаута — Венсана, ха-

рактеризуются односторонним поражением. Изучение состояния

миндалин заканчивается обследованием и оценкой регионарных лим-

фатических узлов. Отмечаются их увеличение, уплотнение, болезнен-

ность при пальпации, отек окружающей подкожной клетчатки.

Решение вопроса, имеется ли у больного ангина или же это ка-

кое-либо другое заболевание, протекающее с воспалительными изме-

нениями нёбных миндалин, имеет большое практическое значение,

прежде всего для проведения правильного лечения и предупрежде-

ния метатонзиллярных болезней. Если окажется, что у больного не

ангина, а симптоматический тонзиллит, то следующим этапом диф-

ференциальной диагностики будет являться распознавание нозологи-

ческой формы болезни, обусловившей появление тонзиллита.

Ангина, как уже отмечалось, это острое инфекционное заболева-

ние, чаще всего обусловленное гемолитическим стрептококком, кото-

рое проявляется повышением температуры тела, симптомами общей

интоксикации и воспалительными изменениями в области нёбных

270 Глава 10

миндалин и регионарных к ним лимфатических узлах. Ангина мо-

жет быть обусловлена разными возбудителями. Помимо гемолитичес-

кого стрептококка ι руины А (около 80—85% всех случаев ангин) эти-

ологическую роль играет золотистый стафилококк (до 10% всех за-

болеваний), реже пневмококк или сочетание этих возбудителей

(смешанная по этиологии форма болезни).

Своеобразной по клиническим проявлениям и по этиологии яв-

ляется ангина Симановского — Плаута — Венсана. Она обусловлена

ассоциацией двух микроорганизмов — борелии (Borreli vincenti) и ве-

ретенообразной палочки (Fusobacterium fusiforme Hoffinan).

Наиболее неблагоприятные отдаленные результаты могут возни-

кать при стрептококковой этиологии болезни, поэтому среди ангин

важно прежде всего выделять именно эту форму. Однако надежно

дифференцировать стрептококковую и стафилококковую ангину по

клинической симптоматике очень трудно, тем более что стафилокок-

ковая инфекция нередко сочетается со стрептококковой. В этих слу-

чаях целесообразнее трактовать (и лечить) ангину как стрептококко-

вую. В дальнейшем после получения бактериологических данных,

а также при отсутствии эффекта от противострептококковой терапии

следует назначать антибиотики, более эффективные при стафилокок-

ковой инфекции. Пневмококковая ангина встречается редко, пневмо-

кокк (Streptococcus pneumoniae) имеет высокую чувствительность

к пенициллину, в связи с этим этиотропное лечение пневмококковой

и стрептококковой ангин существенно не различается, если даже бак-

териологически и будет установлен диагноз пневмококковой ангины.

Клинически дифференцировать ее от стрептококковой также очень

сложно.

Существенно отличаются от перечисленных выше форм болезни

клинические проявления ангины Симановского — Плаута — Венса-

на (5—8% всех ангин). Они отличаются отсутствием выраженных

симптомов общей интоксикации, температура тела обычно субфеб-

рильная, болей в горле при глотании нет или выражены слабо. Про-

цесс обычно односторонний, в первые сутки отмечаются умеренная

гиперемия, отек и увеличение одной нёбной миндалины. Затем на ее

поверхности на фоне гиперемии появляется округлое серовато-белое

пятно около 10 мм в диаметре, иногда больше. Со 2—3-го дня болез-

ни на этом месте образуется сероватый налет, при снятии которого

отмечается кровоточащий дефект (язва). Примерно с 5-го дня болез-

ни язва принимает кратерообразную форму, по краям язвы можно ви-

деть остатки налета. Характерен гнилостный запах изо рта. Репара-

ция может затянуться на несколько недель. Следует иметь в виду воз-

можность нетипичного течения ангины Симановского — Плаута —

Венсана, при котором воспалительный процесс не доходит до фор-

ТОНЗИЛЛИТЫ 271

мирования язвы, ограничиваясь односторонним поверхностным по-

ражением миндалин (увеличение, гиперемия, беловатый налет). Дву-

стороннее поражение бывает редко. Лабораторное подтверждение ди-

агноза этой формы ангины трудностей не вызывает. В мазке, окра-

шенном по Романовскому — Гимзе, можно обнаружить ассоциацию

веретенообразных палочек и спирохет.

Стрептококковая ангина — самая частая форма ангины. Инку-

бационный период короткий (10—12 ч), болезнь начинается остро,

появляются головная боль, разбитость, температура тела быстро дос-

тигает высокого уровня (до 40°С). Для диагностики важно то, что в

первые часы болезни боли в горле не отмечаются, в связи с чем врач

часто не думает о возможности ангины. На фоне общей интоксика-

ции иногда лишь к концу первых суток появляются боли при глота-

нии и объективные признаки острого тонзиллита. Лихорадка длится

3—5 дней. Более длительное повышение температуры тела может

быть лишь при осложненной ангине. Кожа лица чаще гиперемирова-

на, иногда выделяется бледный носогубный треугольник. Экзантема

не характерна для ангины. Частыми и ранними симптомами являют-

ся увеличение и умеренная болезненность верхних переднешейных

(углочелюстных) лимфатических узлов.

По характеру и выраженности изменений в нёбных миндалинах

различают катаральную, фолликулярно-лакунарную и язвенно-некро-

тическую ангину. При катаральной ангине отмечаются гиперемия и

отечность нёбных дужек, язычка, миндалин. Если на этом фоне на

миндалинах сквозь гиперемированную слизистую оболочку просве-

чивают нагноившиеся фолликулы, значит, это фолликулярная анги-

на, а при наличии гноя в лакунах — лакунарная. Нередко эти формы

являются лишь отдельными этапами болезни. Ангина может начать-

ся как катаральная, к концу первых суток становятся заметными на-

гноившиеся фолликулы, а после вскрытия фолликулов гной скапли-

вается в лакунах, и формируется картина лакунарной ангины. При

некротической ангине отмечается дефект слизистой оболочки минда-

лин, покрытый грязно-серым налетом. Диагноз стрептококковой ан-

гины основывается на клинических данных, так как носительство

гемолитического стрептококка часто наблюдается у здоровых лиц (до

30% и более). Для диагноза стрептококковой ангины важным явля-

ется исключение других поражений нёбных миндалин и глотки.

Хронический тонзиллит в период обострения подчас непросто

дифференцировать от повторной стрептококковой ангины. По суще-

ству, хронический тонзиллит, как и ангина, ограничивается пораже-

нием миндалин и регионарных к ним лимфатических узлов, т.е. это

как бы хроническая ангина (однако такого термина нет). Все же по

патогенезу, этиологии, клиническим проявлениям, принципам и ме-

272 Глава 10

тодам терапии, а также исходам хронический тонзиллит существен-

но отличается от стрептококковой ангины, в том числе и от повтор-

ной, поэтому эти заболевания необходимо дифференцировать.

Группа симптоматических тонзиллитов включает целый ряд бо-

лезней инфекционной и неинфекционной природы.

Инфекционные

Аденовирусные заболевания
Ангинозно-бубонная форма туляремии

Ангинозно-септическая форма листериоза

 г

Дифтерия зева

Инфекционный мононуклеоз -,

Кандидоз ротоглотки

Парагрипп, грипп и другие ОРЗ

Сифилис

Скарлатина

Тифо-паратифозные заболевания

Неинфекционные

Агранулоцитоз иммунный

Лучевая болезнь

Острые лейкозы

Цитостатическая болезнь

Хронический тонзиллит

Аденовирусные заболевания. Существует неправильный, с на-

шей точки зрения, термин «аденовирусная ангина», когда говорят о

возможности специфического аденовирусного поражения миндалин.

Мотивируют свою точку зрения тем, что в ткани удаленных (при

хроническом тонзиллите) миндалин очень часто удается обнаружить

аденовирусы (до 80%). Однако в этих случаях выделяют так назы-

ваемые латентные аденовирусы, которые могут длительное время

персистировать в ткани миндалин и аденоидов (отсюда и название

«аденовирусы»), не вызывая в ней острых воспалительных изме-

нений.

При острых аденовирусных заболеваниях, особенно при фарин-

гоконъюнктивальной лихорадке, отмечаются ринофарингит и систем-

ное поражение лимфоидной ткани (генерализованная лимфадено-

патия). Изменения в нёбных миндалинах характерны для симпто-

матического тонзиллита и не могут рассматриваться как ангина.

Особенностью этой болезни является то, что помимо ринофаринги-

та, тонзиллита в процесс вовлекаются конъюнктивы (обычно фолли-

кулярный конъюнктивит). Такое сочетание клинических признаков

ТОНЗИЛЛИТЫ 273

служит достаточным основанием для дифференциальной диагности-

ки аденовирусных тонзиллитов от других сходных заболеваний.

Ангинозно-бубонная форма туляремии протекает с воспалени-

ем нёбных миндалин. В первые дни болезни, когда отмечается высо-

кая лихорадка, боли при глотании и наличие катарального воспаления

одной из миндалин, могут возникнуть трудности при дифференци-

альной диагностике. Однако довольно быстро поражение миндали-

ны (при туляремии процесс всегда односторонний) начинает приоб-

ретать некротический характер. Появляется налет сероватого цвета,

затем после его отторжения образуется довольно глубокая язва. В от-

личие от ангины Симановского — Плаута — Венсана все это время

сохраняются высокая температура тела и довольно выраженная об-

щая интоксикация. Характерной особенностью туляремии является

образование бубона. Регионарные верхние переднешейные лимфати-

ческие узлы значительно увеличиваются. Вначале появляются болез-

ненность и умеренное увеличение лимфатических узлов на стороне

поражения, которое постепенно прогрессирует, и к концу первой не-

дели бубон достигает размеров 3—5 см в диаметре. Бубон не спаян с

окружающими тканями, подвижен, кожа над ним не изменена. В не-

которых случаях появляется флюктуация бубона и может даже обра-

зоваться свищ (обычно к концу 3-й недели от начала болезни).

В других случаях в периоде реконвалесценции бубон очень медлен-

но уменьшается, склерозируется. Обратный процесс всегда идет очень

медленно, и заболевание протекает длительно. Лихорадочный пери-

од продолжается 10—15 дней, но заживление язвы на миндалине

и особенно обратное развитие бубона происходит значительно мед-

леннее. После заживления язвы на пораженной миндалине остаются

рубцы.

Основными признаками для клинической диагностики туляремий-

ного тонзиллита являются: выраженная и длительная лихорадка и

общая интоксикация, одностороннее поражение, некротическое изме-

нение миндалины, образование бубона в области регионарных лим-

фатических узлов. Для подтверждения диагноза можно воспользовать-

ся внутрикожной аллергической пробой с тулярином (положительной

она становится к концу 1-й — началу 2-й недели болезни). Приме-

няются также серологические реакции, лучше с парными сыворотка-

ми. Небольшие титры антител без динамики могут быть у ранее пе-

ренесших туляремию или у вакцинированных против туляремии лиц.

Ангинозно-септическая форма листериоза протекает с пораже-

нием нёбных миндалин. Важным для диагностики является то, что

листериозный тонзиллит протекает на фоне тяжелого общего (септи-

ческого) заболевания с многообразными клиническими проявления-

ми. Нередко появляется сыпь, чаще эритематозного характера с фи-