Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 15

226 Глава 8

случаях могут быть использованы специфические лабораторные

методы. Обычно выявляется нарастание титра антител, диагности-

чески значимо — в 4 раза и более.

Эпидемический паротит также осложняется артритами, хотя и

реже, чем краснуха. Относительно чаще они развиваются у взрослых

мужчин. Появляются артриты через 1—2 недели после припухания

слюнных желез. Поражаются чаще крупные суставы (лучезапясгаые,

плечевые, коленные и голеностопные). Суставы опухают, становятся

болезненными при пальпации, в них может появиться серозный вы-

пот. Длительность артритов чаще 1—2 недель, лишь у некоторых

больных они затягиваются до 1—3 мес. Никаких последствий после

паротитных артритов не остается.

Дифференциальная диагностика в типичных случаях трудностей

не вызывает, так как весьма характерна клиническая симптоматика

эпидемического паротита — припухание и болезненность околоуш-

ных слюнных желез, симптом Мурсу, частое повышение активности

амилазы мочи, наличие типичных для паротита осложнений (у взрос-

лых мужчин в 50% случаев появляется орхит). Имеет значение эпи-

демиологический анамнез — контакт с больным, отсутствие приви-

вок и заболевания паротитом в прошлом. В сомнительных случаях

проводится серологическое исследование с парными сыворотками

(РСК и РТГА со специфическими диагностикумами).

Псевдотуберкулез. При рецидивах болезни, а они развиваются у

половины больных, часто возникают артриты (в 20—30% случаев).

У некоторых больных может быть несколько рецидивов. Общая дли-

тельность осложненного псевдотуберкулеза составляет 1—2 мес, реже

болезнь затягивается до 3 мес. Артриты чаще появляются на 3-й не-

деле болезни. Они сопровождаются новой волной лихорадки, часто

появляется экзантема, но уже не мелкоточечная («скарлатиноподоб-

ная»), как в начальном периоде болезни, а в виде узловатой эритемы

с локализацией элементов на голенях. Артриты имеют инфекцион-

но-аллергический (но не гнойный) характер и проходят без каких-либо

остаточных явлений.

Распознавание псевдотуберкулезной природы артритов не пред-

ставляет трудностей, так как им предшествует основная (первая) волна

болезни, которая имеет в периоде разгара характерную развернутую

симптоматику. Стертые и атипичные формы псевдотуберкулеза не

осложняются артритами. При абдоминальных формах псевдотуберку-

леза рецидивы, а следовательно и артриты, возникают в 2 раза чаще,

чем в случаях, протекающих без поражения органов пищеварения.

В периоде разгара псевдотуберкулеза часто появляются мелкото-

чечная сыпь, гиперемия кожи лица и шеи («симптом капюшона»),

припухлость и гиперемия кожи ладоней и стоп. Часто выявляются

АРТРИТЫ 227

признаки мезаденита. Вторая волна лихорадки появляется после ко-

роткой ремиссии, на ее фоне возникают артриты. Таким образом, диф-

ференциальная диагностика псевдотуберкулезных артритов может ос-

новываться преимущественно на клинических данных. В сомнитель-

ных случаях используют специфические лабораторные методы, в

частности выделение возбудителя из испражнений, выявление специ-

фических антител с помощью серологических реакций (ΡΗΓΑ, РСК

с псевдотуберкулезным антигеном и др.). Однако при взятии сыво-

ротки (первой) в период появления артрита нарастания титра анти-

тел выявить уже не удается.

Скарлатина. До введения в широкую практику антибиотикоте-

рапии при скарлатине довольно часто наблюдалось осложнение в виде

инфекционно-аллергического артрита. Кроме того, при тяжелых сеп-

тических формах скарлатины возникали гнойные стрептококковые

артриты. Иногда серозные артриты сочетались с другими поздними

(метагонзиллярными) осложнениями, чаще с миокардитом и нефри-

том. Нужно иметь в виду, что после скарлатины, как и после стреп-

тококковой ангины, может развиться ревматизм, также протекающий

с поражением суставов. Дифференциальная диагностика ревматичес-

кого артрита будет рассмотрена отдельно. Таким образом, при скар-

латине можно выделить 3 разновидности артритов: инфекционно-ал-

лергический, ревматический, гнойный (септический). В настоящее

время раннее назначение пенициллина надежно предупреждает раз-

витие всех вариантов артрита. Однако при отсутствии антибиотико-

терапии (назначение сульфаниламидных препаратов, даже в сочета-

нии с «противоревматическими средствами» и пр.) они могут разви-

ваться.

Из трех разновидностей скарлатинозных артритов самый легкий

и кратковременный — это инфекционно-аллергический артрит. Он

появляется в конце 2-й или в начале 3-й недели болезни, когда уже

проходят все проявления острого периода скарлатины (нормализует-

ся температура тела, исчезает сыпь и пр.), могут сохраняться лишь

увеличенные углочелюстные лимфатические узлы и шелушение кожи

в местах экзантемы. Поражаются крупные суставы, они припухают,

движения в них болезненные и умеренно ограничены.

При пункции может быть получен серозный выпот. Артрит про-

должается относительно недолго и проходит без каких-либо остаточ-

ных явлений. В отличие от ревматического артрита при нем отсут-

ствуют другие проявления ревматизма. Септический артрит является

гнойным. Это один из вторичных гематогенных очагов сепсиса, ко-

торый всегда протекает в виде тяжелого заболевания. От других ви-

дов сепсиса (стафилококкового, вызванного грамотрицательными па-

лочками и пр.) он отличается тем, что поддается пенициллинотера-

228 Глава 8

пии (стрептококки имеют высокую чувствительность к антибиотикам

пенициллиновой группы), что может иметь дифференциально-диаг-

ностическое значение.

Гнойные артриты при брюшном тифе, паратифах, генерали-

зованных формах сальмонеллеза и листериоза имеют много об-

щего в механизме возникновения и локальных нарушениях. Артри-

ты являются гнойными осложнениями данных болезней, развивают-

ся в периоде разгара, чаще на 2-й неделе от начала заболевания.

Поражаются, как правило, крупные суставы (коленный, тазобедрен-

ный, голеностопный, локтевой, плечевой). Гнойный процесс захваты-

вает суставной хрящ, разрушая его, и далее может переходить на суб-

хондральные участки кости с образованием околосуставных абсцес-

сов. Гнойный артрит может служить очагом, из которого в дальнейшем

развивается сепсис. Больные жалуются на сильные боли в поражен-

ном суставе, боль усиливается при попытке сделать движение в сус-

таве. Контуры сустава сглаженные, кожа над ним растянута, гипере-

мирована, горячая на ощупь.

При пункции суставной полости можно получить гной, при по-

севе которого удается выделить микроба-возбудителя болезни. При ис-

следовании крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз и повыше-

ние СОЭ, что не характерно для неосложненных брюшного тифа,

паратифов и других сальмонеллезов.

Для дифференциальной диагностики имеют значение также дру-

гие проявления болезни. Брюшной тиф, паратифы и генерализован-

ные формы сальмонеллеза осложняются гнойным артритом в перио-

де разгара болезни, когда налицо все характерные симптомы — ро-

зеолезно-папулезная сыпь, увеличение печени и селезенки, высокая

лихорадка и др. Только на основании клинической симптоматики диф-

ференцировать эту группу артритов невозможно. Уточнение нозоло-

гической формы проводится на основании выделения возбудителя (из

крови, гноя, испражнений), реже серологически. При отсутствии ла-

бораторного подтверждения при данной клинической симптоматике

устанавливается диагноз брюшного тифа (клинически), осложненно-

го гнойным артритом.

При листериозных гнойных артритах, помимо поражения суста-

вов, отмечается эритематозная или крупнопятнистая сыпь, сгущаю-

щаяся на лице, в области крупных суставов, генерализованная лим-

фаденопатия, острый тонзиллит, мононуклеарный характер перифе-

рической крови (без атипичных мононуклеаров), что позволяет

дифференцировать листериозные артриты от сальмонеллезных. Для

подтверждения диагноза используется выделение возбудителя (из кро-

ви, гноя, спинномозговой жидкости), менее информативны серологи-

ческие исследования (реакция агглютинации, РСК).

АРТРИТЫ 229

Сепсис различной этиологии (стафилококковый, пневмококковый,

эшерихиозный, синегнойный и др.) часто сопровождается развитием

гнойных артритов. Обычно они являются вторичными очагами, но

могут быть и первичными. В большинстве случаев поражается один

сустав, вокруг него образуется выраженная припухлость, в воспали-

тельный процесс вовлекаются хрящевая, костная и окружающие тка-

ни. Артрит или артриты появляются на фоне тяжелейшего септичес-

кого процесса, и поэтому характер поражения суставов у таких боль-

ных не вызывает сомнений. При проведении дифференциальной

диагностики наиболее важной является расшифровка этиологии сеп-

сиса, что осуществляется путем выделения микроба-возбудителя.

Сап в нашей стране давно ликвидирован, а вероятность завоза

его из других стран очень мала. Протекает он в виде своеобразного

острого или хронического сепсиса с образованием подкожных абсцес-

сов и гнойных артритов, изъязвлениями кожи. Течение болезни тя-

желое. Сап можно рассматривать как вариант сепсиса.

Мелиоидоз также может протекать с развитием гнойных артри-

тов, которые чаще возникают при септических формах. Мелиоидоз-

ные артриты напоминают по клиническим особенностям поражения

суставов при сапе (раньше эту болезнь называли ложным сапом).

Мелиоидоз нередко встречается в странах Юго-Восточной Азии и

может быть завезен в нашу страну. Из других проявлений мелиоидо-

за следует отметить поражения легких с образованием множествен-

ных небольших каверн. Обязательно бактериологическое подтверж-

дение диагноза.

Чинга проявляется специфическими моноартритами пальцев рук.

Болезнь нередко принимает хроническое течение. Общее самочувствие

больных остается удовлетворительным, температура тела нормальная.

Для диагностики, кроме клиники моноартрита, большое значение

имеет эпидемиологический анамнез. Дело в том, что источником ин-

фекции являются лишь некоторые виды тюленей (гренландский, нер-

па, морской заяц), и заболевают чингой лица, профессионально за-

нятые разделкой морского зверя. Периферическая кровь остается без

изменений. Информативным для дифференциальной диагностики

является рентгенологическое исследование, при котором выявляются

деструктивные изменения костей эпифизов фаланг пальцев рук в виде

очагового остеопороза. Исходом болезни может быть деформирующий

артрозоартрит. Из пораженной ткани в острый период болезни мож-

но выделить возбудителя — грамположительного диплококка. Серо-

логические исследования не проводятся.

Эризипелоид (рожа свиней). Болезнь относится к зоонозам, за-

ражаются обычно от больных свиней. Инкубационный период корот-

кий (2—3 дня). Болезнь начинается с появления красновато-фиоле-

230 Глава 8

товой бляшки на пальце, резко отграниченной от окружающей кожи.

Больные ощущают в этом месте жжение и боль. Отечность кожи бо-

лее выражена по периферии, центр бледнее по окраске. На этом фоне

могут появляться отдельные пузырьки с серозным или геморрагичес-

ким содержимым. Эритема кожи быстро увеличивается в размерах,

отмечается реакция регионарных лимфатических узлов (увеличение,

болезненность при пальпации). В это время появляются и признаки

артрита, как правило, пальцев рук. Суставы отечны, движение в них

болезненно, подвижность ограничена. Как и при чинге, в дальней-

шем может развиться стойкая деформация суставов. Общие явления

при суставной форме эризипелоида выражены слабо. Дифференци-

альная диагностика артритов, обусловленных эризипелоидом, осно-

вывается на следующих признаках: эпидемиологические данные (кон-

такт с животными, короткий инкубационный период), своеобразная

эритема, поражение пальцев рук. Из отечной жидкости или кусочков

биопсированной кожи можно выделить микроба-возбудителя, которым

является Erysipelothrix rhusiopathiae.

Синдром Рейтера в настоящее время связывают с инфицирова-

нием хламидиями. Ранее считалась возможной зависимость развития

этого синдрома от поражения различными другими возбудителями

(шигеллами, сальмонеллами, иерсиниями, микоплазмами). Для этого

синдрома характерна триада: артрит, уретрит и конъюнктивит. Чаще

поражаются крупные суставы, обычно развивается моноартрит, хотя

иногда бывает поражение 2—3 суставов нижних конечностей (колен-

ные, голеностопные). Артрит не симметричен. Пораженный сустав

отечен, кожа над ним гиперемирована, выпот серозного характера.

Длительность артрита — от нескольких недель до нескольких месяцев.

Дифференциальная диагностика данного артрита основывается на

появлении всей триады признаков. Чаще всего вначале появляется

уретрит (могут быть сопутствующий цистит и простатит), затем раз-

виваются конъюнктивит и несколько позднее артрит. Конъюнктивит

обычно выражен умеренно. Общее состояние больных остается удов-

летворительным, температура тела субфебрильная. Беспокоят рези при

мочеиспускании, основной же жалобой являются боли в суставе, зат-

рудняющие передвижение. Симптомы уретрита могут относительно

быстро стихнуть. Проявления конъюнктивита также не очень беспо-

коят больных. В связи с этим при развитии у больного односторон-

него поражения коленного или голеностопного сустава необходимо

проводить тщательное обследование с целью выявления признаков

сопутствующего конъюнктивита и уретрита (включая анализы мочи).

Диагностика синдрома Рейтера осуществляется на основании клини-

ческих данных. Подсобное значение имеет РСК с орнитозным анти-

геном. Положительные результаты реакции (в титре 1:16 и выше)

АРТРИТЫ 231

могут служить подтверждением диагноза, отрицательные же резуль-
таты не исключают синдрома Рейтера, так как хламидии, вызываю-
щие орнитоз, и возбудитель синдрома Рейтера антигенно не идентич-
ны. Из других хламидиозов артриты появляются иногда при венери-
ческой лимфогранулеме. В отличие от синдрома Рейтера при этом
заболевании обычно развивается полиартрит. Дифференциальная ди-

агностика такого полиартрита облегчается тем, что он развивается у
больных с клиническими проявлениями венерического лимфограну-

лематоза (поражение половых органов, значительное увеличение и

нагноение регионарных лимфатических узлов). Из лабораторных ме-
тодов также используется РСК с орнитозным антигеном, однако она
не всегда бывает положительной.

Из других инфекционных артритов можно отметить поражения

суставов при некоторых арбовирусных болезнях, например при ли-

хорадке чикунгунья, а также при кокцидиоидомикозе. Однако в этио-
логической структуре артритов они занимают, пожалуй, последнее

место и в практике врачей почти не встречаются.

Выше рассмотрены основные инфекционные артриты, связанные

с определенными нозологическими формами. Однако в некоторых
случаях диагноз определенной инфекционной болезни установить не
удается, так как серозные артриты появляются спустя 2—3 недели от
начала заболевания, а к этому времени основные клинические про-
явления основного заболевания уже проходят. В таких случаях нередко
ставят диагноз «инфекционно-аллергический артрит». По своему те-
чению он действительно напоминает серозные артриты инфекцион-
но-аллергического генеза, которые наблюдаются при ряде инфекци-
онных болезней. Основными критериями для подобного артрита
являются: указание на перенесенное за 2—3 недели какое-то лихора-
дочное заболевание, благоприятное течение артрита и полная репа-
рация без остаточных явлений в течение 2—4 недель. Конечно, в каж-
дом конкретном случае, хотя и ретроспективно, нужно постараться
диагностировать ту нозологическую форму, с которой связано возник-
новение артрита. Следует учитывать также, что ошибочный диагноз
инфекционно-аллергического артрита нередко устанавливается в на-
чальном периоде других поражений суставов (ревматоидный артрит,
подагрический артрит и др.).

Артриты наблюдаются при многих болезнях, не входящих в ком-

петенцию инфекционистов и которые весьма условно мы называем
неинфекционными. Рассмотрим их дифференциальную диагностику.

Ревматический полиартрит возникает через 2—3 недели после

какой-либо стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, рожа). Он
отличается летучестью своих проявлений, когда изменения в одном
суставе в короткие сроки проходят, но быстро развиваются воспали-

232 Глава 8

тельные изменения в другом суставе. Эти изменения могут развить-

ся в течение нескольких часов, появляются припухлость и резкая бо-

лезненность, усиливающаяся при малейшем движении. Кожа над

пораженным суставом гиперемирована и горячая на ощупь. Харак-

терны симметричность поражения суставов и такое же быстрое об-

ратное развитие даже без специального лечения. Все суставные яв-

ления в дальнейшем проходят бесследно. Повышение температуры

тела и признаки общей интоксикации отмечаются лишь в начале раз-

вития артрита того или иного сустава.

Основное отличие ревматического полиартрита заключается в том,

что артриты являются лишь одним из проявлений ревматизма. К та-

ким более постоянным признакам ревматизма относятся миокардит

и эндокардит (последний в дальнейшем приводит к развитию поро-

ков сердца). Могут поражаться и другие органы и системы. При ис-

следовании крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, повыше-

ние СОЭ, положительные острофазовые реакции. Дифференциальный

диагноз ревматического полиартрита основывается на следующих

данных: перенесенная стрептококковая инфекция (ангина и др.), сво-

еобразный «летучий» полиартрит, поражение сердца, изменения кро-

ви, положительные острофазовые реакции (С-реактивный белок, си-

аловые кислоты и др.).

Ревматоидный артрит. Эта болезнь характеризуется системным

воспалительным поражением соединительной ткани. К ревматизму и

другим стрептококковым болезням отношения не имеет. Ревматоид-

ный артрит является самым распространенным поражением суставов

(болеет 0,5—1% всего населения), чаще встречается у женщин.

В связи с этим при развитии хронического поражения суставов нуж-

но думать прежде всего о возможности ревматоидного артрита. Обыч-

но болезнь начинается постепенно, появляются боли в суставах, ощу-

щение скованности, затем больные замечают припухлость суставов.

В начале болезни чаще поражаются мелкие суставы стоп и кистей,

затем в процесс вовлекаются голеностопные и коленные суставы. По-

ражение их, как правило, симметричное. Моноартрит встречается

редко. Более трудным для дифференциальной диагностики является

вариант острого начала, когда проявления болезни развиваются вско-

ре после перенесенной ангины, гриппа или других инфекций. Одна-

ко дальнейшее течение болезни и в этих случаях соответствует кли-

нической картине ревматоидного артрита.

Основным отличием ревматоидного артрита является прогресси-

рование болезни и даже его агрессивность. В начальном периоде мо-

жет быть чередование обострений и относительно спокойных перио-

дов, что может напоминать даже рецидивирующее течение. Но в даль-

нейшем и в периоде ремиссии сохраняются стойкие и выраженные

АРТРИТЫ 233

изменения суставов. При ревматоидном артрите могут поражаться

многие суставы, но наиболее ранними, выраженными и более посто-

янными являются поражения суставов кистей обеих рук. В результа-

те воспалительного процесса в суставах и сухожилиях пальцы ста-

новятся веретенообразной формы, развивается атрофия мышц, умень-

шается функциональная активность кисти, могут быть ее деформации

(«ревматоидная кисть»). Эти изменения имеют большое дифферен-

циально-диагностическое знамение.

Из других клинических проявлений диагностическое значение

имеет появление подкожных и субпериостальных плотных небольших

безболезненных узелков, чаще на предплечьях по ходу локтевой кос-

ти, реже в области суставов кисти. Бруцеллезные фиброзиты (целлю-

литы) отличаются более крупными размерами и болезненностью при

пальпации, локализуются чаще на голенях, пояснице.

Поражение внутренних органов при ревматоидном артрите быва-

ет значительно реже, чем при ревматизме. В отличие от бруцеллеза

не поражается крестцово-подвздошное сочленение. В отличие от син-

дрома Рейтера, характерны симметричность суставных поражений и

отсутствие воспаления глаз и уретры. Лабораторные данные не явля-

ются специфичными: отмечаются повышение СОЭ, положительные

острофазовые реакции. Как правило, обнаруживается ревматоидный

фактор. Лейкоцитоз может появляться лишь при обострениях, иногда

умеренно увеличивается число эозинофилов. Таким образом, диффе-

ренциальная диагностика ревматоидного артрита осуществляется на

основании клинических данных. Для исключения бруцеллеза (имен-

но от него чаще приходится дифференцировать ревматоидный арт-

рит, если иметь в виду инфекционные болезни) можно поставить

пробу Бюрне, а также серологические реакции.

Клиническая диагностика ревматоидных артритов во многих стра-

нах проводится на основе критериев Американской ревматологичес-

кой ассоциации.

Она включает 11 показателей:

1) утренняя скованность;

2) боли при движении или болезненность хотя бы одного сустава;

3) припухлость сустава;
4) припухлость хотя бы еще одного сустава, устанавливаемая с

интервалом не более 3 мес;

5) симметричность припухания суставов;
6) подкожные узелки (критерии с 1-го по 6-й должны длиться не

менее 6 недель, критерии со 2-го по 6-й должны быть зарегистриро-

ваны врачом);

7) типичные рентгенологические изменения суставов, которые

должны включать околосуставной остеопороз;

234 Глава 8

8) обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови;

9) характерные свойства синовиальной жидкости;

10) характерные гистологические изменения синовиальной обо-

лочки;

11) характерная гистология ревматоидных узлов.

При наличии семи критериев устанавливается диагноз «класси-

ческого» ревматоидного артрита, пяти — «определенного» ревмато-

идного артрита и трех критериев — диагноз «вероятного» ревмато-

идного артрита. Для дифференциальной диагностики, кроме клини-

ческого обследования, необходимо провести следующие исследования:

рентгенография суставов стоп и кистей, общий анализ крови, опре-

деление ревматоидного фактора. Этот комплекс исследований явля-

ется минимальным.

Наиболее информативными для дифференциальной диагности-

ки являются следующие проявления: полиартрит с симметричным

поражением пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых и

плюснефаланговых суставов, прогрессирование суставного синдро-

ма с вовлечением в процесс новых суставов, наличие «костных эро-

зий» на рентгенограммах, наличие ревматоидного фактора в крови

в средних и высоких титрах, наличие подкожных ревматоидных

узелков. Важно динамическое наблюдение, в самом начале болез-

ни, когда многие симптомы ее еще не появились, диагноз может

вызывать затруднения.

Системная красная волчанка. Эта болезнь протекает с пора-

жением суставов, которое имеет некоторые общие черты с ревмато-

идным артритом. Чаще болеют молодые женщины.

Болезнь, как правило, начинается постепенно, появляется общая

слабость, затем выявляется припухлость суставов. Однако в неко-

торых случаях может начаться остро с высокой лихорадки, общей

интоксикации, одновременно возникают припухлость и резкая бо-

лезненность суставов. Этот вариант течения в начальной стадии

болезни может напоминать другие инфекционные артриты. Пораже-

ние суставов отмечается почти у всех больных системной красной

волчанкой. Поражаются, как и при ревматоидном артрите, преиму-

щественно мелкие суставы кисти, лучезапястные, голеностопные,

значительно реже — крупные суставы. Отмечается припухлость

суставов, в них может быть выпот, артриты иногда сопровождают-

ся миозитами.

Дифференциальная диагностика от бруцеллезных артритов и

ревматоидного артрита основывается на наличии кожных пораже-

ний (на лице фигура «бабочки»), а также признаков поражения дру-

гих органов. Для диагностики нередко используют критерии, раз-

работанные Американской ревматологической ассоциацией:

АРТРИТЫ 235

1) эритема на лице («бабочка»);

2) дискоидная волчанка;

3) синдром Рейно;

• 4) алопеция;

5) фотосенсибилизация;

6) изъязвления в полости рта или носоглотки;

7) артрит без деформации;
8) LE-клетки;
9) ложноположительная реакция Вассермана;

10) протеинурия (больше чем 3,5 г в сутки);
11) цилиндрурия;

12) плеврит, перикардит;
13) психоз, судороги;

14) гемолитическая анемия и/или лейкопения, и/или тромбоцито-

пения.

При наличии любых четырех критериев диагноз системной крас-

ной волчанки является достаточно достоверным. Трудности возника-

ют в начальном периоде болезни и при сочетании ее с другими забо-

леваниями.

Склеродермия системная. Эта болезнь также проявляется сус-

тавным синдромом, который выступает на первый план по частоте и

нередко является одним из начальных признаков болезни. В связи с

этим и возникает необходимость иметь в виду это заболевание при

проведении дифференциальной диагностики артритов. Болеют чаще

женщины. Заболевание характеризуется многообразием симптомати-

ки, поражением многих органов и систем.

Поражение суставов при системной склеродермии проявляется в

трех вариантах: полиартралгия; склеродермический полиартрит с пре-

обладанием экссудативно-пролиферативных или фибринозно-индура-

тивных изменений; псевдоартрит или периартрит с деформацией су-

ставов и развитием контрактур за счет поражения периартикулярных

тканей, сухожилий и мышц.

Дифференциальная диагностика системной склеродермии прово-

дится не столько по характеристике поражений суставов, хотя и это

имеет значение, сколько по другим проявлениям болезни. Из этих

проявлений наиболее характерными и информативными для диагно-

стики являются изменения кожи, которые обращают на себя внима-

ние и нередко меняют внешний вид больного, да и название болезни

связано именно с этим синдромом. Изменения кожи складываются из

стадий отека, индурации и атрофии. Изменения чаще локализуются

на лице и кистях. Могут развиваться трофические нарушения с об-

разованием язв, деформация ногтей, гиперпигментация. Частым при-

знаком болезни является синдром Рейно. Нередко поражаются внут-

236 Глава 8

ренние органы (базальный пневмосклероз, крупноочаговый первич-

ный кардиосклероз и др.). Становятся положительными острофазовые

реакции. Комбинация этих проявлений служит основой для диффе-

ренциальной диагностики от других хронических артритов. Опреде-

ленное диагностическое значение имеет гистологическое исследова-

ние биоптатов кожи. Выявляются фиброзная трансформация тканей

и другие характерные морфологические изменения.

Артрит псориатический развивается далеко не у каждого боль-

ного, страдающего псориазом (примерно у 5%). Нередкой диагности-

ческой ошибкой является трактовка любого артрита, возникающего у

больного псориазом, как псориатического поражения суставов. Таким

образом, при проведении дифференциальной диагностики нужно ис-

ходить из того, что далеко не каждый артрит у больных псориазом

является псориатическим, но без поражения кожи не бывает псориа-

тических артритов. Псориатические артриты развиваются у лиц, дли-

тельно страдающих псориазом. Характерно поражение межфаланго-

вых суставов пальцев рук и ног, особенно типично — суставов боль-

ших пальцев стоп. В области сустава развивается плотная болезненная

припухлость, выходящая за пределы сустава, кожа в области припух-

лости багрово-синюшной окраски («редискообразный» палец), пора-

жаются также ногти. В более поздний период болезни в процесс мо-

гут вовлекаться и крупные суставы (коленные, голеностопные). В от-

личие от ревматоидного артрита нет симметричности поражения,

отсутствует ревматоидный фактор. Возникают иногда трудности в

дифференцировании от синдрома Рейтера. От хламидийных артри-

тов псориатический отличается преимущественным поражением мел-

ких суставов, прогрессирующим течением. Бруцеллезные артриты

характеризуются поражением преимущественно крупных суставов и

довольно быстрым обратным развитием изменений в одном суставе

и появлением их в другом. При необходимости ставят пробу Бюрне

и проводят серологические исследования (реакция Райта, РСК с бру-

целлезным антигеном и др.).

Сифилитические артриты чаще развиваются при врожденном

и третичном (гуммозном) сифилисе. У больных с врожденным сифи-

лисом синовиальный артрит может быть спровоцирован травмой.

Поражается обычно один сустав (чаще коленный, реже — локтевой).

Появляются припухлость и выпот в суставе, но кожа над ним не ме-

няется в окраске, болезненность выражена слабо или отсутствует.

Трудности в дифференциальной диагностике возникают при разви-

тии сифилитического артрита после травмы или какого-либо инфек-

ционного заболевания (ОРЗ и др.). Однако у больного отмечаются

другие проявления сифилиса. Это могут быть признаки врожденного

сифилиса (кератит, глухота, специфические изменения зубов и др.),

АРТРИТЫ 237

а при третичном сифилисе вначале образуется гумма в эпифизе кос-

ти, лишь затем процесс переходит на сустав, отмечается характерная

деструкция кости. Температура тела остается нормальной, общее со-

стояние относительно удовлетворительное. Функция сустава, несмот-

ря на деструкцию хрящей и костей, нарушается мало.

При дифференциальной диагностике учитывают своеобразие ар-

трита (моноартрит, серозный характер выпота, отсутствие гиперемии

и болезненности, хорошая функция сустава, деструкция кости), от-

сутствие лихорадки и признаков общей интоксикации. Как правило,

выявляются и другие внесуставные признаки сифилиса. При подо-

зрении на сифилитический характер артрита проводят специальные

исследования.

Туберкулезный артрит приходится дифференцировать от хрони-

ческого бруцеллеза и других артритов, характеризующихся длитель-

ным течением. Туберкулезный артрит может протекать в двух вари-

антах: первично-костный, первично-синовиальный. Чаще наблюдается

1-й вариант, при котором туберкулезные микобактерии заносятся в

губчатое вещество эпифизарных отделов длинных трубчатых костей,

где вначале возникает остит, а затем процесс переходит на сустав. При

прорыве распавшегося казеозного очага в сустав происходит его мас-

сивное обсеменение, может возникнуть абсцесс, который может при-

вести к образованию свища с гнойным отделяемым.

При первично-синовиальной форме туберкулезных артритов раз-

вивается лимфоидная инфильтрация синовиальной оболочки, казеоз-

ный распад не происходит, следовательно, свищи не образуются. Ту-

беркулезные артриты развиваются у больных туберкулезом с длитель-

ным течением. Туберкулезный остит долгое время может оставаться

бессимптомным. Прорыв в сустав иногда провоцируется травмой или

острой инфекцией. В этих случаях возникают диагностические труд-

ности.

Течение туберкулезного артрита очень своеобразно. Чаще болеют

мужчины в возрасте 40—50 лет. Для туберкулеза характерен моноар-

трит крупного сустава (коленного, тазобедренного, голеностопного,

лучезапястного). При переходе туберкулезного процесса на сустав

появляются припухлость, болезненность его, выпот в суставе, функ-

ция ограничивается из-за рефлекторных мышечных контрактур. Мо-

гут развиться деформация сустава, мышечные атрофии, свищи, что в

последние годы наблюдается редко. В последнее время не встречает-

ся и туберкулезный полиартрит. Это так называемый туберкулезный

полиартрит Понсе, аллергической природы, протекающий в виде си-

новита преимущественно мелких суставов конечностей.

Дифференциальная диагностика туберкулезных поражений суста-

вов основывается на следующих данных: наличие туберкулеза в анам-

238 Глава 8

незе или в момент обследования, положительные реакции на тубер-
кулин, моноартрит, отсутствие ревматоидного фактора, данные рент-
генологических исследований (поражение костей). Из специфических
методов используется гистологическое исследование биопсированной
синовиальной оболочки, где могут быть обнаружены типичные тубер-
кулезные бугорки, делается также посев синовиальной оболочки на
питательные среды или же проводится заражение материалом из них
морских свинок

Гонорейный артрит является результатом гематогенного заноса

микробов — возбудителей гонореи в сустав. Возникает обычно на
фоне острого гонорейного уретрига. За 2—3 дня до развития артрита
повышается температура тела (38—39°С), появляются симптомы об-
щей интоксикации (головная боль, озноб, общая слабость), отмеча-
ются лейкоцитоз и повышение СОЭ. Поражается один, реже — два
сустава. Чаще это коленные и голеностопные, однако могут иногда
поражаться локтевые и лучезапястные суставы. Появляются резко
выраженная болезненность сустава, отечность его, кожа гиперемиро-
вана, функция сустава нарушена, может быть выпот в суставе. При
рентгенологическом исследовании выявляется резко выраженный эпи-

физарный остеопороз, при разрушении хряща может развиться дест-

рукция суставных концов костей. Исходом гонорейного артрита час-
то является деформирующий остеоартроз.

При проведении дифференциальной диагностики большое значе-

ние имеет выявление уретрита. В отличие от хламидийного синдро-
ма Рейтера нет поражений глаз, а признаки острого уретрита более
выражены. В отличие от других гнойных артритов при гонорейном
отсутствуют клинические признаки сепсиса. Диагностическое значе-
ние имеет быстрое уменьшение проявлений артрита при назначении
достаточных доз пенициллина. До начала антибиотикотерапии в крови

(при высокой лихорадке) и в синовиальной жидкости пораженного

сустава можно обнаружить гонококк. Серологические реакции мало-
информативны.

Подагра. Поражения суставов при подагре нередко вызывают

диагностические трудности. Для подагры характерно постоянное по-
вышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (выше
325 мкмоль/л). В результате в суставах откладываются ураты и воз-
никает реактивный синовит. Подагрический артрит начинается остро

(даже внезапно) в виде приступа. Он может быть спровоцирован трав-
мой, переохлаждением, так называемыми простудными заболевания-
ми, в связи с чем возникает необходимость дифференцировать его от
острых инфекционных артритов. Приступ подагрического артрита
длится 3—10 дней, после чего функция сустава полностью восста-

навливается. Первый приступ подагрического артрита чаще связан с

АРТРИТЫ 239

поражением плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Но
могут поражаться и другие суставы — голеностопный, коленный,
крайне редко в процесс вовлекаются локтевые и суставы кистей.

Пораженный сустав быстро (за несколько часов) распухает, кожа

над ним блестящая, напряженная, синевато-багрового цвета, горя-
чая на ощупь. Даже в покое больной испытывает резкие боли,
пальпация сустава крайне болезненна. Температура тела повыша-
ется до 38—39°С. В течение последующего времени приступы по-
вторяются (1—2 раза в год) с аналогичной клинической симптома-
тикой. При прогрессировании процесса приступы учащаются и на-
ступают через 1—2 мес. Постепенно могут развиться симптомы
хронического полиартрита.

При дифференциации от острых инфекционных артритов имеют

значение появление острых приступов артрита и указание а подоб-
ные приступы в анамнезе.

Диагностически важно обнаружение кристаллов уратов в синови-

альной жидкости (в виде тонких игл, палочек), повышенное содер-
жание мочевой кислоты в сыворотке крови и в суточном количестве
мочи (свыше 700 мг в сутки).

При длительном течении болезни в процесс вовлекаются почки.

Эти данные в совокупности позволяют надежно дифференцировать
подагрические артриты от поражений суставов другой природы.

Саркоидоз. Диагностика саркоидозных артритов, как и самого

заболевания, вызывает нередко большие трудности. Изменения в су-
ставах развиваются на фоне других проявлений саркоидоза и наблю-
даются не у всех больных (до 25% к общему числу больных). Обыч-
но поражаются несколько мелких суставов кистей и стоп, реже зат-
рагиваются лучезапястные и коленные суставы. Появляются боли,
небольшое припухание. Иногда с развитием артрита повышается тем-
пература тела. У части больных наблюдается узловатая эритема. Ос-
трые проявления сохраняются 2—3 недели, затем температура тела
нормализуется, исчезают боли в суставах. При назначении кортикос-
тероидов обратное развитие идет быстрее.

В некоторых случаях процесс затягивается и переходит в длитель-

ный вялотекущий хронический полиартрит с деформацией суставов.
По сравнению с другими артритами артрит при саркоидозе протека-
ет с менее выраженной симптоматикой.

Диагностическое значение имеют результаты рентгенологическо-

го исследования суставов. В начальном периоде при относительно
остром течении артрита развивается остеопороз, кортикальный слой
истончается, но надкостница не повреждается. При переходе в хро-
ническое течение в головке фаланг пальцев рук и стоп выявляются
единичные или множественные четко очерченные округлые кисты,

240

Глава 8

окаймленные склеротической зоной («пробойниковая» форма), отдель-
ные деструктивные очаги могут сливаться, выявляются деформации,
характерно, что суставные хрящи не поражаются. Из других прояв-
лений саркоидоза имеют диагностическое значение генерализованная
лимфаденопатия и характерные изменения в легких. Учитывается
также значительная эффективность кортикостероидной терапии.

Порядок проведения дифференциальной диагностики артритов

инфекционной и неинфекционной природы представлен на схемах

16, 17.

С х е м а 16. Алгоритм диагностического поиска

при наличии у больного острого артрита (полиартрита)

Острые артриты

Появились на фоне

признаков острых

инфекционных болезней

Да

Артриты:

иерсиниозный

краснушный

паротитный

псевдотуберкулезный

сальмонеллезный

скарлатинозный

тифозный

Тяжелое состояние,

септическая

лихорадка, гнойные

очаги (в том числе

артриты)

Да

Сепсис.

.Листериоз.

Мелиоидоз.

Сап

Бактериологическое

подтверждение

Моноартриты

крупных суставов

Да

У р е т р и т

Да

Г о н о р е й н ы й  а р т р и т

К о н ъ ю н к т и в и т ,

у р е т р и т

Да

Синдром Рейтера

Моноартрит пальцев кисти

Да

Контакт с тюленями

Да

Чинга

Контакт со свиньями

Да

Эризипепоид

АРТРИТЫ

241

С х е м а 17. Алгоритм диагностического поиска

при наличии у больного хронического моно- или полиартрита

Хронические артриты

Полиартриты

Да

Моноартриты

Да

Поражение периферической нервной

системы, положительная проба

Бюрне

Приступообразное

обострение, резкие боли;

повышение содержания

мочевой кислоты в крови

Да

Да

Бруцеллез

Подагрический артрит

Положительные критерии

ревматоидного артрита

Болел ли ранее

туберкулезом, поражение

костей

Да

Ревматоидный артрит

Да

Туберкулезный артрит

Положительные критерии системной

красной волчанки

Да

Признаки сифилиса,

отсутствие общей

интоксикации,

болезненности

Системная красная

волчанка

Да

Склеротические изменения кожи,

синдром Рейно

Сифилитический артрит

Да

Склеродермия системная

Длительный псориаз, поражение

суставов пальцев ног

Да

Псориатический артрит

Клинические и рентгенологические

признаки саркоидоза

Да

Саркоидозный артрит