Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 14

210 Глава 7

даже крупных, мышцах выражены значительно слабее или отсутству-

ют совсем. Длительность проявлений выраженного миозита 5—

7 дней, затем они постепенно стихают и к 10—12-му дню исчезают

полностью.

При проведении дифференциальной диагностики лептоспироза

принимают во внимание не только наличие симптомов миозита, но

и другие признаки этого заболевания. Учитываются эпидемиологи-

ческие данные (сезонность, купание в пресноводных водоемах и др.),

внезапное начало, высокая лихорадка (39—40°С), возможность появ-

ления желтухи (с 3—4-го дня) и геморрагического синдрома, раннее

увеличение печени и селезенки, поражение почек (анурия или оли-

гурия, появление белка, эритроцитов и лейкоцитов в моче), повыше-

ние активности сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ).

Клиническая симптоматика, данные исследования крови и мочи

обычно бывают достаточными для проведения дифференциальной

диагностики лептоспирозных миозитов. Для специфического под-

тверждения диагноза используют ряд методов: обнаружение лептос-

пир в крови в острый период и в осадке мочи в периоде реконва-

лесценции, выявление нарастания титра антител (реакция микроаг-

глютинации и др.).

Брюшной тиф, паратифы А и В также могут протекать с пора-

жением мышц. Во время лихорадки, как и при других инфекцион-

ных болезнях, отмечаются тупые боли в мышцах, которые можно

рассматривать как результат воздействия эндотоксина сальмонелл.

Они равномерно охватывают все мышечные группы, пальпация мышц

безболезненна. Эти проявления скорее можно отнести к миалгии,

а не к миозиту. Однако при тяжелых формах брюшного тифа, пара-

тифа А и редко при паратифе В может развиться ценкеровский не-

кроз отдельных мышц, причем чаще всего поражаются прямые мыш-

цы живота. При классическом течении брюшного тифа одним из ти-

пичных, даже специфических, осложнений являлся разрыв прямой

мышцы живота, преимущественно в нижних отделах (над лобковым

сочленением). Появлялась болезненная припухлость, расположенная

асимметрично (с одной стороны), болезненность усиливалась при

попытках сесть в постели или даже напрячь прямые мышцы живота.

В последние годы это осложнение почти не встречается, но про-

явления миозита могут быть в виде локальной болезненности, при-

пухлости, уплотнения отдельных мышечных групп и не только мышц

живота, но и других областей. Этот признак не является ранним.

Миозит развивается, как правило, в периоде разгара болезни, когда

уже имеются характерные проявления тифо-паратифозных заболева-

ний, что и облегчает проведение дифференциальной диагностики.

Наличие миозита имеет значение не столько для дифференциальной

МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ

диагностики самого брюшного тифа как нозологической формы (это

более надежно осуществляется по другим проявлениям болезни),

сколько для дифференцирования поражений мышц живота от какого-

либо хирургического осложнения брюшного тифа, прежде всего от

перфорации язвы кишки, которая также развивается в периоде разга-

ра болезни. Иногда приходится дифференцировать от острого брюш-

нотифозного аппендицита. В этих случаях нужно определить, лока-

лизован ли патологический процесс в самой брюшной стенке (мио-

зит) или же очаг поражения расположен в брюшной полости. Для

перфорации кишечника характерно появление острой боли в животе,

сразу же рефлекторно возникают напряжение мышц брюшной стен-

ки и симптомы раздражения брюшины. Через 1—1,5 ч эти симпто-

мы стихают, а затем через несколько часов начинают развиваться

признаки перитонита. Клинические особенности этих осложнений

позволяют дифференцировать их от миозита.

Эпидемическая миалгия. Это одна из острых инфекционных

болезней, при которых поражения мышц выступают на первый план.

Существуют и другие названия болезни (плевродиния, болезнь Борн-

хольма), однако термин «эпидемическая миалгия» больше всего от-

ражает суть болезни, хотя речь здесь идет не о миалгии, а самом на-

стоящем миозите (воспаление мышц, некроз отдельных участков).

Наиболее мучительными проявлениями болезни являются силь-

ные боли в области живота (у 80% больных) или в области груди,

иногда сочетаются боли в груди и в животе. Если же боли локализу-

ются лишь с одной стороны, то нередко ставят ошибочный диагноз

других болезней (острый аппендицит, острый живот и др.), при од-

носторонних болях в груди фигурируют другие ошибочные диагнозы

(плеврит, инфаркт миокарда, острая пневмония и др.).

Заболевание начинается остро, повышается температура тела,

появляются симптомы общей интоксикации, у половины больных

наблюдаются симптомы фарингита. На этом фоне появляются очень

сильные болевые приступы продолжительностью от нескольких ча-

сов до 1—2 сут. Больные, особенно дети, кричат от боли, принимают

вынужденное положение, часто сидят в постели с приведенными к

животу ногами. При болях в груди глубокое дыхание болезненно,

поэтому отмечается частое поверхностное дыхание. При обследова-

нии наблюдается повышенная температура тела, у части больных

могут быть герпетическая сыпь, гиперемия зева и задней стенки глот-

ки (у половины больных). При пальпации живота отмечается резко

выраженная болезненность, она может быть разлитой по всему жи-

воту или же определяться лишь с одной стороны. Выраженная болез-

ненность мышц обусловливает то, что при малейшем дотрагивании

до мышц появляется их напряжение, а если быстро убрать руку, то

212 Глава 7

боль резко усиливается, т.е. создается ошибочное представление о

положительном симптоме раздражения брюшины. Около 10% подоб-

ных больных подвергаются даже ненужному оперативному вмеша-

тельству.

При обследовании очень важно точно определить, что боль свя-

зана именно с мышцами живота или груди. Это выявляется при по-

верхностной пальпации: если взять в складку мышцы брюшной стен-

ки, то характерно усиление болей при напряжении (сокращении) со-

ответствующих мышечных групп. По нашему мнению, очень важно,

чтобы врач не забывал о возможности такого заболевания, как эпи-

демическая миалгия, тогда он целенаправленно может провести все

диагностические приемы, позволяющие быстро локализовать место

поражения. При проведении дифференциальной диагностики учиты-

вается наличие и общеинфекционных проявлений — высокой лихо-

радки, которая появляется раньше болевого приступа. Первая волна

лихорадки длится в среднем около 5 дней, примерно у половины боль-

ных появляется вторая волна лихорадки с возобновлением болевых

приступов. При исследовании крови выявляются умеренный лекоци-

тоз — (10—12)-10

9

/л и небольшое повышение СОЭ.

Дифференциальную диагностику эпидемической миалгии прихо-

дится проводить не столько с инфекционными болезнями, сколько с

хирургической патологией (острый аппендицит, воспаление придат-

ков матки, острый живот). При локализации болей в области груд-

ной клетки дифференцируют от острых пневмоний (признаков пнев-

монии не выявляется ни при клиническом, ни при рентгенологичес-

ком исследовании), а также плеврита. Дифференциальный диагноз с

плевритом осложняется тем, что при эпидемической миалгии воспа-

лительный процесс с мышц переходит иногда и на плевру, что обус-

ловливает своеобразие болевых ощущений (связь с актом дыхания)

и появление шума трения плевры. Следовательно, на фоне эпидеми-

ческой миалгии может появиться сухой плеврит, но с последним ни-

как нельзя связать всю симптоматику болезни. Эпидемической миал-

гией страдают в основном дети и молодые лица, поэтому предполо-

жение об инфаркте миокарда обычно не возникает.

Лабораторные исследования, используемые для специфического

подтверждения диагноза, слишком сложны и трудоемки, поэтому в

практике обычно ограничиваются клинической дифференциальной

диагностикой. Клиническая картина эпидемической миалгии своеоб-

разна, вполне позволяет поставить диагноз без специфических лабо-

раторных методов.

Бруцеллез часто сопровождается поражением мышц. Остросеп-

тическая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (39—

40°С), однако признаки общей интоксикации при этом выражены

МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ 213

слабо, а миалгии в отличие от многих инфекционных болезней фак-

тически не бывает. Эта форма характеризуется отсутствием местных

очагов (метастазов), следовательно, нет и миозитов. Последние раз-

виваются только при хронических метастатических формах бруцел-

леза (иногда при септико-метастатических). Миозиты представляют

собой один из вариантов метастазов при первичной и вторичной хро-

нических метастатических формах бруцеллеза. Миозиты являются

своеобразной инфекционно-аллергической реакцией в месте гемато-

генного заноса бруцелл.

Бруцеллезные миозиты проявляются болями в пораженных мыш-

цах. Боли тупые, продолжительные, интенсивность их связана с из-

менениями погоды. При пальпации мышц, в основном конечностей,

поясницы, определяются более болезненные участки, а в толще мышц

прощупываются болезненные уплотнения различной формы и разме-

ров. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют ок-

руглую или овальную форму. Со временем в одном участке измене-

ния мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других

мышечных группах, и так продолжается до тех пор, пока хроничес-

кая форма бруцеллеза не перейдет во вторично-латентную. После

введения специфического антигена, например при постановке пробы

Бюрне, болевые ощущения в области пораженных мышц заметно уси-

ливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспа-

лительного инфильтрата.

Рассматриваемые миозиты развиваются на фоне других клиничес-

ких проявлений хронического бруцеллеза, что и облегчает проведе-

ние дифференциальной диагностики от миозитов другой природы.

При хронических формах бруцеллеза помимо мышц часто пора-

жаются другие органы опоры и движения (артриты, периартриты,

бурситы, сакроилеиты, фиброзиты и др.). Нередки признаки пораже-

ния периферической нервной системы (радикулиты, моно- и полиар-

триты). Характерны генерализованная лимфаденопатия, увеличение

печени и селезенки. Во всех случаях активного бруцеллеза положи-

тельной становится внутрикожная аллергическая проба Бюрне. При

необходимости диагноз подтверждается с помощью серологических

исследований (реакции Райта, Хаддлсона).

Токсоплазмоз. Хронические формы токсоплазмоза почти всегда

протекают с поражением мышц. Токсоплазмы обладают тропизмом к

мышечной ткани, как к скелетным мышцам, так и к миокарду. При-

знаки миозита и поражения сердечной мышцы выявляются у 90%

больных токсоплазмозом.

Субъективно токсоплазмозный миозит проявляется болями в мыш-

цах, усиливающимися при перемене погоды. Боли в мышцах отли-

чаются монотонностью, они не очень сильные, однако выраженность

214 Глава 7

их не удается уменьшить обычными методами (прогревание, массаж,

обезболивающие препараты). Чаще всего боли локализуются в икро-

ножных мышцах, затем следуют мышцы бедер, могут быть боли и в

мышцах предплечий, особенно у лиц с повышенной нагрузкой на эти

мышцы (например, машинистки и др.). При пальпации в поражен-

ных мышцах прощупываются болезненные инфильтраты, чаще они

округлой формы и относительно небольших размеров. После введе-

ния токсоплазмина (0,1 мл внутрикожно) болезненность инфильтра-

тов заметно усиливается (очаговая реакция). Изменения в мышцах

можно выявить с помощью метода определения электропроводности

кожи. Над пораженными участками мышц электропроводность кожи

значительно повышается по сравнению с окружающими участками

кожи на той же конечности или на симметричных участках кожи на

другой конечности. Если ввести токсоплазмин внутрикожно (в дозе

0,1 мл), то различия в уровне электропроводности кожи значительно

увеличиваются. Такого рода изменения говорят о токсоплазмозной

природе миозита, так как являются своеобразной разновидностью

очаговой реакции аллергизированного организма.

В результате лечения или при ремиссии хронического токсоплаз-

моза очаги миозита могут полностью исчезнуть (прекращаются са-

мопроизвольные боли, а при пальпации никаких изменений выявить

не удается). В других случаях пораженные участки мышцы некроти-

зируются, затем здесь откладываются соли кальция. Кальциноз мышц

выявляется при рентгенографии у 15—20% больных хроническим ток-

соплазмозом. Необходимо учитывать, что кальциноз свидетельствует

о довольно длительном сроке болезни (чаще 2—4 года). В дальней-

шем кальциноз мышц сохраняется неопределенно долгое время, и его

можно рассматривать как остаточные явления токсоплазмозного ми-

озита. Чаще он выявляется в области мышц голени.

Дифференцирование токсоплазмозных миозитов от поражений

мышц иной природы помимо характерных особенностей миозита ос-

новывается также на наличии других клинических проявлений ток-

соплазмоза, так как изолированных токсоплазмозных миозитов не

бывает, они всегда являются лишь компонентом в общей клиничес-

кой симптоматике этого заболевания. Наиболее частыми проявления-

ми хронического токсоплазмоза являются следующие: длительный

субфебрилитет (у 90% больных), генерализованная лимфаденопатия,

поражение сердечной мышцы (у 80—90%), хориоретиниты (у 20%),

мезаденит (у 50%). Наличие этих признаков позволяет определить

причину миозитов, и наоборот, выявление миозита как частого приз-

нака хронического токсоплазмоза в совокупности с другими проявле-

ниями этой болезни может быть использовано в диагностике хрони-

ческого токсоплазмоза.

МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ 21_5

Проведение дифференциальной диагностики токсоплазмозных

миозитов основывается в основном на клинических данных. Специ-

фические реакции (РИФ, РСК с токсоплазмозным антигеном и др.)

часто бывают положительными и у здоровых лиц (у 20—30%), по-

этому большого диагностического значения не имеют, так как на фоне

латентного токсоплазмоза могут развиться любые другие болезни, в

том числе и протекающие с поражением мышц. Для выявления же

токсоплазмозной инфицированности более простой и надежной яв-

ляется внутрикожная проба с токсоплазмином. Отрицательный резуль-

тат ее позволяет исключить токсоплазмозную природу миозита, а по-

ложительный не подтверждает, а только предполагает токсоплазмоз-

ный характер миозитов.

Трихинеллез широко распространен во многих странах. Встре-

чается в Белоруссии, на Украине, в Молдове, в Прибалтике, в России

(на Дальнем Востоке и в некоторых других областях). Возникает чаще

всего от употребления мяса пораженных трихинеллезом свиней, ди-

ких кабанов, бурых и белых медведей, барсуков. Эти эпидемиологи-

ческие предпосылки необходимо тщательно выявлять, так как они

важны для проведения дифференциальной диагностики паразитарного

миозита. Инкубационный период длится 1—3 недели, реже дольше.

Паразит обладает выраженным тропизмом к мышечной ткани, где он

сохраняется очень длительно (до 25 лет). В связи с этим в клиничес-

ких проявлениях трихинеллеза поражение мышц занимает ведущее

место. Миозит встречается во всех случаях трихинеллеза. В острый

период трихинеллеза поражение мышц выражено настолько, что в

отдельных случаях дело доходит до обездвиживания больного [Яро-

вой П.И. и др., 1984].

Для острого периода трихинеллеза характерны высокая лихорад-

ка (39—40°С), отеки век и лица, выраженный миозит. Поражение

мышц при трихинеллезе объясняется тем, что личинки (одна самка,

паразитирующая в кишечнике, откладывает около 1500 личинок) вне-

дряются в слизистую оболочку кишечника, проникают в лимфатичес-

кую, а затем в кровеносную систему, с током крови разносятся по

всему организму и в конечном итоге попадают в поперечнополоса-

тую мускулатуру, где продолжают свое развитие. В мышце личинка

увеличивается в размерах, свертывается спиралью, затем вокруг нее

формируется соединительнотканная капсула, через 6 мес начинается

обызвествление капсул, а через 2 года этот процесс заканчивается.

При трихинеллезе не все мышцы поражаются равномерно, чаще

всего предплечий,'диафрагмы, межреберные, икроножные, дельтовид-

ные. При остром трихинеллезе лихорадка, отеки век и лица, миозит

развиваются в первые 1—5 дней. С первых дней болезни появляют-

ся резко выраженные боли в мышцах. Поражаются почти все мышеч-

216 Глава 7

ные группы, однако наиболее выраженные изменения выявляются в

указанных выше мышцах (в том же порядке распределяется степень

поражения). Пальпация пораженных мышц резко болезненна, разви-

вается мышечная слабость, могут быть контрактуры и даже полное

обездвиживание из-за генерализованного миозита.

В острый период больные жалуются на общую слабость, познаб-

ливание, кожный зуд, головную боль, нарушение сна, но основное и

самое неприятное ощущение — сильные боли в мышцах. Массив-

ность инвазии обусловливает тяжесть течения болезни и длительность

острой фазы, которая колеблется от 1 до 6 недель. У отдельных боль-

ных период реконвалесценции затягивается, могут наступать рециди-

вы болезни, во время которых снова повышается температура тела,

появляются отек лица и симптомы миозита. Период выздоровления

может затягиваться в таких случаях до 6 мес. В это время больные

отмечают общую слабость, а также довольно сильные боли в мыш-

цах, длительно сохраняется субфебрильная температура тела. Такой

вариант течения трихинеллеза чаще развивается у лиц, которым в

острый период назначали кортикостероидные препараты, нарушаю-

щие процесс образования капсул у паразитов.

Дифференциальная диагностика трихинеллезного миозита воз-

можна по особенностям его клинического течения (выраженность,

генерализация, преобладание поражений определенных мышц), однако

миозит — лишь одно из проявлений трихинеллеза, одновременно

имеются многие другие признаки болезни, которые и определяют воз-

можности клинической диагностики. При развернутой клинической

картине острого периода болезни дифференциальная диагностика

трудностей не представляет. Ошибки в диагностике отмечаются при

легких формах гельминтоза или же в тех случаях, когда врач не по-

думал о возможности этого не так уж редкого заболевания.

Диагностика трихинеллеза основывается на следующих данных:

эпидемиологические предпосылки (употребление недостаточно про-

гретого мяса свиньи, кабана и др. в срок до 1 мес перед заболевани-

ем), острое начало, лихорадка, отек век и лица, генерализованное

поражение мышц, эозинофилия, которая появляется с первых дней и

достигает максимума (15—50%) на 2—4-й неделе. Клинических дан-

ных бывает вполне достаточно для диагностики. В сомнительных

спорадических случаях могут быть использованы специальные мето-

ды, в частности биопсия мышц (берется кусочек икроножной или

дельтовидной мышцы размерами (0,5—1) χ (2—3) см, а также серо-

логические методы (РСК, реакция агглютинации, ΡΗΓΑ, РЭМА и др.).

Антитела начинают выявляться со 2—5-й недели от начала болезни.

Цистицеркоз также может обусловить миозиты. Эта болезнь воз-

никает при паразитировании в тканях и органах человека личиноч-

МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ 217

ной стадии вооруженного цепня — цистицерков. Чаще они локали-

зуются в подкожной клетчатке, головном мозге, мышцах, миокарде,

печени, реже в других органах. Наиболее тяжелые проявления болез-

ни связаны с поражением головного мозга (головные боли, эпилеп-

тиформные судороги, нарушения психики и др.) и глаз. Поражения

мышц выражены нерезко, значительно слабее, чем при трихинеллезе.

Проявляются в спонтанных мышечных болях и болезненности мышц

при пальпации. Диагностика основывается на анамнестических дан-

ных (заболевание тениозом), сочетании миозитов с изменениями цен-

тральной нервной системы и глаз, выраженной эозинофилией. Для

подтверждения диагноза используются серологические методы (РСК

с цистицеркозным антигеном, ΡΗΓΑ и др.).

Миозиты могут развиваться также при таких болезнях, как дер-

матомиозит, системная красная волчанка, системная склеродермия и

некоторые другие неинфекционные болезни.

Дерматомиозит (полимиозит) относится к группе диффузных

болезней соединительной ткани. Для него характерно тяжелое про-

грессирующее поражение скелетных мышц, приводящее иногда к

полной обездвиженности больного. В некоторых случаях миозит со-

четается с поражением кожи. Таким образом, миозит является обяза-

тельным компонентом клинической симптоматики дерматомиозита, а

поражения кожи могут быть, но могут и отсутствовать.

Болезнь обычно начинается постепенно, хотя иногда отмечается

и острое начало с повышения температуры тела до высоких цифр

(38—39°С), появления симптомов общей интоксикации, болей в мыш-

цах, экзантемы. Именно подобные больные чаще направляются в

инфекционный стационар с ошибочными диагнозами. Но и в этих

случаях острые проявления болезни быстро стихают, и она приобре-

тает типичное хроническое прогрессирующее течение. Основным

проявлением дерматомиозита является поражение мышц. Характер-

но развитие тяжелого, подчас некротического, миозита, чаще пора-

жаются мышцы проксимального отдела конечностей, плечевого и та-

зового пояса, шеи, спины, глотки, сфинктеров. Больные жалуются на

боли в мышцах. При пальпации мышцы плотные, болезненные, от-

мечаются увеличение объема пораженных мышц, повышенная утом-

ляемость при нагрузке и прогрессирующая мышечная слабость. Ак-

тивные движения больных ограничиваются. Они не могут самостоя-

тельно встать, сесть, поднять ногу на ступеньку («симптом автобуса»),

причесаться, одеться («симптом рубашки»), падают при ходьбе. При

миозите шеи и спины больные не могут поднять головы с подушки.

Поражение мышц диафрагмы ограничивает глубину вдоха, мышц

глотки — затрудняет глотание. Из других признаков болезни часто

отмечаются изменения кожи, которые могут быть самыми различны-

218 Глава 7

ми (эритема, папулы, пузыри, отек кожи, гиперпигментация и др.).

Параорбитальный отек и эритема в виде «очков» считаются харак-

терными для дерматомиозита. Может быть увеличение печени и се-

лезенки, суставы поражаются редко.

Диагностика характера данного миозита основывается на клини-

ческих данных: симметричное поражение мышц с нарастающей вы-

раженностью мышечных изменений, экзантема. Из лабораторных

данных диагностическое значение имеют положительные острофазо-

вые реакции, повышение в крови уровня креатинфосфокиназы, ами-

нотрансфераз, креатинурия, повышение СОЭ. Для уточнения диагноза

дерматомиозита может быть использовано гистологическое исследо-

вание биоптатов мышц.

Склеродермия системная характеризуется поражением мышц,

кожи, внутренних органов. Женщины болеют в 7 раз чаще, чем муж-

чины. Клиническая симптоматика весьма полиморфна. Помимо мио-

зитов отмечается поражение различных органов. Всегда отмечаются

нарушения опорно-двигательного аппарата (полиартриты, миозит).

Поражение мышц проявляется в виде фиброзного интерстициально-

го миозита с разрастанием соединительной ткани и атрофией мышеч-

ных волокон, а также в виде «истинного» миозита с первичными де-

генеративными и некротическими изменениями мышечных волокон

и последующим склерозом. Клинические признаки поражения мышц

выражены не так резко, как при дерматомиозите. На первый план

нередко выступают другие проявления болезни, например синдром

Рейно, полиартрит, поражения кожи в виде ее отека, индурации и

атрофии с преимущественной локализацией на лице и кистях.

Дифференциальная диагностика системной склеродермии от дру-

гих болезней, протекающих с миозитами, основывается на меньшей

выраженности признаков миозита, преобладании других симптомов

болезни, среди которых особое значение имеют склеродермическое

поражение кожи, синдром Рейно, пневмосклероз. Острофазовые ре-

акции положительные. Для уточнения диагноза используется гисто-

логическое исследование биоптатов кожи.

Системная-красная волчанка также относится к группе диф-

фузных болезней соединительной ткани. Часто протекает с пораже-

нием мышц. Однако симптомы миозита как бы отступают на второй

план, так как они сочетаются с постоянными и более выраженными

поражениями суставов. Преимущественно поражаются мелкие суста-

вы кисти, но нередко развиваются и артриты крупных суставов с вы-

раженными проявлениями синовита. Часто выявляются изменения

кожи в виде эритемы, особенно в области скуловых дуг и носа. Эри-

тематозные поражения характеризуются выраженностью и стойкостью

воспалительных изменений. Нередко эритема на лице образует фигуру

МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ 219

«бабочки». У большинства больных (90%) поражаются серозные обо-

лочки (перикардит, плеврит), сердечно-сосудистая система. Для диф-

ференциальной диагностики имеют значение длительность и прогрес-

сирующее течение болезни, положительные острофазовые реакции,

наличие LE клеток.

При дифференциальной диагностике миозитов нужно иметь в

виду и другие неинфекционные болезни. Одним из них является

миозит острый банальный, который чаще возникает в мышцах пле-

чевого пояса (дельтовидная), шейных мышцах (мышечная кривошея),

поясничных (люмбаго). При этом заболевании появляются интенсив-

ные боли в одной или нескольких группах мышц, ведущие к затруд-

нению или невозможности отдельных движений. Отмечается болез-

ненность мышц при давлении, иногда в них пальпируются разлитые

или ограниченные уплотнения. При соблюдении покоя и соответству-

ющем лечении воспалительные явления исчезают в течение несколь-

ких дней, но могут иногда рецидивировать. При хроническом миози-

те боли менее интенсивные, но постоянные. Постепенно может раз-

виться атрофия пораженных мышц, снижаются их тонус и сила.

Дифференцировать их приходится от симптоматических миозитов, от

невритов (болезненность по ходу нервных стволов, расстройства чув-

ствительности), от отраженных мышечных болей при остеохондрозе.

Миозит профессиональный развивается чаще у машинисток,

швей, шоферов, спортсменов, доярок. Важнейшим фактором, способ-

ствующим развитию миозита, является длительное перенапряжение

мышц, особенно при длительных многократно повторяющихся дви-

жениях. Основное в генезе подобных миозитов не воспаление, а мест-

ное нарушение микроциркуляции. Вначале отмечаются повышенная

утомляемость и ощущение тяжести в мышцах, затем появляется бо-

лезненность при пальпации, при длительном течении могут насту-

пить атрофические изменения и нарушения функций.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать возмож-

ность травматических миозитов. Закрытые повреждения чаще быва-

ют: двухглавой, надостной и трехглавой мышц плеча, а также мышц

предплечья, четырехглавой и икроножной. Другие мышцы поврежда-

ются крайне редко. Повреждения, как правило, являются результатом

резкого сокращения напряженной мышцы. Клинически травматичес-

кий миозит проявляется внезапно возникающими болями, ограниче-

нием подвижности мышцы и припухлостью в области повреждения.

Все это позволяет дифференцировать травматические поражения

мышц от воспалительных миозитов.

Боли в мышцах нижних конечностей могут быть обусловлены

поражением сосудов, в частности при облитерирующем эндартерии-

те и облитерирующем тромбангите. При этом возникают довольно

220

Глава 7

С х е м а 15. Алгоритмы диагностического поиска

при наличии у больного миозита

Миозиты

Лихорадка

Субфебрилитет

Да

Да

Температура

тела

нормальная

Поражение почек,

желтуха,

гепатолиенальный

СИНДРОМ

Артриты,

полиневриты,

положительная проба

Бюрне

Да

Да

Да

Внезапное

начало после

травмы

Лептоспироз

Бруцеллез

Болевые приступы в

мышцах живота, груди

Атралгия,

мезадениты,

хориоретиниты,

положительная проба

с токсоплазмином

Да

Травматический

Да

Да

Перенапряжение

групп мышц

Эпидемическая

миалгия

Хронический

токсоплаэмоэ

Да

Розеолы с 6—8-го дня,

тяжелое течение

Профессио-

нальный миозит

Да

Брюшной тиф

Люмбаго,

мышечная

кривошея

Эозинофилия до 50%

Отек лица, век,

экзантема, миозит

тяжелый

Да

Π регрессирующий

тяжелый миозит

Да

Банальный

миозит

Да

Трихинеллез

Дерматомиоэит

Поражение ЦНС,

глаз

Поражение суставов,

фигура «бабочки»

на лице

Да

Цистицеркоз

Да

Системная красная

волчанка

МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ 221

сильные боли в икроножных мышцах, которые сопровождаются по-

холоданием стоп, оплошностью кожных покровов, могут развиться

трофические язвы голеней. Клиническая симптоматика позволяет диф-

ференцировать эти поражения от миозитов.

Боли в конечностях могут быть связаны с тромбофлебитами, при

которых иногда повышается температура тела. Обычно поражается

одна конечность, кожа над участком воспаления гиперемирована, по

ходу пораженных вен прощупываются болезненные утолщения.

При тромбофлебитах поверхностных вен часто развиваются тро-

фические язвы голеней. Для уточнения диагноза тромбофлебита при-

ходится прибегать к консультации хирурга.

Таким образом, синдром миозита требует проведения дифферен-

циальной диагностики между многими болезнями инфекционной и

неинфекционной природы. Порядок проведения дифференциальной

диагностики представлен на схеме 15.

Г л а в а 8

АРТРИТЫ

Воспалительные изменения суставов могут развиваться при мно-

гих инфекционных болезнях. Чаще артриты возникают не с первых

дней болезни. Они являются или проявлениями хронического забо-

левания (хронические метастатические формы бруцеллеза), или ин-

фекционно-аллергическими осложнениями в периоде выздоровления

или рецидива болезни (псевдотуберкулез, иерсиниоз, скарлатина), или

же вторичными септическими очагами при септических формах раз-

личных инфекций (стафилококковый, стрептококковый, пневмококко-

вый, сальмонеллезный сепсис и др.). Кроме того, артриты могут раз-

виваться при многих так называемых неинфекционных болезнях (рев-

матизм, туберкулез, гонорея, сифилис и пр.), которые необходимо

иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики арт-

ритов, тем более что подобные больные часто поступают в инфекци-

онные стационары и лишь после установления диагноза передаются

под наблюдение соответствующих специалистов.

Некоторые авторы при дифференциальной диагностике артритов

подразделяют болезни еще на 2 группы: проявляющиеся моноартри-

тами и полиартритами [Shulman  Α . , Schlossberg О., 1980, и др.].

К моноартритам они относят поражение суставов гонорейной, стафи-

лококковой, пневмококковой, стрептококковой, туберкулезной, микоз-

ной этиологии, рассматривая остальные в группе полиартритов.

По нашему мнению, такое деление не всегда оправданно, так как

отдельные этиологические агенты могут обусловить как моноартрит,

так и полиартрит.

Болезни, сопровождающиеся артритами, перечислены ниже.

Инфекционные
Бруцеллез
Иерсиниоз
Краснуха

Листериоз, ангинозно-септическая форма

Мелиоидоз

АРТРИТЫ 223

Паротит эпидемический

Псевдотуберкулез

Сальмонеллез
Сап

Сепсис
Скарлатина

Содоку

Тиф брюшной, паратифы А и В

Хламидиозы (синдром Рейтера, венерическая лимфогранулема)

Чин га
Эризипелоид

Прочие (арбовирусные, микозные)

Неинфекционные
Ревматизм

Ревматоидный артрит

Системная красная волчанка

Склеродермия системная

Артрит:

псориатический
сифилитический

инфекционно-аллергический
туберкулезный
гонорейный

Прочие (болезнь Крона, саркоидоз, травматические и пр.)

Бруцеллез. При остросептической форме бруцеллеза никогда не

бывает артритов, как и других очагов (метастазов), лишь у некото-

рых больных могут появляться слабо выраженные артралгии, кото-
рые мало беспокоят больных. Наоборот, при хронических метастати-
ческих формах бруцеллеза почти во всех случаях (у 90% больных)
развиваются артриты. Поражаются преимущественно крупные суста-
вы, обычно в виде полиартрита. Однако суставы могут поражаться
не все одновременно, но нет и такой «летучести», которая характер-
на для ревматического артрита. Бруцеллезные артриты характеризу-
ются припуханием и выпотом в суставы, могут быть бурситы. Кожа
над пораженным суставом, как правило, не гиперемирована, пальпа-
ция малоболезненна.

При рентгенологическом исследовании суставов остеопороз не

отмечается, наоборот — чаще бывает разрастание костной ткани, эк-
зостозы могут иногда приводить к ограничению подвижности в сус-

тавах. Очень характерным для бруцеллеза является поражение крес-
тцово-подвздошного сочленения.

224 Глава 8

Диагностическое значение сакроилеитов очень велико, так как

другие этиологические агенты вызывают их очень редко. В связи с

этим важное значение имеет выявление сакроилеитов. Для этого су-

ществует ряд диагностических приемов.

Информативным является симптом Эриксена, диагностическое

значение которого высоко оценивал Б.П. Кушелевский. Суть симпто-

ма заключается в том, что больного укладывают на перевязочный стол

на спину или на бок и производят давление на гребень верхней под-

вздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими ру-

ками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на

спине. При одностороннем сакроилеите возникают боли на поражен-

ной стороне, при двухстороннем — боли отмечаются с двух сторон.

Используют также симптом Нахласа, при этом больного уклады-

вают на стол животом вниз и сгибают ноги в коленном суставе. При

подъеме конечности появляется боль в пораженном крестцово-под-

вздошном сочленении.

Для выявления симптома Ларрея больного укладывают на стол

в положение на спине, врач берется обеими руками за выступы

крыльев подвздошных костей и растягивает их в стороны, при этом

появляется боль в пораженной стороне (при одностороннем сакрои-

леите).

Симптом Джона — Бера выявляется так: больной находится в

положении на спине, при давлении на лонное сочленение перпенди-

кулярно вниз появляется боль в крестцово-подвздошном сочленении.

Существуют и другие диагностические приемы (симптомы Ган-

слена, Фергансона), но используются они реже.

Хронические формы бруцеллеза протекают в виде обострений и

ремиссий. При каждом обострении в процесс почти всегда вовлека-

ются суставы, но не всегда те же самые, что при предыдущем обо-

стрении. Общее состояние больных при этом удовлетворительное,

симптомы общей интоксикации выражены слабо или отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система в отличие от ревматизма при бруцелле-

зе не поражается. Бруцеллезные артриты обычно проходят без послед-

ствий, но иногда развиваются ограничения подвижности, которые

нужно рассматривать как резидуальные явления бруцеллеза.

Бруцеллез является единственным хроническим инфекционным

заболеванием, при котором развивается полиартрит. В связи с этим

всякий длительный полиартрит требует дифференциальной диагнос-

тики с бруцеллезом.

Распознавание бруцеллеза основывается как на особенностях по-

ражения суставов, так и на других проявлениях болезни. Учитыва-

ются эпидемиологические данные (пребывание в эндемичной мест-

ности, контакт с животными, употребление сырого молока), наличие

АРТРИТЫ 225

генерализованной лимфаденопатии, увеличение печени и селезенки,

поражение периферической нервной системы, половых органов. Обя-

зательно ставится проба Бюрне (отрицательный результат ее позво-

ляет исключить бруцеллез), а также серологические реакции, более

информативными из которых являются реакция Райта и РСК с бру-

целлезным антигеном. Реакция Хаддлсона часто дает неспецифичес-

кие результаты, поэтому не может служить доказательством бруцел-

лезной природы артритов.

Дифференцирование артритов при острых инфекционных болез-

нях облегчается острым характером течения инфекционного процес-

са и наличием клинических признаков основного заболевания.

Иерсиниоз является острым инфекционным заболеванием, про-

текающим в различных клинических формах (гастроинтестинальная,

аппендикулярная, септическая). При всех этих формах начиная со

2-й недели болезни могут развиться как осложнение инфекционно-

аллергические артриты. Поражаются обычно крупные суставы, арт-

риты нередко сочетаются с появлением узловатой эритемы. Суставы

припухают, в них определяется выпот, кожа над ними гиперемирова-

на. Эти клинические проявления иногда выявляются на протяжении

нескольких месяцев, но и в этих случаях артриты проходят без ка-

ких-либо резидуальных явлений.

Иерсиниозная этиология артритов может быть установлена по

характеру течения болезни и наличию других ее проявлений (диарея,

симптомы мезаденита, а иногда и аппендицита, увеличение печени

и селезенки). В отличие от псевдотуберкулеза отсутствует «скарлати-

ноподобная» сыпь, а болезнь в целом протекает более тяжело. Для

специфического подтверждения диагноза используют выделение иер-

синий из испражнений или чаще применяются серологические мето-

ды (реакция агглютинации, ΡΗΓΑ и др.), с помощью которых регист-

рируется нарастание титра антител в ходе болезни.

Краснуха также может осложняться артритами. Они чаще наблю-

даются у взрослых мужчин. Припухлость и болезненность суставов

появляются вскоре после исчезновения сыпи и держатся в течение 5—

10 дней. Каких-либо последствий артриты при краснухе после себя

не оставляют. Поражаются как мелкие суставы кистей рук, так и бо-

лее крупные суставы, но изменения последних наблюдаются реже.

Дифференциальная диагностика трудностей обычно не вызыва-

ет, так как артриты возникают при манифестных формах краснухи,

протекающих с характерной мелкопятнистой экзантемой, увеличе-

нием лимфатических узлов, особенно заднешейных и затылочных,

и отличаются быстрым обратным развитием без резидуальных из-

менений. Каких-то особых диагностических приемов для расшиф-

ровки характера артритов при этом не требуется. В сомнительных