Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 13

194 Глава 6

зе отсутствует этапность высыпания, нет выраженного конъюнктиви-

та, пятен Вельского — Филатова — Коплика и других проявлений

кори. При кори, наоборот, отсутствует увеличение печени и селезен-

ки и нет типичных для мононуклеоза изменений гемограммы.

Может быть сочетание генерализованной лимфаденопатии и пят-

нистой кореподобной сыпи при лекарственной токсино-аллергической

реакции (аллергическая таксидермия). Но в этом случае нет выражен-

ной лихорадки, признаков общей интоксикации, этапности высыпа-

ния, пятен Вельского — Филатова — Коплика, а также других кли-

нических проявлений кори.

Краснуха почти всегда протекает с лимфаденопатией. Для этой

болезни характерно преимущественное увеличение задних шейных и

затылочных лимфатических узлов. В некоторых случаях приходится

дифференцировать от кори, при которой эти группы лимфатических

узлов также бывают увеличенными. Однако при краснухе увеличены

в основном упомянутые группы лимфоузлов, а при кори в процесс

вовлечены и другие группы. При проведении дифференциальной ди-

агностики основное значение имеют другие проявления кори и крас-

нухи. Краснуха протекает легче, чем корь, сыпь появляется с первого

дня (при кори — с 4-го дня) сразу по всему телу, мелкопятнистая, не

имеет тенденции к слиянию и не оставляет после себя пигментации.

Конъюнктивит отсутствует или слабо выражен, менее выражены вос-

палительные изменения верхних отделов респираторного тракта, нет

пятен Вельского — Филатова — Коплика.

Для специфического подтверждения диагноза как при кори, так и

при краснухе можно использовать серологические реакции (исследу-

ются парные сыворотки), однако в подавляющем большинстве слу-

чаев различить эти болезни можно на основании клинической симп-

томатики, учитывая при этом и эпидемиологические данные (контакт

с больными, заболеваемость в коллективе или в семье).

Аденовирусные и парагриппозные острые респираторные

заболевания часто (больше чем у половины больных) сопровожда-

ются умеренно выраженным увеличением лимфатических узлов, пре-

имущественно углочелюстных, заднешейных, затылочных. Это харак-

терно не только для фаринго-конъюнктивальной лихорадки, но и для

других форм аденовирусной инфекции и для парагриппа. Значитель-

но реже лимфаденопатия может наблюдаться при ОРЗ, вызванных

РС-вирусами.

Картина острого воспаления дыхательных путей (ринит, фарин-

гит, ларингит, трахеит, бронхит) позволяет выделить эту группу бо-

лезней из числа других заболеваний, протекающих с лимфаденопа-

тией. Особенности отдельных ОРЗ позволяют дифференцировать их

между собой. Например, при аденовирусных респираторных заболе-

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 195

ваниях в процесс часто вовлекаются таза (КОНЪЮНКТИВИТ, реже кера-

тит), при парагриппе часто поражается гортань, а при РС-вирусных

заболеваниях на первый план выступают признаки бронхита и брон-

хиолита.

Брюшной тиф, несколько реже паратифы А и В могут также

протекать с генерализованной лимфаденопатией, при которой, поми-

мо мезаденита, вовлекаются в процесс почти все группы перифери-

ческих лимфатических узлов. Вероятно, это происходит в результате

гематогенной диссеминации микробов. Лимфаденопатия появляется

рано (на 3—5-й день болезни), когда нет еще характерных для тифо-

паратифозных заболеваний проявлений (экзантемы, увеличения пе-

чени и селезенки). Это вызывает большие трудности при проведении

дифференциальной диагностики в начальный период болезни. В ча-

стности, сходная картина может наблюдаться в начальном периоде

инфекционного мононуклеоза. Однако при тифо-паратифозных забо-

леваниях в начальном периоде отсутствуют поражения зева (ангина

Дюге наблюдается очень редко и развивается в более поздние сроки

болезни). Резко различается картина крови: лейкоцитоз и преоблада-

ние мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе, лейкопения и

нейтропения при брюшном тифе. В начальный период диагноз брюш-

ного тифа и паратифов может быть надежно установлен лишь при

выделении возбудителей из крови. В разгаре (с 7—9-го дня болезни)

диагноз брюшного тифа и паратифов может устанавливаться на ос-

новании характерной клинической симптоматики, что значительно

облегчает проведение дифференциальной диагностики.

Листериоз часто протекает с увеличением лимфатических узлов,

преимущественно периферических, хотя у отдельных больных могут

появляться и симптомы мезаденита. Иногда лимфаденопатия в кли-

нической картине выступает на первый план и в классификации кли-

нических форм выделяются даже железистые формы листериоза [Ка-

занцев А.П., Матковский B.C., 1986]. Однако увеличение перифери-

ческих лимфатических узлов отмечается и при других клинических

формах листериоза (ангинозно-септической, глазожелезистой и тифо-

подобной).

Ангинозно-септическая форма листериоза характеризуется нали-

чием лихорадки, тонзиллита и увеличением печени и селезенки, на-

поминая тем самым инфекционный мононуклеоз. Одно время счита-

ли даже, что возбудителями мононуклеоза являются листерии. Суще-

ственным отличием листериоза от мононуклеоза являются более

тяжелое течение болезни, гектическая или неправильная лихорадка с

большими суточными размахами, повторными ознобами и потами.

Могут быть вторичные септические очаги в виде эндокардита, ме-

нингита и др.

196 Глава 6

Железистые формы листериоза характеризуются лимфаденопа-

тией, высокой лихорадкой (39—40°С), симптомами общей интокси-

кации (головная боль, бессонница, мышечные боли). Начало забо-

левания острое, иногда внезапное, повышение температуры тела

сопровождается выраженным ознобом (при тифо-паратифозных забо-

леваниях начало более постепенное). Уже на первой неделе болезни

у многих больных выявляется крупнопятнистая экзантема, нередко

сливающаяся в эритематозные поля в области крупных суставов,

а на лице образующая фигуру «бабочки». В отличие от инфекцион-

ного мононуклеоза при железистой форме нет поражения миндалин.

Тифоподобная форма листериоза в отличие от ангинозно-сеггги-

ческой протекает несколько легче, при ней не появляются вторичные

гнойные очаги, отсутствует тонзиллит. От железистых форм отлича-

ется более тяжелым течением и менее выраженной степенью увели-

чения периферических лимфоузлов. При дифференциальной диагно-

стике необходимо исключить тифо-паратифозные заболевания, основ-

ными отличиями листериоза являются более острое начало болезни,

раннее увеличение печени и селезенки (3—4-й день болезни), отсут-

ствие характерной для брюшного тифа экзантемы.

Листериоз отличается от инфекционного мононуклеоза характе-

ром гемограммы (нет выраженного преобладания мононуклеарных

элементов и отсутствуют атипичные мононуклеары), отрицательны-

ми реакциями гетерогемагглютинации. Окончательным подтвержде-

нием диап-.'эза является выделение листерий, для чего проводят ис-

следование различных материалов (кровь, спинномозговая жидкость,

смывы из зева, моча) в зависимости от клинической формы болезни.

Серологическое исследование проводят с парными сыворотками, взя-

тыми с интервалами в 10—14 дней. Используется реакция агглюти-

нации и РСК с листериозным антигеном. Диагностическим считает-

ся нарастание титра антител в 4 раза и более. Выпускается также

специальный листериозныи аллерген для постановки внутрикожнои

пробы, который вводят по ОД мл внутрикожно, результаты аллерги-

ческой пробы учитывают через 24 ч. Положительной считается про-

ба при наличии гиперемии и инфильтрации кожи на участке диамет-

ром 10 мм и более.

Хронические инфекционные лимфаденопатии характеризуются

длительным многомесячным течением. Степень увеличения лимфа-

тических узлов может быть умеренной (бруцеллез, токсоплазмоз) или

резко выраженной (синдром лимфаденопатии и синдром приобретен-

ного иммунодефицита). Кроме того, длительные лимфаденопатии

наблюдаются и при неинфекционных болезнях.

Бруцеллез всегда протекает с лимфаденопатией как в острый

период (остросептическая форма бруцеллеза), так и при хроническом

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 197

течении. Остросептическая форма бруцеллеза характеризуется высо-

кой лихорадкой (39—40°С), однако она переносится больным отно-

сительно удовлетворительно, других признаков общей интоксикации

почти нет. Больной с высокой температурой тела может ходить, чи-

тать книги, иногда продолжает работать. К концу первой недели

болезни появляется лимфаденопатия, в то же время отмечается уве-

личение печени и селезенки. Лимфатические узлы в отличие от хро-

нических форм бруцеллеза мягкоэластической консистенции, болез-

ненные или чувствительные при пальпации. Увеличены все группы

лимфатических узлов и довольно равномерно. Признаки мезаденита

при бруцеллезе не выявляются.

При переходе остросептического бруцеллеза во вторично-хрони-

ческую метастатическую форму размеры лимфатических узлов не-

сколько уменьшаются, отдельные узлы склерозируются, становятся

плотными, безболезненными при пальпации. Если же наступает пе-

реход остросептической формы во вторично-латентную, то размеры

лимфатических узлов могут полностью нормализоваться или же лим-

фадения выражена весьма слабо.

Для хронических форм бруцеллеза характерно сочетание различ-

ных по степени увеличения и стадии развития воспалительного про-

цесса лимфатических узлов. Наряду с увеличенными болезненными

при пальпации лимфатическими узлами отмечаются мелкие, плотные,

безболезненные при пальпации лимфатические узлы. Подчеркивая

относительно небольшое увеличение лимфатических узлов при бру-

целлезе, Н.И. Рагоза обозначал его как «микрополиаденит», а плот-

ные шарообразные склерозированные лимфатические узлы сравнивал

с дробинками. Такая пестрота изменений лимфатических узлов иногда

наблюдается и при других хронических инфекционных болезнях,

например при токсоплазмозе. Для диагностирования бруцеллеза од-

ной лимфаденопатии, конечно, недостаточно; нужно тщательно об-

следовать больного для выявления возможных других признаков хро-

нического бруцеллеза.

Для вторично-хронических метастатических форм бруцеллеза ха-

рактерно наличие в анамнезе указания на перенесенный остросепти-

ческий (острый) бруцеллез. Первично-хроническая метастатическая

форма начинается сразу с органных проявлений, минуя острую фазу.

Для диагностики имеет значение эпидемиологический анамнез, в

частности пребывание в эндемичной по бруцеллезу местности (Ка-

захстан, Ставропольский край, Закавказье и др.), контакт с животны-

ми. Проявлением хронических форм бруцеллеза, кроме лимфадено-

патии, являются очаги или метастазы бруцеллеза. Чаще всего (у 90%

больных) поражается опорно-двигательный аппарат. Наблюдаются

различные сочетания артритов, периартритов, бурситов, сакроилеитов,

198 Глава 6

миозитов, фиброзитов. Поражаются преимущественно крупные сус-

тавы. В результате артритов может развиться ограничение подвиж-

ности в суставах. Своеобразными изменениями являются фиброзиты

(целлюлиты) — это инфекционные гранулемы, расположенные в под-

кожной клетчатке. В первые дни после появления они болезненны при

пальпации, размеры их варьируют в широких пределах (0,5—3 см),

обычно они овоидной формы, иногда в виде тяжей. Локализуются они

в подкожной клетчатке предплечий, голеней и чаще в области пояс-

ницы, крестца, спины. В дальнейшем они уменьшаются в размерах,

становятся более плотными и безболезненными. Они могут полнос-

тью рассосаться или же склерозируются и тогда пальпируются в виде

плотных безболезненных образований, которые длительное время

выявляются без особой динамики. На 2-м месте по частоте стоит

поражение периферической нервной системы (у 30—50% больных)

в виде невритов, полиневритов, радикулитов. Изменения ЦНС про-

являются в виде функциональных неврозоподобных состояний. Очень

редко развиваются энцефалиты, миелиты, менингоэнцефалиты. На

3-м месте по частоте стоят изменения половой системы, у мужчин в

виде орхитов и эпидидимитов, у женщин часто возникают самопро-

извольные выкидыши, а также различные воспалительные заболева-

ния матки и придатков. Могут поражаться при бруцеллезе и другие

органы, но это отмечается реже.

Своеобразная клиническая картина и эпидемиологические данные

позволяют достаточно надежно проводить клиническую дифференци-

альную диагностику. Для специфического подтверждения диагноза

можно использовать аллергическую пробу с бруцеллином (проба

Бюрне), которая у больных бруцеллезом всегда положительная. Од-

нако нужно учитывать, что эта проба бывает положительной и у при-

витых против бруцеллеза. В качестве ориентировочной можно исполь-

зовать реакцию Хаддлсона, однако она нередко дает неспецифичес-

кие положительные результаты, поэтому дополнительно нужно

ставить более информативную и специфическую реакцию агглюти-

нации (реакция Райта) со специфическим антигеном. Используют

также РСК с бруцеллезным антигеном. Выделение возбудителей про-

водят редко, так как работы с возбудителем бруцеллеза можно произ-

водить лишь в специально оборудованных лабораториях.

Хронический токсоплазмоз почти всегда (у 90% больных) про-

текает с генерализованной лимфаденопатией. В отличие от бруцел-

леза примерно у половины больных токсоплазмозом выявляются сим-

птомы мезаденита. Общая характеристика лимфаденопатии при хро-

ническом бруцеллезе и хроническом токсоплазмозе в общем сходна.

В первое время увеличенный лимфатический узел имеет мягкоэлас-

тическую консистенцию, отмечается выраженная его болезненность

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 199

при пальпации, а иногда бывают и самопроизвольные боли, нередко

больные сами обращают внимание, что у них появилась болезнен-

ная припухлость в области лимфатических узлов; в дальнейшем раз-

меры увеличенного лимфатического узла несколько уменьшаются,

болезненность исчезает, а консистенция становится более плотной. Все

группы лимфатических узлов в патологический процесс вовлекаются

равномерно. В последующем, как и при бруцеллезе, отдельные лим-

фатические узлы склерозируются, становятся плотными и длительно

сохраняются в таком виде без дальнейшей динамики. Только по осо-

бенностям лимфаденопатии проводить дифференциальную диагнос-

тику трудно, можно лишь отметить, что при токсоплазмозе увеличе-

ние лимфатических узлов выражено несколько больше, чем при

бруцеллезе. Решает вопрос о нозологической форме наличие других

проявлений болезни, характерных для хронического токсоплазмоза.

Основными симптомами для дифференциальной диагностики

хронического токсоплазмоза являются следующие: длительный суб-

фебрилитет (у 90% больных), часто мезаденит, миозиты, поражение

миокарда, хориоретинит. Для исключения бруцеллеза можно поста-

вить пробу Бюрне, при токсоплазмозе она отрицательная. Проба

с токсоплазмином, если она отрицательная, позволяет исключить ток-

соплазмоз, но если она положительная, то это говорит лишь о нали-

чии инфицированности, которая наблюдается у 25—30% всего насе-

ления и поэтому не является подтверждением диагноза токсоплазмо-

за, так же как и положительные серологические реакции, выявляющие

наличие противотоксоплазмозных антител. Решает диагностику ток-

соплазмоза только совокупность клинических проявлений данного

заболевания. При необходимости проводят специальные исследова-

ния, для того чтобы исключить сходные с токсоплазмозом заболе-

вания.

Синдром лимфаденопатии (СЛАП), иногда его называют «син-

дром персистирующей лимфаденопатии», «пре-СПИД» (т.е. предвес-

тник синдрома приобретенного иммунодефицита), хотя это наимено-

вание в последнее время использовать не рекомендуется, так как не

во всех случаях лимфаденопатия переходит в СПИД, а диагноз пос-

леднего слишком серьезен, чтобы диагностировать даже начальные

его проявления без достаточного обоснования.

После появления и распространения СПИДа было обращено вни-

мание, что участились случаи генерализованного увеличения лимфа-

тических узлов у молодых здоровых до того лиц. При обследовании

лиц с необъяснимой хронической лимфаденопатией были выявлены

нарушения иммунитета, характерные для СПИДа. У части из этих

лиц в дальнейшем действительно развивалась развернутая клиничес-

кая симптоматика, характерная для СПИДа. Однако у некоторых лиц

200 Глава 6

с длительной лимфаденопатией СПИД не развивается, что и послу-
жило основанием для отказа от термина «пре-СПИД». Основным
клиническим критерием для выделения синдрома лимфаденопатии
является отсутствие конкретной, связанной с каким-либо заболеванием
причины, обусловливающей увеличение лимфоузлов. Самочувствие
больных, по крайней мере в первые месяцы существования лимфа-

денопатии, остается хорошим, больные сохраняют трудоспособность.
Особенностью этой клинической формы является увеличение всех или
многих групп лимфатических узлов. Некоторые группы лимфатичес-
ких узлов (например, шейные) увеличены сильнее, чем остальные.
Размеры лимфатических узлов различны, но они достаточно большие
(до 2— 3 см и более) по сравнению с инфекционными генерализо-
ванными лимфаденопатиями.

Лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, умеренно

или слабо болезненные при пальпации. Характерной особенностью
является длительное существование лимфаденопатии (в отличие от
острых инфекционных лимфаденопатии) без обратной динамики, т.е.
лимфатические узлы не уменьшаются в размерах, а чаще нарастает
их увеличение или же они сохраняются в прежнем размере. В отли-
чие от СПИДа у подобных больных нет проявлений вторичных, так
называемых оппортунистических инфекций. У части больных появ-
ляется астенизация, причем слабость обычно прогрессирует, может

быть снижение массы тела. Клинические проявления отмечаются
обычно накануне перехода лимфаденопатии в СПИД. Таким больным
необходимо проводить в динамике комплекс иммунологических на-
блюдений для своевременного выявления нарушений иммунитета,
свойственных СПИДу. При дифференциальной диагностике необхо-
димо исключать также другие причины генерализованной лимфаде-
нопатии.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) описан

впервые в 1981 г. и за короткий срок широко распространился во
многих странах в том числе и в нашей стране. В клинической симп-
томатике СПИДа одним из характерных и ранних проявлений явля-
ется генерализованное увеличение лимфатических узлов. Лимфаде-
нопатия наблюдается почти у всех больных. Увеличены все группы
периферических лимфатических узлов (шейные, подмышечные, па-
ховые). Размеры узлов 2—3 см в диаметре, они умеренной плотнос-
ти, чувствительные или болезненные при пальпации, не спаяны меж-
ду собой и с окружающими тканями, контуры их ровные. Иногда от-
мечается болезненность при пальпации в области мезентериальных
лимфатических узлов. Генерализованная лимфаденопатия является
одним из ранних клинических признаков СПИДа, который первое
время может быть почти единственным. Затем появляется слабость,

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 201_

повышается температура тела (вначале субфебрильная, затем дости-
гает фебрильного уровня — 38—39°С). При присоединении вторич-
ной инфекции лихорадка носит неправильный (септический) харак-
тер с большими суточными размахами. Появляются и прогрессивно
нарастают слабость, общее недомогание, снижается работоспособ-

ность. Характерно снижение массы тела (на 10—20 кг).

В дальнейшем в клинических проявлениях СПИДа на первый

план начинают выступать симптомы наслоившихся инфекционных
болезней или опухолевых процессов. Лимфатические узлы в этот
период или несколько увеличиваются по сравнению с начальным пе-
риодом, или же размеры их остаются без существенной динамики,
однако генерализованная лимфаденопатия сохраняется почти во всех
случаях и в периоде разгара СПИДа. Почти у половины больных

возникают поражения легких (легочный тип СПИДа), чаще развива-
ется пневмоцистная пневмония, которая протекает очень тяжело и
приводит к летальному исходу в 90—100% случаев. Появляются боли
в груди, усиливающиеся при вдохе, кашель, одышка, цианоз, рентге-
нологически выявляются множественные инфильтраты в легочной
ткани.

Так же тяжело протекают поражения легких, обусловленные ле-

гионеллой, цитомегаловирусами, грибами (аспергиллез, кандидоз),
тяжело протекает и респираторный криптоспороидоз. У 30% больных
СПИДом, кроме генерализованной лимфаденопатии и признаков об-
щей интоксикации, на первый план в клинической картине выступа-
ют поражения ЦНС. Чаще развивается картина энцефалита, обуслов-
ленного генерализованной токсоплазмозной инфекцией, реже — ци-
томегаловирусной и герпетической. Признаки энцефалита могут
сочетаться с проявлениями серозного менингита. Поражение голов-
ного мозга может быть обусловлено и опухолями (первичная и вто-
ричная лимфома головного мозга).

При желудочно-кишечном типе СПИДа, наряду с общими прояв-

лениями и генерализованной лимфаденопатией, отмечается длитель-
ная диарея с потерей массы тела и картиной энтерита, обусловлен-
ного чаще криптоспороидозом. Иногда развивается картина септичес-
кого заболевания, обусловленного различными наслоившимися
микроорганизмами. Примерно у 30% больных СПИДом возникает

саркома Калоши. В обычных условиях это редкое заболевание, раз-
вивающееся у пожилых лиц и протекающее с преимущественным по-
ражением кожи нижних конечностей. Саркома Калоши у больных
СПИДом имеет ряд особенностей: поражает молодых лиц, захваты-
вает не только кожу (образуются темные пятна, бляшки, узлы), но и
многие группы лимфатических узлов, слизистые оболочки, протека-
ет более агрессивно.

202 Глава 6

В результате прогрессирования иммунодефицита развиваются тя-

желые болезни, которые не встречаются у лиц с нормальной иммун-

ной системой. По предложению ВОЗ, эти болезни рассматриваются

как СПИД-индикаторные (СПИД-маркерные). Они разделены на две

группы. Первая группа включает заболевания, которые развиваются

только при тяжелом иммунодефиците (уровень CD4 ниже 200) и по-

зволяют установить клинический диагноз ВИЧ-инфекции даже при

отсутствии ВИЧ-антител или ВИЧ-антигенов. Вторая группа вклю-

чает заболевания, которые могут развиваться как на фоне тяжелого

иммунодефицита, так и в ряде случаев без него. При наличии забо-

леваний второй группы необходимо лабораторное подтверждение ди-

агноза ВИЧ-инфекции.

СПИД-индикаторные болезни

Первая группа

• 1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов,

2. Внелегочный криптококкоз.
3. Криптоспороидоз с диареей более 1 мес.

4. Цитомегаловирусные поражения различных органов, помимо

печени, селезенки и лимфоузлов у больного старше 1 мес.

5. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявля-

ющаяся язвами на коже и слизистых оболочках, которые персистиру-

ют более 1 мес, а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом

любой продолжительности, поражающими больного старше 1 мес.

6. Генерализованная саркома Калоши у больного моложе 60 лет.
7. Лимфома головного мозга (первичная) у больного моложе

60 лет.

8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и (или) легоч-

ная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет.

9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными мико-

бактериями (микобактерии комплекса М. avium — intracellulare) с

внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к ле-

гочной) в коже, лимфатических узлах корней легких.

10. Пневмоцистная пневмония.

11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
12. Токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 мес.

Вторая группа

1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у

детей старше 13 лет (более 2 случаев за два года наблюдения): сеп-

тицемия, пневмония, менингит, поражение костей или суставов, абс-

цессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками.

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 203

2. Кокцидиомикоз диссеминированный (внелегочная локализация).
3. ВИЧ-энцефалопатия («ВИЧ-деменция», «СПИД-деменция»).
4. Гистоплазмоз диссеминированный (внелегочная локализация).
5. Изоспороз (изоспориаз) детей с диареей, персистирующий бо-

лее 1 мес.

6. Саркома Калоши у детей любого возраста.
7. Лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста.

8. Другие В-клеточные лимфомы (за исключением лимфограну-

лематоза) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа:

а) мелкоклеточные лимфомы (типа лимфомы Беркита и др.);
б) иммунобластные саркомы (лимфомы иммунобластные, круп-

ноклеточные, диффузные гистиоцитарные, диффузные не-
дифференцированные).

9. Микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с пораже-

нием, помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфоузлов.

10. Туберкулез внелегочный (с поражением внутренних органов

помимо легких).

11. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая.
12. ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание).

СПИД-индикаторные болезни могут развиваться в различных со-

четаниях. Все они носят тяжелый прогрессирующий характер. Чаще
наблюдаются генерализованная саркома Калоши, пневмоцистная пнев-
мония, криптококковый менингоэнцефалит, генерализованная цито-
мегаловирусная инфекция и др.

При дифференциальной диагностике лимфаденопатий учитыва-

ются также эпидемиологические предпосылки. При необходимости
проводятся лабораторные иследования на ВИЧ-инфекцию.

Генерализованная лимфаденопатия неинфекционной природы

бывает обусловлена различными болезнями. Это может быть один из
вариантов макрофагальных лейкозов, которые протекают, как прави-
ло, с лихорадкой, ознобом, нередко с увеличением печени и селезен-
ки. Этим обусловлено то, что подобные больные попадают под на-
блюдение инфекционистов. При этой патологии бывают увеличенны-
ми не только периферические лимфатические узлы, но и в большей
степени висцеральные. У части больных развивается желтуха. При
исследовании крови иногда отмечается нейтрофильный лейкоцитоз,
но может быть и лейкопения с палочкоядерным сдвигом, количество
моноцитов чаще повышено.

При проведении дифференциальной диагностики наиболее инфор-

мативным признаком является наличие пятен на коже живота, спи-
ны, конечностей. Диаметр пятен 2—3 см, они возвышаются над уров-
нем кожи, нередко зудящие, а иногда даже болезненные при пальпа-

204 Глава 6

ции. Для подтверждения диагноза используется цитологическое ис-

следование кожного инфильтрата, где выявляется скопление макро-

фагально-моноцитарных элементов. Скопление макрофагальных эле-

ментов выявляется и при гистологических исследованиях биоптатов

лимфатических узлов.

Лимфатические узлы увеличиваются и при различных лимфоп-

ролиферативных опухолях. Хронический лимфолейкоз представляет

собой доброкачественную опухоль, которая проявляется лимфатичес-

ким лейкоцитозом, диффузной лимфоцитарной пролиферацией в ко-

стном мозге, увеличением лимфатических узлов, а также печени и

селезенки. Заболевание характеризуется длительным многолетним

течением. В первые годы отмечается умеренный лимфоцитоз при хо-

рошем самочувствии больного. Своеобразной особенностью болезни

является выраженная тенденция к увеличению периферических уз-

лов при различных инфекционных болезнях (ОРЗ, грипп, ангина

и др.). В периоде реконвалесценции размеры узлов нормализуются.

Это создает определенные трудности при проведении дифференциаль-

ной диагностики. Постепенно нарастает лимфоцитоз (до 80% и бо-

лее). Появляются общая слабость, повышенная утомляемость, потли-

вость, астенизация. Лимфатические узлы все время остаются увели-

ченными. Вначале отмечается более выраженное увеличение шейных

узлов, затем в процесс вовлекаются подмышечные и, наконец, пахо-

вые и бедренные лимфатические узлы. Отмечается своеобразная этап-

ность поражения лимфатических узлов. При исследовании крови по-

мимо значительного увеличения количества лимфоцитов отмечаются

полуразрушенные ядра лимфоцитов — Боткина — Гумпрехта тель-

ца, которые являются характерным проявлением хронического лим-

фолейкоза. Подобные больные для уточнения диагноза и дальнейше-

го наблюдения передаются гематологу.

Макроглобулинемия Вальденстрема — гематологическое забо-

левание, характеризующееся общей слабостью, потливостью, кожным

зудом, субфебрильной температурой тела, увеличением лимфатичес-

ких узлов, печени и селезенки. Сочетание этих признаков иногда за-

ставляет думать об инфекционном заболевании. При исследовании

периферической крови отмечаются чаще лейкопения, нейтропения,

лимфомоноцитоз, тромбоцитопения, СОЗ всегда значительно повы-

шена. Может развиться геморрагический синдром.

Для уточнения диагноза необходимо проведение специальных

исследований. Из лабораторных данных характерным признаком яв-

ляется повышение в крови количества иммуноглобулинов класса М.

Лимфосаркома проявляется клинически увеличением одной из

групп лимфатических узлов (на шее, в надключичном пространстве).

Лимфатические узлы очень плотные, безболезненные при пальпации,

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 205

нет местных воспалительных изменений и признаков общей инток-
сикации. В последующем появляются метастазы в различных орга-
нах. Для диагностики используется биопсия пораженных лимфати-
ческих узлов с гистологическим исследованием.

Лимфогранулематоз, как правило, начинается с увеличения пе-

риферических лимфатических узлов, чаще шейно-подчелюстных.
Вначале общее самочувствие больных почти не страдает. Увеличен-
ные лимфатические узлы подвижны, не спаяны между собой и с ок-
ружающими тканями. Постепенно лимфатические узлы увеличивают-
ся и сливаются в крупные конгломераты. Появляются лихорадка и
признаки общей интоксикации, больной худеет, отмечаются ночные
поты. У части больных заболевание начинается с повышения темпе-
ратуры тела, симптомов общей интоксикации, а увеличение лимфа-
тических узлов присоединяется позднее. Может быть увеличение

печени и селезенки. Наличие признаков, общих с инфекционными
болезнями, обусловливает нередко направление больных в инфекци-
онный стационар. При исследовании крови чаще отмечается нейтро-

фильный лейкоцитоз, на поздних стадиях развиваются анемия, лей-
копения, тромбоцитопения.

Решающим при проведении дифференциальной диагностики яв-

ляется гистологическое исследование увеличенных лимфатических
узлов (биоптатов). Доказательным является обнаружение клеток Бе-
резовского — Штернберга. Иногда даже гистологическое исследова-

ние не позволяет точно распознать заболевание. Для уточнения диаг-
ноза необходима консультация гематолога или онколога.

Гистиоцитоз синусов является разновидностью моноцитарно-

макрофагальной лейкемоидной реакции. Клинически он проявляется
в увеличении многих групп периферических лимфатических узлов и
селезенки. Лейкемоидной реакции способствуют различные парази-
тарные, бактериальные и вирусные инфекции, природу которых иног-
да установить не удается. Клиническая картина этой реакции скла-
дывается из значительного увеличения всех групп (реже отдельных
групп) лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы плот-
ные, иногда болезненные при пальпации. Рано выявляется увеличе-
ние селезенки. Иногда значительное увеличение и плотность узлов
напоминают рак с метастазами или саркому. У больных отмечаются
длительное повышение температуры тела и симптомы общей инток-
сикации. Эти проявления могут напоминать инфекционные болезни.

Достоверная диагностика возможна лишь на основании гистоло-

гического исследования биопсийного материала лимфатических уз-
лов. Выявляются расширенные синусы, заполненные светлыми круп-
ными однотипными клетками с большими ядрами без нуклеол, со
светлой цитоплазмой [Воробьев А.И., Бриллиант М.Д., 1985].

206

Глава 6

С х е м а 14. Алгоритм диагностического поиска

при наличии у больного генерализованной лимфаденопатии

Генерализованная

лимфаденопатия

Лихорадка, симптомы

интоксикации

Нет

Поражение

суставов, мышц,

периферической

нервной системы

Да

Тонзиллит,

нейтропения

Да

Инфекционный

мононуклеоз

Да

Бруцеллез,

латентная форма

Крупнопятнистая сыпь,

конъюнктивит,

энантема

Да

Корь

Мелкопятнистая сыпь,

удовлетворительное

самочувствие

Да

Краснуха

Длительный

субфебрилитет,

мезаденит

Ринофарингит,

конъюнктивит

Да

Аденовирусная

болезнь

Да

Токсоплазмоз

Преобладает ларингит

Да

Парагрипп

Длительное

прогрессирующее

течение,

изменения крови

Да

Брюшной тиф

Розеолезная сыпь

с 7-го дня,

гепатолиенальный

синдром

Да

Септическое течение,

тонзиллит

Да

Листериоз

Для уточнения

диагноза

необходима

консультация

гематолога

Макрофагапьно-моно-

цитарные инфильтраты

в коже

Да

Макрофагальный

лейкоз

Немотивированные лихорадка,

похудание, диарея свыше 3 мес

Да

Обследовать на СПИД

Тяжелое быстро прогрессирующее

течение

Да

Возможен острый лейкоз

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 207

Острый лимфобластный лейкоз проявляется увеличением лим-

фатических узлов и селезенки. Могут возникать и симптомы мезаде-
нита. Температура тела, как правило, субфебрильная. Больные жалу-
ются на сильные боли в костях голеней. У части больных развиваются
анемия, геморрагический синдром. Наличие лихорадки, увеличенных
лимфатических узлов и селезенки заставляет думать о возможности
какого-то инфекционного заболевания. Болезнь быстро прогрессирует,
средняя продолжительность жизни у взрослых больных составляет
около 2 мес, у детей — около 3 мес. Для уточнения диагноза необхо-
дима срочная консультация гематолога.

Иногда лимфаденопатия наблюдается и при других болезнях (тро-

пические гельминтозы, гематологические болезни), но в практике
инфекциониста они встречаются очень редко.

Диагностический алгоритм генерализованной лимфаденопатии

приведен на схеме 14.

Г л а в а 7

МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ

Поражение мышц развивается при многих острых и хронических

инфекционных болезнях. При некоторых инфекциях воспаление

мышц составляет основу клинической симптоматики (например, эпи-

демическая миалгия), при других миозит является лишь одним из

многих проявлений болезни (хронический бруцеллез и др.).

При обследовании больных необходимо различать миалгию (боли

в мышцах), которая отмечается при очень многих инфекционных

болезнях, протекающих с лихорадкой, и миозит (воспаление скелет-

ных мышц). Миозит представляет собой своеобразную инфекцион-

но-аллергическую реакцию на различные инфекционные агенты, но

может развиться и при перенапряжениях мышц. При миозитах, как

и при миалгиях, также отмечается боль в мышцах, но она выражена

значительно сильнее, так как обусловлена определенными анатоми-

ческими изменениями в мышцах. Клинически признаки миозита

выявить не всегда просто. Отмечается болезненность мышц при паль-

пации, определяются очаги повышенной болезненности, в области

которых, как правило, прощупываются участки мышц в виде плот-

ных болезненных тяжей, узлов, валиков и пр. При диффузных пора-

жениях мышечной ткани отмечается равномерная довольно резко

выраженная болезненность измененных мышц, причем не удается

выявить наличия каких-либо очагов, участков мышц, отличающихся

от соседних по плотности или выраженности болезненности.

Миалгии могут быть результатом интоксикации, нарушений мик-

роциркуляции, например при обезвоживании (холера, сальмонеллез),

во время судорог, связанных с дегидратацией, также могут возникать

вследствие микробной интоксикации. Выраженность миалгии при

одной и той же нозологической форме соответствует обычно высоте

лихорадки и тяжести заболевания. Например, миалгия сильно выра-

жена при тяжелых формах гриппа и практически отсутствует при

легких формах, очень редко она отмечается при ОРЗ другой этиоло-

гии (аденовирусные заболевания, парагрипп и др.). Все эти особен-

ности имеют определенное дифференциально-диагностическое значе-

МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ 209

ние. Высокая лихорадка, независимо от природы инфекционного за-
болевания, очень часто сопровождается мышечными болями, которые
рассматриваются даже как показатель общей интоксикации.

Миозиты (воспаление мышц) встречаются реже, лишь при неко-

торых инфекционных и паразитарных заболеваниях, в связи с этим
имеют большое дифференциально-диагностическое значение. При
проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать,
что миозиты могут наблюдаться и при неинфекционных болезнях:

Инфекционные болезни

Лептоспироз

Бруцеллез

Токсоплазмоз

Брюшной тиф, А и В паратифы

Эпидемическая миалгия

Трихинеллез

Цистицеркоз

Другие болезни

Дерматомиозит

Склеродермия системная

Системная красная волчанка

Банальный миозит

Профессиональный миозит

Лептоспироз. Лептоспиры обладают тропизмом к мышечной

ткани и обусловливают значительные изменения вплоть до ценке-
ровского некроза. Поражаются все мышечные группы, но особенно
сильно — икроножные мышцы. Этим обусловлено появление весь-
ма важного для диагностики и характерного лишь для лептоспиро-
за симптома, который обозначается как затруднение передвижения
из-за интенсивной боли в икроножных мышцах. Этот признак по-
является с первых дней болезни и имеет большое значение для ран-
ней диагностики лептоспироза. Выраженность данного признака

пропорциональна тяжести течения болезни. При тяжелых формах
лептоспироза он наблюдается почти у всех больных, а при легких
формах болезни может отсутствовать или отмечается лишь умерен-
ная болезненность в икроножных мышцах, которая не препятствует
передвижению.

От других миозитов лептоспирозный миозит отличается локали-

зацией преимущественно в икроножных мышцах, двусторонним по-

ражением мышц (травматические миозиты, как правило, бывают од-

носторонние), отсутствием кровоподтеков, гиперемии кожи над пора-

женными мышцами. При лептоспирозных миозитах боль в основном

проявляется при движении, а также при пальпации пораженных
мышц, но иногда больные жалуются и на спонтанные боли в икро-
ножных мышцах. Интенсивный характер болей затрудняет передви-
жение больного, особенно болезненны попытки сократить икронож-
ные мышцы, например приподняться на носки. Изменения в других,