Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

178

Глава 6

С х е м а 13. Алгоритм диагностического поиска

при наличии у больного бубона

Значительное увеличение

регионарных лимфоузлов

Высокая лихорадка,

симптомы интоксикации

Нет

Бубон плотный,

без нагноения

Да

Опухоли

Да

Нет

Царапина (укус)

кошки

Имеется размягчение

Да

«Болезнь

кошачьей

царапины»

Ранее были проявления

сифилиса

Да

Нет

Да

Укус крысы

Сод оку

Провести

исследование

на туберкулез

Проверить на

сифилис

Тяжелое течение, был

в очаге чумы, периаденит

Да

Обследовать на чуму

Да

Контакт с грызунами, бубон

без периаденита, нагноение

к 3-й неделе

Обследовать

на туляремию

Имеется первичный

гнойный очаг

Да

Гнойный лимфаденит

Паховой лимфаденит,

нет первичного аффекта,

случайные половые связи

Да

Вероятный диагноз:

венерическая

лимфогранулема,

провести соответствующие

исследования

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 179

правил асептики, на питательные среды бактериальная микрофлора
не выявляется. После вскрытия нагноившегося лимфатического узла
размеры его постепенно уменьшаются, на месте свищей остаются
рубцы. В результате лимфостаза может возникнуть слоновость. В пе-
риод нагноения лимфатических узлов повышается температура тела
и выявляются симптомы общей интоксикации. Для диагностики мож-
но использовать РСК с орнитозным антигеном (хламидии орнитоза
и венерической лимфогранулемы имеют антигенное сродство). Диаг-

ностический титр 1:16 и выше. Можно использовать серологические
реакции и со специфическим антигеном.

Увеличение лимфатических узлов (единичных или групп близко

расположенных узлов) может наблюдаться и при других заболевани-
ях — туберкулезе, мягком шанкре, сифилисе, некоторых микозах и

гельминтозах. Однако при этих болезнях не возникает столь значи-
тельного увеличения, которое отмечается при рассмотренных выше
болезнях. Лишь в начальном периоде болезней, при которых затем
образуются бубоны, может возникнуть необходимость дифференци-
рования и с этой группой болезней. Порядок проведения дифферен-
циальной диагностики болезней, протекающих с формированием бу-

бонов, представлен в диагностическом алгоритме на схеме 13.

ПЕРВИЧНЫЙ АФФЕКТ В СОЧЕТАНИИ

С РЕГИОНАРНЫМ ЛИМФАДЕНИТОМ

Ряд инфекционных болезней характеризуется тем, что при них

развиваются первичный аффект в области ворот инфекции и регио-

нарный умеренно выраженный лимфаденит. Как правило, от первич-
ного поражения до лимфатического узла наблюдается лимфангит.
Первичный аффект обычно хорошо заметен и обращает на себя вни-
мание при осмотре больного. Это участок гиперемии кожи диамет-
ром 3—5 см, ближе к первичному аффекту определяется также вос-
палительная инфильтрация кожи. В середине воспаленного участка
отмечается темное пятно коричневого или буроватого цвета диамет-
ром 6—8 мм. Это корка, после удаления которой образуется эрозия
или небольшая язва. Регионарный лимфатический узел умеренно уве-
личен (1,5—2 см в диаметре), болезненный при пальпации. В отли-
чие от бубонов при этом варианте лимфаденопатий не бывает раз-
мягчения (расплавления, нагноения) лимфатического узла.

180 Глава 6

В период выздоровления размеры лимфатического узла обычно

восстанавливаются до исходного уровня. От первичного аффекта не-

редко тянется к лимфатическому узлу красная полоска, а в глубине

может определяться болезненность при пальпации по ходу глубоких

лимфатических сосудов. Этот симптомокомплекс может наблюдаться

при ряде инфекционных болезней, в частности передающихся транс-

миссивно при укусах клещей, — клещевых риккетсиозах и клеще-

вом энцефалите. При других инфекционных болезнях, а также и при

неинфекционных заболеваниях этот синдром не наблюдается, что

имеет большое значение для проведения дифференциальной диагно-

стики. Однако этот синдром может возникать иногда у чувствитель-

ных (аллергизированных) к укусам насекомых людей. На месте уку-

са клещей через несколько дней появляется инфильтрат с небольшим

участком некроза в центре, на котором образуется темная корочка

диаметром 3—5 мм, увеличивается регионарный узел. Общее состо-

яние у таких лиц остается хорошим.

Синдром «первичный аффект — регионарный лимфаденит» при

всех перечисленных выше болезнях имеет сходную симптоматику,

поэтому дифференциальная диагностика проводится с учетом других

проявлений заболеваний.

Марсельская лихорадка. Первичный признак — «черное пятно»

и регионарный лимфаденит наблюдаются почти у всех больных. Рик-

кетсиоз распространен в странах бассейна Средиземного моря, в на-

шей стране может встречаться по побережью Черного моря. Болезнь

начинается остро с высокой лихорадки (39—40°С), выраженной об-

щей интоксикации. Рано (на 2—4-й день) появляется экзантема. Сыпь

обильная, сначала появляется на груди и животе, затем распростра-

няется на шею, лицо, конечности, захватывая у всех больных ладони

и подошвы, часто отмечается и в межпальцевых складках. Сыпь со-

стоит из розеол, пятен, папул, часть которых превращается в везику-

лы, могут быть отдельные петехии. Сыпь сохраняется в течение все-

го лихорадочного периода (8—10 дней). Печень и селезенка увеличе-

ны, в крови чаще лейкопения, СОЭ умеренно повышена.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих дан-

ных: пребывание в эндемичной местности, короткий инкубационный

период (3—7 дней), раннее появление первичного аффекта, лимфа-

денита и полиморфной сыпи по всему телу с распространением на

ладони и подошвы, пигментация после исчезновения сыпи. Для под-

тверждения диагноза используют серологические реакции (РСК и

ΡΗΓΑ) со специфическим диагностикумом.

Клещевой сыпной тиф Северной Азии распространен как при-

родноочаговое заболевание в некоторых районах Сибири (Новосибир-

ская и Тюменская области, Красноярский край) и Дальнего Востока

ЛИМФАДЕНОПАТИИ Ш

(Хабаровский и Приморский края), реже в других районах. Резервуа-

ром инфекции являются мелкие грызуны, передача осуществляется

клещами. Заболеваемость наблюдается в весенне-летний период в

виде спорадических случаев. Инкубационный период чаще 4—5 дней.

Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 39—

40°С, развиваются признаки общей интоксикации. Рано появляются

первичный аффект и регионарный лимфаденит.

По клинической симптоматике болезнь в начальном периоде очень

сходна с марсельской лихорадкой (кроме района распространения).

Лихорадка длится чаще 7—10 дней (если не назначать антибиоти-

ки). Экзантема обычно появляется на 2—4-й день, но в некоторых

случаях бывает и более позднее ее появление (5—6-й день). Сыпь

обильная по всему телу, но в отличие от марсельской лихорадки

отсутствует на кистях и стопах, кроме того, сыпь не такая поли-

морфная. Экзантема состоит в основном из розеол и папул, пятен и

везикулезных элементов обычно нет. На месте элементов сыпи дли-

тельно сохраняется пигментация (до 12—14-го дня от начала болезни).

Репарация регионального лимфаденита и первичного аффекта затя-

гивается до 1—2 мес.

Основные данные для дифференциальной диагностики: пребыва-

ние в эндемичной местности (лес, кустарник) в весенне-летний пе-

риод, укусы клещей, острое начало, раннее появление первичного

аффекта и регионарного лимфаденита, розеолезно-папулезной сыпи

(не захватывающей ладони и подошвы). Для подтверждения диагно-

за исследуются парные сыворотки с помощью РСК и ΡΗΓΑ со спе-

цифическим антигеном. Диагностическим является нарастание тит-

ра антител в 4 раза и более.

Лихорадка цуцугамуши относится к риккетсиозам с природной

очаговостью. Распространена в странах Юго-Восточной Азии, в Рос-

сии может встречаться в южных районах Приморского края. Переда-

ется личинками краснотелковых клещей, в которых риккетсии сохра-

няются длительное время. Заболеваемость чаще регистрируется в

июле — сентябре (период наибольшей численности клещей).

Инкубационный период 1—3 недели. Развитие первичного аффек-

та и регионарного лимфаденита начинается во время инкубационно-

го периода. Болезнь начинается внезапно и протекает довольно тяже-

ло (без лечения антибиотиками летальность доходила до 40%). С оз-

нобом повышается температура тела (40—41°С), появляются резко

выраженные головная боль, артралгия, миалгия, астенизация. Лицо

и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Экзантема по-

является на 4—7-й день болезни и состоит из розеол и папул, вези-

кул не образуется. Сыпь сохраняется 3—5 дней. Помимо регионар-

ных увеличены и другие группы лимфатических узлов, часто отме-

182 Глава 6

чаются трахеобронхит и пневмония. Лихорадка (без антибиотикоте-

рапии) длится 2—3 недели.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих дан-

ных: пребывание в эндемичной местности в соответствующий сезон,

внезапное начало, высокая лихорадка, тяжелое течение, розеолезно-

папулезная сыпь, первичный аффект, регионарный лимфаденит и ге-

нерализованная лимфаденопатия. Подтверждением диагноза служит

РСК со специфическим антигеном или реакция Вейля — Феликса с

диагностиком из протея ОХК.

Везикулезный риккетсиоз наблюдался в ряде городов США и в

некоторых районах бывшего СССР (Молдова, Донбасс). В последние

годы не регистрировался. Резервуаром инфекции являются крысы,

переносчиками — гамазовые клещи.

Пик заболеваемости — в мае — июне. Заболевание начинается

остро повышением температуры тела и появлением симптомов общей

интоксикации (головная боль, слабость, артралгия и миалгия). Уже в

первый день болезни выявляются первичный аффект (диаметром до

1 см) и регионарный лимфаденит. Сыпь появляется рано (на 2—3-й

день болезни). Экзантема необильная, локализуется по всему телу,

иногда отмечается на ладонях и подошвах. Элементы сыпи представ-

ляют собой вначале пятна, которые превращаются в папулы и, нако-

нец, в везикулы. В дальнейшем на месте везикул образуются корки.

Лихорадка длится 5—8 дней. Течение болезни благоприятное. Диф-

ференциальный диагноз проводится на основании эпидемиологичес-

ких данных, раннего появления первичного аффекта и регионарного

лимфаденита, характерной везикулезной сыпи. Лабораторные мето-

ды мало информативны, так как возбудитель везикулезного риккет-

сиоза имеет антигенное сродство к другим риккетсиям (возбудителям

марсельской лихорадки и клещевого сыпного тифа Северной Азии).

Клещевой энцефалит также характеризуется появлением первич-

ного аффекта в месте укуса клеща и регионарным лимфаденитом.

Однако клиника его резко отличается от перечисленных выше рик-

кетсиозов, так что дифференциальная диагностика его не представ-

ляет трудностей. Основное отличие — отсутствие экзантемы и выра-

женные изменения центральной нервной системы (энцефалит, менин-

гит, парезы и параличи в более поздние стадии болезни).

«Клещевая эритема» — это первичный аффект в месте укуса

клеща и регионарный к нему лимфаденит без каких-либо признаков

инфекционного заболевания. Следовательно, это просто реакция на

укус клеща здорового человека. При наличии «клещевой эритемы»

необходимо проводить наблюдение (около 2 недель) для выявления

симптомов развивающегося инфекционного процесса в случае зара-

жения каким-либо из рассмотренных выше заболеваний.

ЛИМФАДЕНОПАТИИ

183

Дифференциальная диагностика этой группы болезней представ-

лена в табл. 1.

Таблица 1

Дифференциально-диагностические признаки болезней,

протекающих с синдромом первичного аффекта

и регионарного лимфаденита

Признаки

Сезонность

Инкубационный
период (в днях)

Выраженность

лихорадки
и токсикоза

Сроки появления
сыпи (дни болезни)

Характер сыпи

Длительность
лихорадки (в днях)

Признаки
менингита,
энцефалита

«Симптом
капюшонах

Трахеобронхит

Генерализованная

лимфаденопатия

МЛ

Весенне-

летняя

2—4-й

Розеолы,

пятна,

папулы,

везикулы

8—10

—

кст

Весенне-

летняя

4—5

2—4-й

Розеолы,

петехии

7—10

—

VII

— IX

7—21

+++

4—7-й

Розеолы,

папулы

14—20

+++

ВР

Весенне-

летняя

10—12

2—3-й

Везикулы

5—8

—

кэт

Весенне-

летняя

Нет

—

3—14

+++

—

кэ

—

2—3

Нет

—

3—5

—

О б о з н а ч е н и я : МЛ — марсельская лихорадка; КСТ — клещевой

сыпной тиф Северной Азии; Ц — лихорадка цуцугамуши; ВР — везикулез-

ный риккетсиоз; КЭТ — клещевой энцефалит; КЭ — «клещевая эритема».

Выраженность: ( — ) — нет; (+) — слабо; (++) — умеренно; ( + + + ) —

сильно.

184 Глава 6

МЕЗАДЕНИТЫ

Воспаление мезентериальных лимфатических узлов является

своеобразным регионарным лимфаденитом при алиментарном ин-

фицировании и проникновении возбудителя через слизистую обо-

лочку тонкой кишки. Это наблюдается как при острых инфекцион-

ных болезнях (брюшной тиф, паратифы А и В, псевдотуберкулез,

абдоминальная форма туляремии, иерсиниоз), так и при хроничес-

ких (токсоплазмоз, туберкулез).

Однако в отличие от предыдущего синдрома поражение мезенте-

риальных лимфатических узлов выявить значительно труднее. Важ-

но установить, что это именно мезаденит, а не изменения окружаю-

щих органов (острый и хронический аппендицит, воспаление придат-

ков матки и др.). Лишь затем можно проводить дифференциальную

диагностику болезней, протекающих с проявлением мезаденита. Про-

щупать увеличенные мезентериальные лимфатические узлы удается

лишь при их значительных размерах и плотной консистенции. Паль-

пация таких опухолеподобных мезентериальных лимфатических уз-

лов обычно свидетельствует против мезаденита; это, скорее, метастазы

опухоли или проявление дессеминированного лимфогранулематоза.

Основным проявлением мезаденита является болевой синдром.

Болевые ощущения, иногда очень сильные, появляются при значитель-

ном увеличении мезентериальных лимфатических узлов, когда паке-

ты их вызывают натяжение брыжейки или сдавливание кишечных

петель. Для мезаденита характерны боли в правой подвздошной,

а также в пупочной областях, преимущественно ниже и правее пуп-

ка. Боли носят постоянный характер, меняется лишь их интенсив-

ность, когда они то усиливаются, то уменьшаются. При острых

инфекционных болезнях, а иногда и при обострении хронических воз-

никают нередко внезапные приступообразные боли в животе, симу-

лирующие острую хирургическую патологию. Боли при мезаденитах

не связаны с приемом пищи.

При пальпации живота болезненность, связанная с воспалением

мезентериальных лимфатических узлов, локализуется чаще в точке

Мак-Бернея (точка на передней брюшной стенке справа между пуп-

ком и верхней передней подвздошной остью, в 5 см от последней) и

на 2—3 см выше нее; несколько реже отмечается болезненность при

пальпации вокруг пупка (симптом Мак-Фэддена). При острых инфек-

ционных болезнях иногда бывает положительным симптом Клиина

(смещение болезненной зоны при перемещении больного на левый

бок), при хронических болезнях, например при токсоплазмозе, он

остается отрицательным.

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 185_

Рассмотрим дифференциальную диагностику отдельных болезней,

протекающих с синдромом мезаденита.

Тифо-паратифозные заболевания (брюшной тиф, паратифы А

и В), тифоподобные формы сальмонеллеза протекают, как прави-

ло, с явлениями мезаденита. Иногда таких больных лаже оперируют

с подозрением на острый аппендицит. Признаки мезаденита иногда

появляются раньше развернутой клинической картины брюшного тифа

или паратифов. Чаще это происходит на 3—6-й день болезни, когда

еще нет экзантемы, увеличения печени и селезенки, и при отсутствии

других органных поражений, которые могли бы послужить объясне-

нием причины повышения температуры тела и появления симптомов

общей интоксикации. Наличие локальной болезненности при паль-

пации живота нередко и обусловливает диагностические ошибки.

Нозологическая диагностика в этот период достаточно трудна.

Поэтому вполне обоснованным является положение, согласно кото-

рому в случае повышения температуры тела, при длительности ее

5 дней и более, если причину лихорадки установить не удается, не-

обходимо проводить исследования крови больного на тифо-паратифоз-

ную группу (посев крови на желчный бульон).

В отличие от хирургических нарушений в брюшной полости при

тифо-паратифозных заболеваниях нет лейкоцитоза, а СОЭ в первые

дни остается нормальной. В начальном периоде брюшного тифа иног-

да отмечается грубое усиленное урчание в области слепой кишки,

могут выслушиваться сухие хрипы как проявление брюшнотифозно-

го бронхита (это иногда обусловливает ошибочный диагноз острой

пневмонии).

В период разгара болезни (с 7—9-го дня) диагноз тифо-парати-

фозного заболевания уже не представляет особой сложности. В этот

период появляются характерные для брюшного тифа и паратифов

признаки. Возникает экзантема (у 70—75% больных), у большинства

больных выявляется увеличение печени и селезенки (около 80%),

отмечаются метеоризм кишечника, общая заторможенность больного

и другие симптомы. Сыпь розеолезная, мономорфная, элементов не-

много, они слегка возвышаются над уровнем кожи.

Появление элементов сыпи в типичные для брюшного тифа сро-

ки очень важно для дифференциальной диагностики, так же как и

увеличение печени и селезенки. При исследовании крови чаще отме-

чаются лейкопения, анэозинофилия, СОЭ может быть умеренно по-

вышена (12—15 мм/ч).

Подтверждается диагноз выделением возбудителя брюшного тифа

или паратифов из крови, в более поздние сроки (после нормализа-

ции температуры тела) микробы можно выделить из испражнений и

желчи, но удается это реже. Дифференцировать брюшной тиф от па-

186 Глава 6

ратифов и тифоподобных вариантов сальмонеллеза можно также по
результатам серологических исследований.

Псевдотуберкулез характеризуется довольно выраженным синд-

ромом мезаденита, который, как правило, сочетается с проявлениями
так называемого терминального илеита. В некоторых случаях специ-

фический воспалительный процесс (вызванный иерсиниями) захва-

тывает и червеобразный отросток. В этом случае мезаденит сочета-

ется с клиническими проявлениями острого псевдотуберкулезного
аппендицита, который требует хирургического лечения так, как и ап-
пендициты другой этиологии. Все это осложняет проведение диффе-
ренциальной диагностики. Около 10% больных псевдотуберкулезом
нуждаются в консультации хирурга для решения вопроса о необхо-
димости срочного оперативного вмешательства.

Помимо симптомов мезаденита, выраженных более остро, чем при

брюшном тифе, нередко отмечаются напряжение мышц брюшной стен-
ки и симптомы раздражения брюшины. При выраженном илеите мож-
но проследить болезненность по ходу дистального отдела тонкой киш-
ки. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза облегчается
сочетанием признаков мезаденита с другими проявлениями этой болез-

ни. Наиболее информативным является развитие характерной мелкото-
чечной «скарлатиноподобной» экзантемы (у 70—80% больных). Осо-
бенно важно, что сыпь появляется рано (2—4-й день болезни). Иногда
наряду с мелкоточечными элементами появляются отдельные более
крупные розеолы. Может быть кожный зуд в области экзантемы, а по-

зднее — шелушение кожи. В период рецидива (а при псевдотуберкуле-
зе он развивается у 40—50% больных) появляются элементы узлова-
той эритемы на голенях, нередко они сочетаются с поражением суста-
вов. В остром периоде часто отмечаются отграниченная гиперемия и
отечность кожи кистей и стоп (симптомы «перчаток», «носков»), а так-
же «симптом капюшона». Этих проявлений никогда не бывает при

брюшном тифе и паратифах, так же как и «малинового» языка, кото-

рый наблюдается при псевдотуберкулезе с 4—5-го дня болезни. Увели-
чение печени и селезенки у больных псевдотуберкулезом наступает
несколько раньше, чем при тифо-паратифозных заболеваниях, а у час-
ти больных (15—37%) развивается и желтуха. При исследовании кро-
ви чаще выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоци-
тарной формулы влево, а со 2-й недели начинается величение количе-
ства эозинофилов (до 10—15%), у половины больных выявляется
повышение СОЭ.

Для дифференциальной диагностики имеют значение и эпидеми-

ологические данные, в частности сезонность (конец зимы — весна),
употребление сырых овощей (капуста, морковь) или «витаминных»
салатов из них, групповой характер заболеваний.

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 187

Симптоматика псевдотуберкулеза своеобразна и позволяет прово-

дить клиническую диагностику (болезнь была описана по клиничес-
кой картине раньше, чем установлен ее возбудитель). Специфичес-
кие лабораторные исследования служат в основном для ретроспектив-
ной диагностики. Выделение возбудителей из испражнений занимает
много времени, а серологические исследования нужно проводить с
парными сыворотками, чтобы выявить нарастание титров антител.

Кишечный иерсиниоз, как псевдотуберкулез, вызывается иерси-

ниями, что, видимо, и обусловливает некоторые общие черты в про-
явлениях этих болезней. Инфицирование происходит алиментарно,
возбудитель внедряется в нижних отделах тонкой кишки. Инкубаци-
онный период продолжается 1—2 дня. В месте ворот инфекции раз-
вивается язвенно-некротический илеит.

Лимфогенно иерсинии достигают мезентериальных лимфатичес-

ких узлов и обусловливают развитие острого мезаденита с тенденци-

ей к абсцедированию. Нередко в воспалительный процесс вовлекает-
ся также червеобразный отросток, и развивается катаральный или
гнойный аппендицит. При тяжелом течении иерсиниоза следующей
стадией болезни может быть развитие септического процесса (септи-
ческая форма иерсиниоза). Таким образом, при всех манифестных
формах иерсиниоза: гастроэнтеритической, аппендикулярной и сеп-
тической — развиваются признаки мезаденита, которые в первом
случае сочетаются с проявлениями острого гастроэнтероколита

(рвота, понос, боли в эпигастрии, стул с примесью слизи, а иногда и
крови), во втором — с признаками аппендицита и в наиболее тяже-

лой — с проявлением сепсиса. В последнем случае заболевание про-
текает с высокой лихорадкой, большими суточными размахами тем-
пературной кривой, чередованием ознобов и проливных потов. Иер-
синиоз, так же как и псевдотуберкулез, может протекать с желтухой.

Могут наблюдаться рецидивы (реже, чем при псевдотуберкулезе), при
которых наблюдаются артриты, а иногда и элементы сыпи в виде

узловатой эритемы на голенях. В некоторых случаях болезнь прини-
мает затяжное течение.

Общность возбудителей, эпидемиологических предпосылок (упот-

ребление продуктов, инфицированных грызунами, зимне-весенняя
сезонность), патогенеза и клинических проявлений обусловливает
трудности при дифференциальной диагностике этих двух болезней.
Важными являются отсутствие мелкоточечной «скарлатиноподобной»

сыпи при иерсиниозе и очень частое ее появление при псевдотубер-
кулезе. При иерсиниозе чаще наблюдаются явления как гастроэнте-

рита (боли в эпигастрии, многократная рвота), так и энтероколита

(болезненность по ходу толстой кишки, частый жидкий, зловонный
стул со слизью, иногда с кровью), что бывает очень редко при псев-

188 Глава 6

дотуберкулезе. При иерсиниозе чаще развивается (особенно у детей)

тяжелое септическое течение болезни. Картина периферической кро-

ви при обоих заболеваниях существенно не различается.

Для лабораторного подтверждения диагноза иерсиниоэа исполь-

зуют выделение и идентификацию возбудителя, а также нарастание

титра антител против иерсиний (серологические варианты 09, 03, 05,

08). Используют реакции агглютинации и ΡΗΓΑ. Следует учитывать

возможность перекрестных положительных реакций с возбудителями

пс евдотуберкулез а.

Абдоминальная (кишечная) форма туляремии может возник-

нуть при алиментарном заражении, при котором мезентериальные

узлы будут регионарными по отношению к воротам инфекции. Пе-

риферические лимфадениты (туляремийные бубоны) в этих случаях

не развиваются. Диагностика подобных форм болезни очень трудна,

и они нередко остаются нераспознанными. Заболевание протекает с

вьфаженной и длительной лихорадкой, симптомами общей интокси-

кации. Рано появляются и бывают резко выраженными симптомы

мезаденита. Больных беспокоят постоянные, а иногда и режущие

схваткообразные боли в животе. При объективном обследовании от-

мечаются выраженный метеоризм, болезненность в области мезенте-

риальных лимфатических узлов.

У большинства больных и довольно рано выявляется увеличение

печени, а к концу недели увеличивается и селезенка. Желтуха разви-

вается редко. Картина крови своеобразна. В начальный период болез-

ни отмечается лейкопения, в дальнейшем количество лейкоцитов нор-

мализуется и может даже смениться лейкоцитозом, СОЭ повышена.

В отличие от тифо-паратифозных заболеваний розеолезной сыпи нет.

В периоде реконвалесценции иногда появляется экзантема типа уз-

ловатой эритемы. Симптомы мезаденита при туляремии значительно

более выражены, чем при брюшном тифе. Для специфического под-

тверждения диагноза можно использовать пробу с тулярином в дина-

мике (в течение 1-й недели она отрицательная, а к концу 2-й недели

становится резко положительной). Выделение возбудителя в диагно-

стической практике используется редко.

Все рассмотренные выше болезни являются острыми, и симпто-

мы поражения мезентериальных узлов при этих заболеваниях выра-

жены резко, а иногда в клинической симптоматике выступают на пер-

вый план. Длительное сохранение (в течение ряда месяцев) призна-

ков мезаденита отмечается в основном при двух болезнях — при

туберкулезном мезадените и хроническом токсоплазмозе. Дифферен-

цировать их подчас довольно сложно. Сходство проявляется не толь-

ко в длительном хроническом течении, но и в характере воспаления.

Даже при гистологических исследованиях биоптатов, взятых при ди-

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 189

агностической лапаротомии, иногда возможны диагностические ошиб-
ки из-за гранулемы при этих двух заболеваниях.

Туберкулезный мезаденит протекает в виде отдельных обостре-

ний, во время которых температура тела может повышаться до 38 и
даже 39°С, чего никогда не бывает при токсоплазмозном мезадените.
Туберкулезный мезаденит часто сочетается с туберкулезом кишечни-
ка и экссудативным перитонитом, при которых образуются спайки в
брюшной полости. Иногда приходится прибегать к диагностической
лапаротомии и взятию материала для гистологических исследований.

Токсоплазмозный мезаденит наблюдается примерно у половины

больных хроническим токсоплазмозом. Для диагностики важно то, что

он сочетается с другими проявлениями токсоплазмоза. Более выраже-
ны признаки токсоплазмозного мезаденита в первые месяцы (а иногда
в первые 1—2 года) от начала первично-хронической формы токсоплаз-
моза. Чаще такие формы наблюдаются у подростков. В дальнейшем
симптомы мезаденита постепенно уменьшаются и затем у части боль-

ных они перестают обнаруживаться несмотря на то, что другие прояв-

ления хронического токсоплазмоза сохраняются. При очередном обо-
стрении хронического токсоплазмоза признаки мезаденита могут возоб-

новиться, но чаще всего их выявить не удается. Таким образом, у
больных хроническим токсоплазмозом признаки мезаденита выражены
умеренно в виде самостоятельных несильных болей в животе и болез-
ненности при пальпации в соответствующих точках.

Для дифференциальной диагностики важно наличие других прояв-

лений хронического токсоплазмоза. Это прежде всего длительный суб-

фебрилитет. Он может быть постоянным, без ремиссий в течение ряда
месяцев, иногда в виде волн разной длительности, чередующихся с
периодами апирексии также различной длительности. При обострени-
ях преобладают периоды повышенной температуры тела, при переходе
в латентное состояние длительность волн субфебрилитета уменьшает-
ся, а апирексии — увеличивается. Субфебрилитет выявляется у 90%
больных хроническим токсоплазмозом. С такой же частотой выявляет-
ся и генерализованная лимфаденопатия. Больные очень часто отмеча-
ют миалгию и артралгию. У 20% больных можно выявить кальцифи-
каты в мозге, у 16% — симптомы хориоретинита (свежие очаги или
старые рубцовые изменения). У большей части больных выявляются
изменения миокарда по данным ЭКГ (тахикардия, экстрасистолия, на-

рушения проводимости, очаговые и диффузные изменения миокарда).

При исследовании крови отмечаются лейкопения, нейтропения, отно-
сительный лимфомоноцитоз, СОЭ — нормальная. В отличие от тубер-
кулезного мезаденита все острофазовые реакции остаются нормальны-
ми (С-реактивный белок, сиаловая кислота и др.). При наличии комп-

лекса приведенных признаков и положительных результатов реакций на

190

Глава 6

токсоплазмоз можно диагностировать токсоплазмозныи мезаденит.

Дифференциальная диагностика всей группы болезней представлена

в табл. 2.

Таблица 2

Дифференциально-диагностическая таблица мезаденитов

Признаки

Сезонность

Инкуба-
ционный
период
(в днях)

Экзантема

Сроки
появления
экзантемы
(дни
болезни)

Лихорадка

Артриты

Лимфаде-

нопатия

Увеличе-
ние печени
и селе-
зенки

Хориоре-
тинит

Анализ

крови

СОЭ

Брюш-
ной тиф
Осень

7—21

Розеолы

7—9-й

3*—40*С

Нет

Редко

70%

Нет

Лейко-

пения

Норма

Псевдоту-
беркулез
З и м а -
весна

8—10

Мелкото-
чечная

2—4-й

38—39*С

При
рецидивах

Нет

80%

Нет

Лейко-

цитоз

Повышена

Иерси-
неоз
Зима—
весна

1—2

Узлова-
тая
эритема
в поздние
периоды

3-я
неделя

39—<И°С

Поздние

Нет

80%

Нет

Лейко-

цитоз

Повы-
шена

Туляре-

Лето

3—7

Узлова-
тая
эритема
в поздние
периоды

3-я
неделя

39—«ГС

Нет

Часто

Нет

Лейко-

пения

Повы-
шена

Тубер-
кулез

Нет

Течение
хрони-
ческое

Нет

Субфеб-
рилитет

Нет

Может
быть

Нет

Редко

Лейко-

цитоз

Повы-
шена

Токсо-
плазмоз

Нет

Течение
хрони-
ческое

Нет

Субфеб-
рилитет

Нет

Часто
(90%)

Селе-
зенка
редко,
печень
часто

У 20%

Лейко-

пения

Норма

ЛИМФАДЕНОПАТИИ

191

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ

Увеличение большинства периферических лимфатических (и ча-

сто не только периферических) узлов возникает при раде острых и
хронических инфекционных болезней, а также при многих неинфек-
ционных болезнях, что значительно усложняет их дифференциальную
диагностику:

Острые
Инфекционный
мононуклеоз

Корь

Краснуха

Аденовирусные

болезни

Парагрипп

Брюшной тиф

Листериоз

Хронические

Бруцеллез

Токсоплазмоз

Синдром лимфаденопатии

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Микрофагальные лейкозы

Хронический лимфолейкоз

Макроглобулинемия Вальденстрема

Лимфосаркома

Лимфогранулематоз

Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные
реакции

Острый лимфобластный лейкоз

Лимфаденопатия может быть при некоторых тропических

гельминтозах, но мы не рассматриваем их здесь. Увеличение ре-
гионарных к миндалинам передних верхних шейных (углочелюст-
ных) лимфатических узлов, которое возникает при ангинах и тон-
зиллитах, описывается в разделе, посвященном дифференцирова-
нию тонзиллитов.

Рассмотрим вначале возможности дифференциальной диагнос-

тики перечисленных выше острых лимфаденопатии.

Инфекционный мононуклеоз. Среди острых инфекционных бо-

лезней наиболее выраженная генерализованная лимфаденопатия от-
мечается при инфекционном мононуклеозе. Это наиболее типичное

и характерное проявление болезни. При инфекционном мононуклео-
зе увеличиваются все группы периферических лимфатических узлов,
доступных для пальпации, а при рентгенологическом исследовании
может быть выявлено увеличение бронхиальных лимфатических уз-
лов. У отдельных •больных могут наблюдаться признаки мезаденита,
но это является скорее исключением.

Увеличение лимфатических узлов при инфекционном мононук-

леозе выявляется с первых дней и сохраняется на всем протяжении

192 Глава 6

болезни, а иногда и в периоде реконвалесценции. Лимфатические

узлы эластической консистенции — чувствительные или болезнен-

ные при пальпации. Увеличение лимфатических узлов средней вы-

раженности, до формирования бубонов дело не доходит. Не происхо-

дит также и нагноение лимфатических узлов.

Степень увеличения отдельных групп лимфатических узлов нео-

динакова, причем у разных больных преобладает увеличение разных

групп. Например, у одних больных увеличены больше паховые лим-

фатические узлы, у других шейные или подмышечные, иногда быва-

ет, что все группы лимфатических узлов правой половины тела уве-

личены сильнее, чем левой, и наоборот. Все же более часто наиболь-

шее увеличение отмечается в области шейных и подмышечных

лимфатических узлов. В результате шейной лимфаденопатии может

наблюдаться лимфостаз, что приводит к одутловатости лица. После

нормализации размеров лимфатических узлов признаки лимфостаза

исчезают. Стойкий лимфостаз и слоновость после инфекционного

мононуклеоза не развиваются.

Клиническая симптоматика инфекционного мононуклеоза настоль-

ко своеобразна, что дифференцирование его от других инфекционных

лимфаденопатии больших трудностей не представляет. Помимо уве-

личения лимфатических узлов наиболее типичными проявлениями

этой болезни являются лихорадка, увеличение печени и селезенки,

тонзиллит и изменения периферической крови.

Длительность лихорадки при мононуклеозе может колебаться в

широких пределах, характер температурной кривой может быть так-

же различным (постоянная, волнообразная и др.). Лихорадка чаще

продолжается от 1 до 3 недель. Характерно, что антибиотики и анти-

бактериальные химиопрепараты не оказывают существенного влия-

ния на длительность лихорадки и характер температурной кривой.

Увеличение печени и селезенки выявляется иногда уже со 2—

3-го дня болезни, реже в конце первой недели. Характерно значи-

тельное увеличение селезенки, за счет быстрого увеличения и рас-

тяжения ее капсулы появляются боли в области левого подреберья,

а также выраженная болезненность органа при пальпации. В ред-

ких случаях летальных исходов основной причиной смерти служит

разрыв селезенки. Печень также увеличена более значительно, чем

при тифо-паратифозных заболеваниях. Может развиться желтуха

(мононуклеозный гепатит). Активность сывороточных ферментов

(АлАТ, АсАТ) даже у больных без желтухи повышена, постоянно

отмечается и повышение активности щелочной фосфатазы.

Тонзиллит при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти

у всех больных. Однако сроки его возникновения могут колебаться.

У одних больных он появляется с первого дня болезни, у других раз"

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 193

вивается на 3—4-й день, а иногда и в более поздние сроки. Характер
поражения миндалин бывает различным. У одних больных может

быть катаральный воспалительный процесс, у других развиваются
некротические изменения с фибринозными налетами, весьма напо-
минающими дифтерийные. Однако в отличие от дифтерии зева на-
леты не выходят за пределы миндалин. При инфекционном мононук-
леозе налеты более рыхлые и более желтоватого цвета. Типичных
фолликулов (мелких гнойничков в толще тканей небных миндалин,
просвечивающих через слизистую оболочку) при инфекционном мо-
нонуклеозе не бывает, хотя в литературе пишут иногда о возможнос-
ти подобных изменений. После отторжения фибринозного налета
образуются эрозии, на поверхности которых скапливается гнойное
отделяемое, возникающее за счет наслоения бактериальной микрофло-
ры. Иногда видно гнойное отделяемое из лакун, т.е. при фарингоско-
пии отмечается картина, характерная для лакунарной ангины. Одна-
ко при этом не наблюдается стадии фолликулярного тонзиллита, ко-
торая является обязательной для стрептококковой лакунарной ангины.
При использовании антибиотиков, в частности пенициллина, изме-
нения в зеве не претерпевают особой динамики.

Изменения крови при этой болезни являются настолько характер-

ными и постоянными, что они и послужили основанием для назва-
ния «мононуклеоз». Количество лейкоцитов увеличивается, как пра-
вило, уже с первых дней болезни (до 12—15-10

/л). Наиболее суще-

ственными изменениями являются резкое уменьшение количества
нейтрофилов (до 10—15%) и преобладание одноядерных элементов.
Причем помимо моноцитов и лимфоцитов появляются так называе-
мые атипичные мононуклеары. Изменения лейкоцитарной формулы
длительно сохраняются и в период выздоровления (до 3 мес и

более).

Сочетание этих проявлений болезни является достаточным для

дифференциальной диагностики. Для подтверждения диагноза инфек-
ционного мононуклеоза используются различные варианты реакции
гетерогемагглютинации (Пауля — Буннеля, ХД/ПБД, Ловрика, Гоф-

фа и Бауера, Ли-Давидсона и др.). Специфическая реакция (РСК с
антигеном из вируса Эпстайна — Барр) пока еще не вошла в широ-
кую практику.

Корь протекает с лимфаденопатией, причем в большей степени

увеличены шейные, затылочные, подмышечные лимфатические узлы.

Симптоматика кори настолько типична, что дифференцировать ее от

других лимфаденопатий не представляет сложности.

Иногда возникают трудности при дифференцировании кори от

атипичных форм инфекционного мононуклеоза, при котором появля-
ется макулопапулезная кореподобная сыпь. Однако при мононуклео-

Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 12