Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 11

162 Глава 4

мелкие сгруппированные небольшие афты. При более тяжелых фор-
мах болезни развивается лихорадка (38—39°С), нарушается общее са-
мочувствие. Лихорадка может предшествовать поражению слизистых
оболочек. В первые дни на фоне лихорадки появляются лишь гипе-
ремия и отечность слизистой оболочки полости рта, и только на 4—·

5-й день болезни появляются типичные герпетические афты и высы-
пания на коже. Как правило, отмечается герпетическая экзантема,
а иногда и признаки другого заболевания, на которое наслоилась гер-
петическая инфекция.

Опоясывающий лишай при локализации по ходу ветвей трой-

ничного нерва поражает не только кожу лица, но и слизистую обо-
лочку полости рта, где появляются везикулезные элементы по ходу
пораженных чувствительных нервов. На фоне отграниченной гипе-
ремии и отека участка слизистой оболочки появляются множествен-
ные пузырьки диаметром 1—2 мм, расположенные обычно в виде це-
почки или гирлянды. Пузырьки вскоре вскрываются, на месте их воз-
никают эрозии, покрытые небольшим количеством фибринозного
налета. Эрозии очень болезненны и никогда не сливаются. Характер-
но одностороннее поражение. Дифференциальный диагноз этой фор-
мы опоясывающего лишая не вызывает больших трудностей и осно-
вывается на следующих данных: выраженный болевой синдром, ли-
хорадка и симптомы общей интоксикации, одностороннее поражение,
характер элементов энантемы, реакция регионарных лимфатических
узлов.

Ящур — вирусное зоонозное заболевание, характеризующееся

поражением слизистых оболочек. Заражение наступает от употребле-
ния сырых молочных продуктов и при непосредственном контакте с
больными животными, главным образом с крупным рогатым скотом.
Человек для окружающих не опасен. Инкубационный период 2—

12 дней. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела

(до 39—40°С) и признаков общей интоксикации. Вскоре появляются
боли и чувство жжения во рту, повышенное слюноотделение. Могут
быть конъюнктивит (светобоязнь, ощущение инородного тела в гла-
зах) и болезненность при мочеиспускании за счет развития уретрита.
На слизистой оболочке полости рта появляется большое число мел-
ких пузырьков, заполненных мутной желтоватой жидкостью. Слизи-
стая оболочка полости рта резко гиперемирована, отечна. Через сут-
ки на месте пузырьков образуются мелкие эрозии. Речь и глотание
затруднены. Афты располагаются на языке, деснах, нёбе, губах. Иног-
да поражаются также слизистые оболочки носа, влагалища, конъюнк-

тивы. У некоторых больных появляется и экзантема в виде высыпа-

ния на кистях и стопах (чаще в межпальцевых складках, около ног-

тей). Лихорадка длится 5—6 дней, репарация слизистой оболочки

ЭНАНТЕМЫ 163

чаще происходит через 10—15 дней от начала высыпания. Иногда

бывают повторные высыпания, и тогда болезнь может растянуться на
несколько месяцев. Диагноз ящура в типичных случаях трудностей
не представляет. Учитываются эпидемиологические предпосылки и

характерные проявления болезни (своеобразное поражение слизистых
оболочек, а иногда и кожи). Могут быть использованы методы спе-
цифической лабораторной диагностики.

Ветряная оспа характеризуется не только везикулезной экзанте-

мой, но и поражением слизистых оболочек. Одновременно с появле-
нием типичной экзантемы на коже появляются пузырьки и на слизи-
стой оболочке языка, твердого нёба, щек. На месте вскрывшихся пу-
зырьков в полости рта образуются эрозии слизистых оболочек, которые
в период выздоровления заживают без следа. Могут быть высыпания
на слизистых оболочках половых органов. С учетом типичной экзан-
темы диагноз энантемы при ветряной оспе трудностей не представ-
ляет. Наличие поражения слизистых оболочек имеет значение при
проведении дифференциальной диагностики других везикулезных
экзантем. Например, после укуса насекомых иногда появляется вези-
кулезная сыпь, напоминающая экзантему при ветряной оспе, но при
последней имеется типичная энантема, а при реакции на укусы по-
добных изменений слизистой оболочки полости рта не отмечается.
В необходимых случаях для подтверждения диагноза ветряной оспы
могут использоваться и специфические лабораторные методы иссле-
дования, но, как правило, необходимость в этом не возникает.

Натуральная оспа — карантинная болезнь, которая в настоящее

время полностью ликвидирована, о чем было объявлено в 1980 г. на
сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. Она протекала со зна-
чительными изменениями слизистых оболочек. Сходная с ней по про-
явлениям оспа обезьян, возможная в некоторых тропических странах,
протекает с поражением слизистой оболочки ротовой полости. В на-
чале на слизистой оболочке образуются везикулы, которые быстро
вскрываются и превращаются в эрозии, обусловливающие резкую боль
при глотании. На коже появляется характерная для оспы экзантема.
Для подтверждения диагноза обязательно проводятся специфические
вирусологические и серологические исследования.

Геморрагическая лихорадка Ласса (см. раздел «Геморрагичес-

кая экзантема») протекает с резко выраженными некротическими из-
менениями слизистой оболочки полости рта. Уже на 3-й день болез-
ни на слизистой оболочке мягкого нёба, а также на дужках и минда-
линах появляются очаги некроза и язвы, имеющие желтовато-серую
окраску и окруженные зоной яркой гиперемии. В последующие дни
число этих элементов увеличивается, они сливаются, образуя сплош-
ную некротическую поверхность, налеты на них иногда бывают фиб-

164 Глава 4

ринозными и могут напоминать дифтерийные пленки. Задняя стенка

глотки изменена меньше. Для дифференциальной диагностики име-

ют значение прежде всего эпидемиологические данные (пребывание

в некоторых странах Африки не позже чем за 17 дней до болезни),

тяжелое течение болезни, диарея, отек лица, лимфаденопатия, гемор-

рагическая сыпь и некротические изменения в полости рта. Для

подтверждения диагноза необходимы специфические методы иссле-

дования.

Геморрагическая лихорадка Марбург (см. раздел «Геморраги-

ческая экзантема»). В отличие от лихорадки Ласса на слизистой обо-

лочке полости рта возникают лишь единичные везикулы, после вскры-

тия которых остаются небольшие эрозии. Элементы сыпи не сли-

ваются. Обширные некротические участки не образуются. При

дифференциальной диагностике учитываются эпидемиологические

предпосылки (пребывание в странах Африки, работа с тканями от

зеленой мартышки), тяжелое течение болезни, высокая лихорадка,

геморрагический синдром, диарея, обезвоживание'", экзантема, пора-

жение центральной нервной системы и описанные выше изменения

слизистой оболочки полости рта. Для подтверждения диагноза обяза-

тельно необходимо лабораторное подтверждение специфическими

методами исследования.

Коклюш протекает без выраженной лихорадки и симптомов ин-

токсикации. При судорожном кашле в результате постоянного трав-

мирования может образоваться очень характерная язвочка на слизис-

той оболочке уздечки языка. Она имеет значение для дифференци-

альной диагностики. Язвенно-некротический стоматит Венсана имеет

непосредственную этиологическую связь с ангиной Симановского —

Плаута — Венсана. Он обусловлен веретенообразной палочкой и спи-

рохетой Венсана. При инфицировании этими бактериями у одних

больных развивается ангина (см. дифференциальную диагностику

тонзиллитов), у других — язвенно-некротический стоматит. Элемен-

ты энантемы локализуются обычно на десневом крае, щеках, твер-

дом и мягком нёбе. Отмечается небольшое повышение температуры

тела, но другие симптомы интоксикации выражены слабо или отсут-

ствуют. На этом фоне появляются повышенное слюнотечение, крово-

точивость десен, гнилостный запах изо рта. Некротические измене-

ния на пораженных участках слизистой оболочки покрыты серовато-

желтым легко снимающимся налетом, при микроскопии которого

можно обнаружить возбудителей болезни (окраска гематоксилином и

эозином), это и будет подтверждением диагноза.

Из других инфекционных болезней поражения слизистых оболо-

чек постоянно отмечаются при полиморфной экссудативной эритеме

и особенно при синдроме Стивенса — Джонсона.

ЭНАНТЕМЫ 165

Болезнь Бехчета характеризуется обширным рецидивирующим

афтозным стоматитом, протекающим на фоне лихорадки и симпто-
мов интоксикации. Стоматит сочетается с поражением глаз (конъюн-
ктивит, ирит, гипопион и др.) и эрозиями в области заднего прохода
и половых органов.

При хронической форме бартонеллеза (перувианская бородавка)

помимо поражения кожи отмечается и энантема. На слизитой оболочке

зева и ротоглотки появляются папулы диаметром 5—10 мм, на месте
которых в дальнейшем образуются афтозные элементы.

Бластомикоз южноамериканский (паракокцидиомикоз) характе-

ризуется тяжелым язвенным поражением слизистой оболочки рта и
носа. Появляются язвы с гранулематозным дном, медленно увеличи-
вающиеся в размерах и способные привести к разрушению тканей
языка, голосовых связок, выпадению зубов.

Болезнь Кьясанурского леса (Кьясанурская лесная болезнь Ин-

дии) начинается внезапно и протекает довольно тяжело. На слизис-
той оболочке мягкого нёба появляются папулы, которые затем пре-
вращаются в везикулы и афты (к 3—4 дню болезни). В это же время
отмечаются и выраженные геморрагические проявления (кровотече-
ния из носа, десен, желудочные кровотечения и др.).

При геморрагической лихорадке Крым — Конго энантема пред-

ставляет собой кровоизлияния в слизистую оболочку полости рта.
Энантема появляется обычно на 2—4-й день болезни. Одновременно
появляются и геморрагические элементы сыпи на коже.

При проведении дифференциальной диагностики инфекционных

болезней, протекающих с энантемами, нужно учитывать, что пора-
жения слизистой оболочки полости рта могут возникать при очень
многих заболеваниях [Боровский ЕВ., Данилевский Н.Ф., 1981],
в частности при травматических повреждениях, термических и хи-
мических ожогах, туберкулезе, сифилисе, лейкозах, микозах и др. Из
этой большой группы болезней, протекающих с поражением слизис-
тых оболочек, необходимо выделить группу инфекционных болезней,

а затем проводить более детальную дифференциальную диагностику
внутри этой группы. Для дифференцирования неинфекционных бо-

лезней потребуется консультация других специалистов.

Почти все перечисленные выше инфекционные болезни, сопро-

вождающиеся поражением слизистых оболочек, протекают в виде
острого инфекционного заболевания с высокой лихорадкой и выра-
женными симптомами общей интоксикации. Некоторые из этих бо-
лезней (тропические геморрагические лихорадки) протекают крайне
тяжело. Неинфекционные болезни характеризуются длительным, иног-
да рецидивирующим течением без выраженного токсикоза. Некото-
рые поражения (травматические, термические, химические) проходят

166

Глава 4

относительно быстро, но также протекают без лихорадки и других
проявлений инфекционного процесса. Лишь при некоторых инфек-
ционных болезнях отсутствуют лихорадка и токсикоз (коклюш, лег-
кие формы ветряной оспы). Порядок проведения дифференциальной
диагностики представлен в диагностическом алгоритме (схема 11).

С х е м а 11. Алгоритм диагностического поиска при наличии

у больного поражения слизистой оболочки полости рта

Поражение слизистой оболочки

полости рта

Нет

Высокая лихорадка,

симптомы интоксикации

Да

Язвочка

на уздечке

языка

Да

Да

Пятна Вельского—

Филатова—Коплика

Корь

Коклюш

Да

Симптом Мурсу

Эпидемический

паротит

Энантема Розенберга

Да

Сыпной тиф,

лихорадка

паппатачи

Везикулы на

кистях,

слизистой

оболочке рта и

стопах

Да

Да

Полиморфная

везикулезная

экзантема

Ветряная оспа

Энтеровирусное

заболевание

Да

Поражение слизистых

оболочек, экзантема

в межпальцевых

складках

Другие

поражения

слизистых

оболочек

Ящур

Да

Пребывание в Африке,

тяжелое течение,
некроз слизистых

оболочек полости рта

Да

Провести

исследование

на лихорадку

Лаоса

Необходимы

консультации

стоматолога,

дерматолога

То же самое,

но единичные

везикулезные

элементы

на слизистой оболочке

Исключить

лихорадку

Марбурга

Г л а в а 5

ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ

При ряде инфекционных болезней отмечаются изменения глаз, что

можно использовать при проведении дифференциальной диагности-

ки. Для этой цели прежде всего необходим тщательный осмотр со-

стояния конъюнктив, склер, роговицы. Мы не касаемся здесь изме-

нений глаз при параличах глазодвигательных нервов (ботулизм, диф-

терия), а также поражений глубоких отделов глаза, для осмотра

которых необходима компетенция офтальмолога.

Изменения окраски склер происходят при повышении содержа-

ния билирубина в крови (более 40 мкмоль/л), за счет инъекции сосу-

дов конъюнктивы склер и кровоизлияний в склеру. На белом фоне

небольшая желтуха заметна значительно лучше, чем на коже или на

слизистых оболочках полости рта. Это важно при дифференциальной

диагностике желтух.

Инъекция сосудов конъюнктивы склер обусловливает красную

окраску глаз. Она сопровождается, как правило, гиперемией лица и

шеи. Имеется довольно большая группа инфекционных болезней, при

которых имеются инъекция сосудов склер и гиперемия кожи лица и

шеи («симптом капюшона»). Это лептоспироз, сыпной тиф и некото-

рые риккетсиозы, иерсиниоз, псевдотуберкулез, лихорадка денге,

грипп, почти все геморрагические лихорадки. Следовательно, этот

симптом позволяет лишь выделить группу болезней из общей массы

различных инфекций, а внутри этой группы проводить дифференци-

рование по другим проявлениям.

При некоторых инфекционных болезнях развиваются конъюнкти-

виты (аденовирусные, энтеровирусные, глазо-бубонные формы туля-

ремии, дифтерия глаз). Клиника их довольно своеобразна, и они име-

ют большое диагностическое значение.

Аденовирусный катаральный конъюнктивит является состав-

ным компонентом клинической формы аденовирусного заболевания,

которая получила название фарингоконъюнктивальной лихорадки. Она

проявляется в повышении температуры тела, симптомах общей ин-

токсикации, фолликулярном конъюнктивите (может быть и катараль-

168 Глава 5

ный) и лимфаденопатии. Конъюнктивит вначале обычно односторон-

ний, затем, через 2—3 дня, присоединяется воспаление конъюнкти-

вы и второго глаза, причем выражено оно обычно слабее, чем глаза,

пораженного первым. Лимфаденопатия характеризуется преимуще-

ственным увеличением шейных лимфатических узлов. Клиника этой

формы достаточно своеобразна, описание ее бьшо сделано до откры-

тия группы аденовирусов.

Пленчатый конъюнктивит также аденовирусной природы. Про-

текает он с высокой лихорадкой (39—40°С), которая длится от 3 до

10 дней, а также выраженными симптомами общей интоксикации.

Конъюнктива глаз резко изменена, гиперемирована, отечна, на этом

фоне затем появляются геморрагии и, наконец, фибринозная пленка.

К этому времени развивается блефароспазм, глаз не открывается, вос-

паление конъюнктивы достигает максимальной выраженности. По-

ражение начинается с одной стороны, второй глаз воспаляется спус-

тя несколько дней, воспаление в нем выражено меньше, чем в конъ-

юнктиве глаза, который первым был вовлечен в патологический

процесс. Фибринозные пленки держатся в течение 10—12 дней. Выз-

доровление полное без последствий.

Аденовирусный кератоконъюнктивит вызывается аденовирусом

типа 8. Помимо поражения конъюнктивы, в процесс вовлекается и

роговица. Начинается заболевание с одностороннего катарального или

фолликулярного конъюнктивита. На этом фоне по краю роговицы

появляются мелкие белесоватые очажки, которые затем увеличивают-

ся. Течение длительное, полное рассасывание инфильтратов рогови-

цы происходит через 1,5—2 мес. Стойкого помутнения роговицы аде-

новирусные кератоконъюнктивиты после себя не оставляют. В отли-

чие от герпетического кератита процесс не рецидивирует.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит обусловлен

энтеровирусом-70. Заболевание начинается остро. Сначала поражается

один глаз, а спустя 8—24 ч воспаление захватывает и другой глаз.

Больные жалуются на светобоязнь, слезотечение, ощущение инород-

ного тела. Общее состояние больного остается удовлетворительным.

Конъюнктива отечна, гиперемирована, веки также отечны. Выявля-

ются кровоизлияния в конъюнктиву, чаще верхнего века, отделяемое

скудное, слизисто-гнойное или серозное. Роговица поражается редко,

нормализация конъюктивы наступает через 10—14 дней. Заболева-

ние чаще наблюдается в виде групповых вспышек в организованных

коллективах. Болезнь контагиозна, поэтому больные изолируются в

инфекционных стационарах.

Для дифференциальной диагностики имеют значение эпидемио-

логические данные (наличие подобных больных в коллективе, кон-

такт с больным за 8—48 ч до заболевания), односторонний характер

ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ 169

поражения в начале болезни, резко выраженные болезненные ощу-
щения, появление кровоизлияний разного размера, иногда захваты-
вающих всю конъюнктиву, пленка не образуется. При соскобе отме-
чается значительная дистрофия эпителия, преобладают гистиоциты,
лимфоциты, часто выявляются базофильные и эозинофильныс вклю-
чения в цитоплазме.

Глазобубонная форма туляремии протекает с типичными изме-

нениями, чаще одного глаза. Характерно резко выраженное пораже-
ние конъюнктивы с некротическими изменениями, кровоизлияниями,
образованием язвочек, покрытых фибринозными пленками. Для диф-
ференциальной диагностики большое значение имеет наличие резко
увеличенного регионарного лимфатического узла (бубона) на сторо-
не пораженного глаза, чего никогда не наблюдается при других ин-
фекционных болезнях, протекающих с поражением глаз. Для подтвер-
ждения диагноза можно использовать внутрикожную аллергическую
пробу с тулярином или провести серологическое исследование (реак-
ция агглютинации с парными сыворотками).

Дифтерия глаза относится к редким формам дифтерии, обычно

развивается как вторичное поражение при дифтерии зева, реже — при
дифтерии носа. Заболевание начинается относительно постепенно.

Температура тела повышается до 38—39°С, развивается общая сла-
бость. Веки опухают, обильное гнойное отделяемое из глаз. На конъ-
юнктиве век серовато-желтые фибринозные налеты, при удалении
которых открывается кровоточащая поверхность. При крупозной фор-
ме воспаления роговица не страдает, при более тяжелой дифтерити-
ческой форме фибринозный налет может распространяться и на ро-
говицу. Для подтверждения диагноза необходимо выделение возбуди-
теля из отделяемого конъюнктив или из фибринозного налета.

Акантамебные поражения глаз развиваются у лиц, использую-

щих контактные линзы (преимущественно мягкие). Клинически на
первый план выступают признаки кератита, который характеризует-
ся повреждением эпителия, кольцевой инфильтрацией, длительным
течением, формированием рубцов, помутнением роговицы. В дальней-
шем требуется трансплантация роговицы.

Болезнь кошачьей царапины у 4—7% пациентов протекает в

виде глазных форм, напоминающих окуло-гландулярный синдром
Парино (конъюнктивит Парино). Поражается один глаз. Конъюнкти-
ва резко гиперемирована, отечна. На этом фоне появляется один или
несколько узелков, которые могут изъязвляться. Значительно увели-
чивается лимфатический узел, расположенный перед мочкой ушной
раковины (до 5 см в диаметре), иногда наблюдается его нагноение.

Паратрахома (конъюнктивит с включениями) развивается при

переносе серотипов D, Е, F, G, Н, I, К Chlamydia trachomatis (не яв-

170 Глава 5

ляющимися возбудителями трахомы) с половых органов на коъюнк-

тиву. Поражение глаз начинается остро, захватывая обычно один глаз,

на котором появляются признаки фолликулярного конъюнктивита.

Может развиться поражение роговицы, но выражено оно значитель-

но слабее, чем при трахоме. Последняя наблюдается в странах Аф-

рики и на Ближнем Востоке.

При онхоцеркозе развивается хронический конъюнктивит. В ме-

сте перехода роговицы в склеру образуется валик гиперемированной

конъюнктивы толщиной 2—3 мм. Появляются небольшие серо-белые

пятна в поверхностных слоях роговицы.

При лихорадке паппатачи отмечается сильная боль при подни-

мании пальцами верхнего века (первый симптом Тауссига) и болез-

ненность при давлении на глазное яблоко (второй симптом Таусси-

га). У наружного угла глаза отмечается резко выраженная гиперемия

конъюнктивы в форме треугольника, обращенного вершиной к рого-

вице (симптом Пика).

У больных лихорадкой Рифт — Валли помимо фотофобии и

геперемии конъюнктив может наступить потеря зрения в результате

отека желтого пятна, ретинита, кровоизлияний. У половины больных

зрение не восстанавливается. Болезнь встречается в ряде стран Аф-

рики (Кения, Египет и др.).

Резко выраженный конъюнктивит наблюдается у больных корью,

однако характерная клиническая симптоматика кори обычно доста-

точна для клинической диагностики.

При сыпном тифе на переходных складках конъюнктив отмеча-

ются розово-красного или оранжевого цвета петехии и розеолы раз-

мером от 0,1 до 1,5 мм в диаметре. Это симптом Киари — Авцына,

имеющий важное диагностическое значение [Лобан К.М., 1980].

Для синдрома Рейтера характерно сочетание конъюнктивита с

моноартритом и уретритом. Болезнь Бехчета характеризуется мно-

гообразными поражениями глаз (ирит, увеит, конъюнктивит, кератит,

помутнение стекловидного тела, гипопион и др.), афтозным стомати-

том и появлением эрозивных элементов на половых органах и в об-

ласти заднего прохода.

При инфекционных болезнях могут быть и другие поражения глаз.

Например, при заболеваниях, вызываемых спирохетами (лептоспироз,

возвратные тифы, содоку), типичными осложнениями являются ири-

ты и иридоциклиты. При токсоплазмозе, бруцеллезе — хориоретини-

ты и увеиты, однако выявление этих изменений возможно лишь при

консультации офтальмолога, и при обычном клиническом обследова-

нии врачом-инфекционистом они нередко остаются нераспознанны-

ми. Необходима консультация офтальмолога и при распознавании

герпетических поражений глаз. Детально дифференциальная диагно-

ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ

171

стика инфекционных поражений глаз рассматривается в специальных
руководствах [Майорчук Ю.Ф., 1981].

Порядок проведения дифференциальной диагностики представлен

в алгоритме на схеме 12.

С х е м а 12. Алгоритм диагностического поиска

при инфекционных поражениях глаз

Инъекция сосудов склер

Да

Большая группа болезней,

протекающих с «симптомом

капюшона»

Нет

Да

Да

Воспаление

конъюнктивы

Катаральное

Экзантема, пятна

Вельского—Филатова

Да

Да

Имеются фибрионозные пленки

Корь

Да

Да

Имеется бубон

Туляремия

Односторонний

процесс, фарингит,

лимфаденопатия

Да

Нет

Пленки

на слизистой

оболочке зева,

носа

Да

Дифтерия

Фарингоконъюнкти
вальная лихорадка

Нет

Контакт с больным,

кровоизлияния

в склеры, без пленок

Высокая

лихорадка,

последовательное

поражение глаз

Да

Аденовирусные

пленчатые

конъюнктивиты

Да

Эпидемический

геморрагический

конъюнктивит

Нет

Имеется

поражение

роговицы

Да

Афтозный стоматит,

эрозии в области

половых органов

и заднего прохода

Возможен аденовирусный

кератоконъюнктивит,

необходимо обследовать

на герпетическую инфекцию

Да

Болезнь Бехчета

Моноартрит, уретрит

Да

Синдром Рейтера

Г л а в а 6

ЛИМФАДЕНОПАТИИ

При многих инфекционных болезнях в процесс вовлекается лим-

фатическая система. В связи с этим изменения лимфатических узлов

имеют дифференциально-диагностическое значение. Могут быть раз-

ные варианты изменений. В одних случаях изменения касаются лишь

регионарных к очагу поражения (воротам инфекции) лимфатических

узлов, в других случаях это разной выраженности генерализованная

лимф аденопатия.

Степень поражения регионарных лимфатических узлов может су-

щественно различаться. Может быть значительное их увеличение, т.е.

развиваются бубоны, а иногда процесс ограничивается умеренным

увеличением.

Лимфатические узлы при дальнейшей динамике инфекционного

процесса могут подвергаться нагноению, склерозироваться, или же

размеры их нормализуются.

При ряде инфекционных болезней с алиментарным путем инфи-

цирования страдают мезентериальные лимфатические узлы, регионар-

ные по отношению к воротам инфекции.

При проведении дифференциальной диагностики приходится учи-

тывать, что лимфатические узлы могут изменяться не только не только

при инфекционных, но и при других болезнях (новообразования, бо-

лезни крови, гнойные лимфадениты и др.).

Конечно, как и при дифференциальной диагностике других син-

дромов, важнейшее значение имеет умение выявить изменения лим-

фатических узлов.

Состоянию лимфатических узлов практические врачи нередко не

уделяют должного внимания и не всегда правильно проводят обсле-

дование больных.

Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики отдель-

ных вариантов поражения лимфатической системы.

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 173

БУБОНЫ

Под бубонами понимают значительное увеличение лимфатичес-

ких узлов (до 3—5 см в диаметре), которое нередко сопровождается
их распадом (нагноением). Бубоны развиваются в лимфатических
узлах, регионарных к воротам инфекции. Они могут возникать как
при инфекционных, так и при неинфекционных болезнях. Из числа
инфекционных болезней бубоны образуются при чуме, туляремии,
содоку, болезни кошачьей царапины. При неинфекционных болезнях
значительное увеличение лимфатических узлов наблюдается в слу-
чае развития гнойного лимфаденита, метастазов опухолей в лимфа-
тические узлы, при лимфосаркоме, некоторых болезнях крови и др.

Бубонная форма чумы может развиться в результате заражения

в природных очагах чумы, которые имеются в 50 странах Европы,
Азии, Африки и Америки, в том числе и в странах бывшего СССР

(Забайкалье, Закавказье, районы Каспийского и Аральского морей
и др.). Заболевание начинается остро, протекает с высокой лихорад-
кой и выраженной интоксикацией. В месте будущего бубона появля-
ется «болевая точка», когда еще нет заметного увеличения размеров
лимфатического узла. Затем начинает выявляться увеличенный лим-
фатический узел или же конгломерат из группы лимфатических уз-
лов, спаянных между собой. Чаще развиваются паховые и бедрен-
ные бубоны, реже подмышечные и еще реже — шейные, что при-
мерно коррелирует с величиной площади кожи, с которой лимфа
собирается. Характерен периаденит. Это приводит к тому, что конту-
ры чумного бубона нечеткие, отдельные лимфатические узлы спая-
ны между собой и с кожей. Развитие чумного бубона идет быстро.
Уже к концу недели может наступить нагноение бубона, что прояв-
ляется во флюктуации, а нередко и в образовании свища. Лихорадка
и симптомы общей интоксикации выражены значительно сильнее, чем
при других болезнях, протекающих с развитием бубонов. В месте
ворот инфекции иногда возникает небольшая эрозия или язва, но чаще
особых изменений нет. У больных чумой могут быть первичные бу-
боны первого порядка (поражение ближайших лимфатических узлов
к месту внедрения возбудителей) и второго порядка (поражение сле-
дующей группы лимфатических узлов). Для других болезней это не

характерно.

Наконец, могут быть вторичные бубоны. В этих случаях помимо

первичных бубонов появляются увеличение и болезненность (не та-
кие выраженные, как первичного бубона) многих групп лимфатичес-
ких узлов. Это нужно рассматривать как проявление гематогенной
диссеминации инфекции, которая наблюдается при более тяжелом

174 Глава 6

течении заболевания. Чума является карантинной болезнью. Диагноз

этой болезни должен быть обязательно подтвержден выделением воз-

будителя из материалов, взятых от больного (пунктат бубона, отделя-

емое язвы, кровь, мокрота). Доставка и работа с материалом должны

проводиться с соблюдением всех существующих инструкций по ра-

боте с особо опасными возбудителями.

Бубонная форма туляремии встречается во многих странах. При-

родные очаги и заболевания туляремией есть во многих районах на-

шей страны. Бубоны при туляремии развиваются чаще в подмышеч-

ных и шейных лимфатических узлах, что связано с механизмом за-

ражения. Это или контакт с грызунами (снятие и обработка шкурок),

или укусы кровососущих насекомых (открытые участки кожи кистей

или лица), инфицирование через глаза (глазобубонная форма) или

через миндалины (ангинозно-бубонная форма) при употреблении

воды, содержащей возбудителей. На коже в месте ворот инфекции

нередко бывает первичный аффект в виде пустулы, эрозии, язвы. Если

возбудитель проникает через конъюнктиву или нёбную миндалину, то

на соответствующей стороне развивается поражение глаза и минда-

лины. В некоторых случаях на месте ворот инфекций особых изме-

нений выявить не удается. Туляремийный бубон в отличие от бубона

при чуме имеет четкие контуры, не спаян с кожей и соседними лим-

фатическими узлами, так как явления периаденита отсутствуют.

Бубон развивается медленно, достигает больших размеров к кон-

цу недели, нагноение, если оно происходит, выявляется лишь на 3-й

неделе болезни. Обратное развитие происходит медленно, при скле-

розировании бубона увеличение лимфатического узла сохраняется и

после выздоровления. Лихорадка и симптомы общей интоксикации

при туляремии выражены умеренно.

При дифференциальной диагностике учитываются эпидемиологи-

ческие предпосылки (контакт с грызунами и др.), наличие местных

изменений в области ворот инфекции, медленное развитие бубона,

отсутствие периаденита, умеренно выраженные симптомы интокси-

кации и невысокая лихорадка. Для подтверждения диагноза исполь-

зуются аллергическая проба с тулярином или серологические иссле-

дования.

Содоку, или болезнь укуса крысы. Именно факт укуса крысы

имеет очень большое диагностическое значение. Инкубационный пе-

риод длится от 2 до 20 дней при заражении стрептобациллой и 10—

14 дней — при заражении спирохетой. Заболевание начинается ост-

ро. Повышается температура тела (39—40°С), лихорадка длится око-

ло недели, через 3—7 дней приступ лихорадки может повториться.

На месте укуса крысы появляется воспалительный инфильтрат, а за-

тем образуется язва. Чаще она локализуется на пальцах кисти.

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 175

От язвы до регионарного лимфатического узла (обычного подмышеч-
ного) заметен лимфангит. Развивается бубон в области регионарного
(чаще подмышечного) лимфатического узла. При повторных присту-
пах лихорадки нередко на туловище и конечностях появляется маку-
лопапулезная или уртикарная сыпь.

При дифференциальной диагностике наиболее информативными

являются следующие данные: укус крысой в сроки инкубационного
периода, развитие первичного аффекта (язвы) и регионарного лим-

фаденита (бубона), повторные приступы лихорадки, пятнистая или

уртикарная сыпь. Для специфической диагностики содоку, вызванной

спирохетой, достаточно микроскопии. Исследуют кровь и материал из
первичного аффекта, делают мазок и толстую каплю, как при маля-
рии. Для выделения стрептобациллы используют заражение живот-
ных. Обычно бывает достаточно исследования мазка из первичного
аффекта, в котором хорошо заметны морфологически своеобразные
возбудители.

Болезнь кошачьей царапины (доброкачественный лимфорети-

кулез, абактериальный лимфаденит) встречается довольно часто,
однако правильная диагностика этой болезни осуществляется далеко
не всегда. Уже название болезни указывает на обязательный контакт

с кошкой. Заражение чаще наступает в результате царапины, реже
укуса. В некоторых случаях инфицирование наступает в результате
попадания слюны кошки на микротравмированный участок кожи.
Другие животные не являются источниками инфекции. Человек опас-
ности для окружающих не представляет. Инкубационный период чаще
длится 1—2 недели. На месте уже зажившей царапины (укуса) появ-
ляется небольшое красное пятно, затем оно превращается в папулу,
везикулу, пустулу и, наконец, образуется язвочка, обычно небольших
размеров. Иногда пустула подсыхает и образуется корка без форми-
рования язвы. Через 15—30 дней после заражения развивается реги-
онарный лимфаденит, который является наиболее постоянным при-
знаком данного заболевания. В период болезни от появления первич-
ного аффекта до развития лимфаденита состояние больного остается
хорошим. При развитии бубона повышается температура тела (38—
40°С) и появляются признаки общей интоксикации. Отмечается уве-
личение печени и селезенки, иногда развивается миокардит, может
быть поражение центральной нервной системы.

Воспалительный процесс чаще развивается в локтевых и подмы-

шечных лимфатических узлах (регионарных к месту инфицирования),
реже шейных. У двух больных мы наблюдали лимфаденит бедрен-
ных лимфатических узлов (первичный аффект был в области стопы).
Лимфатические узлы постепенно увеличиваются в размерах, дости-
гая 3—5 см в диаметре. У половины больных в дальнейшем (через

176 Глава 6

2—3 недели после появления бубона) появляются флюктуация и раз-

мягчение увеличенных лимфатических узлов. Может образоваться

свищ с выделением густого зеленоватого гноя. Если гной взять с по-

мощью шприца, то при посеве на питательные среды выделить мик-

роорганизмы не удается, так как риккетсии (возбудители этого забо-

левания) на бесклеточных питательных средах не растут.

Для дифференциальной диагностики основное значение имеют

следующие данные: указание на царапину или укус кошки, наличие

первичного аффекта, длительный период от появления первичного

аффекта до развития лимфаденита, доброкачественное течение. Для

подтверждения диагноза можно использовать РСК с орнитозным ан-

тигеном (диагностические титры 1:16 и выше) или внутрикожную

пробу с орнитозным аллергеном. Однако эти реакции не всегда бы-

вают положительными, так как возбудители болезни кошачьей цара-

пины и орнитоза в антигенном отношении несколько различаются.

Гнойный лимфаденит. Подобный диагноз нередко фигурирует

при первичном осмотре больных с болезнью кошачьей царапины,

содоку и даже кожно-бубонной формой туляремии. В связи с этим

почти всегда возникает необходимость дифференциальной диагнос-

тики гнойных лимфаденитов от рассмотренных выше инфекционных

болезней. Гнойный лимфаденит чаще бывает вторичным заболевани-

ем. Первичным очагом могут быть инфицированные раны, фурункул,

карбункул, мастит, абсцесс, флегмона кисти, панариций и другие гной-

ные заболевания. Лимфаденит нередко сопровождается поверхност-

ным или глубоким лимфангитом (гиперемия кожи над воспаленным

лимфатическим сосудом, уплотнение тканей и болезненность по ходу

его). Нужно учитывать, что к моменту развития лимфаденита первич-

ный очаг уже может быть малозаметным (на месте его остается не-

большой рубец), хотя в других случаях сохраняется выраженная кли-

ническая симптоматика первичного очага. Гнойный лимфаденит про-

является в значительном увеличении и болезненности регионарного

к месту первичного очага лимфатического узла. Кожа над лимфати-

ческим узлом гиперемирована. При нагноении узла появляется флюк-

туация. При периадените отдельные лимфатические узлы спаивают-

ся в конгломерат. При расплавлении воспаленного лимфатического

узла гной может выходить за его пределы и обусловливать гнойное

воспаление окружающих тканей (абсцессы, флегмоны) и даже раз-

витие сепсиса. Температура тела, как правило, повышена, темпера-

турная кривая характеризуется большими суточными размахами. От-

мечаются признаки общей интоксикации. При исследовании перифе-

рической крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение

СОЭ. При посеве гноя, полученного при пункции нагноившегося узла,

можно выделить возбудитель (стафилококк, стрептококк и др.). Од-

ЛИМФАДЕНОПАТИИ 177

нако при раннем и массивном применении антибиотиков и химиоте-
рапевтических препаратов посев может быть стерильным.

Дифференциальная диагностика гнойного лимфаденита основы-

вается на следующих данных: характерный вид первичного очага
(панариций, фурункул, карбункул и др.), резко отличающийся от кли-
нической симптоматики первичного аффекта при туляремии, содоку,
болезни кошачьей царапины, более выраженное и быстрое развитие
воспаления в области лимфатического узла, картина периферической
крови. Выделение гноеродных микробов из лимфатического узла не
всегда подтверждает обычный гнойный лимфаденит (особенно если
образовался свищ), так как может быть наслоение гноеродной инфек-
ции и на специфические процессы. С другой стороны, как указыва-
лось, отрицательный результат посевов не позволяет иногда исклю-
чить возможность гнойного лимфаденита.

Опухолевое поражение лимфатических узлов. Значительное

увеличение лимфатических узлов может быть обусловлено новообра-

зованиями (лимфосаркома, метастазы опухолей, лимфогранулематоз).
В этих случаях существенным отличием от инфекционных пораже-
ний лимфатических узлов является отсутствие местных воспалитель-
ных проявлений. Увеличенные лимфатические узлы плотные, иногда
деревянистой плотности, малоболезненные или безболезненные, от-
сутствуют гиперемия кожи и воспалительные изменения окружающих
лимфатический узел тканей. Нередко в процесс вовлекается не один,

а несколько лимфатических узлов. При лимфогранулематозе и при
распаде опухолей могут быть повышение температуры тела и симп-
томы общей интоксикации. Особенностью лимфогранулематоза явля-
ется то, что повышение температуры тела (до 38—39°С) переносится
больными относительно легко. Опухолевые поражения лимфатичес-
ких узлов характеризуются отсутствием нагноения лимфатических
узлов, нарастанием плотности и увеличения их размера.

Лимфогранулематоз паховой (лимфогранулематоз венеричес-

кий, четвертая венерическая болезнь, болезнь Никола — Фав-
ра) обусловлен хламидиями, передается половым путем. Инкубаци-
онный период от 10 до 60 дней. Первичное поражение на половых
органах имеет вид небольшой безболезненной эрозии, которая быстро
проходит и часто остается не замеченной больным. Общее состояние

больных в этот период остается хорошим, температура тела нормаль-
ная. Спустя 1,5—2 мес в паховой области появляется увеличенный

лимфатический узел. Иногда увеличиваются несколько лимфатичес-
ких узлов, которые спаиваются между собой и с окружающими тка-
нями. Кожа над бубоном краснеет. Затем наступает размягчение лим-

фатического узла, могут образоваться свищи, из которых вытекает

желтовато-зеленый гной. При посеве гноя, взятого с соблюдением