Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

130 Глава 3

чают, что при этом заболевании она чаще захватывает кожу кистей и

стоп.

Диагностика аскаридоза в стадии миграции иногда вызывает труд-

ности, так как в испражнениях больных яйца гельминтов еще не об-

наруживаются. От момента инвазии до начала откладывания самка-

ми яиц проходит 10—11 недель. Сама миграция продолжается около

15 дней. В начальной (миграционной) стадии аскаридоза при нали-

чии эозинофильного инфильтрата в легких в мокроте можно обнару-

жить не только эозинофилы и кристаллы Шарко — Лейдена, но иног-

да и личинки аскарид.

Для диагностики могут быть использованы разные иммунологи-

ческие реакции (ΡΗΓΑ, латекс-агглютинации, реакции ускорения осе-

дания эритроцитов в присутствии аскаридного антигена и др.), но они

не вошли пока в широкую практику. При переходе аскаридоза в ки-

шечную стадию могут появиться клинические проявления разных

изменений со стороны желудочно-кишечного тракта (вплоть до ки-

шечной непроходимости). В этой стадии диагностика аскаридоза ста-

новится очень простой и надежной — в кале обнаруживаются яйца

аскарид.

Трихинеллез встречается во многих странах, в том числе и в ре-

гионах бывшего СССР (Белоруссия, Прибалтика, Украина, Приморс-

кий и Хабаровский края и др.). Заболевание наступает при употреб-

лении сырого или недостаточно прогретого мяса свиней, диких каба-

нов, бурых медведей, реже других животных. Инкубационный период

1—4 недели. Эти данные уточняют из анамнеза. Аллергические про-

явления, в том числе и уртикарная экзантема, характерны для началь-

ного периода острого трихинеллеза. Элементы сыпи, как правило,

смешанные. У больного обнаруживаются розеолы, мелкие и крупные

пятна и на этом фоне — уртикарные элементы. Характерными при-

знаками являются острое начало, лихорадка, сильные боли в мыш-

цах, отеки лица, век («одутловатка», «болезнь большой головы»), вы-

сокая эозинофилия. Эпидемиологические и клинические данные при

трихинеллезе настолько характерны, что позволяют диагностировать

это заболевание, не прибегая к сложным иммунологическим или ги-

стологическим исследованиям.

Стронгилоидоз распространен в основном в тропических и суб-

тропических странах с влажным климатом. В странах бывшего СССР

он наблюдался в Закавказье, Молдове, республиках Средней Азии,

единичные случаи описаны в районах умеренного климата России и

на Украине. Паразит обитает в почве, филяриевидные личинки про-

никают в организм через кожу, после стадии миграции поселяются в

основном в кишечнике. При аутоинвазии заболевание может длиться

до 25 лет. В ранней миграционной стадии преобладают различные

ЭКЗАНТЕМЫ 131

аллергические реакции. На туловище образуются удлиненной и зиг-
загообразной формы волдыри ярко-розового цвета с центральной бе-

лой зоной. Через 1—2 недели могут появиться новые элементы. Об-
щее состояние больного в это время остается удовлетворительным,
температура тела обычно субфебрильная. Иногда наблюдаются урти-

карные элементы в перианальной области (место внедрения парази-
тов при аутоинвазии). В дальнейшем развиваются изменения желу-
дочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, энтероколит). В крови от-
мечается высокая эозинофилия (до 70—80%), повышается СОЭ.

Окончательный диагноз устанавливается на основании нахождения

личинок кишечной угрицы в фекалиях, дуоденальном содержимом,
реже — в мокроте и моче. Подобное исследование необходимо на-
значать больным, у которых сочетаются признаки поражения желу-
дочно-кишечного тракта, крапивница и эозинофилия, особенно если

они были в тропических странах с влажным климатом или в южных

районах нашей страны.

Вухерериоз — филяриоз, относящийся к тропическим гельмин-

тоам. Чаще встречается в экваториальной Африке, Индокитае, Япо-
нии, странах Центральной и Южной Америки. Промежуточными хо-
зяевами и переносчиками являются комары. Взрослые филярии и их
личинки паразитируют в лимфатических сосудах и узлах. Икубаци-

онный период у неиммунизированных лиц может затягиваться до 1—

1,5 лет, т.е. с момента выезда из тропической страны до развития

первых клинических проявлений болезни может пройти свыше года,
что необходимо учитывать при сборе анамнеза. Для ранней стадии
гельминтоза характерны проявления аллергических реакций, особен-
но часто поражается кожа с развитием уртикарной экзантемы, кото-
рая сочетается с регионарным отеком, лимфаденитом и лимфангитом.
Поражаются чаще лимфатические сосуды нижних конечностей и по-
ловых органов и соответствующие регионарные лимфатические узлы.
Может развиться эозинофильный инфильтрат в легких. Отмечается
увеличение печени и селезенки, характерно развитие эозинофилии.
Эта стадия протекает волнообразно с чередованием усиления аллер-
гических реакций и ремиссий. Длиться она может от 2 до 7 лет. Для
последующих II и III стадий характерны симптомы лимфостаза, асеп-
тических абсцессов, развития слоновости, чаще нижних конечностей
и половых органов. Диагноз вухерериоза в поздних стадиях трудно-
стей не представляет. В начальном периоде болезни, когда основны-
ми проявлениями бывают уртикарная экзантема и умеренные изме-
нения лимфатических сосудов и узлов, диагноз вызывает трудности,
и нередко допускаются диагностические ошибки (обычно врач не
Думает о возможности данного заболевания). Для диагностики иссле-
дуют кровь (брать обязательно ночью) на наличие в ней микрофиля-

132 Глава 3

рий. Для диагностики вухерериоза, как и других филяриозов, исполь-

зуют пробу с диэтилкарбамазином (дитразином). Больному дают 50
мг этого препарата, и через 1 ч берут кровь в количестве 0,1 мл из
пальца или 1 мл из вены для обнаружения в ней микрофилярий. Если
микрофилярий не обнаружены, то проба считается положительной в
тех случаях, когда в течение 2—24 ч после приема препарата появ-
ляется аллергическая уртикарная сыпь (следствие разрушения пара-
зитов и выделения из них аллергенов).

Таким образом, для дифференциальной диагностики наиболее

важными данными являются: пребывание в эндемичной местности,
уртикарная сыпь, поражение лимфатических сосудов и узлов, увели-
чение печени и селезенки, эозинофилия, обнаружение паразитов или
положительная проба с дитразином (тест Маззотти). Однако нужно
учитывать, что эта проба может быть положительной и при других
филяриозах.

Бругиоз также относится к филяриозам, по своим проявлениям

близок к вухерериозу. Распространен в странах Юго-Восточной Азии,
передается комарами. По клинической симптоматике очень сходен с
вухерериозом, могут поражаться не только нижние, но и верхние ко-
нечности. Слоновость развивается лишь на нижних конечностях. Диф-
ференцировать от вухерериоза можно только после выделения пара-
зита.

Онхоцеркоз — филяриоз, характеризующийся поражением кожи,

подкожной клетчатки, лимфатических узлов и глаз. Распространен в
тропических странах между 15° с. ш. и 13° ю. ш. в основном в стра-
нах Африки, Центральной и Южной Америки. В России возможны
лишь завозные случаи. Передается мошками, инкубационный пери-
од около года. Ранними проявлениями чаще бывают поражения кожи
в области бедер и голеней. Беспокоит очень сильный зуд кожи, появ-
ляется экзантема, состоящая из волдырей, пятен, папул и даже пус-
тул. При длительном течении могут появиться индурация кожи, уча-
стки депигментации и атрофии кожи. Развиваются также стаз и отек
в результате поражения лимфатической системы. Очень характерным
является образование в подкожной клетчатке плотных, подвижных,
иногда умеренно болезненных, узлов — онхоцерком размером до 3—

5 см. Может развиться тяжелое поражение глаз, приводящее иногда
к слепоте. Вначале появляются светобоязнь, слезотечение, зуд век,
блефароспазм, конъюнктива отечна и гиперемирована, в дальнейшем
появляются признаки кератита.

Дифференциальный диагноз онхоцеркоза основывается на следу-

ющих данных: пребывание в эндемичных по онхоцеркозу странах,
поражение кожи нижних конечностей, лимфатических сосудов и уз-
лов, появление онхоцерком в подкожной клетчатке. Диагноз подтвер-

ЭКЗАНТЕМЫ 133

ждается обнаружением микрофилярий в поверхностных биоптатах

(«бескровных») или срезах пораженных участков кожи. При офталь-
москопии можно обнаружить микрофилярий в передней камере гла-
за. Диэтилкарбамазиновая проба (тест Маззотти) при онхоцеркозе не
рекомендуется, так как она может вызвать тяжелые аллергические
реакции.

Лоаоз — филяриоз, распространенный в некоторых странах эк-

ваториальной Африки (Нигерия, Камерун, Габон, Заир и др.). Пере-
дается слепнями. От заражения до появления первых признаков бо-
лезни может проходить от 1 до 4 лет. Миграция паразитов в подкож-
ной клетчатке обусловливает ряд аллергических реакций: уртикарная
экзантема, кожный зуд, парестезии. Из других проявлений типичен
так называемый «калабарский отек», который является ранним и по-
стоянным признаком лоаоза. Это внезапно развивающийся плотный
отек кожи и подкожной клетчатки, чаще на конечностях. Развивают-
ся и локальные отеки, ограниченные небольшими участками в виде
«укуса пчелы», «куриного яйца», отек в области суставов может ог-
раничивать движения. Длительность подобных отеков 3—5 дней. Про-
никновение паразитов в конъюнктиву глаза обусловливает сильные

боли в глазу, отек конъюнктив. Проникший под конъюнктиву пара-
зит хорошо заметен при осмотре невооруженным глазом. Количество
эозинофилов в крови существенно повышено.

Диагноз лоаоза не представляет больших трудностей (если врач

учитывает возможность завоза этого заболевания). Наиболее инфор-

мативными для дифференциальной диагностики являются следующие
данные: пребывание в эндемичной местности, зуд кожи, уртикарная
экзантема с наличием и других элементов (пятен, папул), появление
местных отеков, миграция паразитов в глаза. В мазках и толстых кап-
лях крови можно обнаружить микрофилярий, что и является подтвер-
ждением окончательного диагноза.

Шистосомоз кишечный Мансона распространен во многих стра-

нах Африки, Аравийского полуострова, Центральной и Южной Аме-
рики. Заражение наступает в результате контакта с водой пресно-
водных водоемов, в которых могут содержаться церкарий шистосом,
способные проникать через неповрежденную кожу. Начальные аллер-
гические реакции в месте внедрения церкариев выражены очень сла-

бо или даже отсутствуют. Заболевание начинается в течение первых

3 мес после инвазии паразитов. Острый шистосомоз характеризуется
лихорадкой неправильного типа, тошнотой, рвотой, жидким стулом с
примесью слизи в крови. Могут быть боли в животе, тенезмы, пе-
чень и селезенка умеренно увеличены. На фоне этих клинических
признаков появляется зудящая уртикарная сыпь, могут быть перифе-
рические отеки. В крови повышается содержание эозинофилов.

134 Глава 3

В дальнейшем все эти явления постепенно стихают. При переходе ши-

стосомоза в хроническую форму в основном беспокоят боли в живо-

те, периодически отмечаются дисфункции кишечника, нарастает уве-

личение печени и селезенки. Анемизации и похудания при этой форме

нет. Изменения кожи в этой фазе болезни отмечаются редко.

Дифференциальная диагностика острой фазы кишечного шисто-

сомоза основывается на следующих данных: пребывание в эндемич-

ных по шистосомозу районах, купание в пресноводных водоемах,

уртикарная сыпь, эозинофилия, дисфункции кишечника. Для подтвер-

ждения диагноза необходимо обнаружить яйца шистосом в кале или

в тканях (биопсия небольшого кусочка слизистой оболочки кишки на

расстоянии 8—10 см от анального отверстия, что несложно осуще-

ствить во время ректороманоскопии).

Шистосомоз японский встречается помимо Японии в Китае,

Малайзии, Индонезии, на Филлипинах. Заражение наступает через

инфицированную пресную воду. Острый период начинается через 2—

3 недели после заражения. Отмечаются лихорадка, слабость, боли в

животе, рвота, понос. Аллергические реакции проявляются в обиль-

ной уртикарной сыпи, а нередко и в эозинофильном инфильтрате

легких. Для подтверждения диагноза исследуют испражнения на яйца

гельминтов или же биоптаты слизистой оболочки прямой кишки, так

же как и при кишечном шистосомозе.

Уртикарная экзантема может иногда наблюдаться при ряде дру-

гих инфекционных болезней, в частности при лептоспирозе, энтеро-

вирусной экзантеме, вирусном гепатите и многоформной экссудатив-

ной эритеме. По наличию и характеру сыпи эти заболевания трудно

дифференцировать, за исключением полиморфной экссудативной эри-

темы, для которой характерна сыпь, состоящая из различных элемен-

тов (розеол, пятен, папул, уртикарных образований). При остальных

болезнях дифференциальная диагностика обосновывается другими

клиническими проявлениями. Необходимо только учитывать, что иног-

да упомянутые выше болезни могут протекать с уртикарной сыпью.

ВЕЗИКУЛЕЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА

Имеется относительно небольшое число инфекционных болезней,

которые протекают с везикулезной сыпью. Наличие пузырьков (вези-

кул) позволяет легко дифференцировать эту сыпь от других экзантем.

Обычно везикула является лишь одной из стадий в ряду сменяющих

друг друга элементов экзантемы: пятно — папула — везикула —

ЭКЗАНТЕМЫ 135

пустула — корка (рубец). Превращение в пустулу и формирование
рубца не являются обязательными компонентами в ряду названных
превращений.

Везикулезная сыпь наблюдается при заболеваниях, обусловленных

вирусом простого герпеса, вирусом ветряной оспы (ветряная оспа и
опоясывающий лишай), при болезнях группы оспы (натуральная оспа,
оспа обезьян, паравакцина) и при везикулезном (гамазовом) риккет-
сиозе. Все эти болезни протекают с лихорадкой и симптомами общей
интоксикации.

Из неинфекционных болезней везикулезные элементы наблюда-

ются при различных формах дисгидроза, потнице, некоторых видах
экзем. Всю эту группу болезней можно дифференцировать от инфек-
ционных болезней по отсутствию повышения температуры тела и
признаков общей интоксикации. Детальное дифференцирование за-

болеваний внутри этой группы не входит в задачу инфекциониста.
Подобных больных следует передавать дерматологу для уточнения
диагноза и дальнейшего наблюдения. Рассмотрим группу инфекци-
онных болезней, протекающих с везикулезной сыпью.

Герпетическая инфекция обусловлена вирусами герпеса 1-го и

2-го типов. Характеризуется многообразными клиническими форма-
ми. Первичная герпетическая инфекция протекает обычно без пора-
жения кожи в виде ОРЗ, после этой стадии вирус длительно (много
лет) сохраняется в эпителиальных клетках, чаще всего слизистых обо-
лочек верхних дыхательных путей в виде латентной инфекции. При
ослаблении организма в результате различных болезней (малярия,
грипп, ОРЗ, менингококковая инфекция и др.), значительно реже под
воздействием каких-либо других неблагоприятных факторов, латент-
ная инфекция переходит в манифестную форму.

Таким образом, мы наблюдаем герпетическую инфекцию, как

правило, в сочетании с каким-либо иным заболеванием. У некоторых
лиц, вероятно с врожденной слабостью иммунных механизмов, гер-
петическая инфекция многократно рецидивирует без видимых про-
воцирующих факторов.

Герпетическое поражение кожных покровов настолько характер-

но, что не вызывает никаких трудностей в диагностике. На воспа-
ленном, гиперемированном и несколько инфильтрированном участке
кожи появляется группа тесно сидящих пузырьков, наполненных про-
зрачным содержимым. Герпетическое поражение кожи чаще локали-
зуется вокруг рта, на губах, на крыльях носа, иногда появляется рас-
пространенная сыпь на лице и даже на туловище. На месте высыпа-
ния больные отмечают зуд и жжение. Подобная локализация
характерна для вируса простого герпеса типа 1. Вирус герпеса типа
2 обычно вызывает поражение в области половых органов. Выражен-

136 Глава 3

ность лихорадки и общих проявлений интоксикации обычно обуслов-
лена основным заболеванием, на которое наслаивается герпес.

Ветряная оспа характеризуется относительно благоприятным те-

чением, умеренно выраженной лихорадкой (хотя бывает иногда и тя-
желое течение), ранним появлением сыпи. Экзантема настолько ха-
рактерна, что и определяет дифференциальную диагностику. Сыпь

отличается полиморфизмом, при осмотре больного можно одновремен-
но видеть и пятна, и папулы, и везикулы, и корки. Поражается не
только кожа, но и слизистые оболочки полости рта, половых органов.
Клинический диагноз не вызывает трудностей. Специфические лабо-
раторные методы для подтверждения диагноза используют редко.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай вызываются одним и тем

же вирусом. При первичной инфекции болезнь протекает как ветря-
ная оспа. Вирус после перенесенной ветряной оспы длительно сохра-

няется в виде латентной инфекции. Под влиянием каких-либо про-
воцирующих факторов латентная инфекция переходит в манифестную
и проявляется уже в виде опоясывающего лишая.

Опоясывающий лишай (в последнее время в литературе пред-

лагается называть опоясывающим герпесом) начинается с выражен-
ной лихорадки и симптомов общей интоксикации. При этом нередко

появляются сильные боли в области, где в дальнейшем появится гер-
петическая сыпь. В этот период (до высыпания) диагностика трудна
и нередко бывают различные ошибочные диагнозы заболеваний, про-
текающих с резко выраженным болевым синдромом (плеврит, инфаркт
миокарда, легкого, почечнокаменная болезнь и др.). С появлением
сыпи диагноз становится очевидным. Процесс обычно односторон-
ний. Герпетические пузырьки чаще появляются по ходу отдельных
нервных стволов или нервных сплетений на коже груди, живота, по-
ясницы, плеча, затылочной области, височной части головы. Боль и
во время высыпания бывает очень сильной. От момента появления
болей до развития герпетической сыпи проходит 48—72 ч. Иногда
отмечается увеличение регионарных (к месту высыпания) лимфати-
ческих узлов.

Пузырьковые элементы герпетической сыпи подсыхают с образо-

ванием корок, после отторжения которых нередко остаются депигмен-

тированные пятна и еще долгое время сохраняются боли на участках

кожи, где были высыпания.

Дифференциальный диагноз опоясывающего лишая, когда у боль-

ного возникает герпетическая сыпь, становится несложным. Основ-
ными данными для диагностики являются: выраженный болевой син-
дром, характерная локализация герпетической сыпи, связанная с
топографией нервных стволов. Специфические лабораторные иссле-
дования используются очень редко.

ЭКЗАНТЕМЫ 137

Оспа обезьян. Натуральной оспы в настоящее время нет ни в

одной стране. Однако в последние годы в ряде стран Африки описа-
но несколько десятков случаев оспы обезьян, сходной по клиничес-
ким проявлениям с натуральной оспой. Болезнь начинается остро с
повышения температуры тела, симптомов общей интоксикации. На
3—4-й день на фоне временного снижения температуры тела появ-
ляется экзантема. Элементы сыпи вначале обнаруживаются на лице,
кистях рук, а потом и на туловище. Сыпь претерпевает следующий
цикл развития: пятно — папула — везикула — эрозия — корка —
рубец. В ряде случаев отмечается нагноение элементов сыпи, т.е. пре-

вращение везикул в пустулы. В периоде нагноения температура тела
значительно повышается. Диагноз должен быть обязательно подтвер-
жден выделением и идентификацией вируса.

Паравакцина вызывается вирусом, близким к вирусу коровьей

оспы. Это профессиональное заболевание при работе с коровами, ов-
цами, свиньями. Инкубационный период 1—3 недели. Элементы сыпи
локализуются на коже кистей рук. Вначале появляется розоватое
пятно, через 1—2 дня оно превращается в узелок твердой консистен-
ции диаметром около 3 мм, затем образуется везикула с прозрачным
содержимым, в центре пузырька заметно пупковидное вдавление. Об-
ратное развитие сыпи происходит в течение 2—3 недель.

Для дифференциальной диагностики паравакцины наиболее ин-

формативными являются следующие данные: контакт с животными,
спорадический характер заболевания, хорошее самочувствие больно-
го, плотность и безболезненность узелков и везикул, локализация их
на руках. Лабораторные исследования обычно не используются. Мо-
жет быть проведено серологическое исследование с антигенами па-

равакцины, используется также вирусоскопия.

Везикулезный риккетсиоз наблюдался в некоторых регионах

Восточной Европы (на Украине, в Молдове) и США. Носителями
риккетсий являются грызуны, переносчиками — гамазовые клещи.
В последние годы не встречался. Заболевание начинается остро с вы-
сокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации. На
месте укуса клеща развивается первичный аффект — воспалитель-
ный инфильтрат диаметром до 1 см и регионарный лимфаденит. На
2—3-й день болезни появляется сыпь, состоящая вначале из пятен и
папул, затем появляются везикулы. Элементы сыпи сохраняются около
недели и бесследно исчезают. Лихорадка длится 5—8 дней. Наибо-
лее информативными диагностическими данными являются: пребы-
вание в эндемичном районе, наличие первичного аффекта, раннее
появление сыпи, которая быстро становится везикулезной, от ветря-
ной оспы отличается более выраженной и более длительной лихорад-
кой. Для подтверждения диагноза можно использовать РСК со спе-

138

Глава 3

С χ е м а 7. Алгоритм диагностического поиска

при выявлении у больного везикулезной сыпи

Веэикулеэная сыпь

Лихорадка, симптомы

общей интоксикации

Нет

Экзема, потница, дисгидроэ

и другие кожные болезни

Да

Рассеянные элементы

сыпи

Герпетическая

сыпь

Да

Сыпь полиморфная,

поражение слизистых

оболочек

Да

Ветряная оспа

Герпетическая

инфекция

Первичный аффект,

полиморфная экзантема

Да

Везикулезный

риккетсиоз

Сыпь на туловище,

по ходу нервов,

болевой синдром

Да

Сыпь только на руках,

самочувствие хорошее

Да

Паравакцина

Опоясывающий

лишай

Пребывание в странах

Африки, сыпь

везикулезно-пустулеэная

Да

Провести исследование

для исключения оспы

обезьян

ЭКЗАНТЕМЫ 139

цифическим антигеном. Везикулы могут появляться при некоторых
кожных болезнях, например при экземе, при которой пузырьки лока-
лизуются по краю пораженной кожи. Однако длительное течение без
существенной динамики, симметричность расположения, полимор-

физм изменений кожи, сильный зуд, отсутствие лихорадки и призна-
ков общей интоксикации позволяют дифференцировать эту экзанте-
му от инфекционных болезней. Отсутствием лихорадки и интоксика-
ции отличаются и другие неинфекционные болезни с везикулезной
сыпью.

Порядок проведения дифференциальной диагностики везикулез-

ной экзантемы представлен на схеме 7.

БУЛЛЕЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА

Буллезные элементы сыпи (пузыри) относительно редко развива-

ются при инфекционных болезнях. В частности, они могут быть при

буллезной форме рожи, при многоформной экссудативной эритеме и
ее более тяжелом варианте — синдроме Стивенса — Джонсона.
С другой стороны, буллезная экзантема отмечается при очень многих
кожных болезнях (истинная пузырчатка, вульгарная пузырчатка, бул-
лезный пемфигус Левера, вегетирующая пузырчатка, различные вя-
рианты пемфигоида, врожденного эпидермолиза и др.). Дифференци-
альная диагностика этих буллезных дерматитов подробно рассматри-
вается в соответствующих руководствах [Беренбен Б.А., 1983, и др.].

Задача инфекциониста — выявление инфекционных болезней и

дифференциация большого числа разных буллезных поражений кожи.
Если же болезнь, протекающая с образованием пузырей, не инфек-
ционная, то для уточнения диагноза необходима консультация спе-
циалиста-дерматолога.

Общих закономерностей для дифференцирования буллезных

форм инфекционных болезней и неинфекционных буллезных дер-
матозов нет. Чаще неинфекционные буллезные дерматозы более ге-
нерализованны по сравнению с инфекционными. Но могут быть и

локальные поражения (пузыри в результате механических воздей-
ствий, химических и термических ожогов, солнечный дерматит,
дерматит от растений и др.).

При неинфекционных буллезных кожных болезнях лихорадка,

симптомы общей интоксикации и тяжесть течения обычно менее
выражены, чем при инфекционных, однако есть и очень тяжелые

140 Глава 3

по исходу разновидности пузырчатки, например острая лихо-

радочная пузырчатка, которая заканчивается гибелью больных в те-

чение 3—4 недель. Инфекционные болезни, протекающие с обра-

зованием буллезных элементов, имеют достаточно характерную

клиническую симптоматику, что и позволяет дифференцировать их

от других болезней.

Эритематозно-буллезная форма рожи характеризуется острым

началом, высокой лихорадкой (39—40°С), резко выраженными при-

знаками общей интоксикации (головная боль, озноб, общая слабость,

могут быть тошнота и рвота). Местные проявления рожи развивают-

ся уже в течение первых суток.

Первичная рожа чаще поражает лицо, рецидивирующая — ниж-

ние конечности. На месте поражения отмечается яркая, четко отгра-

ниченная гиперемия кожи, болезненность ее по периферии выраже-

на больше. Границы гиперемированного участка имеют вид зубцов,

языков, дуг, характерен «периферический валик» в виде воспалитель-

ной инфильтрации кожи, что и обусловливает возвышение краев ги-

перемии над уровнем пораженной кожи.

На фоне этой эритемы в течение первых 3—5 сут образуются

буллезные элементы, содержащие светлую прозрачную жидкость. За-

тем пузыри спадают, на их месте остаются бурые корки. Заживление

происходит через 2—3 недели. Иногда на этом месте некоторое вре-

мя сохраняется гиперпигментация кожи. Диагностика рожи осуществ-

ляется только клинически.

Буллезная форма сибирской язвы встречается редко. Это, как

правило, более тяжелая разновидность кожной формы сибирской язвы.

Характеризуется высокой лихорадкой и симптомами общей интокси-

кации. Отличием от других форм сибирской язвы является то, что

вместо типичного сибиреязвенного карбункула образуются пузыри, за-

полненные кровянистым содержимым. Они быстро увеличиваются в

размерах. К 5—10-му дню пузыри вскрываются или некротизируют-

ся и образуется обширная язвенная поверхность, которая имеет та-

кие же особенности, как и другие варианты кожной формы сибирс-

кой язвы (образование черного цвета струпа в центре и воспалитель-

ные изменения по краям язвенной поверхности). Очень характерно

отсутствие болезненности как в области язвы, так и в области регио-

нарных лимфатических узлов (в отличие от буллезной формы рожи

и других воспалительных процессов).

Использование бактериологических методов играет решающую

роль в диагностике. Можно обнаружить возбудителей сибирской язвы

в материале, взятом из язвы или из пузыря с помощью иммуно-

флюоресцентного метода. Довольно простой является аллергическая

проба с антраксином. Аллерген вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл,

ЭКЗАНТЕМЫ 141

результаты учитывают через 24 ч. Зона гиперемии с инфильтрацией
3 см и более в диаметре считается положительной.

Многоформная экссудативная эритема характеризуется образо-

ванием буллезных элементов, однако они всегда сочетаются с други-

ми элементами сыпи (пятнами, папулами, розеолами). Это острое
заболевание, характеризующееся лихорадкой (до 39°С), явлениями
общей интоксикации, артралгией и миалгией. На 4—6-й день от на-
чала болезни появляется обильная сыпь на туловище и конечностях,
расположенная обычно симметрично. Вначале отмечаются розеолы,
пятна, которые затем сливаются в эритематозные поля, далее образу-
ются пузыри, после вскрытия которых остаются эрозии. В области
элементов сыпи больные отмечают зуд и жжение. Лихорадка сохра-
няется 1—3 недели. На месте элементов сыпи отмечается гипер-
пигментация кожи. Буллезные формы полиморфной экссудативной
эритемы протекают обычно более тяжело. Могут быть умеренно
выраженные пузырьковые поражения слизистых оболочек. Диф-

ференциальная диагностика полиморфной экссудативной эритемы
проводится только на основании клинических данных.

Синдром Стивенса — Джонсона является более тяжелой разно-

видностью буллезной формы полиморфной экссудативной эритемы,
сопровождающейся тяжелым поражением не только кожи, но и сли-
зистых оболочек. Характерны острое начало болезни, высокая лихо-
радка, выраженный токсикоз. На туловище, шее, лице, конечностях
появляется множественная экзантема, состоящая из пятен, папул, ве-
зикул и пузырей. На ладонях и подошвах возникают круглой формы
темно-красные пятна с геморрагическими проявлениями. Резко вы-
ражены поражения слизистых оболочек полости рта, носа, конъюнк-
тивы, половых органов. Вначале появляются пузыри, затем они

быстро вскрываются, и образуются большие резко болезненные

эрозивные участки.

Синдром Лайелла (эпидермальный токсический некролиз) —

тяжелая болезнь с летальностью до 30—50% [Heimbach О. et. al.,

1987]. Характеризуется внезапным началом, высокой лихорадкой,

симптомами общей интоксикации. С первых часов появляются обшир-
ные эритематозные пятна, на фоне которых возникают огромные пу-
зыри (напоминает ожог II степени). После вскрытия пузырей остает-
ся эрозированная поверхность. Отмечается отслойка эпидермиса
от дермы на больших участках конечностей (кисти рук, стопы)
и туловища.

В развитии многоформной экссудативной эритемы, синдромов

Стивенса — Джонсона и Лайелла большое значение придают пред-
шествующему приему сульфаниламидных препаратов, особенно
пролонгированного действия, что следует выяснять при изучении

142

Глава 3

С х е м а 8. Алгоритм диагностического поиска

при наличии у больного буллезной экзантемы

Буллезная экзантема

Высокая лихорадка.

Симптомы интоксикации

Нет

Инфекционных болезней нет

Необходима консультация

дерматолога

Да

На месте пузырей

образуется язва с темным

струпом, безболезненная

Буллезная форма

сибирской язвы

Нет

Пузыри

на гиперемированной коже,

краевой воспалительный

валик

Да

Буллезная форма

рожи

Нет

Сыпь полиморфная

(папулы, пятна, пузыри)

по всему телу

Да

Полиморфная экссудативная

эритема

Нет

Да

Тяжелая форма болезни

с множественным

эрозивным поражением

слизистых оболочек

Синдром Стивенса-Джонсона

Нет

Очень тяжелое течение

болезни, огромные пузыри

на фоне гиперемированной

кожи, отслойка эпидермиса

Да

Синдром Лайелла

ЭКЗАНТЕМЫ 143

анамнеза. Таким образом, все приведенные выше инфекционные
болезни, протекающие с буллезной экзантемой, характеризуются
довольно четкой клинической симптоматикой, которая и позволяет
дифференцировать их от большой группы кожных болезней, проте-
кающих с буллезной экзантемой. Порядок проведения дифференци-
альной диагностики приведен на схеме 8.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЭКЗАНТЕМА

Геморрагическая сыпь может быть постоянным (или частым) кли-

ническим проявлением ряда инфекционных болезней или следстви-
ем геморрагического (тромбогеморрагического) синдрома (ТГС), раз-
вивающегося при тяжелых формах многих инфекций. Геморрагичес-
кий синдром обычно рассматривается как осложнение и излагается в
дифференциальной диагностике неотложных состояний. Здесь мы
рассмотрим лишь дифференциально-диагностическое значение гемор-
рагической сыпи.

Геморрагическая сыпь почти постоянно выявляется при сыпном

тифе и болезни Брилла, а также при большой группе болезней, кото-
рые так и называются геморрагическими лихорадками. Она нередко
отмечается при тяжелых (геморрагических или иктерогеморрагичес-
ких) формах лептоспироза, при менингококкемии и других видах сеп-
сиса. Однако при сепсисе геморрагическая сыпь бывает проявлением
тромбогеморрагического синдрома, без которого он (сепсис) практи-
чески не встречается.

Кроме инфекционных заболеваний, существует большая группа

кожных болезней, которые объединяются в группу аллергических вас-
кулитов кожи [Шапошников O.K., 1983], и среди них имеются раз-
личные варианты поражений сосудов, сопровождающиеся образова-
нием геморрагической сыпи. Все эти варианты приходится учитывать
при проведении дифференциальной диагностики инфекционных бо-
лезней.

Сыпной тиф и повторный сыпной тиф (болезнь Брилла) в

клиническом отношении очень сходны, хотя повторный сыпной тиф
и протекает несколько легче. Для обоих этих болезней характерно
появление петехиальной сыпи, причем оно обязательно сочетается с
розеолезными элементами. Количество элементов значительно боль-
ше, чем при брюшном тифе и паратифах А и В, элементы сыпи не
приподнимаются над уровнем кожи, границы их смазаны. Петехии

144 Глава 3

по отношению к розеолам подразделяются на первичные, которые

появляются на фоне неизмененной кожи, и вторичные, локализую-

щиеся обычно в центре розеолы. В связи с этим вторичные петехий

легче выявить при осмотре больного.

Блошиный сыпной тиф. При этом риккетсиозе петехиальные

элементы сыпи возникают редко, преобладают розеолы. Сыпь появ-

ляется несколько позже (5—6-й день болезни), чем при сыпном тифе,

но в основном сходна с экзантемой при вшивом сыпном тифе.

Лептоспироз, в частности его геморрагические и иктерогеморра-

гические формы, протекает с петехиальной сыпью. Петехий локали-

зуются на туловище и конечностях, сгущаются в области естествен-

ных складок кожи, иногда отмечается линейная их локализация (дав-

ление складок белья). Помимо петехий могут быть и другие

проявления геморрагического синдрома, в частности кровоподтеки в

местах инъекций, кровоизлияния в склеру, носовые кровотечения и

др. При проведении дифференциальной диагностики следует учиты-

вать, что геморрагическая экзантема появляется лишь при тяжелых

формах лептоспироза, при которых четко выражены основные кли-

нические признаки, характерные для данной болезни. Характерны

острое начало, повышение температуры до высоких цифр (39—40°С),

резко выраженные симптомы общей интоксикации, болезненность

икроножных мышц, раннее увеличение печени и селезенки, иногда

наблюдается желтуха (с 3—5-го дня болезни), в эти же сроки появ-

ляется геморрагическая сыпь. У всех больных выявляется поражение

почек, может развиться острая почечная недостаточность. В крови

умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Геморрагические элементы сыпи иногда появляются на фоне мел-

коточечной сыпи при скарлатине и скарлатиноподобной форме псев-

дотуберкулеза. Это обусловлено снижением резистентности сосудис-

той стенки при этих болезнях. Сыпь сгущается в области естествен-

ных складок кожи, в локтевых сгибах. За счет слияния отдельных

петехий образуются геморрагические полоски в области складок кожи

(симптом Пастиа). Насыщенная окраска складок длительно сохраня-

ется и после исчезновения экзантемы.

Постоянным признаком геморрагическая сыпь является при ге-

моррагических лихорадках. На территории бывшего СССР наибо-

лее распространенной является геморрагическая лихорадка с почеч-

ным синдромом, возможны омская геморрагическая лихорадка и

крымская геморрагическая лихорадка. Остальные геморрагические

лихорадки возможны как завозные из тропических стран.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом встречается на

территории всех стран СНГ чаще в период с июня по октябрь. В пе-

риод с января по май она не наблюдается. Болезнь начинается остро

ЭКЗАНТЕМЫ 145

с высокой лихорадки (38—40°С), выраженных симптомов общей ин-
токсикации. Рано появляются гиперемия лица и шеи, инъекция сосу-
дов склер. С 3—4-го дня резко уменьшается количество мочи (иног-

да до анурии), с 4—6-го дня нормализуется температура тела, но со-
стояние больного не улучшается, появляются боли в животе, в
пояснице, может быть упорная икота. В этот период появляется ге-
моррагическая сыпь, преимущественно в виде петехий. Локализует-
ся на груди, в подмышечных областях, над- и подключичных облас-
тях. Иногда сыпь располагается в виде полосок (давление складок
одежды). Могут быть и другие проявления геморрагического синдро-
ма (кровоизлияния в склеру, носовые кровотечения, кровоподтеки в
местах инъекций). В период реконвалесценции отмечается полиурия.

Клиническая симптоматика этой болезни настолько своеобразна, что
позволяет дифференцировать эту лихорадку от других геморрагичес-
ких заболеваний, тем более, что специфические лабораторные мето-
ды еще не вошли в широкую практику.

Крымская геморрагическая лихорадка наблюдалась в Крыму, сред-

неазиатских республиках, в последующие годы в странах Африки,
Индии, Иране, Пакистане и др. В настоящее время в нашей стране

встречаются лишь единичные случаи. Заболевание протекает более
тяжело, чем лихорадка с почетным синдромом (летальность 15—30%).
Болезнь начинается остро, с ознобом повышается температура тела
(39—40°С), появляются сильная головная боль, слабость, мышечные
и суставные боли. Резко выражены гиперемия кожи лица и шеи («сим-
птом капюшона»), инъекция сосудов склер. На 3—5-й день болезни
(иногда после кратковременного снижения температуры тела) появ-
ляется геморрагическая сыпь. Экзантема обильная, состоит преиму-
щественно из петехий. Выражены и другие проявления геморрагичес-
кого синдрома (носовые кровотечения, кровохарканье, кровоизлияния
в конъюнктивы, кровоточивость слизистых оболочек, кровоподтеки в
местах инъекций). Нарастают симптомы общей интоксикации. Мо-
жет быть умеренно вьфаженное нарушение функции почек. Лихорадка
длится около 12 дней. Со снижением температуры тела состояние
больного постепенно улучшается. Для подтверждения диагноза мож-
но использовать вирусологические (выделение вируса) и серологичес-
кие методы (РСК, ΡΗΓΑ, диффузионная преципитация в агаре и др.).

Омская геморрагическая лихорадка относится к редким инфекци-

онным болезням. Регистрировалась в Омской, Новосибирской, Кур-
ганской и Северо-Казахстанской областях. По клиническим проявле-
ниям сходна с крымской геморрагической лихорадкой, но протекает
более благоприятно (летальность около 1%). Характеризуется лихо-
радкой (38—39°С), симптомами общей интоксикации, гиперемией
лица и шеи, инъекцией сосудов склер. Вирус омской геморрагичес-

Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 9