Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 7

98 Глава 3

методов для подтверждения диагноза нет. Основными данными для

дифференциальной диагностики являются следующие: возраст боль-

ных, отсутствие выраженного токсикоза при высокой лихорадке, по-

явление сыпи в период снижения температуры тела, характер экзан-

темы.

При рассмотренных выше болезнях розеолезная сыпь появляется

часто (у 70—100% больных). При некоторых же инфекционных бо-

лезнях может появляться розеолезная сыпь.

Псевдотуберкулез характеризуется обычно появлением мелко-

точечной (скарлатиноподобной) сыпи, в период рецидивов чаще об-

разуется узловатая эритема. Однако у некоторых больных наблюда-

ется розеолезная экзантема. Розеолезная сыпь может появиться на

фоне типичной для псевдотуберкулеза мелкоточечной сыпи, что об-

легчает дифференциальную диагностику. Вместе с тем при тяжелых

генерализованных формах болезни возможно образование только

розеолезных элементов.

Сыпь появляется на 3—4-й день болезни, локализуется равно-

мерно по всему телу, более обильная, чем при тифо-паратифозных

заболеваниях. Сохраняется 3—5 дней. Из других данных, важных

для дифференциальной диагностики, следует отметить эпидемиоло-

гические предпосылки (весенне-зимняя сезонность, употребление

сырых овощей, групповая заболеваемость), наличие мезаденита,

терминального илеита, увеличение печени и селезенки, возмож-

ность рецидивов.

Лептоспироз чаще протекает вообще без сыпи, если же она по-

является, то обычно носит уртикарный или пятнистый характер. Ро-

зеолезная экзантема появляется редко. Характерно позднее появле-

ние сыпи (7—9-й день болезни), количество розеол невелико, но

если розеолезная сыпь сочетается с другими элементами, то может

быть довольно обильной.

Элементы сыпи сохраняются 3—4 дня, на их месте иногда воз-

никает шелушение, чаще пластинчатое. Для дифференциальной

диагностики имеет значение наличие других проявлений болезни:

острое начало, высокая лихорадка, позднее появление сыпи, воз-

можность геморрагических явлений и желтухи, выраженное пора-

жение икроножных мышц, нейтрофильный лейкоцитоз, повышен-

ная СОЭ.

Из других болезней, при которых может быть розеолезная эк-

зантема, следует иметь в виду вторичный сифилис. Розеолезная эк-

зантема при сифилисе появляется через 40—50 дней после первич-

ной сифиломы. Сыпь появляется на фоне нормальной температуры

тела, удовлетворительного общего самочувствия больного и как бы

незаметно для него. Лишь у отдельных больных в период появле-

ЭКЗАНТЕМЫ 99

ния сыпи отмечаются общая разбитость, недомогание, головная

боль, может быть умеренное повышение температуры тела. Имен-
но эта небольшая часть больных сифилисом обычно и направляет-
ся ошибочно в инфекционный стационар с подозрением на какое-
либо инфекционное заболевание (сыпной тиф, краснуху, корь и
др.). Помимо розеол (диаметром 2—5 мм) могут быть и мелкие
пятна (6—10 мм). Розеолы могут появляться на любом участке
тела, но чаще локализуются на боковых поверхностях туловища,
груди и животе, реже — на конечностях и очень редко на лице, во-
лосистой части головы, ладонях и подошвах. Элементы сыпи меж-

ду собой не сливаются, чаще розеолы розовато-красного цвета, не
возвышаются над уровнем кожи. Розеолы сохраняются длительно
(до 3 недель). Как атипичные варианты высыпания могут быть ро-
зеолы, возвышающиеся над уровнем кожи, и пятна, сливающиеся
между собой. В этих случаях сыпь всегда очень обильная.

Своеобразные изменения кожи, напоминающие розеолы при

брюшном тифе, возникают при укусе комарами. Если это произош-
ло в стационаре, где находятся больные с лихорадкой и другими
проявлениями инфекционного процесса, то подобные «розеолы»
могут создавать некоторые трудности при дифференциальной диаг-
ностике. Отличиями их являются расположение на открытых учас-

тках кожи (лицо, шея, кисти рук), зуд кожи и инфильтрация в мес-
тах укусов.

МЕЛКОТОЧЕЧНАЯ СЫПЬ

Своеобразная «скарлатиноподобная» мелкоточечная экзантема

появляется не только при скарлатине, но и при других болезнях.
Проявления ее настолько характерны, что позволяют легко диффе-
ренцировать от других экзантем. Сыпь довольно однотипна. Основ-
ным элементом является мелкое (около 1 мм) красное пятнышко,
обычно слегка возвышающееся над уровнем кожи. Элементы сыпи
сгущаются в области естественных складок (локтевые сгибы, пахо-
вые и подмышечные области), нередко сами складки имеют тем-
ную насыщенную окраску за счет мелких кровоизлияний по ходу
складки (симптом Пастиа). Сыпь расположена на фоне гипереми-
рованной кожи. Носогубный треугольник остается бледным.

Мелкоточечная сыпь считается типичной для скарлатины и

была описана клиницистами еще в прошлом веке. В дальнейшем

100 Глава 3

оказалось, что подобная сыпь может встречаться и при других бо-
лезнях.

Мелкоточечная экзантема может наблюдаться при стафилококко-

вых заболеваниях. При некоторых формах стафилококковых болезней,
протекающих с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксика-
цией (остеомиелит, артрит, другие гнойные заболевания), может по-
являться мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь.

Экзантема внешне действительно не отличается от скарлатиноз-

ной. Основой для дифференциальной диагностики может служить, во-
первых, наличие какого-либо стафилококкового заболевания, во-вто-
рых, отсутствие тонзиллита, который является обязательным компо-
нентом в клинической симптоматике скарлатины, за исключением так
называемой экстрабуккальной скарлатины, при которой тонзиллит
отсутствует, а сыпь сгущается в области ворот инфекции (раневая,
ожоговая скарлатина).

Псевдотуберкулез был описан в нашей стране вначале под на-

званием «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка», так как
одним из характерных признаков его была мелкоточечная сыпь, сход-
ная с экзантемой при скарлатине. Однако в клинической симптома-
тике скарлатины и псевдотуберкулеза имеется много особенностей,
которые позволяют провести дифференциацию.

Псевдотуберкулез является более тяжелым и продолжительным

заболеванием по сравнению со скарлатиной. Сыпь появляется не в
первый день, как при скарлатине, а лишь на 3—4-й день от начала
заболевания. Кожа при псевдотуберкулезе также гиперемирована, но
особенно выражена гиперемия и даже пастозность ножи кистей и стоп
(симптом «перчаток» и «носков»).

В отличие от скарлатины при псевдотуберкулезе нет тонзиллита,

отмечается лишь умеренная гиперемия слизистой оболочки глотки.
Характерен типичный «малиновый» язык (чистый, пурпурно-красный,
с увеличенными сосочками), такой же, как и при скарлатине.

Для псевдотуберкулеза характерны мезаденит и терминальный

илеит, обусловливающие местную болезненность в нижних отделах
живота справа. Отмечается увеличение печени и селезенки.

Лихорадка при скарлатине кратковременная, а при псевдотубер-

кулезе она длится до 7—10 дней и более, может иногда рецидивиро-
вать. Эти данные в совокупности позволяют легко дифференцировать
скарлатину и скарлатиноподобные формы псевдотуберкулеза.

Мелюоточечная сыпь может появляться не только при инфекци-

онных болезнях, но и в результате медикаментозной интоксикации, а
иногда как проявление контактного дерматита. Из медикаментов по-
добную сыпь чаще вызывают сульфаниламидные препараты. В од-
них случаях это только экзантема при отсутствии проявлений инфек-

ЭКЗАНТЕМЫ 101

ционных болезней, тогда больших затруднений в диагностике нет.
Значительные диагностические трудности возникают, когда медика-
ментозная сыпь наслаивается на какое-либо другое инфекционное

заболевание. Например, больному ангиной назначили сульфаниламид-
ный препарат, который обусловил появление сыпи.

В результате возникает комплекс признаков характерных для скар-

латины (лихорадка, тонзиллит, скарлатиноподобная сыпь). Но и в
данном случае можно провести дифференциальную диагностику со
скарлатиной. При скарлатине экзантема появляется в первые 12 ч,

а у больного ангиной, которому назначили сульфаниламид, от нача-

ла болезни до появления сыпи пройдет около 3—4 сут. Иногда кроме
экзантемы у больного наблюдаются и другие признаки лекарствен-
ной болезни. У некоторых больных отмечается многократное появле-
ние мелкоточечной сыпи. Из подобных болезней прежде всего нужно
отметить рецидивирующую эритему.

Скарлатиноподобная десквамативная рецидивирующая эри-

тема Фереоля — Бенье. Чаще всего рецидивы этой болезни возни-
кают после приема сульфаниламидных препаратов, но иногда очеред-
ной рецидив может быть спровоцирован переохлаждением, гриппом
и другими факторами.

Заболевание начинается остро, появляются общее недомогание,

головная боль, повышается температура тела (чаще до субфебриль-
ной). Лихорадка держится в течение 2—3 дней, после чего появляет-
ся мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь. Уже через 2—3 дня сыпь
исчезает, и сразу же начинается пластинчатое шелушение. На ладо-
нях и подошвах роговой слой отслаивается большими пластами. Воз-
можны зуд и жжение кожи в области экзантемы, в крови выражен-
ная эозинофилия.

Заболевание склонно к рецидивированию, с каждым новым ре-

цидивом интенсивность клинических проявлений ослабевает. Если
врач осведомлен о существовании данной болезни, то дифференци-
альная диагностика не представляет больших трудностей. Основны-
ми данными для диагностики являются следующие: прием медика-
ментов (обычно сульфаниламидов), наличие в анамнезе сведений о
подобном заболевании, появление сыпи на 2—3-й день болезни при
нормализации температуры тела, обильное шелушение кожи сразу же
после исчезновения сыпи (при скарлатине оно начинается через 5—
7 дней), выраженная эозинофилия.

Наконец, может выявляться мелкоточечная сыпь на отдельных

участках кожи, обусловленная контактным действием различных ве-
ществ (например, на участках кожи, обработанных серой ртутной
мазью и др.). Порядок дифференциальной диагностики скарлатино-
подобной экзантемы представлен на схеме 2.

102

Глава 3

С х е м а 2. Алгоритм диагностического поиска

при наличии у больного мелкоточечной экзантемы

Мелкоточечная экзема

Да

Имеется ли тонзиллит?

Диагноз — скарлатина

Нет

Да

Есть ли у больного

гнойные очаги (артриты,

остеомиелиты, абсцессы

и др.)?

Диагноз —

стафилококковая инфекция

Нет

Да

Есть ли у больного

симптомы мезаденита?

Диагноз —

скарлатиноподобная форма

псевдотуберкулеза

Нет

Да

Принимал ли больной

сульфаниламиды?

Медикаментозный дерматит

Да

Да

Была ли раньше подобная

сыпь после приема

сульфаниламидов?

Диагноз —

скарлатиноформная

рецидивирующая эритема

Фереоля—Бенье

Нет

Да

Использовал ли больной

местно-раздражающие

мази?

V больного контактный

дерматит

ЭКЗАНТЕМЫ

103

ПЯТНИСТАЯ СЫПЬ

Пятнистая экзантема встречается несколько реже, чем розеолез-

ная. Так же, как и розеолезная, сыпь макулезная может быть как при
инфекционных болезнях, так и при других заболеваниях, включая

лекарственную болезнь и сифилис."

Инфекционные болезни

Австралийский клещевой риккетсиоз .

Болезнь Окельбо

Волынская лихорадка
Инфекционная эритема Розенберга

Инфекционная эритема

недифференцированная

Инфекционный мононуклеоз

Клещевой сыпной тиф Северной Азии

Корь

Краснуха

Лептоспироз

Лихорадка Цуцугамуши

Трихинеллез

Энтеровирусная (бостонская) экзантема

Эрлихиоз

Неинфекционные болезни

Сифилис вторичный

Розовый лишай

Медикаментозный дерматит

Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики.
Корь. У всех больных, даже при легких формах болезни у при-

витых, корь протекает с экзантемой. Сыпь всегда носит макулопапу-
лезный характер. Именно эти данные (частота и отсутствие суще-
ственных вариаций сыпи) и определяют большое дифференциально-
диагностическое значение экзантемы при кори. В начальный период

(до появления сыпи) для кори характерен синдром катарального вос-
паления верхних отделов респираторного тракта, а также умеренное

повышение температуры тела. В конце начального периода темпера-
тура тела несколько снижается, затем вновь повышается до высоких
Цифр (39—40°С). В это время появляется сыпь. Длительность началь-
ного периода кори колеблется от 2 до 4 дней. У неиммунизированно-
го человека экзантема появляется точно на 13-й день после зараже-
ния (у иммунного позднее). Характерной особенностью сыпи при кори
является этапность ее высыпания. При других болезнях, которые ха-
рактеризуются появлением «кореподобной сыпи», такой этапности

104 Глава 3

никогда не бывает. У больных корью вначале сыпь появляется на

лице, затем на шее, на 2-й день высыпания она захватывает туловище

и руки и на 3-й день — нижние конечности. Своеобразна динамика

развития элементов сыпи. Вначале появляются папулы, они неболь-

шие (3—5 мм) и совсем не похожи на типичную коревую экзантему.

Но очень быстро папулы увеличиваются в размерах путем перифе-

рического роста, и образуется пятно диаметром 10—15 мм с неров-

ными фестончатыми краями. Отдельные пятна сливаются в сплош-

ную эритематозную поверхность, особенно на лице, где отмечается

наибольшая концентрация элементов сыпи, а также на верхних отде-

лах туловища. Непораженные участки кожи имеют нормальную ок-

раску. При очень обильном высыпании среди слившихся элементов

сыпи небольшие островки нормальной кожи выглядят как своеобраз-

ная белая «сыпь» на красном фоне. На 3-й день высыпания, когда

появляется сыпь на ногах, на лице экзантема уже бледнеет. На месте

исчезнувших элементов сыпи у больных корью остается гиперпиг-

ментация кожи бурого цвета, которая сохраняется в течение несколь-

ких суток. Типичная экзантема при кори позволяет уверенно осуще-

ствлять клиническую диагностику этой болезни. Наибольшее диаг-

ностическое значение при кори имеют следующие проявления:

высыпание происходит на 2—4-й день болезни, этапность высыпа-

ния, относительно крупные пятна, склонные к слиянию, пигмента-

ция на месте первичных элементов сыпи. Патогяомоничны для кори

пятна Вельского — Филатова — Коплика, которые появляются на

слизистой оболочке щек с первых дней болезни.

Реакция на противокоревую прививку. Противокоревая вакци-

нация производится живой ослабленной вакциной, т.е. используется

аттенуированный (ослабленный) вирус кори. Чаще всего прививка

протекает без выраженной реакции, но у некоторых лиц (около 20%)

появляются умеренно выраженная общая реакция (лихорадка, общее

недомогание, головная боль) и макулезная сыпь. В отличие от кори

нет этапности высыпания, пятна обычно мелкие (до 10 мм в диа-

метре), элементов сыпи относительно немного, они не сливаются друг

с другом. Может быть умеренно выраженный конъюнктивит. Пятна

Вельского — Филатова — Коплика не образуются. Только по виду

экзантемы иногда трудно решить вопрос о ее происхождении, но если

известно, что за 10 дней до появления сыпи больному сделана про-

тивокоревая прививка, то диагностика такой прививочной реакции

сложностей не вызывает. При обследовании детей с подобной маку-

лезной сыпью нужно уточнять у родителей, когда была сделана про-

тивокоревая прививка.

Краснуха. В настоящее время краснуха является одной из наибо-

лее частых инфекционных болезней. Профилактическая вакцинация

ЭКЗАНТЕМЫ 105

против кори привела к тому, что возрос удельный вес краснухи сре-
ди болезней, протекающих с макулезной сыпью. Дифференциальная
диагностика краснухи осуществляется преимущественно на основа-
нии клинических данных, хотя имеется возможность лабораторного
подтверждения диагноза. В клинической симптоматике основную роль
играет экзантема. Атипичные формы краснухи, протекающие без сыпи

(около 25% больных), клинически не распознаются. Экзантему у боль-
ных краснухой определяют как «мелкопятнистую», так как основным
элементом сыпи является пятно диаметром 6—10 мм. Краснуха про-
текает значительно легче, чем корь. Сыпь появляется с первых дней
болезни, иногда ее случайно замечает сам больной или окружающие,
так как самочувствие больного остается обычно хорошим, а темпера-
тура тела повышается только до субфебрильных цифр. Элементы сыпи
локализуются по всему телу. Развитие экзантемы идет одномомент-
но, лишь иногда на голове сыпь отмечается на несколько часов рань-
ше, чем на туловище. В отличие от кори выраженной этапности вы-

сыпания при краснухе нет. Элементы сыпи представляют собой мел-
кие округлые пятна розовато-красного цвета, не сливаются между
собой, исчезают через 2—3 дня бесследно, не оставляя после себя
пигментации и шелушения кожи. Для дифференциальной диагнос-
тики наибольшее значение имеют следующие данные: контакт с боль-
ным краснухой, легкое течение болезни, небольшое повышение тем-
пературы тела, мелкопятнистый характер сыпи без этапности высы-
пания, пигментации и шелушения. Из других признаков болезни
имеет значение увеличение лимфатических узлов, особенно затылоч-
ных и заднешейных. Из специфических лабораторных методов ис-
пользуют серологическое исследование, диагностическое значение
имеет нарастание титра антител в периоде реконвалесценции. Одно-
кратное обнаружение антител диагностического значения не имеет,
так как у большинства здоровых лиц в сыворотке крови определяют-

ся против окраснушные антитела.

Инфекционная эритема Розенберга. Как указывает название

болезни, основной экзантемой при ней является эритема. Однако в
начале болезни появляется макулезная сыпь, лишь при дальнейшем

развитии отдельные пятна сливаются и могут возникать эритематоз-
ные поля. Именно экзантема, ее особенности и служат основой для
диагностики эритемы Розенберга, так как никаких лабораторных ме-
тодов подтверждения диагноза нет, да и этиология ее остается пока

неизвестной.

Болезнь начинается остро с выраженной лихорадки (38—39°С) и

общей интоксикации. До появления экзантемы особых органных из-
менений выявить не удается. Сыпь появляется на 4—6-й день болез-
ни. Сыпь обильная, особенно много элементов сыпи на разгибатель-

106 Глава 3

ной поверхности конечностей со сгущением в области крупных сус-

тавов, а также на ягодицах, тогда как на туловище лишь единичные

элементы, а на лице сыпи нет. Элементы экзантемы вначале пред-

ставляют собой некрупные пятна, расположенные отдельно друг от

друга, помимо пятен встречаются единичные папулезные элементы.

В последующие дни пятна увеличиваются в размерах, сливаются друг

с другом и в местах сгущения сыпи образуют сплошные эритематоз-

ные поля с фестончатыми краями. Элементы сыпи вначале ярко-ро-

зовой окраски, затем становятся пурпурно-красными. Они сохраня-

ются в течение 5—6 дней, и затем на их месте отмечается отрубе-

видное или пластинчатое шелушение.

Из других проявлений болезни характерны гиперемия лица и шеи,

инъекция сосудов склер, увеличение печени и селезенки.

Дифференциальная диагностика основывается на клинических

данных, основными являются лихорадка и выраженная общая инток-

сикация, появление типичной, вначале макулезной, затем эритематоз-

ной, сыпи со сгущением в области крупных суставов на 4—6-й день

болезни, увеличение печени и селезенки.

Диагностика типичных клинических форм не представляет труд-

ностей.

Если же острое заболевание, протекающее с высокой лихорадкой,

симптомами общей интоксикации, пятнистой экзантемой, которая

становится эритематозной, но без ее типичной локализации и с дру-

гими отклонениями в симптоматике (от инфекционной эритемы Ро-

зенберга), то в таких случаях болезнь диагностируют как недиффе-

ренцированную инфекционную эритему (описал А.И. Иванов).

Пятна, наряду с другими элементами сыпи (папулы, пузыри),

могут наблюдаться и при многоформной экссудативной эритеме, но

они среди прочих элементов имеют небольшой удельный вес, и в

связи с этим не возникает необходимость дифференциальной диаг-

ностики с болезнями, протекающими с макулезной сыпью.

Инфекционный мононуклеоз обычно протекает без экзантемы,

но отмечаются случаи, протекающие с сыпью, чаще всего с корепо-

добной (макулопапулезной). В данном случае мы рассматриваем воп-

росы диагностики не вообще инфекционного мононуклеоза, а лишь

тех случаев, которые протекают с макулезной сыпью.

В диагностике этого заболевания важно помнить не только об

обычном его течении, но и об атипичных вариантах болезни.

Экзантема при инфекционном мононуклеозе чаще напоминает

коревую. Элементы сыпи яркие, представляют собой пятна (6—15 мм

в диаметре) неправильной формы, более обильно сыпь расположена

на лице, отдельные элементы могут сливаться друг с другом. После

исчезновения сыпи могут быть пигментация и шелушение кожи.

ЭКЗАНТЕМЫ 107

Имеется ряд клинических особенностей, которые позволяют диф-

ференцировать эту форму мононуклеоза от кори. При мононуклеозе

экзантема может появляться в те же сроки, что и при кори, но чаще
позднее. В момент появления сыпи и перед высыпанием нет сниже-
ния и нового повышения температуры тела, как это наблюдается при
кори. Очень важным отличием является отсутствие этапности высы-
пания. У больных инфекционным мононуклеозом сыпь в течение
нескольких часов захватывает все тело. Отсутствуют характерные для
кори признаки: конъюнктивит, катар верхних дыхательных путей,

пятна Вельского — Филатова — Котика.

При мононуклеозе появляется ряд признаков, совсем не характер-

ных для кори. Это прежде всего тонзиллит, более выраженная, чем
при кори, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки. Особен-
но характерны изменения периферической крови: умеренный лейко-
цитоз, значительное увеличение количества лимфоцитов, моноцитов
и появление атипичных мононуклеаров, количество нейтрофилов сни-
жается до 12—15%.

Для диагностики используются различные модификации реакции

гетерогемагглютинации. В сомнительных случаях для исключения
кори могут быть использованы специфические серологические иссле-
дования парных сывороток

Клещевой сыпной североазиатский тиф характеризуется в ос-

новном розеолезной сыпью, но в некоторых случаях на первый план
выступает пятнистая сыпь. Для дифференциальной диагностики име-
ют значение пребывание в эндемичной по этому риккетсиозу мест-
ности, наличие первичного аффекта на месте укуса клеща, обильная

сыпь с наличием пятен и розеол.

Лептоспироз протекает чаще без экзантемы. В тяжелых случаях,

когда развивается геморрагический синдром, появляется геморраги-
ческая сыпь. В некоторых же случаях лептосгшроз протекает с появ-
лением пятнистой сыпи. Характерно позднее появление сыпи (6—

7-й день болезни), локализуется она по всему телу относительно рав-
номерно. Элементы сыпи состоят из крупных пятен (10—20 мм в ди-
аметре), которые могут сливаться и иногда образуют эритематозные

поля.

Кроме пятнистой сыпи, могут появляться отдельные уртикарные

элементы, в этих случаях больные обычно жалуются на зуд кожи в
области локализации экзантемы. Сыпь сохраняется в течение 4—

6 дней, после ее исчезновения отмечается шелушение кожи, чаще от-

рубевидное.

Из других проявлений лептоспироза диагностическое значение

имеют значительное поражение икроножных мышц, раннее увеличе-
ние печени и селезенки, поражение почек, может быть желтуха.

108 Глава 3

При исследовании крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз

и резкое повышение СОЭ.

Энтеровирусная (бостонская) экзантема обусловлена чаще ви~

русами ECHO. Характеризуется острым началом, высокой лихорад-

кой (до 39°С и выше), появлением макулезной сыпи. Экзантема чаще

«краснухоподобная». Она состоит из мелких пятен (6—10 мм в диа-

метре) розовато-красного цвета, элементы сыпи не сливаются. Болезнь

отличается от краснухи более тяжелым течением, выраженной лихо-

радкой, более яркой сыпью, которая появляется не сразу, а через 24—

48 ч от начала. Сыпь сохраняется 3—4 дня и исчезает бесследно.

В других случаях сыпь напоминает коревую. Элементы сыпи в

виде крупных пятен (10—20 мм в диаметре), могут сливаться в эри-

тематозные поля, сыпь гуще расположена на туловище. В отличие от

кори нет этапности высыпания, экзантема появляется раньше  ( 1 —

2-й день болезни), отсутствуют конъюнктивит и пятна Вельского —

Филатова — Коплика. После исчезновения сыпи могут оставаться

пигментация, а также отрубевидное шелушение в местах локализа-

ции экзантемы.

Иногда при энтеровирусной экзантеме отмечаются и другие про-

явления энтеровирусной инфекции — симптомы серозного менинги-

та, эпидемической миалгии. Все это позволяет на основании клини-

ческих данных дифференцировать энтеровирусную экзантему от кори

и краснухи.

Болезнь Окельбо (карельская лихорадка) встречается летом в

районах, где очень много комаров. Характеризуется умеренно выра-

женной лихорадкой и общей интоксикацией. Наиболее характерны-

ми симптомами являются боли и припухание суставов, а также эк-

зантема. Сыпь обильная, появляется в первые 3 дня болезни, лока-

лизуется по всему телу. Вначале появляются пятна (до 10 мм в

диаметре), затем на некоторых из них отмечаются папулы, часть из

которых превращается в везикулы.

Пятнистая сыпь наблюдается при ряде риккетсиозов. Экзантема

обыяно полиморфная, но наиболее заметными являются пятна.

Лихорадка цуцугамуши характеризуется появлением на 4—

7 день болезни пятен (диаметром до 10 мм) и единичных розеол.

Затем на некоторых пятнах образуются папулы, реже кровоизлия-

ния. Заболевание протекает обычно тяжело с высокой лихорадкой.

Из клинических особенностей отмечается генерализованная лимфа-

денопатия.

Эрлихиоз человека впервые описан только в 1986 г., однако он

распространен довольно широко во многих странах (в США заболе-

ваемость эрлихиозом колеблется в пределах 3,3 — 5,3 на 100 000

населения в год). Заражение наступает от собак, переносчиком явля-

ЭКЗАНТЕМЫ 109

ется клещ (Rhipicephalus sanguineus). Заболевание начинается остро,
характеризуется лихорадкой (38—39°С), общей интоксикацией. На

коже иногда обнаруживается первичный аффект. Сыпь наблюдается
не у всех больных, носит макуло-папулезный характер, отдельные
элементы могут сливаться в эритематозные поля.

У большинства больных отмечается выраженная лейкопения, ане-

мия и тромбоцитопения.

Австралийский клещевой риккетсиоз и волынская лихорад-

ка также характеризуются обильной макуло-папулезной сыпью.

Трихинеллез. Острый трихинеллез часто протекает с макулезной

экзантемой, напоминающей коревую. Элементы сыпи представляют
собой крупные и мелкие пятна, при обильном высыпании они могут
сливаться между собой. Экзантема сохраняется около недели, на ме-
сте высыпания могут оставаться пигментация и отрубевидное шелу-
шение кожи. Иногда беспокоит зуд кожи. Этапности высыпания, конъ-
юнктивита, пятен Вельского — Филатова — Коплика нет.

Решающее значение для диагностики имеют другие проявления

болезни. Прежде всего учитываются эпидемиологические данные
(употребление за 1—\ недели до болезни недостаточно термически
обработанного мяса свиньи, медведя или дикого кабана), из клини-
ческих признаков характерно появление на фоне лихорадки отека и
одутловатости лица, болезненности мышц и значительной эозинофи-
лии (до 30—40% и выше).

При других инфекционных болезнях макулезная сыпь появляет-

ся очень редко и не имеет существенного значения в дифференци-

альной диагностике.

Из неинфекционных болезней, при которых встречается макулез-

ная сыпь, наибольшее практическое значение имеют медикаментоз-
ные дерматиты, пятнистый сифилис и розовый лишай.

Макулезный (пятнистый) сифилис представляет собой один из

вариантов вторичного сифилиса. Элементы сыпи появляются при
хорошем самочувствии больного и обычно при нормальной или суб-
фебрильной температуре тела. Сыпь обильная, наиболее выражена на
туловище. Основными элементами являются пятна, но наряду с ними
выявляются единичные розеолы и папулы. Отдельные макулезные
элементы могут сливаться, но обширные эритематозные поля при
сифилисе не образуются. Элементы сыпи сохраняются длительно —
До 2—3 недель, затем постепенно бледнеют и исчезают без следа.

Для дифференциальной диагностики от других болезней, проте-

кающих с макулезной сыпью, имеют значение анамнез, наличие ос-
таточных явлений первичных сифилидов (твердого шанкра), появле-
ние сыпи при относительно хорошем самочувствии больного, длитель-
ное сохранение сыпи без динамики. Для подтверждения диагноза

ПО Глава 3

используют реакцию Вассермана и более специфичную реакцию им-

мобилизации трепонем.

Медикаментозные дерматиты. Среди разнообразных кожных

поражений, обусловленных приемом лекарственных препаратов, раз-

виваются и дерматиты с макулезной «кореподобной» сыпью. Чаще это

бывает связано с приемом сульфаниламидов, но может быть и при

назначении других препаратов (антибиотиков, транквилизаторов, про-

тивомалярийных препаратов и др.).

Экзантема может появиться уже в первые дни после приема пре-

паратов. Иногда это сопровождается общим недомоганием, повыше-

нием температуры тела, чаще до субфебрильной, могут быть зуд кожи,

припухание периферических лимфатических узлов, умеренная эози-

нофилия и другие проявления лекарственной аллергической реакции.

Кроме того, нужно иметь в виду клиническую симптоматику тех бо-

лезней, по поводу которых назначались лекарственные препараты.

Лекарственный дерматит может протекать при нормальной темпера-

туре тела. В отличие от кори нет воспаления верхних дыхательных

путей, конъюнктивита, этапности высыпания, пятен Вельского —

Филатова — Коплика.

Розовый лишай обусловливает иногда ошибочную диагностику

какого-либо инфекционного заболевания, и такие больные нередко

направляются в инфекционный стационар. Болезнь чаще наблюдает-

ся у взрослых. Иногда появляется после перенесенного гриппа, анги-

ны. Вначале на груди появляется розово-красное пятно овальной фор-

мы, в центре которого заметно небольшое шелушение («материнская

бляшка»). Затем по всему телу появляется довольно обильная маку-

лезная сыпь.

Элементы сыпи чаще 0,5—1,5 см в диаметре в виде пятен оваль-

ной формы с четкими границами. В центре пятна окраска менее ин-

тенсивная, по периферии отмечается яркая красная кайма, некоторые

пятна слегка приподнимаются над уровнем кожи. В центре их отру-

бевидное шелушение. Самочувствие больных остается хорошим, тем-

пература тела нормальная. Элементы сыпи постепенно бледнеют, не-

которое время сохраняется неяркая пигментация. Общая длительность

болезни около 1,5 мес. Для дифференциальной диагностики важны

следующие особенности: хорошее самочувствие больного, нормаль-

ная или субфебрильная температура тела, наличие материнской бляш-

ки на груди, элементы сыпи в виде овальных пятен диаметром 0,5—

1,5 см с четкими более интенсивно окрашенными краями, отрубевид-

ным шелушением в центре. Существенная динамика экзантемы в

течение нескольких дней не выявляется. Порядок дифференциальной

диагностики болезней, протекающих с макулезной сыпью, представ-

лен на схеме 3.

С х е м а 3. Алгоритм диагностического поиска

при выявлении у больного пятнистой сыпи

ЭКЗАНТЕМЫ

111

Пятнистая сыпь

Высокая лихорадка

Нет

Температура нормальная

или субфебрильная

Да

Да

Да

Да

Этапность

высыпания

Корь

Сыпь

мелкопятнистая

Краснуха

Нет

Нет

Да

Поражение

почек

Лептослироз

Пятна овальные

до 15 мм

в центре

шелушения

Да

Розовый

лишай

Нет

Нет

Да

Да

Тонзиллит

Лимфаденопатия

Сыпь из пятен,

розеол, папул

Сифилис

Мононуклеоз

инфекционный

Нет

Нет

Сыпь сливается,

этапности нет

Отек лица

Эозинофилия более

10%

Да

Да

Принимал ли

сульфаниламиды

Трихинеллез

Да

Вероятный диагноз:

медикаментозный

дерматит

112 Глава 3

ПАПУЛЕЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА

При инфекционных болезнях папулезная экзантема является

лишь кратковременной стадией развития элементов сыпи. По суще-
ству, нет инфекционных болезней, при которых была бы только
папулезная сыпь в течение всего периода высыпания. Папулы яв-
ляются или компонентом в полиморфной сыпи, или стадией разви-
тия. При брюшном тифе и паратифах А и В элементы сыпи очень
своеобразные, занимающие как бы промежуточное положение меж-

ду розеолами и папулами (roseola elevata, или розеоло-папула). При
клещевых риккетсиозах папулы встречаются в полиморфной сыпи,
сочетаясь с розеолами, пятнами и даже везикулами (при везикулез-
ном риккетсиозе). При болезнях группы оспы папула занимает свое
место в ряду превращений элементов сыпи: пятно — папула —
везикула — пустула — корка. При кори папулезная сыпь через не-
сколько часов превращается в макулопапулезную.

Главным отличием группы инфекционных болезней, протекающих

с папулезной сыпью, является наличие высокой лихорадки и выра-

женных симптомов общей интоксикации. Именно это и позволяет
дифференцировать всю ι руину инфекционных папулезных экзантем
от многочисленной группы неинфекционных папулезных дерматозов.
Для дифференциальной диагностики болезней последней группы не-

обходима консультация дерматолога, тем более что специфических ла-
бораторных методов для их диагностики практически нет. Исключе-
ние в этой группе представляет лишь папулезный сифилис.

Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики инфек-

ционных папулезных экзантем. Розеолы при брюшном тифе и пара-

тифах А и В приподнимаются над уровнем кожи, в зависимости от

выраженности этой особенности они стоят ближе к розеолам или же
папулам. Особенностью этой экзантемы является позднее появление
(7—9-й день болезни) на фоне выраженной лихорадки и общей ин-
токсикации. Элементов сыпи немного, характерна мономорфность
сыпи. Через 2—4 дня элементы сыпи бесследно исчезают.

Клещевые риккетсиозы (марсельская лихорадка, везикулезный

риккетсиоз, клещевой сыпной североазиатский тиф) характеризуют-
ся тем, что сыпь при них обильная, полиморфная, состоит из розеол,
пятен и папул.

Для диагностики имеют значение эпидемиологические предпосыл-

ки (пребывание в эндемичной для риккетсиозов местности, сезон-
ность, укус клеща), наличие первичного аффекта в месте укуса кле-
ща, регионарного лимфаденита, раннее появление сыпи (2—4-й день
болезни), при везикулезном риккетсиозе типичным является превра-

ЭКЗАНТЕМЫ 113

щение папул в везикулы. Имеются специфические лабораторные ме-
тоды подтверждения диагноза.

Болезни группы оспы (натуральная оспа, ветряная оспа, пара-

вакцина, оспа обезьян) отличаются образованием вначале папул, за-
тем везикул, но срок существования папул относительно небольшой.
При ветряной оспе можно одновременно наблюдать разные стадии
развития экзантемы (пятна, папулы, везикулы, корки).

Корь. Папулезная сыпь наблюдается у коревых больных на лице

только в первые часы высыпания, затем сыпь здесь становится маку-
лопапулезной, а папулы отмечаются (при этапности высыпания) на

границе появления сыпи: на 2-й день высыпания — на туловище, на
3-й день — на нижних конечностях. Для диагностики кори большое
значение имеют другие признаки болезни: выраженный конъюнкти-
вит, воспаление верхних дыхательных путей, наличие пятен Вельс-
кого — Филатова — Коплика. Таким образом, дифференциальная
диагностика внутри этой группы клинически вполне возможна и боль-
ших трудностей не представляет.

Из неинфекционных заболеваний, протекающих с папулезной

экзантемой, наибольшее практическое значение имеет папулезный

сифилис (Syphilis papulesa). Подобные больные нередко направляют-
ся в инфекционный стационар с ошибочными диагнозами. Папулез-
ная сыпь появляется при вторичном сифилисе. Размеры папул могут
быть различными. У ослабленных больных нередко появляются мел-
кие («милиарные») папулы диаметром всего лишь 1—2 мм, конусо-
видной формы, цвет их медно- или буровато-красный. Они обычно
образуются вокруг устьев волосяных фолликулов. В то же время на-
блюдаются и более крупные лентикулярные сифилитические папулы
(диаметром до 5 мм и более), которые не сливаются между собой,
имеют буровато-красный («ветчинный») цвет, поверхность их покрыта
чешуйками, располагающимися по периферии в виде воротничка

Биетта.

Локализуются папулы на туловище, конечностях и на лице. Сыпь

довольно обильная. Самочувствие больных в период высыпания обыч-
но хорошее, температура тела нормальная, но у части больных в са-
мом начале высыпания могут быть повышение температуры тела
(даже до фебрильной) и нарушение общего состояния. В этот период
чаще и допускаются диагностические ошибки. В дальнейшем темпе-
ратура тела нормализуется, самочувствие больного улучшается, а сыпь
сохраняется без существенной динамики. При подозрении на сифи-
лис обязательно проводятся соответствующие лабораторные исследо-

вания (реакция Вассермана, иммобилизации трепонем).

Насчитывается довольно много нозологических форм кожных бо-

лезней, которые относятся к группе папулезных дерматозов [Студни-