Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Глава 2

Признак

Преджелтуш-
ный период

Боль
в области

печени

Артралгия

Лихорадка

Увеличение

селезенки

Симптом
Курвуазье

Билирубин
сыворотки

крови

Активность

сывороточ-
ных

ферментов

Холестатический

вирусный

гепатит

Как правило,
есть,

длительностью

7—14 дней

Чувство тяжести

в правом

подреберье

Очень часто

Небольшая

до желтухи

Часто

Нет

Повышен за счет
свободной

и связанной

фракций

Повышена актив-

ность АсАТ,

АлАТ,

умеренно

увеличена

активность

щелочной

фосфатазы

Желтуха при

опухолях

Постепенное
прогрессирова-

ние хронической

болезни

Постепенно
прогрессирую-

щая,

опоясывающая

Нет

Субфебрилитет,
при распаде

опухоли —

лихорадка

Нет

Часто, пузырь
малоболез-

ненный

Повышен
главным

образом за счет

связанной

фракции

Активность

АсАТ и АлАТ

существенно

не изменена,

значительно

повышена

активность

щелочной
фосфатазы

Желтуха при

желчнокаменной

болезни

Начало острое,
с выраженным

болевым

синдромом

Резко выраженная,

приступообразная

с типичной

иррадиацией
в правое плечо

и лопатку

Нет

Чаще высокая
с большими

суточными

колебаниями

Нет

Часто, пузырь

болезненный

при пальпации

Повышен
главным

образом за счет

связанной

фракции

Активность

АсАТ и АлАТ

существенно

не изменена,

значительно

повышена

активность

щелочной
фосфатазы

ЖЕЛТУХИ

Признак

Тимоловая

проба

Холестерин

сыворотки

крови

Проба
с галактозой

(40 г)

Реакция
мочи

на уробилин

Обзорная
рентгено-

графия

Холецисто-
графия

Холестатическии

вирусный

гепатит

Положительная

Снижен
или

нормальный

Положительная
(выделение

с мочой

более 3 г

галактозы)

Положительная

Без особенностей

Норма

Желтуха при

опухолях

Отрицательная

или

слабо

положительная

Резко
повышен

Отрицательная
(выделение

с мочой

менее 3 г

галактозы)

Отрицательная

Иногда

уплотнение

головки

поджелудочной

железы

Резкое
расширение

внепеченочных

желчных

протоков
и желчного

пузыря

с дефектами

наполнения

Желтуха при

желчнокаменной

болезни

Отрицательная

Нормальный
или повышен

при нормальном

соотношении

общего

и эфирно-
связанного

Отрицательная
(выделение

с мочой

менее 3 г

галактозы)

Отрицательная

Могут быть
выявлены

конкременты

в желчном пузыре

Резкое
расширение

внепеченочных

желчных

протоков
и желчного

пузыря

с дефектами

наполнения

Гл а в а 3

ЭКЗАНТЕМЫ

Высыпания на коже (экзантемы) имеют большое значение в ди-

агностике инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что высы-

пания встречаются при многих инфекционных болезнях, кроме того,

они хорошо заметны, нередко бросаются в глаза уже при первом ос-

мотре больного. Имеются экзантемы, характерные для того или ино-

го инфекционного заболевания. Существуют даже термины «корепо-

добная сыпь», «скарлатиноподобная сыпь» и др. Однако подобные

высыпания встречаются не только при каких-то определенных забо-

леваниях. Например, скарлатиноподобная сыпь может наблюдаться не

только при скарлатине, но и при стафилококковой инфекции, при

некоторых формах псевдотуберкулеза («дальневосточная скарлатино-

подобная лихорадка»), лекарственной болезни. Следовательно, даже

при таких экзантемах необходимо проводить дифференциальную

диагностику.

При других инфекционных болезнях выраженность и характер

экзантем могут быть разнообразными. При дифференциальной диаг-

ностике приходится учитывать, что сыпи встречаются не только при

инфекционных, но и при многих кожных болезнях, при укусах насе-

комых, экзантема может быть следствием аллергических реакций на

естественные аллергены и на различные лекарственные препараты

или возникнуть при раздражении кожи химическими веществами.

Частота экзантем при разных инфекционных болезнях неодина-

кова. Прежде всего имеется много болезней, при которых экзантема

не появляется. Среди инфекционных болезней, при которых экзанте-

ма встречается, можно выделить ряд болезней, где высыпание явля-

ется по существу обязательным компонентом клинической симптома-

тики (корь, скарлатина, ветряная оспа). При других болезнях сыпь

необязательна, но встречается часто (у 50—70% больных), к ним от-

носятся краснуха, сыпной тиф, тифо-паратифозные заболевания. На-

конец, при ряде инфекционных болезней экзантема встречается от-

носительно редко (инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, вирус-

ный гепатит и др.). В связи с этим диагностическая ценность наличия

86 Глава 3

(или отсутствия) экзантемы при разных инфекционных болезнях су-

щественно различается.

Экзантемы при инфекционных болезнях весьма разнородны. Они

различаются по характеру отдельных элементов сыпи, локализации,

срокам появления, этапности высыпания, динамике развития отдель-

ных элементов и т.д. Все эти особенности учитываются при проведе-

нии дифференциальной диагностики. В диагностическом процессе

очень важны четкое определение отдельных элементов сыпи и еди-

ное понимание терминов. К сожалению, в литературе (да и в прак-

тической работе) такого единства нет. Дерматологи и инфекционисты

не всегда однозначно обозначают те или иные элементы экзантемы.

Наиболее отвечающие потребностям дифференциальной диагности-

ки инфекционных болезней определения элементов сыпи были даны

инфекционистом А. И. Ивановым в 1970 г. Мы будем придерживать-

ся в основном его терминологии.

Розеола (roseola) — небольшое пятнышко (диаметром 2—5 мм)

розового, красного или пурпурно-красного цвета, чаще округлой фор-

мы. Образована в результате локального расширения сосудов сосоч-

кового слоя кожи. Основным отличием ее является то, что розеола

исчезает при надавливании на область элемента сыпи прозрачным

шпателем или при растягивании кожи, а после прекращения давле-

ния (растягивания) появляется вновь. Экзантема, состоящая из розе-

ол, обозначается как розеолезная сыпь.

Близко к розеолезной стоит так называемая мелкоточечная сыпь.

Она состоит из множества мелких (в диаметре около 1 мм) элемен-

тов красного цвета. При растягивании кожи эти элементы, как и ро-

зеолы, исчезают. Каждый элемент несколько возвышается над уров-

нем кожи, что обусловливает особую «бархатистость» кожи в

области сыпи. Нередко эти элементы расположены на фоне гипере-

мированной кожи. Некоторые авторы относят эти элементы к розе-

олам, что вряд ли целесообразно, учитывая диагностическую зна-

чимость и четкую клиническую очерченность именно этого вари-

анта сыпи.

Пятно (macula) представляет собой элемент сыпи, сходный с ро-

зеолой, но более крупных размеров (5—20 мм), не выступает над

уровнем кожи, окраска такая же, как и у розеолы. Возникновение

пятна, как и розеолы, обусловлено расширением сосудов. Форма пя-

тен может быть овальной, округлой или чаще неправильной с фес-

тончатыми краями. При надавливании или растягивании кожи пятно

также исчезает, при прекращении давления — появляется вновь.

В отличие от дерматологов инфекционисты выделяют «мелкопятнис-

тую сыпь», при которой элементы сыпи варьируют в диаметре от 5

до 10 мм, и «крупнопятнистую» с элементами диаметром 11—20 мм.

ЭКЗАНТЕМЫ 87

Это разделение имеет дифференциально-диагностическое значение.
Например, у больных краснухой появляется мелкопятаистая сыпь, а
У больных корью — крупнопятнистая.

Папула (papula) — бесполостное поверхностно расположенное

образование, выступающее над уровнем кожи. Имеет мягкую или
плотную консистенцию, подвергается обратному развитию без обра-
зования рубца. Различают воспалительные и невоспалительные
папулы. При инфекционных болезнях появляются только воспали-
тельные. Они обусловлены пролиферацией эпидермиса и развитием
инфильтрата в сосочковом слое дермы, с расширением сосудов и ог-
раниченным отеком. Окраска папул такая же, как розеол или пятен.

Величина папул различна (1—20 мм). Мелкие папулы (1—1,5 мм)
называют милиарными, более крупные (2—3 мм) — лентикулярны-
ми. Слияние отдельных папул образует элементы сыпи, обозначае-
мые как бляшки.

Папулы могут быть заостренными и иметь конусовидную форму,

плоскими, полушаровидными. Поверхность папул может быть глад-
кой или покрытой чешуйками. При локализации вокруг воронки во-
лосяного фолликула образуются так называемые фолликулярные
папулы. При развитии папулы в дальнейшем могут переходить в дру-
гие элементы сыпи — пузырьки, пустулы. Подобная последователь-
ность превращения имеет важное диагностическое значение. При

появлении на месте папулы другого элемента сыпи мы говорим уже
не о папуле, а об этом новом элементе сыпи. Когда элементы сыпи
неоднородны, а имеются одновременно и папулы и пятна, то такая
смешанная сыпь называется макулопалулезной, может быть и розео-
лезнопапулезная сыпь. Своеобразное сочетание признаков розеол и
папул отмечается при брюшном тифе и паратифах А и В. Для этих

болезней характерны розеолы, слегка возвышающиеся над уровнем
кожи. Такие элементы называют приподнимающимися розеолами
(roseola elevata), а иногда розеоло-папулами.

Эритема (erythema) — это обширные участки гиперемированной

кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Эритема
образуется в результате слияния крупных пятен (диаметром 11—

20 мм), например при кори, инфекционной эритеме Розенберга и др.
Вследствие этого эритема имеет фестончатые изрезанные края, внут-
ри эритематозных полей могут быть отдельные участки кожи с нор-
мальной окраской. Эритема возникает в результате расширения сосу-
дов сосочков кожи и подсосочкового сосудистого сплетения. Выражен-
ный воспалительный процесс отсутствует. Следует отличать от
эритемы гиперемию кожи в результате острого местного воспаления,
например при роже, сибирской язве, травмах и др. В этих случаях
°

мечаются отечность (воспалительные участки приподнимаются над

88 Глава 3

уровнем кожи) и болезненность при пальпации. Нет полного соот-
ветствия между терминами «эритема» и «инфекционная эритема»,

например при одной из форм инфекционной эритемы — узловатой
эритеме — элементами сыпи являются узлы, а не эритема. Эрите-
мой не считается также гиперемия обширных участков кожи, напри-
мер так называемый «симптом капюшона» (гиперемия кожи лица,
шеи и верхних отделов туловища), который часто встречается при
многих инфекционных болезнях (лептоспироз, лихорадка денге и др.),
локальная гиперемия ладоней и подошв (симптом «перчаток» и «нос-
ков» при псевдотуберкулезе), а также общая гиперемия кожи при скар-
латине.

В отличие от инфекционистов дерматологи под термином «эрите-

ма» понимают воспалительные участки диаметром от 2 см до несколь-
ких десятков сантиметров (активная эритема), а также цианоз, обус-
ловленный венозным застоем (пассивная эритема).

Бугорок (tuberculum) — бесполостное образование, возникшее

вследствие развития в дерме воспалительного инфильтрата грануле-
матозного строения (воспалительные бугорки). По клиническим про-
явлениям бугорок, особенно только что появившийся, сходен с папу-
лой (по размерам, цвету, консистенции). Бугорки представляют собой
элементы, немного возвышающиеся над уровнем кожи, но залегаю-
щие глубоко в дерме, и при их пальпации всегда определяется ин-

фильтрат. Диаметр бугорков колеблется от 3—5 до 20 мм, цвет — от

розовато-красного или желтовато-красного до медно-красного. Для
выяснения природы бугорка используют определение резистентности

к давлению пуговчатым зондом. При туберкулезных бугорках легкое
давление зондом вызывает разрушение бугорка с кровотечением (зонд
проваливается) — это симптом Поспелова. Бугорки имеют четкие
границы и тенденцию к группировке. В отличие от папул при даль-
нейшем развитии бугорок может некротизироваться, образуя язвы и
оставляя после себя рубец.

Бугорки образуются как при инфекционных заболеваниях (кож-

ный и висцеральный лейшманиоз, глубокие микозы), так и при бо-
лезнях, которые наблюдаются другими специалистами (туберкулез,
сифилис).

Невоспалительные бугорки — местные уплотнения кожи в резуль-

тате развития в дерме фиброзной ткани, скоплений пигментных кле-
ток. Этот вид бугорков не имеет значения в дифференциальной диаг-
ностике инфекционных болезней, а сами элементы легко дифферен-
цируются от воспалительных бугорков (длительное сохранение без
существенной динамики, отсутствие воспалительных изменений).

Узел (nodus) — ограниченное плотное образование диаметром от

1 до 5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в

ЭКЗАНТЕМЫ 89

глубоких отделах дермы и подкожной клетчатки. Чаще они возника-

ют в результате воспалительного процесса. Узлы могут развиваться

остро (узловатая эритема) или хронически (лепрозные узлы, сифи-

литические гуммы).

При остром течении узлы возвышаются над уровнем кожи и спа-

яны с эпидермисом. При хроническом течении они располагаются в

глубоких слоях дермы, подвижны по отношению к эпидермису, т.е.

не спаяны с ним, плотноэластической консистенции. Течение воспа-

лительных узлов неодинаково. В одних случаях они исчезают бесслед-

но (узловатая эритема); при хронических болезнях узлы изъязвляют-

ся и заживают с образованием рубца.

Волдырь (urtica) является бесполостным элементом островоспа-

лительного характера. Возникает острый ограниченный отек сосоч-

кового слоя кожи. Он развивается вследствие расширения капилля-

ров сосочкового слоя дермы, повышения их проницаемости и выхода

через сосудистую стенку безбелкового экссудата, который затем сдав-

ливает сосуды. Вследствие этого на поверхности кожи внезапно раз-

виваются различной величины и формы плотноватые образования,

возвышающиеся над уровнем кожи. Элементы сыпи имеют вначале

розовато-красную окраску за счет расширения сосудов сосочкового

слоя дермы, но быстро бледнеют в результате сдавления кровенос-

ных сосудов экссудатом. Типичным является наличие бледной фар-

форово-белой окраски в центре и розовато-красной по периферии. При

появлении волдыря возникают зуд и жжение кожи. Элементы сыпи

имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию между собой,

в результате чего образуются кольцевидные гирляндоподобные оча-

ги, напоминающие географическую карту. В редких случаях на по-

верхности волдыря может образоваться пузырь. Волдырь так же быс-

тро исчезает, как и появляется, но иногда может существовать дли-

тельное время. Волдыри образуются при сывороточной болезни,

лекарственной аллергии, а иногда при некоторых инфекционных бо-.

лезнях (лептоспироз, вирусный гепатит и др.).

Пузырек (vesicula) — мелкое полостное образование, содержащее

серозную, реже серозно-геморрагическую жидкость. Пузырек разви-

вается непосредственно в эпидермисе, под роговым слоем, в середи-

не или на границе с дермой. Он возвышается над уровнем кожи в

виде элемента полушаровидной формы, диаметром от 1,5 до 5 мм.

Обычно пузырек является одним из звеньев в цепочке развития эк-

зантемы (пятно или розеола — папула — везикула — корочка).

В дальнейшем пузырек может ссыхаться, образуя полупрозрачную

желтоватую или бурого цвета корочку. Если пузырек вскрывается (по-

вреждается), то на его месте образуется мокнущая поверхностная эро-

зия розового или красного цвета.

90 Глава 3

Герпетическая сыпь (герпес) — это группа мелких тесно распо-

ложенных пузырьков на эритематозном воспалительном основании

(герпетическая инфекция, опоясывающий лишай и др.).

Пустула (pustula), или гнойничок, представляет собой также пу-

зырек, но содержимое его мутное (гнойное) за счет скопления боль-

шого количества лейкоцитов. Пустула является чаще следующим эта-

пом превращения везикулы, затем образуется корочка, которая иног-

да заканчивается исходом в рубчик. Иногда пустулы (гнойнички)

образуются на неизмененной коже, например мелкие метастазы ста-

филококковой инфекции. В отдельных случаях пустула является на-

чальным элементом развития язвы, например при кожной форме си-

бирской язвы.

Пузырь (bulla) — полостное образование размером более 5 мм

(до 10 см и более). Границы пузыря четкие, очертания круглые или

овальные. Пузырь выступает над уровнем кожи. Обычно он однока-

мерный и после прокола спадает. Однако при образовании пузыря

путем слияния нескольких более мелких могут образоваться и мно-

гокамерные пузыри. Крышка пузыря может быть напряженной и дряб-

лой. Содержимое серозное или серозно-геморрагическое.

Пузыри могут располагаться на фоне воспаленной кожи (буллез-

ная форма рожи, сибирской язвы, многоформная экссудативная эри-

тема, синдром Стивенса — Джонсона и др.).

Иногда пузыри появляются и на неизмененной коже (травмати-

ческие и др.). Пузыри наблюдаются не только при инфекционных

болезнях, но могут быть при ожогах (термических, химических, рас-

тениями), укусах змей, при некоторых кожных заболеваниях (пузыр-

чатка, пемфигоид Левера и др.).

Геморрагии (hamorrhagiae) — кровоизлияния в кожу различной

формы и размеров. Они возникают в результате выхода эритроцитов

из кровеносных сосудов в окружающую соединительную ткань дер-

мы или подкожной жировой клетчатки. Это может быть следствием

повреждения (разрыва) сосуда или повышенной проницаемости и лом-

кости сосудистой стенки.

Окраска геморрагических элементов в первое время после их по-

явления бывает красной, а затем последовательно становится синей,

зеленой, желтой, светло-коричневой, грязно-серой. Геморрагии исче-

зают бесследно, крупные — через 2—3 недели, мелкие значительно

быстрее.

По величине и форме геморрагии подразделяют на следующие

элементы: петехии (petechiae) — точечные кровоизлияния на фоне

нормальной кожи (первичные петехии) или на фоне розеол (вторич-

ные петехии); пурпура (purpura), при которой размеры элементов ко-

леблются от 2 до 5 мм (дерматологи под пурпурой понимают крово-

ЭКЗАНТЕМЫ 91

излияния диаметром до 2 см); экхимозы (ecchymosis) — кровоизлия-
ния неправильной формы диаметром более 5 мм.

Кровоподтеки (sugillationes) — кровоизлияния на местах инъ-

екций не являются собственно разновидностью экзантемы, но име-
ют диагностическое значение как показатель повышенной ломкос-
ти сосудов, что часто отмечается при развитии геморрагического
синдрома.

При кровоизлияниях в уже имеющиеся у больного элементы

сыпи (при кори, оспе, брюшном тифе и др.) говорят о геморраги-
ческом превращении сыпи. При надавливании на геморрагические
элементы цвет их не изменяется.

Геморрагические элементы сыпи наблюдаются при многих ин-

фекционных болезнях и имеют большое значение как для диффе-

ренциальной диагностики, так и для оценки тяжести течения бо-
лезни.

Все рассмотренные выше экзантемы относятся к первичным

морфологическим элементам сыпи. Однако диагностическое значе-
ние имеют и вторичные морфологические элементы сыпи. К ним
относятся дисхромии кожи, чешуйки, корки, эрозии, язвы, рубцы.
Вторичные элементы сыпи возникают, как правило, в результате
превращения, дальнейшего развития первичных элементов. В связи
с этим они имеют большое значение в дифференциальной диагно-
стике инфекционных болезней в более поздние периоды заболева-
ния и для ретроспективной диагностики.

Рассмотрим отдельные вторичные элементы.
Эрозии (erosio) — дефект эпидермиса, образующийся после

вскрытия полостных первичных элементов (пузырьков, пустул, пузы-
рей). Дно эрозии выстилает эпидермис или частично сосочковый слой
дермы. По величине и форме эрозии соответствуют первичному эле-
менту. Над краями эрозии нависают обрывки эпидермиса.

Эрозии на месте герпетической сыпи сохраняют форму и соот-

ветствуют количеству бывших пузырьков. При заживлении эрозии не
оставляют стойких изменений кожи.

При сифилисе эрозии могут возникать на месте сифилитических

папул или на фоне ограниченного инфильтрата (твердый шанкр). Для
инфекционных болезней такой механизм возникновения эрозий не
характерен. Могут быть и первичные эрозии кожи в результате маце-
рации, трения, травмы и пр. Эти эрозии нетрудно дифференцировать
от вторичных.

Для дифференциальной диагностики инфекционных болезней они

значения не имеют. Из инфекционных болезней эрозии встречаются
при тех нозологических формах, которым свойственны везикулы или
пустулы (ветряная оспа, герпетическая инфекция и др.).

92 Глава 3

Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, захватывающий эпидер-

мис, дерму, а иногда и подлежащие ткани. Язвы развиваются в ре-

зультате распада первичных инфильтративных элементов в глубоких

отделах дермы — бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул, а

при сибирской язве — как следствие последовательного разрушения

дочерних везикул и пустул, которые формируются по краям язвы, так

что она как бы разрастается по периферии.

Форма и края язвы имеют большое значение для дифференциаль-

ной диагностики. Края язвы могут быть подрытыми, отвесными,

блюдцеобразными, каллезными, мягкими и пр. Дно язвы может быть

ровным, гладким (твердый шанкр), кратероподобным (сифилитичес-

кая гумма), на его поверхности могут быть выражены грануляции

(кожный лейшманиоз) и т.д. Язва всегда заживает рубцом, размеры

которого соответствуют величине язвы и глубине некротических из-

менений. Язвы наблюдаются как при инфекционных болезнях (кож-

ный лейшманиоз, сибирская язва, туляремия, содоку и др.), так и при

болезнях, относящихся к компетенции других специалистов (сифи-

лис, туберкулез, трофические язвы, новообразования).

Дисхромия кожи (dyschromia cutis) — это нарушения пигмента-

ции, возникшие на месте разрешившихся морфологических элемен-

тов кожной сыпи. Гиперпигментация, или, как ее чаще называют,

пигментация (pigmentatio), характеризуется увеличением количества

пигмента меланина в клетках базального слоя эпидермиса. В дерме

изменений обычно не обнаруживается, иногда могут быть рубцы. Пиг-

ментация (гиперпигментация) появляется вторично на месте бывших

первичных элементов, а также после некоторых вторичных (эрозий,

язв). На месте бывших первичных элементов гиперпигментация мо-

жет образоваться в результате отложения не только меланина, но и

кровяного пигмента гемосидерина.

Выраженность и длительность сохранения гиперпигментации раз-

личны. Пигментные пятна, как правило, бурого цвета. Иногда они

резко выделяются, например после коревой макулопапулезной сыпи,

особенно при ее геморрагическом пропитывании. Иногда это лишь

слабо заметное буроватое пятнышко (например, на месте брюшноти-

фозной розеолы), которое быстро и бесследно исчезает.

Чешуйка (squama) представляет собой разрыхленные отторгаю-

щиеся клетки рогового слоя, потерявшие связь с подлежащим эпи-

дермисом. В норме такое отторжение происходит постоянно в неболь-

шом количестве и остается незаметным. При болезнях с поражением

кожи чешуйки образуются в большом количестве на месте первич-

ных элементов сыпи.

В зависимости от величины чешуек различают мелко- и крупно-

пластинчатое шелушение. Мелкопластинчатое, отрубевидное шелу-

ЭКЗАНТЕМЫ 93

uieuue (desquamatio pityriasiformis) наблюдается при кори, отрубевид-
ном лишае. Отделяются мельчайшие чешуйки, и кожа как бы присы-
пана мукой. Крупнопластинчатое шелушение (desquamatio lamellosa)
характеризуется более крупным размером чешуек, причем они могут
отделяться от кожи целыми пластами. Подобное шелушение харак-
терно для скарлатины, псевдотуберкулеза, токсидермии и др. Шелу-
шение появляется в периоде выздоровления от инфекционных болез-
ней и, что важно для дифференциальной диагностики, в поздние пе-
риоды болезней или во время реконвалесценции.

Корка (crusta) — продукт сгущения и высыхания различного рода

экссудатов других элементов сыпи (пустул, везикул, эрозий, язв). Раз-
личают серозные корки (полупрозрачные или сероватого цвета), гной-
ные (желтые или зеленовато-желтые) и геморрагические (бурые или
темно-красные). Величина корок соответствует величине предшество-
вавшего ей элемента.

Корки образуются при герпетической сыпи, ветряной и натураль-

ной оспе, опоясывающем лишае и др. Кроме того, образование корок
характерно для очень многих кожных болезней (импетиго, вульгар-
ная эктима, пиодермия и др.).

Рубец (cicatrix) — грубоволокнистые соединительнотканные раз-

растания, замещающие глубокие дефекты кожи.

Свежие рубцы имеют розово-красную окраску, их поверхность

блестит. Более старые рубцы могут быть как гиперпигментированы,

так и депигментированы. Рубцы бывают плоскими, возвышающими-
ся над поверхностью кожи (келоидными), а также атрофическими с
истонченной поверхностью, лежащими ниже уровня кожи. По вели-
чине и форме они соответствуют замещаемому дефекту кожи. В ин-

фекционной патологии они встречаются при всех болезнях, при ко-

торых образуются язвы, реже бывают небольшие рубцы («рубчики»)
на месте оспенных пустул (натуральная оспа, очень редко ветряная
оспа).

Перечисленные выше элементы экзантемы являются основными,

которые встречаются при инфекционных болезнях и при выявлении
которых проводится соответствующая дифференциальная диагности-
ка. Следует подчеркнуть, что начинать дифференциальную диагнос-
тику экзантем (заболеваний, протекающих с экзантемой) нужно с
выявления и точного определения вида элементов сыпи. Для этого
следует тщательно осмотреть кожные покровы, так как иногда отме-
чаются лишь единичные элементы сыпи и их можно обнаружить
лишь при целенаправленном осмотре и при хорошем освещении (лам-
пы дневного света).

При выявлении сыпи, кроме определения вида отдельных элемен-

тов, уточняют и другие особенности экзантемы, которые необходимы

94 Глава 3

для проведения дифференциальной диагностики. Очень важным при-

знаком являются сроки появления сыпи.

В одних случаях экзантема появляется с первого дня болезни

(скарлатина, краснуха, инфекционная эритема Чамера и др.), при

других — с 3—4-го дня (корь, марсельская лихорадка и др.), и, нако-

нец, бывает относительно позднее появление сыпи (лептоспироз,

брюшной тиф и др.).

Имеет диагностическое значение и преимущественная локализа-

ция элементов сыпи или места «сгущения» экзантемы. Например, при

скарлатине и псевдотуберкулезе элементы сыпи более густо располо-

жены в естественных складках кожи (локтевые сгибы, паховые склад-

ки), при инфекционной эритеме Розенберга — в области крупных су-

ставов и в области крестца, при кори — на лице, при брюшном тифе

и паратиф ах А и В — на коже живота, при сыпном тифе — на боко-

вых поверхностях туловища и т. д.

В некоторых случаях диагностическое значение имеет этапность

высыпания. Например, при кори в 1-й день болезни сыпь появляется

на лице и шее, на 2-й — на туловище и руках, на 3-й день — на

ногах. При других же болезнях (энтеровирусная экзантема, инфекци-

онный мононуклеоз, медикаментозная сыпь) «кореподобная сыпь» по-

является одномоментно на лице, туловище и конечностях.

Длительность существования элементов сыпи также учитывается

при дифференциальной диагностике. Например, при брюшном тифе

и паратиф ах А и В розеолы сохраняются всего 2—4 дня, а затем бес-

следно исчезают. При других болезнях розеолы или сходные с ними

элементы могут сохраняться значительно дольше.

Повторные высыпания (инфекционисты их называют «подсыпа-

ния») также имеют дифференциально-диагностическое значение. На-

пример, при сыпном тифе розеолезная (или розеолезно-петехиальная)

сыпь появляется одномоментно, и больше новые элементы не обра-

зуются, а при брюшном тифе могут возникать новые розеолы при каж-

дой очередной волне лихорадки. Наклонность к слиянию элементов

сыпи может иметь диагностическое значение. При кори, например,

инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе элементы сыпи часто сли-

ваются в сплошные эритематозные поля, а при краснухе такой тен-

денции нет.

Экзантема появляется не только при инфекционных болезнях,

нередки случаи диагностических ошибок, когда больные вторичным

сифилисом направляются в инфекционный стационар с подозрени-

ем на сыпной тиф, а больные трихинеллезом — с подозрением на

корь.

Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики болез-

ней, протекающих с различными видами экзантемы.

ЭКЗАНТЕМЫ

РОЗЕОЛЕЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА

Розеолезная сыпь может появляться при многих инфекционных,

реже при других болезнях; в эту группу мы относим и заболевания,
протекающие с мелкоточечной сыпью, которая может быть также при
инфекционных и других болезнях:

Инфекционные болезни

Неинфекционные болезни

Р о з е о л е з н а я с ы п ь

Брюшной тиф
Паратифы А и В
Сыпной тиф
Болезнь Брилла
Блошиный сыпной тиф
Марсельская лихорадка
Клещевой сыпной североазиатский
тиф
Внезапная экзантема

Псевдотуберкулез

Лептоспироз

Сифилис вторичный
Укусы насекомых

М е л к о т о ч е ч н а я с ы п ь

Скарлатина
Стафилококковая инфекция
Псевдотуберкулез

Медикаментозная сыпь

Токсидермия

При ряде этих болезней розеолезная сыпь бывает часто (сыпной

тиф и другие риккетсиозы, брюшной тиф), при других — редко (псев-
дотуберкулез, лептоспироз). При псевдотуберкулезе чаще возникает
мелкоточечная сыпь, но иногда появляются и розеолы.

Брюшной тиф и паратифы А и В клинически почти не разли-

чаются, поэтому до бактериологического подтверждения диагноза
обычно говорят о тифо-паратифозных заболеваниях. Розеолезная сыпь
при этих болезнях появляется часто (у 70—80% больных). Розеолез-
ная экзантема при брюшном тифе (паратифах) характеризуется по-
здним появлением (7—10-й день болезни) и мономорфностью. Она
состоит только из розеол, несколько возвышающихся над уровнем
кожи, края розеол четкие, элементов сыпи немного, чаще они лока-
лизуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов груд-
ной клетки. При очередной волне лихорадки возможно появление
новых элементов сыпи. Срок существования отдельных элементов 2—

4 дня, исчезают они бесследно. Из других проявлений характерна ли-

96 Глава 3

хорадка постоянного типа; к периоду появления экзантемы, как пра-

вило, отмечается увеличение печени и селезенки.

Сыпной тиф и повторный сыпной тиф (болезнь Брилла) так-

же трудно различимы по клиническим проявлениям. Болезнь Брилла

развивается у лиц, ранее перенесших сыпной тиф, протекает несколько

легче, чем первичный сыпной тиф. Экзантема при сыпном тифе по-

является почти у всех больных (у 85—95%) на 4—5-й день болезни,

т.е. раньше, чем при брюшном тифе. Элементов сыпи значительно

больше, чем при брюшном тифе. Розеолы плоские, не возвышаются

над уровнем кожи, с размытыми нечеткими краями. Элементов сыпи

больше на боковых поверхностях туловища, груди, сгибательных по-

верхностях конечностей.

Помимо розеол, отмечаются петехии (первичные и вторичные).

Розеолы сохраняются недолго (3—4 дня), петехии — до недели. Из

других проявлений сыпного тифа к моменту появления экзантемы

отмечаются сильная головная боль, бессонница, возбуждение больно-

го, общая гиперестезия. Характерным для сыпного тифа является сим-

птом Киари — Авцына. Он заключается в том, что на переходной

складке нижнего века появляются расплывчатые фиолетово-пурпур-

ного цвета пятна диаметром около 2 мм.

У некоторых больных отмечается энантема Розенберга в виде

мелких точечных кровоизлияний в слизистую оболочку мягкого нёба

в области основания язычка. В крови умеренный лейкоцитоз (при

тифо-паратифозных заболеваниях — лейкопения). Диагноз сыпного

тифа подтверждается серологически с помощью РСК с антигеном из

риккетсий Провачека.

Блошиный (крысиный) сыпной тиф по клинической симпто-

матике сходен с эпидемическим (вшивым) сыпным тифом. Имеют-

ся лишь некоторые отличия, в том числе в характере экзантемы.

Сыпь появляется позднее, чем при эпидемическом сыпном тифе (на

6—7-й день), локализуется не только на туловище, но и на лице,

шее, ладонях, подошвах, где при эпидемическом сыпном тифе эле-

ментов сыпи никогда не бывает. Помимо розеол часто появляются

пятна, папулы, но петехии образуются редко. Сыпь может сохра-

няться до 12-го дня болезни. Болезнь протекает легче, чем эпиде-

мический сыпной тиф.

Марсельская лихорадка относится к клещевым риккетсиозам.

Распространена в средиземноморских странах, единичные случаи

возможны на побережье Черного и Каспийского морей. Переносчи-

ком является собачий клещ. Для диагностики имеет значение факт

пребывания в эндемичной местности. При обследовании у большин-

ства больных (50—70%) выявляется первичный аффект в месте уку-

са клеща. Чаще всего это темно-коричневая корка (струп) диаметром

ЭКЗАНТЕМЫ 97

2—3 мм, расположенная на воспалительном инфильтрате (припух-

лость и гиперемия кожи на участке диаметром 2—5 см). При удале-

нии корки выявляется небольшая язва. Сыпь появляется рано — на

3—4-й день болезни и отмечается практически у всех больных. Вна-

чале сыпь появляется на конечностях, захватывая ладони и подошвы.

Характерно образование розеолезно-папулезных и пятнисто-папулез-

ных элементов. Экзантема сохраняется 5—7 дней. На месте элемен-

тов сыпи остается довольно выраженная пигментация. Течение бо-

лезни благоприятное. Эпидемиологические предпосылки, наличие

первичного аффекта и особенности экзантемы делают возможной кли-

ническую дифференциальную диагностику.

Риккетсиоз клещевой (сыпной тиф) североазиатский. Природно-

очаговый риккетсиоз, встречающийся в некоторых эндемичных для

него районах Сибири и Дальнего Востока. В связи с этим для диф-

ференциальной диагностики необходимо выяснить, был ли больной

в эндемичном районе и подвергался ли укусам клещей.

При объективном обследовании у 70—95% больных на месте уку-

са клеща обнаруживается первичный аффект в виде воспалительно-

го инфильтрата диаметром 1—2 см, в центре которого расположена

темно-коричневая корочка.

Часто отмечается регионарный лимфаденит. Первичный аффект

в большинстве случаев располагается на шее и волосистой части го-

ловы, но может локализоваться и на других участках тела. Экзанте-

ма появляется на 3—4-й день. Сыпь обильная, покрывает туловище,

конечности, может наблюдаться на голове, шее, иногда на ладонях и

подошвах. Преобладают розеолезно-папулезные элементы, но могут

быть и мелкие пятна.

Клиническая дифференциальная диагностика в период высыпа-

ния обычно не вызывает больших затруднений.

Внезапная экзантема наблюдается у детей дошкольного возрас-

та. У подростков и взрослых бывает очень редко. Болезнь характери-

зуется высокой лихорадкой (39—40°С) без выраженных органных

поражений. На 3—4-й день температура тела критически снижается,

и в это же время появляется экзантема, захватывающая туловище,

конечности, шею, голову. Больше всего элементов сыпи расположено

на спине. На лице экзантема скудная.

Элементы сыпи представляют собой розеолы 2—5 мм в диамет-

Ре, бледно-розового цвета. Отдельные элементы сыпи могут сливать-

ся. В отличие от кори нет пятен, а также папул, сыпь не такая яркая,

К а к

при кори, после исчезновения сыпи нет пигментации. Элементы

сыпи сохраняются 2—3 дня и исчезают без шелушения и пигмента-

Ции. Повторного повышения температуры тела (2-й волны лихорад-

ки) не отмечается. Сыпь наблюдается у всех больных. Лабораторных

-2384

Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 6