Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 4

50 Глава 2

Экстракорпускулярные гемолитические желтухи более разнообраз-

ны по генезу, и некоторые из них дифференцировать довольно труд-

но, тем более что они могут быть и инфекционной природы и соче-

таться с признаками печеночной желтухи.

Гемолитическая желтуха (гемолитический компонент в смешан-

ной желтухе) может развиваться при желтушных формах легггоспи-

роза, у больных сепсисом, в качестве осложнений при краснухе, кори,

эпидемическом паротите. Наличие признаков инфекционного заболе-

вания облегчает дифференцирование этих желтух.

Гемолитические желтухи в большинстве своем обусловлены не-

инфекционными причинами. Рассмотрим возможности их дифферен-

циальной диагностики.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского —

Шоффара) связан с дефектом мембраны эритроцитов, что приводит

к повышенному внутриклеточному распаду эритроцитов. Клиничес-

кими проявлениями этой болезни являются: желтуха, анемия, увели-

чение селезенки, образование камней в желчном пузыре. Во время

криза содержание гемоглобина падает до 40—50 г/л. Очень важно,

что гемолитические кризы могут быть спровоцированы различными

инфекционными болезнями. Содержание билирубина повышено: вне

кризов до 50—75 мкмоль/л, а во время кризов значительно повыша-

ется за счет непрямого билирубина. Подобным больным часто ставят

ошибочный диагноз хронического гепатита и даже цирроза печени.

Для диагностики большое значение имеют изменения крови. Диаметр

эритроцитов уменьшен, а толщина увеличена, их форма приближа-

ется к шарообразной. Содержание ретикулоцитов повышено. Диагнос-

тические трудности возникают при сочетании этой болезни с холес-

тазом.

Наследственный стомацитоз был описан в 1961 г. Болезнь ха-

рактеризуется дефектом мембран эритроцитов. Своеобразна форма

эритроцитов — неокрасившаяся часть в их центре отграничена дву-

мя изогнутыми линиями и несколько напоминает рот (отсюда и на-

звание болезни). Отмечаются выраженная анемия (гемоглобина 70—

90 г/л вне криза и 30—50 г/л — во время криза), увеличение селе-

зенки, желтуха за счет непрямого билирубина. Для диагностики

наследственного стомацитоза решающее значение имеет характерная

форма эритроцитов.

Желтуха при наследственной гемолитической анемии, обус-

ловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Дефицит

активности Г-6-ФД является наиболее распространенной аномалией

эритроцитов, приводящей к гемолитическим кризам, которые могут

быть обусловлены приемом ряда лекарственных препаратов. Чаще это

происходит во время лечения каких-либо инфекционных болезней, что

ЖЕЛТУХИ 51

повышает актуальность этой патологии при проведении дифферен-

циальной диагностики желтух в инфекционном стационаре. Распро-

странение этой аномалии в разных регионах неодинаково. Наиболее

часто она встречается в странах Африки, Латинской Америки, на

побережье Средиземного моря. В СНГ чаще встречается в Азербайд-

жане (до 9,9% населения), реже в других регионах (2—4%). Обычно

никаких клинических признаков эта аномалия не дает и проявляется

лишь в виде острых гемолитических кризов в ответ на применение

некоторых лекарств. Чаще это сульфаниламидные препараты (норсуль-

фазол, сульфадиметоксин, альбуцид натрий, этазол, бисептол), затем

идут противомалярийные препараты (хинин, примахин, акрихин),

нитрофурановые препараты (фурадонин, фурагин, фуразолидон), не-

виграмон, 5-НОК, производные изоникотиновой кислоты (тубазид,

фтивазид), амбильгар, ПАСК.

Раньше эта патология рассматривалась как осложнение малярии,

так как обычно возникала после применения противомалярийных пре-

паратов, однако гемолитический криз возможен и при других болез-

нях, при которых используются упомянутые препараты. Кстати, из

противомалярийных препаратов гемолитического криза не вызывает

делагил, а из сульфаниламидов — фталазол. Гемолитический криз

обычно именуют гемоглобинурийной лихорадкой.

Первые клинические признаки гемолитического криза появляют-

ся обычно на 2—3-й день от начала применения препарата. Вначале

отмечаются умеренная желтуха, темная моча. Если в это время отме-

нить прием лекарства, то тяжелый криз не развивается. Если боль-

ной продолжает прием препарата, то на 4—5-й день развивается тя-

желый гемолитический криз с выделением мочи бурого или почти

черного цвета, что связано с внутрисосудистым распадом эритроци-

тов. Повышается температура тела, появляется резкая головная боль,

могут быть рвота и понос, выраженная желтуха. Количество гемог-

лобина в крови падает до 20—30 г/л.

Для диагностики имеют значение своеобразная клиническая кар-

тина и наступление криза через 3—5 дней после приема какого-либо

из перечисленных выше лекарственных препаратов. Дифференциро-

вать необходимо от других гемолитических желтух. В период вне

криза может быть использовано определение активности фермента

Г-6-ФД.

Талассемия. Возникновение болезни обусловлено наследствен-

ным нарушением синтеза глобина. Некоторые формы талассемии со-

провождаются желтухой, значительным увеличением печени и селе-

зенки. Содержание билирубина в крови повышено за счет прямой

Фракции пигмента. Для диагностики важно изучение периферичес-

кий крови. Повышено содержание ретикулоцитов, характерны морфо-

52 Глава 2

логия эритроцитов (анизопойкилоцитоз, «мишеневидность») и мно-

жественные базофильные включения в них.

Помимо наследственных, существуют и приобретенные гемоли-

тические желтухи, которые необходимо иметь в виду при проведении

дифференциальной диагностики. Среди них особое место занимают

аутоиммунные гемолитические анемии, протекающие с надпеченоч-

ной желтухой разной выраженности.

Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть идиопатичес-

кими, т.е. без выявленной причины, и симптоматические, которые

могут развиваться при многих болезнях: миеломной болезни, лимфо-

лейкозе, лимфосаркоме, системной красной волчанке, ревматоидном

артрите, неспецифическом язвенном колите. Аутоиммунные гемоли-

тические анемии (и гемолитические желтухи) могут быть спровоци-

рованы многими инфекционными болезнями (корь, краснуха, эпиде-

мический паротит, ангина и пр.), что представляет особый интерес

для дифференциальной диагностики. Общим является появление жел-

тухи гемолитического характера на фоне инфекционных болезней,

которым желтуха не свойственна.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепло-

выми агглютининами протекает с желтухой и должна учитываться

при дифференциальной диагностике желтух. Клинические проявле-

ния при идиопатической и симптоматической гемолитических жел-

тухах существенно не различаются. Начало болезни острое или даже

бурное. Появляются резкая слабость, боли в области сердца, одышка,

боли в пояснице, сердцебиение, повышается температура тела. Очень

быстро развивается желтуха. Обычно в таких случаях ставят ошибоч-

ный диагноз вирусного гепатита.

В других случаях эта форма гемолитической анемии начинается

постепенно. Появляются артралгия, боли в животе, слабость. При об-

следовании отмечаются субфебрилитет, бледность кожных покровов

и умеренно выраженная желтуха. Печень и селезенка, как правило,

увеличены. Содержание билирубина повышено до 40—60 мкмоль/л

за счет непрямой фракции пигмента.

При острых гемолитических кризах содержание гемоглобина в

крови быстро падает до 50 г/л и ниже, при постепенном развитии

(или при хроническом течении) болезни снижение содержания гемог-

лобина выражено умеренно (до 90 г/л). Количество ретикулоцитов

повышено. В периферической крови отмечаются как макроцитоз, так

и микросфероцитоз. Иногда обнаруживаются фрагментированные раз-

рушенные эритроциты. Осмотическая резистентность эритроцитов

снижена.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафа-

вы — Микели). Это приобретенная форма гемолитической анемии, свя-

ЖЕЛТУХИ 53

занной с изменением структуры эритроцитов. Поражаются также лей-
коциты и тромбоциты. Количество форменных элементов уменьшает-
ся. Клинически болезнь проявляется постепенным началом, слабостью,
умеренно выраженной желтухой. Больные жалуются на головную боль,

боли в животе, обусловленные тромбозом мелких сосудов. Боли в жи-
воте иногда настолько выражены, что больных оперируют с подозре-

нием на аппендицит или другое хирургическое заболевание. Печень,

а иногда и селезенка умеренно увеличены. Характерно выделение ге-
мосидерина с мочой. Содержание гемоглобина в период обострения сни-
жено (30—50 г/л), в период ремиссии — в пределах нормы. Содержа-
ние билирубина в крови умеренно повышено за счет непрямой фрак-
ции. Характерна лейкопения — (1,5—3)10

п

/л. Содержание железа в

крови снижено за счет потери его с мочой. Характерен темный цвет
мочи при отсутствии в ней эритроцитов. Бензидиновая проба Грегер-
сена с мочой положительная. Протеинурия резко выражена.

Выделение с мочой гемосидерина в сочетании с болями в животе

и гипохромной анемией бывает иногда при тяжелой свинцовой ин-
токсикации, но для нее характерен полиневрит, которого не бывает
при болезни Маркиафавы — Микели. Другие варианты надпеченоч-
ных желтух бывают редко.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

После того как установлено, что у больного действительно жел-

туха и исключены разные варианты гемолитической (надпеченочной)
желтухи, наступает наиболее трудный этап дифференциальной диаг-

ностики желтух — разграничение печеночных желтух. Трудности диф-

ференциальной диагностики обусловлены большим числом как ин-
фекционных, так и неинфекционных болезней, протекающих с пече-

ночной желтухой:

Болезни, протекающие

Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, F,

Герпетический гепатит

Цитомегаловирусный гепатит
Желтая лихорадка

Инфекционный мононуклеоз,

желтушная форма

Возвратный тиф

Кишечный иерсиниоз

Орнитоз

Лептоспироз

с печеночной желтухой
G Псевдотуберкулез

Сальмонелл ез

Сап
Сепсис

Листериоз
Амебное поражение печени

Сифилис

Токсические гепатиты:

острый алкогольный гепатит,

медикаментозные и другие

токсические гепатиты

54 Глава 2

Для дифференциальной диагностики инфекционных и токсичес-

ких гепатитов большое значение имеет наличие признаков острого ин-

фекционного процесса (лихорадка, признаки общей интоксикации, эк-

зантема, эпидемиологические данные и др.). Для диагностики токси-

ческих гепатитов имеют значение употребление гепатотропных

токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторы

МАО, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэ-

тан, этиленгликоль), профессиональные вредности (работа с окисли-

телями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), а также отсут-

ствие проявлений инфекционного процесса.

Учитывая, что среди инфекционных болезней печеночная желту-

ха чаще всего обусловлена вирусными гепатитами, при проведении

дифференциальной диагностики желтух, протекающих с признаками

инфекционного процесса, прежде всего нужно решить вопрос, не явля-

ется ли эта болезнь вирусным гепатитом. Если вирусный гепатит будет

исключен, то следующим этапом будет решение вопроса, с каким ин-

фекционным заболеванием связана желтуха у данного больного.

Для решения первого вопроса имеет значение сопоставление вы-

раженности лихорадки и других проявлений общей интоксикации со

степенью поражения печени. При вирусных гепатитах А и В повы-

шение температуры тела и другие признаки инфекционного токсико-

за выражены нерезко и в основном в начальных стадиях болезни, при

появлении и развитии желтухи температура тела снижается, а при-

знаки общей интоксикации бывают выражены слабо. Дифференци-

рование гепатитов А и В нередко вызывает большие трудности. Так-

же трудно дифференцировать и другие вирусные гепатиты, тем более

что отмечается их сочетание. Так, гепатит-дельта чаще комбинирует-

ся с вирусным гепатитом В, а вирусный гепатит G с вирусным гепа-

титом С.

Вирусный гепатит А чаще встречается у лиц молодого возраста,

иногда протекает в виде эпидемических вспышек в коллективах. Име-

ет диагностическое значение выявление контактов с больными гепа-

титом А в сроки, укладывающиеся в инкубационный период (чаще

15—30 дней). Длительность преджелтушного периода несколько ко-

роче (чаще 5—7 дней), чем при вирусном гепатите В (чаще 8—

10 дней). В отличие от вирусного гепатита В в этот период редко

беспокоят суставные боли. Чаще наблюдается гриппоподобный вари-

ант преджелтушного периода, реже — диспепсический и астеновеге-

тативный. В этот период отмечаются повышение температуры тела,

слабость, головная боль, снижение аппетита. В конце преджелтуш-

ного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается.

Желтушный период гепатита А начинается с появления иктерич-

ности склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи. Интен-

ЖЕЛТУХИ 55

сивность желтухи нарастает на протяжении недели. Температура тела

нормальная. Отмечаются слабость, сонливость, снижение аппетита,

ноющие боли в правом подреберье, у некоторых больных кожный зуд.

Печень увеличена, уплотнена и несколько болезненна, у 20—50%

больных наблюдается увеличение селезенки. В периферической кро-

ви лейкопения (иногда нормоцитоз), нейтропения, относительный

лимфо- и моноцитоз, СОЭ 2—4 мм/ч. В крови повышено содержание

общего билирубина, преимущественно за счет прямого (связанного),

значительно повышается активность аминотрансфераз, особенно

АлАТ, увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромби-

новый индекс. Желтушный период длится 7—15 дней. У большин-

ства больных вирусным гепатитом А билирубинемия не превышает

80—90 мкмоль/л (5 мг%).

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновени-

ем клинических и биохимических проявлений гепатита. Содержание

билирубина, протромбина, активность аминотрансфераз обычно нор-

мализуются к 20—25-му дню с момента появления желтухи. Тяже-

лые формы гепатита А наблюдаются редко, хронические формы, как

правило, не развиваются. Иногда бывает затяжная реконвалесценция

с повышением активности АлАТ в течение 1—2 мес после исчезно-

вения всех других симптомов гепатита.

Вирусный гепатит В передается преимущественно парентераль-

ным путем, поэтому для диагностики важно выяснить, не было ли в

сроки инкубационного периода (чаще 60—120 дней) переливаний

крови, плазмы, препаратов крови, оперативных вмешательств, мно-

гократных внутривенных, внутримышечных и других инъекций. Пред-

желтушный период более длительный, в это время больных часто

беспокоят суставные боли.

У отдельных больных посттрансфузионным гепатитом и при тя-

желых формах в конце преджелтушного периода может быть неболь-

шое повышение температуры тела. Выраженность всех проявлений

преджелтушного периода больше, чем при вирусном гепатите А. Чаще

преджелтушный период начинается с диспепсических явлений (пло-

хой аппетит вплоть до анорексии, тошнота, рвота, тупые боли в об-

ласти печени и в подложечной области, у некоторых больных крат-

ковременное расстройство стула). При артралгическом варианте, ко-

торый отмечается у 30% больных вирусным гепатитом В, отмечаются

сильные ломящие боли в крупных суставах, в костях, мышцах, осо-

бенно в ночное время. У 10% больных отмечается кратковременная

УРтикарная сыпь.

В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал

обесцвечивается, отмечается увеличение печени, повышается актив-

ность АсАТ и особенно АлАТ.

56 Глава 2

Желтушный период при гепатите В, как правило, очень длителен,

характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявле-

ний, которые постепенно нарастают. Желтуха достигает максимума

на 2—3-й неделе (при гепатите А к этому времени уже исчезает). При

тяжелых формах уже в первые дни желтухи на фоне прогрессирую-

щего ухудшения состояния может развиться острая печеночная недо-

статочность (печеночная кома). В этот период больные жалуются на

общую слабость, недомогание, снижение аппетита, тупые боли в об-

ласти печени, иногда беспокоят боли в суставах, кожный зуд. Желту-

ха нарастает постепенно, различают стадию нарастания, максималь-

ного развития и снижения. Вначале желтуха выявляется лишь при

тщательном осмотре (обязательно при дневном освещении или при

лампе дневного света) лишь на склерах, мягком и твердом нёбе, за-

тем становится желтушной кожа. Выраженность желтухи, как прави-

ло, пропорциональна тяжести болезни. Однако могут наблюдаться

тяжелые и очень тяжелые формы гепатита при слабо выраженной

желтухе. Почти у всех больных увеличены размеры печени; при выз-

доровлении и уменьшении желтухи размеры печени обычно умень-

шаются. Уменьшение размеров печени при нарастающей желтухе

указывает на возможность развития острой печеночной недостаточ-

ности. Часто увеличена селезенка. Характерны брадикардия и гипо-

тензия.

Период выздоровления более длителен, чем при гепатите А. Со-

стояние больных постепенно улучшается, уменьшается и исчезает

желтуха, появляется аппетит, уменьшаются размеры печени, моча

светлеет, а кал становится окрашенным. Иногда выздоровление тя-

нется медленно, снова может появляться умеренная желтуха в виде

отдельных волн. Могут длительно сохраняться диспепсические явле-

ния, астенизация. Исходом вирусного гепатита В могут быть затяж-

ные и хронические формы вирусного гепатита. У части больных (око-

ло 0,2%) в дальнейшем может развиться цирроз печени. Лаборатор-

ным подтверждением вирусного гепатита В может быть обнаружение

поверхностного антигена вируса гепатита В или антител к нему. От-

рицательные результаты этих исследований не исключают возможно-

сти вирусного гепатита В.

При других инфекционных заболеваниях желтуха бывает дале-

ко не у всех больных, а лишь при более тяжелых формах болезни.

Это или генерализованные формы вирусной инфекции (герпетичес-

кой, цитомегаловирусной), или септические бактериальные инфек-

ции. При многих из этих инфекционных болезней появление жел-

тухи происходит на фоне высокой лихорадки и выраженных симп-

томов общей интоксикации (гемодинамические расстройства,

поражение центральной нервной системы и др.). Кроме того, могут

ЖЕЛТУХИ 57

появиться различные органные поражения, свойственные тому или

иному инфекционному заболеванию, но совсем не характерные для

вирусных гепатитов А и В.

Таким образом, имеется много клинических особенностей, чтобы

уверенно подразделить печеночную желтуху при инфекционных бо-

лезнях на вирусные гепатиты и гепатиты, обусловленные другими ин-

фекционными болезнями. Внутри второй группы болезней необходи-

мо продолжить дифференцирование по возможности до нозологичес-

ких форм. Рассмотрим возможности дифференциального диагноза

отдельных инфекций, протекающих с острым гепатитом.

Острый герпетический гепатит. Инфекция вирусом простого

герпеса широко распространена. Она обычно протекает латентно, пе-

риодически (часто на фоне гриппа и других болезней) переходит в

легкие манифестные формы. Герпетический гепатит наблюдается ред-

ко и является одним из частых проявлений генерализованной очень

тяжело протекающей герпетической инфекции. Генерализации герпе-

тической инфекции предшествует резкое подавление иммунитета (при-

ем иммунодепрессантов, цитостатиков, длительный прием больших

доз кортикостероидов, лучевая терапия, развитие синдрома приобре-

тенного иммунодефицита и др.). Изолированных герпетических ге-

патитов не бывает. Генерализованная герпетическая инфекция про-

является в обширных характерных поражениях кожи и слизистых

оболочек. Наличие герпетической экзантемы весьма важно для диф-

ференциальной диагностики. Кроме того, отмечаются различные

органные поражения, которые обычно сочетаются. Наиболее часты-

ми из них являются герпетический энцефалит, вирусно-бактериаль-

ная пневмония и герпетический гепатит. Резко выражены симптомы

общей интоксикации. Болезнь протекает тяжело, с летальностью око-

ло 30%. Таким образом, наличие распространенной герпетической

экзантемы и энантемы, тяжесть течения, сочетание симптомов гепа-

тита с признаками энцефалита и острой пневмонии позволяют уже

на основании клинической симптоматики выделить острый герпети-

ческий гепатит из числа прочих инфекционных болезней.

Острый цитомегаловирусный гепатит. Как и герпетическая ин-

фекция, цитомегаловирусная инфекция также довольно широко рас-

пространена, преимущественно в виде латентной формы, которая кли-

нически ничем не проявляется. У женщин подобная латентная ин-

фекция может обусловить тяжелое внутриутробное заражение плода.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция характеризуется желтухой,

дефектами развития и нередко приводит к гибели детей. Приобретен-

ная цитомегаловирусная инфекция в острый период протекает в виде

легкого гриппоподобного заболевания, а затем переходит в латентную

форму, при которой цитомегаловирус может длительно сохраняться

58 Глава 2

в организме. При резком снижении иммунной защиты под влиянием

тех же факторов, что и при герпетической инфекции, из латентной

может развиться генерализованная форма. Например, у больных СПИ-

Дом одной из частых причин гибели является цитомегаловирусная

инфекция. Иногда генерализация этой инфекции происходит на фоне

другого заболевания (лейкемия, новообразования, тяжелые хирурги-

ческие операции и др.). Выявление всех этих факторов, способству-

ющих генерализации инфекции, имеет важное значение для диффе-

ренциальной диагностики.

Клинически генерализованная цитомегаловирусная инфекция ха-

рактеризуется высокой лихорадкой, тяжестью течения, увеличением

печени, выраженной желтухой. Из органных поражений почти обя-

зательным компонентом является вяло текущая пневмония, которая в

отличие от герпетической инфекции имеет не вирусно-бакгериальную,

а чисто вирусную этиологию, и антибиотикотерапия при этой пнев-

монии совершенно не эффективна. У многих больных развивается

энцефалит. Печень значительно увеличена, болезненна при пальпа-

ции. Почти у всех больных увеличена селезенка. Как видно, при гер-

петическом и цитомегаловирусном гепатите очень много общих кли-

нических признаков. Однако при цитомегаловирусной инфекции нет

герпетической экзантемы и энантемы, что очень важно для диффе-

ренцирования этих двух заболеваний.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных все-

гда протекает с признаками острого гепатита. При обследовании, кро-

ме выраженной желтухи, отмечаются геморрагические элементы сыпи

(проявление геморрагического синдрома). Печень и особенно селезен-

ка значительно увеличены и болезненны при пальпации. У большин-

ства больных развивается энцефалит. Интенсивность желтухи нарас-

тает в течение 2—3 недель и затем медленно снижается на протяже-

нии 2—6 мес. Активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы

повышена. Кроме того, могут быть дефекты развития, врожденные по-

ражения глаз (катаракта, хориоретинит, атрофия зрительного нерва).

Значительно снижено число тромбоцитов. Как правило, развивается

анемия.

При дифференциальной диагностике цитомегаловирусного гепа-

тита прежде всего следует выяснить наличие факторов, которые мог-

ли бы способствовать генерализации цитомегаловирусной инфекции.

В клинической симптоматике наибольшее дифференциально-диагно-

стическое значение имеют высокая лихорадка, выраженная общая ин-

токсикация, желтуха, значительное увеличение печени и селезенки и

вялотекущая пневмония.

Наиболее простым и доступным методом лабораторного подтвер-

ждения диагноза цитомегаловирусной инфекции является цитологи-

ЖЕЛТУХИ 59

ческое исследование осадков слюны, мочи, желудочного содержимо-

го спинномозговой жидкости. Доказательством служит обнаружение

в каком-либо из этих материалов цитомегалических клеток («цито-

мегалов»). Они представляют собой крупные клетки округлой или

овальной формы. В ядре отмечается включение, окруженное светлым

ободком («совиный глаз»). Диаметр этих клеток достигает 25—40 мкм.

Специфическим методом является выделение цитомегаловирусов из

слюны или мочи, для чего используются культуры фибробластов и

культуры диплоидных клеток человека.

Желтушная форма инфекционного мононуклеоза. При инфек-

ционном мононуклеозе почти во всех случаях развивается гепатит, не-

редко он протекает с выраженной желтухой. В этом случае мы имеем

острый гепатит, который обусловлен вирусом (Эпстайна — Барр), но

тем не менее это поражение печени не относится к вирусным гепа-

титам. Это хорошо обосновано, так как помимо гепатита при инфек-

ционном мононуклеозе наблюдается развернутая клиническая симп-

томатика с поражением многих органов и систем. При мононуклеоз-

ном остром гепатите имеются все признаки, которые характерны для

вирусных гепатитов, в частности желтуха печеночного генеза, увели-

чение печени, повышение активности сывороточных ферментов —

АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и др.

Отличие заключается в более выраженном синдроме общей ин-

токсикации (повышение температуры тела до 39—40°С, общая сла-

бость, головная боль и др.), который сохраняется, а иногда и нарас-

тает и после появления желтухи. Главное же отличие заключается в

поражении ряда органов и систем, что не характерно для вирусных

гепатитов. Клиническая симптоматика при инфекционном мононук-

леозе настолько характерна, что позволяет дифференцировать это за-

болевание от желтух иной этиологии.

Основными проявлениями инфекционного мононуклеоза, которые

служат для дифференциальной диагностики, являются следующие:

1) лихорадка;

2) тонзиллит;
3) генерализованная лимфаденопатия;
4) увеличение печени и селезенки;

5) характерные изменения периферической крови.

Рассмотрим диагностическую значимость перечисленных приз-

наков.

Лихорадка при инфекционном мононуклеозе длится чаще от 1 до

3 недель, а иногда и дольше. Она не уменьшается и после появления

желтухи. Температурная кривая остро-волнообразная или неправиль-

ного типа. Применение антибиотиков не влияет на ход температур-

ной кривой. Высота лихорадки чаще 38—40°С.

60 Глава 2

Тонзиллит является обязательным компонентом клинической

симптоматики инфекционного мононуклеоза. Наличие его имеет

большое дифференциально-диагностическое значение, так как он

отсутствует не только при вирусных гепатитах А и В, но и при

других инфекционных болезнях, протекающих с желтухой, за ис-

ключением ангинозно-септической формы листериоза. Изменения

зева при инфекционном мононуклеозе своеобразны. Характерны

некротические изменения нёбных миндалин с образованием на них

пленок, которые напоминают иногда фибринные налеты при диф-

терии зева. Иногда проявления тонзиллита напоминают изменения

зева при катаральной или фолликулярно-лакунарной ангине. Изме-

нения в зеве появляются не с первого дня болезни, а присоединя-

ются к лихорадке и другим клиническим симптомам лишь на 2—

3-й день от начала заболевания.

Генерализованная лимфаденопатия является характерным сим-

птомом инфекционного мононуклеоза и лишь иногда встречается

при желтухах другой этиологии (листериоз, сифилис), поэтому име-

ет большое дифференциально-диагностическое значение. Увеличе-

ны все группы лимфатических узлов, которые при пальпации уме-

ренно болезненны. Иногда отмечается болезненность в области ме-

зентериальных лимфатических узлов. К сожалению, врачи часто не

уделяют достаточного внимания тщательному обследованию состо-

яния периферических лимфатических узлов.

Увеличение печени и селезенки характерно как для вирусных ге-

патитов, так и для других инфекционных болезней, протекающих с

желтухой, поэтому дифференциально-диагностическая ценность это-

го признака невелика. Обращает на себя внимание лишь более зна-

чительное увеличение селезенки по сравнению с другими болезня-

ми. Именно этим объясняется то, что одним из тяжелых осложнений

инфекционного мононуклеоза является разрыв селезенки. Подобное

увеличение селезенки, а иногда и более выраженное, отмечается лишь

при малярии и возвратном тифе.

Картина периферической крови при этой болезни настолько ха-

рактерна, что послужила основанием для названия «мононуклеоз». От-

мечается умеренный лейкоцитоз — (9—15)-10

9

/л. Суммарное число

одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононук-

леары) к концу 1-й недели болезни превышает 40% и часто достига-

ет 80—90%. Мононуклеарная реакция крови может сохраняться до

3—6 мес. Из других болезней, протекающих с желтухой, преоблада-

ние одноядерных элементов может наблюдаться при цитомегалови-

русном гепатите и при некоторых формах листериоза.

Совокупность клинических проявлений позволяет достаточно на-

дежно дифференцировать мононуклеозный гепатит от вирусных

ЖЕЛТУХИ 61

гепатитов А и В, а также от инфекционных желтух иной природы.

Для подтверждения диагноза инфекционного мононуклеоза исполь-

зуют различные модификации реакции гетерогемагглютинации (ре-

акции Пауля — Буннеля, ХД/ПБД, Ловрика, Гоффа и Бауера, Ли —

Давидсона). Специфической является РСК с антигеном из вируса Эпс-

тайна — Барр.

Желтая лихорадка. Клинически выраженные формы этой болез-

ни соответствуют названию и протекают с желтухой. Это карантин-

ная болезнь, эндемичная для стран Южной Америки и экваториаль-

ной Африки. Следовательно, для нашей страны она всегда завозная.

О ней можно подумать, если больной человек прибыл из страны, эн-

демичной по желтой лихорадке, в срок инкубационного периода  ( 3 —

6 сут), если со времени убытия из эндемичной страны прошло свы-

ше 6 дней, то это позволяет исключить желтую лихорадку. Клини-

ческая симптоматика желтой лихорадки своеобразна и позволяет

проводить дифференциальную диагностику на основании клиничес-

ких данных (в дальнейшем, как и при других карантинных болез-

нях, необходимо получить лабораторное подтверждение диагноза).

Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—

40°С и выше. С первых суток появляются характерные гиперемия и

одутловатость лица, отечность век, инъецирование сосудов конъюнк-

тивы склер, тахикардия (до 130 в 1 мин). На 2-й день появляются

тошнота и рвота, гиперемия слизистой оболочки ротовой полости, к

3—4-му дню — желтуха. На 5-й день болезни температура тела сни-

жается, общее самочувствие улучшается, однако ремиссия очень ко-

роткая, уже через несколько часов температура тела вновь повышает-

ся, появляется геморрагический синдром (носовые кровотечения, кро-

вавая рвота и др.). Тахикардия сменяется брадикардией (40—50

в 1 мин), АД падает. Смерть наступает от острой почечной недоста-

точности или от инфекционно-токсического шока. При благоприят-

ном исходе с 7—9-го дня состояние больного начинает улучшаться.

Дифференциальный диагноз желтой лихорадки можно провести на

основании клинических данных. В дальнейшем диагноз подтвержда-

ется специфическими лабораторными данными. Из них используют-

ся выделение вируса, выявление нарастания титра специфических ан-

тител с помощью РСК и РТГА.

Рассмотренными выше болезнями исчерпываются желтухи вирус-

ной природы. В литературе встречались указания о возможности эн-

теровирусного поражения печени, однако описаний достоверных слу-

чаев энтеровирусного гепатита мы не .встретили. В своей практике

мы не наблюдали подобных желтух.

Желтухи могут развиваться не только при вирусных, но и при бак-

териальных инфекциях. Некоторые из них встречаются довольно ча-

62 Глава 2

сто (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза и др.). При

всех бактериальных гепатитах отмечаются те же признаки, что и при

других гепатитах: увеличение печени (нередко и селезенки), значи-

тельное повышение уровня билирубина, печеночный характер жел-

тухи, существенное повышение активности сывороточных ферментов

(АлАТ, АсАТ). Отличием от вирусных гепатитов А и В является рез-

ко выраженный инфекционный синдром, а также поражение различ-

ных органов и систем. Рассмотрим дифференциальную диагностику

отдельных желтух бактериальной природы.

Лептоспироз. В настоящее время к желтушной форме лептоспи-

роза относят тяжелую форму болезни, протекающую с выраженной

желтухой, которая может быть обусловлена любым из циркулирую-

щих серотипов (серогрупп) лептоспир. Раньше к этой форме относи-

ли лишь те заболевания, которые вызваны L. icterohaemorrhagiae.

В клинических проявлениях лептоспироза имеется ряд признаков,

характерных для данного заболевания и позволяющих достаточно на-

дежно дифференцировать эту форму инфекционной печеночной жел-

тухи. Начало заболевания при лептоспирозе острое и даже внезап-

ное. Уже в первый день болезни температура тела с ознобом повы-

шается, как правило, выше 39°С. С первых дней болезни появляются

гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, но желтушное окра-

шивание кожи отмечается лишь с 3—5-го дня от начала заболевания.

Печень и селезенка увеличены с первых дней болезни. Очень харак-

терным, можно даже считать патогномоничным, признаком является

поражение икроножных мышц. В них развиваются резко выражен-

ные морфологические изменения (типа ценкеровского некроза). Кли-

нически это проявляется в резко выраженных болях, которые затруд-

няют, а иногда и делают невозможным передвижение больных. Это

не обычная миалгия, которая бывает при очень многих инфекцион-

ных болезнях, а очень сильные мышечные боли, которые резко уси-

ливаются при попытке встать, а также при пальпации пораженных

мышц. Наиболее выражены эти изменения в икроножных мышцах.

Поражаются и другие мышечные группы, но значительно слабее. Этот

признак очень важен для дифференциальной диагностики.

Вторым обязательным для тяжелых форм лептоспироза (а желту-

ха развивается только при тяжелых формах) симптомом является по-

ражение почек. При летальных исходах гибель больных обычно на-

ступает от острой почечной недостаточности. Поражение почек про-

является в олигурии и даже анурии, появлении в моче белка,

эритроцитов, цилиндров, в сыворотке крови нарастает остаточный

азот. Содержание билирубина в крови может достигать 200—300

мкмоль/л и более, повышается активность АсАТ и АлАТ. Дифферен-

циально-диагностическое значение имеют и другие проявления леп-

ЖЕЛТУХИ 63

тоспироза: присоединение геморрагического синдрома, серозного ме-

лингита, двухволновый характер температурной кривой.

Диагностическое значение имеет и картина периферической кро-

ви: умеренный лейкоцитоз (до 1510

9

/л) нейгрофильного характера,

раннее и значительное повышение СОЭ. Учитываются и эпидемио-

логические предпосылки (летняя сезонность, купание в пресноводных

водоемах, контакты с животными).

Таким образом, совокупность клинических данных позволяет до-

вольно точно дифференцировать лептоспирозную желтуху от вирус-

ных гепатитов А и В, а также от других инфекционных болезней,

протекающих с желтухами. Наиболее информативными для диффе-

ренциальной диагностики данными являются: внезапное начало, вы-

сокая лихорадка, резко выраженное поражение икроножных мышц,

появление желтухи с 3—5-го дня болезни, изменения почек, нейтро-

фильный лейкоцитоз. Некоторое значение имеет присоединение при-

знаков менингита, геморрагического синдрома.

Для подтверждения диагноза используются специфические мето-

ды. Из них самым быстрым является обнаружение при микроскопии

в темном поле лептоспир в крови (в острый период болезни) или в

моче (в период ранней реконвалесценции). Ретроспективно диагноз

лептоспироза можно подтвердить серологически с помощью РСК и

реакции микроагглютинации. Диагностическим является нарастание

титров антител в 4 раза и больше. Можно также выделить лептоспи-

ры (из крови или мочи).

Псевдотуберкулез. Желтушные формы псевдотуберкулеза в

практике врача встречаются довольно часто, особенно во время

вспышек этого заболевания. Желтуха развивается у больных со

среднетяжелой и тяжелой формами псевдотуберкулеза с достаточно

выраженной клинической симптоматикой. Сама по себе желтуха,

увеличение печени, лабораторные проявления гепатита ничем не

отличаются от других желтух инфекционной природы и, следова-

тельно, не имеют существенного дифференциально-диагностическо-

го значения. Об этиологии желтухи можно судить по другим про-

явлениям псевдотуберкулеза.

Начало псевдотуберкулеза острое, уже в конце 1-го дня болезни

температура тела достигает 38—40°С. Рано появляются инъекция

сосудов склер, гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов тулови-

Ча («симптом капюшона»). Однако эти признаки бывают и при

Других инфекционных желтухах (желтая лихорадка, кишечный иер-

с

иниоз, легггоспироз), поэтому имеют лишь относительное диффе-

ренциально-диагностическое значение. Более типичной и характер-

ной для псевдотуберкулеза является своеобразная мелкоточечная

х^скарлатиноподобная») экзантема. Недаром псевдотуберкулез вна-

64 Глава 2

чале был описан под названием «дальневосточная скарлатинопо-

добная лихорадка». Сыпь мелкоточечная обильная, располагается по

всему телу с концентрацией в области естественных складок кожи

(локтевые сгибы, паховые области и др.)· Экзантема появляется

чаще на 3-й день болезни. Кожа ладоней и подошв гиперемирова-

на. Язык ярко-красный, с увеличенными сосочками, без налета

(«малиновый язык»). Среди других инфекций, протекающих с жел-

тухой, подобной экзантемы не наблюдается, поэтому она имеет

очень большое дифференциально-диагностическое значение. Одна-

ко следует учитывать, что иногда желтушные формы псевдотубер-

кулеза протекают без сыпи.

Из других важных для дифференциальной диагностики призна-

ков следует отметить мезаденит и терминальный илеит. Клинически

это проявляется в спонтанных болях в правой подвздошной области,

а также выраженной болезненности этой области при пальпации. Этот

признак бывает и при кишечном иерсиниозе. Псевдотуберкулез иногда

затягивается, протекает с повторными волнами лихорадки, поражени-

ем суставов, узловатой эритемой.

В большинстве случаев, особенно во время эпидемических вспы-

шек, диагностика желтушных форм псевдотуберкулеза трудностей не

вызывает. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение

имеют: высокая лихорадка и выраженные симптомы общей интокси-

кации, появление «скарлатиноподобной» экзантемы, гиперемии ладо-

ней и подошв, мезаденит и терминальный илеит. Для лабораторного

подтверждения диагноза псевдотуберкулеза используют серологичес-

кие методы (реакция агглютинации, ΡΗΓΑ) и выделение возбудите-

лей из испражнений. Однако все эти методы лабораторной диагнос-

тики являются, по существу, ретроспективными.

Кишечный иерсиниоз. По клиническому течению иерсиниоз во

многом сходен с псевдотуберкулезом (он вызывается также иерсини-

ями), однако желтуха отмечается, как правило, лишь при очень тяже-

лых септических формах кишечного иерсиниоза. Более легкие фор-

мы (гастроинтестинальная и аппендикулярная), в отличие от псевдо-

туберкулеза, протекают без желтухи.

Основными клиническими проявлениями желтушной формы ки-

шечного иерсиниоза являются высокая лихорадка с большими суточ-

ными размахами (2—3°С), повторные ознобы и поты, анемизация, вы-

раженная желтуха, увеличение печени и селезенки. Беспокоят боли в

животе, чаще справа в нижних отделах, может быть расстройство

стула. У части больных образуются вторичные гнойные очаги, раз-

виваются гнойные артриты. Желтуху при кишечном иерсиниозе лег-

ко отличить от вирусных гепатитов А и В, а также от многих инфек-

ций, протекающих с желтухой, но без бактериологического исследо-

ЖЕЛТУХИ 65

вания трудно дифференцировать от других видов сепсиса. Для реше-

ния вопроса об этиологии болезни делают бактериологическое иссле-

дование различных материалов, взятых от больного (кровь, спинно-

мозговая жидкость, гной), могут быть использованы и серологичес-

кие методы (реакция агглютинации, ΡΗΓΑ).

Сальмонеллез. Желтуха может наблюдаться лишь при тяжелых

формах сальмонеллеза, как при гастроинтестинальных, так и особенно

при генерализованных. Как и при других бактериальных желтухах,

наблюдаются высокая лихорадка (39—40°С), выраженные проявления

общей интоксикации, увеличение печени и селезенки, а также био-

химические проявления печеночной желтухи (повышение содержания

билирубина в крови, активности сывороточных ферментов — АлАТ,

АсАТ). Эти проявления позволяют сальмонеллезную желтуху диффе-

ренцировать от вирусных гепатитов А и В, но для дифференциаль-

ной диагностики от других бактериальных желтух эти проявления не-

достаточно информативны.

Дифференциально-диагностическое значение имеют другие про-

явления сальмонеллезной инфекции. Это прежде всего поражения

желудочно-кишечного тракта, которые при локализованных формах

сальмонеллеза выступают на первый план в течение всего периода

болезни, а при генерализованных отмечаются в начальном периоде.

Чаще наблюдается гастроэнтерит или гастроэнтероколит. С первого

дня болезни появляются боли в надчревной области, тошнота, повтор-

ная рвота, затем присоединяется понос.

Потеря жидкости и электролитов приводит к появлению призна-

ков дегидратации, которая иногда выступает на первый план. Среди

инфекционных желтух такая симптоматика наблюдается лишь при

сальмонеллезе, что и позволяет дифференцировать его от других бо-

лезней. Генерализованные формы сальмонеллеза (тифоподобная и сеп-

тическая) также могут протекать с желтухой. В начальном периоде

болезни также отмечаются признаки гастроэнтерита, что важно для

дифференциальной диагностики. В последующие периоды болезни

проявления гастроэнтерита исчезают, а болезнь протекает как брюш-

ной тиф или как сепсис, сходный с сепсисом, вызванным другими

воз будителями.

Для специфического подтверждения диагноза сальмонеллеза ис-

пользуют выделение сальмонелл при локализованных формах из ис-

пражнений, содержимого желудка, пищевых продуктов, с которыми

связывают инфицирование, а при генерализованных формах иссле-

Дуют кровь и гной из септических очагов. Серологические исследо-

вания при сальмонеллезе малоинформативны.

Листериоз. Среди различных клинических форм острого листе-

риоза лишь при некоторых из них и не очень часто развивается жел-