Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Глава 1

Желтуха. Желтушное окрашивание кожи встречается при многих

болезнях, как инфекционных, так и неинфекционных. При некото-

рых инфекционных болезнях желтуха появляется относительно рано,
но чаще она выявляется лишь на 7-й день болезни и позже. При не-

которых инфекционных болезнях желтуха развивается очень часто
(вирусные гепатиты, малярия, желтая лихорадка), при других реже
(описторхоз, псевдотуберкулез), а при некоторых очень редко (орни-
тоз, сальмонеллез). Дифференциальная диагностика желтух будет
подробно рассмотрена в следующей главе.

Геморрагический синдром. При ряде инфекционных болезней

может развиться геморрагический синдром. Он наблюдается преиму-
щественно у больных с тяжелыми и, реже, среднетяжелыми форма-
ми заболеваний. В одних случаях геморрагический синдром являет-
ся преимущественно результатом вазотропного действия инфекцион-
ного агента, в других — следствием нарушений свертывающей и
фибринолитической систем гемостаза. Развивается разной выражен-
ности диссеминированное внугрисосудистое свертьшание. Проявления
геморрагического синдрома могут быть различными: от мелких то-
чечных кровоизлияний (первичные и вторичные петехии при сыпном
тифе и болезни Брилла) до массивных кровоизлияний в кожу диа-
метром до нескольких сантиметров (менингококцемия), появления

кровавой рвоты (желтая лихорадка, печеночная кома при вирусном
гепатите В). При одних инфекционных болезнях геморрагический
синдром наблюдается часто, при других является лишь редким ис-
ключением; различными могут быть и сроки его появления.

Появление

геморрагического

синдрома

1—5-й день болезни

Инфекционные болезни

Аргентинская геморрагическая

лихорадка

Боливийская геморрагическая

лихорадка

Блошиный сыпной тиф

Геморрагическая лихорадка

крымская

Геморрагическая лихорадка

с почечным синдромом

Дифтерия токсическая

Желтая лихорадка

Корь

Кьясанурская лесная болезнь

Легион ел лез

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 35

Появление

геморраги ческого

синдрома

6-й день и позже

Инфекционные болезни

Лептоспироз

Лихорадка Ласса

Лихорадка Марбург

Лихорадка омская геморрагическая

Лихорадка цуцугамуши

Менингококцемия

Мелиоидоз септический

Оспа натуральная

Сап

Сепсис

Сибирская язва легочная

Скарлатина

Чума бубонная и легочная

Дизентерия

Листериоз

Псевдотуберкулез

Тиф брюшной

Эритема многоформная

Кроме этих болезней, геморрагический синдром может развиться

при многих бактериальных и вирусных заболеваниях, в частности при
развитии инфекционно-токсического шока или генерализации инфек-
ции. В связи с широким распространением дифференциально-диаг-
ностическое значение его невелико. Большое значение он имеет не
столько для определения нозологической формы, сколько для харак-

теристики тяжести болезни.

Воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторно-

го тракта. Воспаление слизистой оболочки респираторного тракта
появляется с первых дней болезни, что имеет значение для ранней
диагностики. Имеется большая группа инфекционных болезней, при
которых воспаление верхних дыхательных путей является основным
в клинической симптоматике. Они обозначаются чаще как острые рес-
пираторные заболевания (ОРЗ). Однако воспалительные изменения
респираторного тракта могут наблюдаться и при других болезнях

(корь, менингококковый назофарингит и др.). Перечень болезней, при
которых могут быть признаки воспаления дыхательных путей (ринит,
фарингит, ларингит, трахеит), представлен ниже.

Глава 1

Воспаление верхних дыхательных путей

Аденовирусные заболевания

Грипп

Герпетическая инфекция

Денге

Желтая лихорадка

Заболевания, вызванные

РС-вирусом

Корь

Краснуха

Лихорадка паппатачи

Малая болезнь

Менингококковый назофарингит
Микоплазмоз

Парагрипп

Паратиф А

Риновирусное заболевание
Стрептококковый фарингит

Стафилококковые

ринофарингиты

Сибирская язва, легочная форма

Энтеровирусные болезни

Детально дифференцированная диагностика рассматривается в

специальной главе. В приведенной таблице лишь перечислены болез-
ни, при которых с первых дней болезни могут наблюдаться симпто-
мы воспаления верхних дыхательных путей, что может быть исполь-
зовано при дифференциации лихорадок.

Пневмонии. Воспаление легких наблюдается при очень многих

инфекционных заболеваниях, причем пневмонии могут быть основ-
ным проявлением инфекции — легочной формой какой-либо инфек-
ционной болезни или осложнением, обусловленным вторичной инфек-
цией. Дифференциальная диагностика пневмоний рассматривается в
специальной главе. В настоящем разделе мы приводим лишь список
болезней, при которых может наблюдаться пневмония.

Сроки появления признаков пневмонии существенно различают-

ся. Пневмонии как самостоятельные болезни характеризуются тем, что
с первых дней выявляются характерные для воспаления легких
клинические и рентгенологические признаки. При пневмонических
формах других инфекционных болезней пневмонии могут выявляться

Самостоятельное

заболевание

Болезнь легионеров

Пневмококковая пневмония

Пневмоцистная пневмония
Пневмония, обусловленная

гемофильной палочкой

Орнитоз

Стрептококковая пневмония

Стафилококковая пневмония

Хламидийная пневмония

Цитомегаловирусная пневмония

Легочные формы

инфекционных болезней

Аспергиллез легких

Актиномикоз легких

Бруцеллезная пневмония
Брюшнотифозная пневмония

Ветряночная пневмония

Лептоспирозная пневмония

Мелиоидоз, легочная форма

Менингококковая пневмония

Нокардиоз

Паразитарные инфильтраты легких

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 37

Осложнения

инфекционных болезней

Аденовирусные заболевания

Болезнь Брилла

Ботулизм

Грипп

Заболевания респираторно-

синтициальные

Коклюш и паракоклюш

Кокцидиоидоз

Корь

Листериоз

Парагрипп

Паратифы А и В

Тиф брюшной

Тиф сыпной

Легочные формы

инфекционных болезней

Риккетсиозная пневмония

(лихорадка Ку)

Сальмонеллезная пневмония

Сап, легочная форма

Сибирская язва, легочная форма

Туляремия, легочная форма

Чума, легочная форма

Туберкулез легких

и с первых часов болезни (например, легочная форма сибирской язвы)
или же спустя 2—4 дня от начала болезни. Наконец, пневмонии, при-
веденные как осложнения, появляются относительно поздно (на 5—
7-й день болезни), к этому времени иногда почти проходят проявле-
ния основного заболевания, что может обусловить диагностические
ошибки.

Тонзиллит. Воспаление нёбных миндалин (тонзиллит) может быть

при ангинах (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой,
Симановского — Плаута — Венсана), а также при некоторых инфек-
ционных болезнях. Таких заболеваний относительно немного, поэто-
му факт появления тонзиллита имеет большое дифференциально-ди-

агностическое значение, так как позволяет отграничить от большого

числа инфекционных болезней, протекающих с лихорадкой, относи-
тельно небольшую группу. Приведем инфекционные болезни, при
которых развивается тонзиллит.

Болезни, при которых развивается тонзиллит

Аденовирусные заболевания

Ангинозно-бубонная форма туляремии

Ангинозно-септическая форма

листериоза

Дифтерия зева

Инфекционный мононуклеоз

Кандидоз ротоглотки

Скарлатина

Брюшной тиф

Тонзиллиты могут наблюдаться и при неинфекционных болез-

нях (сифилис, лучевая болезнь, лейкозы, агранулоцитоз и др.).
Дифференциальная диагностика тонзиллитов рассматривается в от-
дельной главе.

38 Глава 1

Диарея. Появление поноса у температурящего больного имеет

большое дифференциально-диагностическое значение. Иногда наблю-
дается расстройство стула у инфекционных больных и без выражен-
ной лихорадки (ботулизм, холера и др.), но сочетание диареи и по-
вышения температуры тела почти всегда свидетельствует об инфек-
ционной природе заболевания. Появление жидкого стула может быть
результатом гастроэнтерита (гастроэнтероколита), в этом случае со-
провождается рвотой и другими признаками поражения желудка, или
же следствием колита (энтероколита), тогда рвоты не бывает. Понос
может быть результатом неинфекционных болезней и интоксикаций,

здесь же рассматриваются только инфекционные заболевания. При-
ведем инфекционные болезни, при которых наблюдаются рвота и
понос (гастроэнтерит).

Гастроэнтерит

Дизентерия Зонне

Паратиф В

Пищевое отравление

стафилококковым энтеротоксином

Протеоз

Ротавирусное заболевание

Сальмонелл ез,

гастроинтестинальная форма

Тиф брюшной

Холера

Эшерихиоз

Ботулизм

Инфекционные болезни, протекающие с колитом:

Колит

Амебиаз

Балантидиаз

Дизентерия

Иерсиниоз

Кампилобактериоз

Криптоспороидоз

Пастереллез

Псевдотуберкулез

Сальмонеллез, колитическая форма

Стафилококковый энтероколит

Эшерихиоз

Среди болезней, приведенных в списке, при некоторых понос яв-

ляется постоянным проявлением (дизентерия, сальмонеллез, холера),
при других болезнях он наблюдается редко (брюшной тиф, парати-

фы). Изредка диарея может наблюдаться и при других инфекцион-

ных болезнях (лептоспироз и др.). Эти болезни в список не включе-
ны. Детальная дифференциальная диагностика диарей (с учетом и
неинфекционных болезней) приводится в специальной главе.

Увеличение печени и селезенки. Иногда говорят о «гепатолиеналь-

ном синдроме», однако не всегда печень и селезенка увеличиваются
одновременно. Может быть увеличение только печени или селезен-
ки, однако при инфекционных болезнях чаще отмечается все же уве-

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 39

личение обоих этих органов. Увеличение размеров печени и селезен-
ки выявляется с помощью обычных клинических методов (пальпа-
ция, перкуссия), чаще не с первых дней, а только спустя 4—7 дней
от начала болезни, хотя при некоторых заболеваниях (малярия, леп-
тоспироз) увеличение этих органов может отмечаться и раньше.
В приведенном списке болезней выраженность гепатолиенального
синдрома может быть различной:

Увеличение

Болезнь Брилла

Болезнь кошачьей царапины

Бруцеллез

Блошиный сыпной тиф

Вирусные гепатиты

Желтая лихорадка

Иерсиниоз

Клещевой сыпной тиф

Северной Азии

Лейшманиоз висцеральный

Листериоз

Лихорадка Ку

Лихорадка марсельская

Малярия

Мелиоидоз

печени и селезенки

Мононуклеоэ инфекционный

Орнитоз

Описторхоз

Паратифы А и В

Псевдотуберкулез

Пятнистая лихорадка Скалистых

гор

Сальмонеллез

Сепсис

Тиф брюшной

Тиф возвратный вшивый

Тиф возвратный клещевой

Туляремия

Эритема инфекционная Розенберга

Таким образом, только один критерий — увеличение печени и

селезенки (без детального анализа выраженности, сроков появления,
длительности и пр.) — уже позволяет выделить группу лиц из числа
лихорадящих больных, что имеет большое значение для проведения
дифференциальной диагностики лихорадок.

Лимфаденопатия. Увеличение лимфатических узлов в сочетании

с лихорадкой может наблюдаться и при неинфекционных болезнях
(лимфогранулематоз, метастазы опухолей, болезни крови и др.),
но все же такое сочетание чаще свидетельствует об инфекционном
процессе и имеет существенное значение в дифференциальной диаг-
ностике лихорадок. Мы считаем целесообразным подразделить уве-

личение лимфатических узлов на следующие 3 подгруппы: бубоны

(значительное увеличение регионарных к воротам инфекции лимфа-

тических узлов), генерализованную лимфаденопатию и мезадениты.

В эти группы не вошли инфекционные болезни, для которых ха-

рактерна лишь умеренно выраженная регионарная лимфаденопатия
(ангина, дифтерия, клещевые риккетсиозы и др.). Дифференциальная
диагностика лимфаденопатий (включая и неинфекционные болезни)
приведена в специальной главе.

Глава 1

Формирование бубонов

Болезнь кошачьей царапины

Содоку

Туляремия

Чума

Наличие мезаденита

Иерсиниоз

Псевдотуберкулез

Паратифы А и В

Тиф брюшной

Токсоплазмоз

Туберкулез

Генерализованная лимфаденолатия

Аденовирусные болезни

Бруцеллез

Корь

Краснуха

Листериоз

Мононуклеоэ инфекционный

Парагрипп

Сепсис

СЛАП

СПИД

Тиф брюшной

Токсоплазмоз

Симптомы поражения ЦНС. Среди поражений ЦНС большое зна-

чение имеют инфекционные болезни. В связи с этим при дифферен-
цировании лихорадок целесообразно выделение групп болезней, ко-
торые характеризуются неврологической симптоматикой. Из четкс

очерченных синдромов можно выделить менингиты (гнойные и се-
розные) и энцефалиты (менингоэнцефалиты). Понятно, что подраз-
деление менингитов на гнойные и серозные возможно лишь после
спинномозговой пункции, которую обычно производят сразу же пос-
ле выявления синдрома менингита. До того все менингиты рассмат-
ривают как одну группу. Приведем инфекционные болезни, которые
могут протекать с синдромом менингита или энцефалита.

Гнойные
менингиты

Листериоз

Менингококковая инфекция

Менингит, вызванный

гемофильной палочкой

Пневмококковый менингит

Сальмонеллезный менингит

СПИД

Стафилококковый менингит

Стрептококковый менингит

Серозные менингиты

Клещевой энцефалит

Лептоспироз

Энцефалиты

(менингоэнцефалиты)

Венесуэльский энцефаломиелит

лошадей

Восточный энцефаломиелит

лошадей

Геморрагическая лихорадка

омская

Герпетическая инфекция

Гриппозная энцефалопатия

Западный энцефаломиелит

лошадей

Калифорнийский энцефалит

Коклюш

Корь
Краснуха

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 41

Серозные менингиты

Лимфоцитарный хориоменингит

Орнитоз

Паротит эпидемический

Полиомиелит

Туберкулезный менингит

Цитомегаповирусная инфекция

Энцефалиты

Энтеровирусный менингит

Кьясанурская лесная болезнь

Менингококковый

менингоэнцефалит

Оспа ветряная
Оспа натуральная

Лимфоцитарный хориоменингит

Паротит эпидемический

Полиомиелит

СПИД
Тиф сыпной

Токсоплазмоз генерализованный
Цитомегаповирусная инфекция

Энтеровирусный энцефалит

Энцефалит клещевой

Энцефалит Сен-Луи

Энцефалит японский

Эпидемиологические предпосылки. Для дифференциальной ди-

агностики лихорадок могут быть использованы различные эпидеми-
ологические сведения, которые нетрудно получить уже при первич-
ном обследовании больных. Могут быть использованы следующие
эпидемиологические факторы:

1) пребывание в тропических странах или в регионах России и

стран СНГ, эндемичных по инфекционным болезням;

2) сезонность;
3) гемотрансфузии, с учетом продолжительности инкубационно-

го периода;

4) контакт с больными воздушно-капельными инфекциями;
5) зоонозные болезни (контакт с крупным рогатым скотом, овца-

ми, собаками, кошками, грызунами, птицами).

По эпидемиологическим данным прежде всего следует учитывать

возможность завоза болезней из других стран. Это касается прежде
всего тропических болезней, которые не встречаются (или почти не
встречаются) на территории нашей страны.

Следует учитывать, что из других стран, особенно с высокой ин-

фекционной заболеваемостью, завозятся самые различные инфекци-
онные болезни (брюшной тиф, амебиаз, вирусный гепатит, лептос-
пироз, дизентерия и др.).

Завозиться могут инфекционные болезни и в пределах СНГ. На-

пример, только в некоторых южных районах отмечается местная за-
болеваемость малярией, лейшманиозом, лихорадкой Ку. Заражение
возбудителями чумы возможно лишь в пределах ее природных очагов.

42 Глава 1

Тропические инфекционные болезни

Аргентинская геморрагическая
лихорадка

Боливийская геморрагическая

лихорадка

Гистоплазмоз

Денге лихорадка

Желтая лихорадка

Калифорнийский энцефалит

Колорадская клещевая

лихорадка

Кьясанурская лесная болезнь

Лихорадка Пасса
Лихорадка Марбург

Лихорадка паппатачи

Малярия

Мелиоидоз

Оспа обезьян
Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Трипаносомозы

Филяриозы

Шистосомозы

В определенных районах Сибири встречаются клещевой сыпной се-
вероазиатский тиф, омская геморрагическая лихорадка. Следует от-
метить, что название болезни не всегда связано с ареалом распрост-

ранения этой болезни. Например, лихорадка Западного Нила встре-
чается во многих местах, в том числе и в нашей стране.

Сезонность характерна для многих инфекционных болезней и

позволяет выделить отдельные группы болезней. Четко выраженная
(облигатная) сезонность отмечается при инфекционных болезнях с

трансмиссивными путями передачи и обусловлена жизненным цик-
лом переносчиков. К таким болезням относятся следующие: клеще-

вой сыпной североазиатский тиф, лейшманиозы, лихорадка паппата-
чи, лихорадка цуцугамуши, малярия (местная), риккетсиоз везикулез-
ный, клещевой и японский энцефалиты и некоторые другие.

При некоторых инфекционных болезнях сезонность четко выра-

жена, но не является обязательной (факультативная). Например,
грипп, эпидемический паротит характеризуются зимне-весенней се-
зонностью, но они встречаются и летом, хотя и значительно реже. Для
других болезней типична летняя сезонность (дизентерия, лептоспи-
роз, сальмонеллезы и пр.), энтеровирусные болезни чаще встречают-

ся в конце лета — в начале осени. Для дифференциальной диагнос-
тики лихорадок эти данные имеют лишь относительное значение.

Гемотрансфузии в пределах предполагаемого инкубационного пе-

риода играют важную роль в дифференциальной диагностике ряда

инфекционных болезней, способных передаваться таким путем.
К подобным болезням относятся следующие: вирусные гепатиты В
и С с парентеральным механизмом передачи, инфекционный моно-
нуклеоз, малярия, синдром приобретенного иммунодефицита, синд-
ром лимфаденопатии. В понятие гемотрансфузии входит переливание
не только цельной крови, но и ее препаратов (эритроцитная масса,
лейкоцитная масса, плазма крови и др.).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 43

При дифференциальной диагностике лихорадок следует учитывать

данные о контактах с инфекционными больными. При этом нужно со-

поставить время контакта с длительностью инкубационного периода той

или иной болезни, а также возможностью воздушно-капельной передачи

инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит и др.).

Особое значение имеют контакты с больными во время эпидемии (на-

пример, гриппа) в городе или в коллективе. Имеет значение и указание

на наличие в коллективе инфекций с водным или алиментарным пу-

тем передачи (вирусный гепатит А, дизентерия и др.).

При зоонозных болезнях диагностическое значение имеет выясне-

ние контакта с различными животными: собаками (бешенство, бруцел-

лез, лептоспироз, сальмонеллез), кошками (токсоплазмоз, болезнь ко-

шачьей царапины, содоку), коровами (бруцеллез, лептоспироз, паравак-

цина, сибирская язва, ящур), овцами и козами (бруцеллез, сибирская

язва, энцефалит клещевой), свиньями (листериоз, бруцеллез, сальмо-

неллез), крысами и мышами (блошиный сыпной тиф, псевдотуберку-

лез, сибирская язва, содоку, туляремия, чума), птицами (орнитоз, саль-

монеллез).

Влияние лекарственных препаратов на течение лихорадки так-

же в некоторых случаях может иметь дифференциально-диагностичес-

кое значение. При некоторых болезнях температура тела нормализует-

ся очень быстро (в течение 24—48 ч) после назначения этиотропного

препарата. Такое действие оказывают антибиотики тетрациклиновой

группы при риккетсиозах (за исключением лихорадки Ку), делагил при

малярии (за исключением лекарственно-устойчивых форм тропической

малярии) и пенициллин — при стрептококковых болезнях (ангина,

скарлатина). Отсутствие такой динамики позволяет исключить эти бо-

лезни. Снижение температуры тела вскоре после назначения препарата

может подтверждать эти болезни, но в каждом конкретном случае сле-

дует учитывать вероятность спонтанного снижения температуры тела.

Другим примером может служить отсутствие эффекта от назначе-

ния антибиотиков (в том числе широкого спектра действия) при вирус-

ных болезнях, что также может быть использовано при дифференци-

альной диагностике лихорадок.

В заключение следует отметить, что последовательная дифферен-

циация болезней, протекающих с лихорадкой, по всем рассмотренным

в главе параметрам позволяет подразделить болезни на относительно

небольшие группы, внутри которых можно проводить дифференциаль-

ную диагностику по другим синдромам и симптомам. Более детально

эти синдромы (и симптомы) рассматриваются в последующих главах.

Во многих же случаях дифференциальная диагностика лихорадок мо-

жет приводить и к установлению нозологической формы.

Глава 1

Порядок проведения дифференциальной диагностики лихорадок

представлен в виде схемы 1.

Повышение температуры тела

Гипертермия

Лихорадка

Нормальные колебания

Тип

температурной

кривой

Высота

лихорадки

До 38°С

38...40-С

Более 40° С

Постоянная

лихорадка

До 5 дней

Длительность

лихорадки

6...10 дней

11...20 дней

Ремиттирующая

21 день и более

Перемежаю-

щаяся

Длительность

начального

периода

1...2дня

3...5 дней

Свыше 5 дней

Возвратная

Экзантема

Ундулирующая

Гектическая

Энантема

Характер

органных

поражений

Поражения глаз

Геморрагический

синдром

Желтуха

Неправильная

Синдром острого

воспаления

дыхательных путей

Острая

волнообразная

Синдром пневмонии

Тонзилит

Эпидемиологи-

ческие

данные

Диарея

Рецидиви-

рующая

Увеличение печени

и селезенки

Инвертирован-

ная лихорадка

Влияние

лекарственных

препаратов

Поражение нервной

системы

Лимфаденопатия

С х е м а 1. Дифференциальная диагностика лихорадок

Г л а в а 2

ЖЕЛТУХИ

Желтушное окрашивание кожи (желтуха) является хорошо замет-

ным признаком, обращающим на себя внимание не только врачей, но

и самого больного и окружающих. Следовательно, выявление желту-

хи трудностей не представляет. Значительно сложнее выяснение при-

чин желтухи, так как она наблюдается при многих инфекционных и

неинфекционных заболеваниях. Очень часто врачи, обнаружив у боль-

ного желтуху, ставят диагноз вирусного гепатита. Процент отмены

диагноза вирусного гепатита в различных инфекционных стациона-

рах колеблется от 30 до 40 [Дунаевский О.А., 1985].

Общим для всех желтух биохимическим признаком является по-

вышение уровня билирубина в сыворотке крови, что и приводит к

желтушному окрашиванию тканей. Следует учитывать, что желтуш-

ное окрашивание кожи (сходное с желтухой) может быть обусловле-

но и другими причинами, т.е., по существу, не является желтухой. Это

прежде всего отложение в тканях некоторых химических веществ (при

приеме акрихина, профессиональные вредности), что нетрудно диф-

ференцировать от настоящей желтухи. Значительно чаще за желтуху

принимают своеобразное желтовато-оранжевое окрашивание кожи при

избыточном поступлении с пищей каротина, иногда при недостаточ-

ном его усвоении вследствие поражения печени. Это отмечается чаще

у детей при избыточном потреблении каротинсодержащих продуктов

и соков из них (морковь, апельсины и др.). При этом окрашивание

кожи происходит постепенно, цвет кожи не желтый, а желтовато-оран-

жевый. Особенно выражена окраска на коже ладоней, подошв, в об-

ласти подбородка, вокруг крупных суставов. Человек чувствует себя

здоровым, никаких жалоб не предъявляет. Печень не увеличена. Со-

держание билирубина в сыворотке крови в пределах нормы. Для ис-

ключения желтухи при таком состоянии достаточно внимательного

осмотра и изучения анамнеза. Рационализация питания приводит к

восстановлению нормальной окраски кожи.

При дифференциальной диагностике желтух первой и нетрудной

задачей является решение вопроса о наличии у больного желтухи, т.е.

исключение других причин окрашивания кожи в желтый цвет. Когда

установлено, что у больного действительно желтуха, начинается бо-

46 Глава 2

лее сложный этап дифференциальной диагностики, так как причин

желтухи довольно много и генез ее неоднозначен. Она может быть

обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, поражением пече-

ни, холестазом или сочетанием этих факторов. При дифференциаль-

ной диагностике желтух необходимо учитывать особенности наруше-

ний отдельных звеньев пигментного обмена.

У здорового человека ежедневно распадается около 1% циркули-

рующих эритроцитов. При распаде гемоглобина в клетках ретикуло-

эндотелия образуется билирубин. Образовавшийся билирубин не ра-

створяется в воде, не проходит через почечный фильтр в мочу. Это

свободный (непрямой) билирубин (1 фаза пигментного обмена). Он

накапливается в печени, в перисинусоидном пространстве (Диссе) и

активно захватывается гепатоцитами (II фаза). В печеночных клет-

ках свободный билирубин превращается в связанный. При участии

фермента глюкуронилтрансферазы билирубин соединяется (конъюги-

руется) с глюкуроновой кислотой и превращается в связанный (пря-

мой) билирубин (III фаза). Связанный билирубин растворяется в воде

и может выделяться с мочой. Связанный билирубин через билиар-

ный полюс гепатоцита экскретируется в просвет желчного капилляра

(IV фаза) и через желчевыводящие пути поступает в просвет двенад-

цатиперстной кишки (V фаза). В тонкой кишке связанный билиру-

бин превращается в уробилиноген и стеркобилиноген, из последнего

образуется стеркобилин, окрашивающий каловые массы в коричне-

вый цвет.

Уробилиноген всасывается кишечной стенкой и через систему во-

ротной вены снова попадает в печень. Здесь он улавливается гепато-

цитами и экскретируется в желчные капилляры.

При печеночной недостаточности (нарушениях функции печени)

уробилиноген не улавливается гепатоцитами, а выделяется с мочой,

окисляясь на воздухе до уробилина.

При различных желтухах страдают разные звенья (фазы) пигмен-

тного обмена. Например, при вирусном гепатите нарушается главным

образом II фаза, т.е. снижается активность захвата свободного били-

рубина из просвета Диссе вследствие нарушения функции гепатоци-

та, в результате чего в крови нарастает уровень свободного билиру-

бина. Страдает также и IV фаза, так как связанный билирубин экск-

ретируется не в желчный капилляр, а через синусоидальные полюса

гепатоцитов в пространство Диссе и затем попадает в кровь. Мало

меняются I, III и IV фазы пигментного обмена. Это приводит к уве-

личению общего содержания билирубина, преимущественно за счет

связанного (прямого) билирубина. Однако при вирусном гепатите

возможен и другой вариант изменений. Помимо цитолитических форм

гепатита существуют и холестатические варианты. При этих вариан-

ЖЕЛТУХИ 47

тах значительно нарушаются экскреция и выделение билирубина (IV

фаза), в желчных капиллярах образуются тромбы. Это приводит к

тому, что связанный билирубин и другие компоненты желчи (желч-

ные кислоты, холестерин, щелочная фосфатаза) поступают в про-

странство Диссе и оттуда в кровь. Наконец, желтуха может возникать

и в результате нарушения проходимости желчных протоков, напри-

мер при закупорке камнем.

Таким образом, по патогенезу обычно выделяют надпеченочные,

печеночные и подпеченочные желтухи. Определение типа желтухи и

будет следующим этапом дифференциальной диагностики.

Надпеченочные желтухи обусловлены повышенным распадом

эритроцитов и, как следствие, повышенным образованием билируби-

на, недостаточностью функции захвата билирубина печенью. К ним

относятся различные типы гемолитической желтухи — дефекты эрит-

роцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, рассасывающиеся

массивные гематомы, инфаркты.

Печеночные желтухи обусловлены поражением гепатоцитов и,

возможно, холангиол. По ведущему механизму можно выделить не-

сколько вариантов. В одних случаях печеночная желтуха связана с на-

рушением экскреции и захвата билирубина, регургитацией билиру-

бина. Это наблюдается при печеночно-клеточной желтухе, при ост-

ром и хроническом гепатитах, остром и хроническом гепатозе, циррозе

печени. В других случаях нарушаются экскреция билирубина и ре-

гургитация его. Подобный тип отмечается при холестатической жел-

тухе, холестатическом гепатите, первичном билиарном циррозе пече-

ни, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, при

печеночно-клеточных поражениях.

В основе желтух может лежать нарушение конъюгации и захвата

билирубина. Это, в частности, отмечается при энзимопатической жел-

тухе при синдромах Жильбера, Криглера — Найяра и др. Наконец,

печеночная желтуха может быть связана с нарушением экскреции би-

лирубина, например при синдромах Дабина — Джонсона и Ротора.

Подпеченочные желтухи возникают в результате нарушения про-

ходимости желчных протоков, ведущим механизмом при этом явля-

ется нарушение экскреции и регургитации билирубина. По характе-

ру закупорки подпеченочные желтухи подразделяются на интраканаль-

ные, которые наблюдаются при закупорке желчных протоков камнями,

опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом, детритом ткани,

и экстраканальные; обусловленные сдавлением протоков извне опу-

холью, эхинококком, сужением рубцами.

При проведении дифференциальной диагностики желтух нужно

определить принадлежность желтухи к той или иной группе, а затем

уже проводить дифференцирование внутри группы.

48 Глава 2

НАДПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

Желтухи этой группы развиваются в результате повышенной про-

дукции билирубина и недостаточности (относительной) функции зах-

вата его печенью. Основным в генезе этой желтухи является усилен-

ный распад эритроцитов (гемолиз), поэтому обычно их и называют

гемолитическими. Патология при этих желтухах лежит в основном

вне печени. В результате усиленного распада эритроцитов образуется

большое количество свободного билирубина, который печень не в со-

стоянии захватить (относительная недостаточность), нарушается, ве-

роятно, и внутриклеточный транспорт пигмента. Вследствие усилен-

ного выделения билирубина в желчь увеличивается содержание уро-

билиновых тел в кале и моче. Повышенное содержание билирубина

в крови обусловлено накоплением преимущественно свободного (не-

прямого) билирубина. Необходимо при этом учитывать, что при мас-

сивном гемолизе гепатоциты не всегда в состоянии экскретировать

весь захваченный и конъюгированный билирубин, в результате в кро-

ви несколько повышается и содержание связанного билирубина.

Таким образом, выраженность желтухи при этой форме зависит,

с одной стороны, от массивности гемолиза, с другой — от функцио-

нального состояния печени (гепатоцитов). Нужно помнить и о воз-

можности сочетанного генеза желтух, что наблюдается при некото-

рых инфекционных болезнях (лептоспироз, сепсис). Гемолиз и пора-

жение гепатоцитов могут быть обусловлены самим инфекционным

агентом или его токсинами. В других случаях гемолиз может быть

вызван применением какого-либо препарата (хинина, сульфанилами-

дов), а поражение гепатоцита — инфекционным агентом (гемоглоби-

нурийная лихорадка при малярии). Таким образом, при гемолитичес-

ких желтухах могут быть и клинические проявления инфекционного

процесса.

Для решения вопроса о надпеченочном характере желтухи исполь-

зуют комплекс клинических и лабораторных данных. Одним из глав-

ных признаков надпеченочной желтухи является гипербилирубинемия

за счет свободного (непрямого) билирубина. В связи с этим билиру-

биновый коэффициент (отношение связанного билирубина к общему

его количеству) не высокий (менее 50%). Важным клиническим при-

знаком является то, что отсутствует ахолия, наоборот, отмечаются

плеохромия желчи и темная окраска кала и мочи. Содержание в них

уробилиногенов повышено. Желтушность кожи и склер умеренная,

кожа, как правило, бледная (анемия в результате гемолиза). Печень и

селезенка могут быть увеличенными, но функция печени существен-

но не нарушена, а при морфологическом исследовании биоптатов

ЖЕЛТУХИ 49

печени существенные изменения не выявляются. При исследовании

периферической крови отмечаются тенденция к анемизации, увели-

чение количества ретикулоцитов как показатель усиления регенера-

ции эритроцитов. Иногда выявляется изменение формы эритроцитов

(макроцитоз, микросфероцитоз, серповидные эритроциты и др.).

При установлении надпеченочного (гемолитического) характера

желтухи следует уточнить тип гемолитической желтухи. Принято вы-

делять 3 типа.

При корпускулярной гемолитической желтухе основной при-

чиной могут быть биохимические дефекты эритроцитов, например на-

следственная энзимопатия эритроцитов (недостаток глюкозо-6-фосфат-

дегидрогеназы, анемия Минковского — Шоффара), гемоглобинопатии

(талассемия и др.), дефекты оболочек эритроцитов (пароксизмальная

ночная гемоглобинурия или болезнь Маркиафавы — Микели и др.).

В других случаях повышенный гемолиз обусловлен действием раз-

личных факторов, присутствующих в плазме крови, — так называе-

мые экстракорпускулярные гемолитические анемии. Их могут вы-

зывать антитела (например, действие изоантител при острой постгран-

сфузионной гемолитической анемии в результате переливания

несовместимой крови), гемолизины различных инфекционных аген-

тов (вирусов, лептоспир, возбудителей сепсиса). Экстракорпускуляр-

ные гемолитические желтухи могут возникнуть и под влиянием са-

мого возбудителя болезни (плазмодии малярии) или при действии

гемолитических ядов (мышьяк, сероводород и др.).

Третий тип гемолитической желтухи — повышение продук-

ции билирубина в результате распада эритроцитов в обширных ге-

матомах, инфарктах, кровоизлияниях в брюшную или плевральные

полости.

Корпускулярная гемолитическая желтуха часто бывает повторной,

что выясняется из анамнеза. Гемолиз эритроцитов у лиц с недоста-

точностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы бывает спровоцирован

каким-либо лекарственным препаратом (хинин, сульфаниламиды, жа-

ропонижающие). Такой гемолиз сопровождается повышением темпе-

ратуры тела (гемоглобинурийная лихорадка), выделением коричнево-

бурой мочи с большим осадком, анемизацией. Эта патология чаще

наблюдалась у больных малярией. Клиническая симптоматика очень

характерна, что позволяет без особых трудностей распознавать (или

исключать) этот тип желтухи.

Также несложно исключить (или распознать) третий тип гемоли-

тической желтухи, связанный с рассасыванием достаточно обширных

гематом, кровоизлияний во внутренние полости, инфарктов (наличие

травм, признаки внутреннего кровотечения, клиническая симптома-

тика инфарктов — миокарда, легкого).

Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 3