Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 2

18 Глава 1

Орнигоз

Оспа ветряная

Оспа обезьян

Паратифы А и В
Паротит эпидемический
Полиомиелит
Псевдотуберкулез

Пятнистая лихорадка

Скалистых гор
Риккетсиоз везикулезный
Рожа
Сальмонеллез

Сибирская язва

Скарлатина
Стафилококковый энтерит
Тиф брюшной

Тиф возвратный вшивый
Тиф возвратный клещевой

Тиф сыпной
Трихинеллез

Туляремия, бубонная форма

Чума, бубонная форма

Энтеровирусный менингит

Энцефалит японский
Эритема Розенберга

Эритема узловатая
Эритема многоформная

Синдром Стивенса — Джонсона
Эшерихиозы

Ящур

Свыше 40°С

Аргентинская геморрагическая лихорадка

Боливийская геморрагическая лихорадка

Бруцеллез, септическая форма

Геморрагическая лихорадка крымская

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Желтая лихорадка

Легионеллез

Лихорадка Ласса

Лихорадка Марбург

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 19

Малярия

Менингококковая инфекция

Сап
Сепсис

Сибирская язва, легочная форма

Туляремия, легочная форма
Чума, легочная форма.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что суб-

фебрильная температура тела может наблюдаться при многих неин-

фекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая ин-

фекция, пиелиты, холецистохолангиты, миокардиты, инфаркт миокар-

да, распадающиеся новообразования и др.).

Длительность лихорадки имеет более важное значение для диф-

ференциальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней ди-

агностики этот параметр не пригоден, так как при обследовании боль-

ного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлит-

ся лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка

сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, ко-

торые могли бы обусловить такое продолжительное повышение тем-

пературы тела.

При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длит-

ся всего 2—3 дня, и если, например, повышенная температура тела

сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исклю-

чить многие инфекционные болезни (грипп и другие острые респи-

раторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь

и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых харак-

терна более длительная лихорадка (например, &—10 и даже 11—20

дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихо-

радка продолжается всего 2—3 дня. Это может быть в результате ес-

тественного течения болезни, а также нередко вследствие уменьше-

ния лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов

(антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие

средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится

свыше 5 (10—20) дней, это позволяет исключить болезни с длитель-

ностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковре-

менная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью ис-

ключить болезни, для которых характерна более длительная лихорад-

ка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать

с лихорадкой длительностью менее 5 дней, но это бывает редко и

является скорее исключением, чем правилом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что

при болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться ослож-

20

Глава 1

нения, которые существенно удлиняют период повышенной темпера-
туры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадка
продолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (пара-
тонзиллярный абсцесс, миокардит, гломерулонефрит, ревматизм) она

будет длиться значительно дольше. Однако в этих случаях речь идет

уже о других нозологических формах, которые наслоились на стреп-
тококковую ангину. Следовательно, по длительности лихорадки лишь
условно можно подразделить болезни на следующие группы: лихо-
радка длительностью до 5 дней, от 6 до 10 дней, от 11 до 20 дней и

свыше 20 дней. Ниже приведена наиболее частая длительность ли-
хорадки при различных болезнях.

Длительность

До 5 дней

Инфекционные

болезни

Аденовирусные болезни

Ангина

Бешенство

Вирусные гепатиты

Герпангина

Герпетическая инфекция

Грипп

Дизентерия

Дифтерия

PC-вирусные болезни

Коклюш, паракоклюш

Краснуха

Лихорадка паппатачи

Малая болезнь

Менингококковый

назофарингит

Микоплазмозные ОРЗ

Опоясывающий лишай

Оспа ветряная

Парагрипп

Паравакцина

Рожа

Ротавирусное

заболевание

Сальмонелл ез

Сибирская язва, кожная

форма

Скарлатина

Стафилококковое

отравление

Чинга

Неинфекционные

болезни

Инфаркт миокарда

Острый аппендицит

Острый панкреатит

Острый холецистит

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 21

длительность

6—10 дней

Инфекционные

болезни

Эризипелоид

Эшерихиоз

Ящур

Балантидиаз
Болезнь Брилла

Болезнь кошачьей

царапины

Боливийская

геморрагическая
лихорадка

Блошиный сыпной тиф

Кьясанурская лесная

болезнь

Венесуэльский
энцефаломиелит

лошадей

Восточный

энцефаломиелит
лошадей

Геморрагическая

лихорадка крымская

Геморрагическая
лихорадка с почечным

синдромом

Гистоплазмоз

Денге

Западный

энцефаломиелит

лошадей

Иерсиниоз

Калифорнийский

энцефалит

Кампилобактериоз

Квинслендский

тиф сыпной

Клещевой сыпной тиф

Северной Азии

Колорадская клещевая

лихорадка

Корь

Лептоспироз

Лимфоцитарный
хориоменингит

Неинфекционные

болезни

Острая пневмония

22

Глава 1

Длительность

11—20 дней

Инфекционные

болезни

Лихорадка Западного

Нила

Лихорадка марсельская
Лихорадка

геморрагическая омская

Лихорадка Рифт —

Валли

Лихорадка цуцугамуши

Менингококковая

инфекция
Микоплазмозная

пневмония

Мононуклеоз
инфекционный

Некробациллез

Оспа обезьян

Паротит эпидемический
Полиомиелит

Псевдотуберкулез
Пятнистая лихорадка

Скалистых гор

Риккетсиоз везикулезный
Стафилококковый
энтерит

Столбняк

Трихинеллез

Туляремия бубонная

Хламидиоз

Цитомегаловирусная

инфекция

Чума

Энтеровирусная
экзантема

Эпидемическая миалгия

Энцефалит японский
Инфекционная эритема

Розенберга

Бабезиоз

Бруцеллез

остросептический

Легионеллез

Неинфекционные

болезни

Ревматизм, обострение

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 23

Длительность

Свыше

20 дней

Инфекционные

болезни

Листериозный менингит

Лихорадка Ку

Лихорадка Лаоса

Лихорадка Марбург

Малярия

Орнитоз

Оспа натуральная

Пастереллез

Паратифы А и В

Тиф брюшной

Тиф возвратный вшивый

Тиф сыпной

Туляремия, легочная

форма

Эритема узловатая

Эритема многоформная

Синдром Стивенса —

Джонсона

Актиномикоз

Амебиаз

Аспергиллез

Бруцеллез хронический

Кампилобактериоз

хронический

Кокцидиоидомикоз

Лейшманиоз

висцеральный

Листериоз хронический

Мелиоидоз

Нокардиоз

Описторхоз

Пастереллез септический

Сап

Сепсис

СПИД

Тиф возвратный

клещевой

Токсоплазмоз

Неинфекционные

болезни

Туберкулез

Бронхэктатическая

болезнь

Дерматомиозит

Ревматоидный артрит

Системная красная

волчанка

Узелковый периартериит

Периодическая болезнь
Хронический гепатит

Агаммаглобулинемия

Хронический панкреатит

Хронический холецистит

Регионарный энтерит

Саркоидоз

Опухоли, лейкоз

Лимфогранулематоз

Таким образом, по длительности лихорадки болезни можно раз-

делить на отдельные группы, что используется при проведении диф-
ференциальной диагностики. Однако этот параметр не позволяет до-

24

Глава 1

вести диагностику до конкретных нозологических форм, а лишь ог-
раничивает круг болезней, внутри которого необходимо продолжать
дифференциальную диагностику по другим показателям.

Типы температурной кривой. Характер температурной кривой

издавна используется при диагностике инфекционных болезней. Од-
нако нужно учитывать, что каждая нозологическая форма не имеет
постоянной коррелятивной связи с каким-то определенным типом тем-
пературной кривой. Можно говорить лишь о наиболее характерном
для той или иной болезни типе температурной кривой, от которого
могут быть различные отклонения. Как и при оценке длительности
лихорадки, тип температурной кривой не может быть использован для
ранней диагностики. В первые дни повышения температуры тела
трудно предугадать, какого типа будет температурная кривая в даль-
нейшем. В связи с этим тип температурной кривой может быть ис-
пользован в дифференциальной диагностике только в разгаре болез-

ни или даже в период ее обратного развития. При ряде болезней тем-
пературную кривую трудно отнести к какому-либо типу, это касается
прежде всего болезней, где повышение температуры сохраняется всего
2—3 дня. Около 30 нозологических форм с длительностью лихорад-
ки до 5 дней, приведенных выше, имеют, как правило, одну волну с
относительно быстрым повышением и снижением температуры тела.
Подобную «кратковременную лихорадку» трудно отнести к какому-
либо типу температурной кривой. Остальные болезни можно сгруп-
пировать в соответствии с типами температурной кривой, некоторые

болезни могут оказаться в двух группах. Например, брюшной тиф без

рецидива имеет постоянную лихорадку, с рецидивом — рецидивиру-
ющую.

Типы температурной кривой

Постоянная лихорадка

Инфекционные болезни

Болезнь Брилла

Гистоплазмоз

Лихорадка Ку

Лихорадка Лэсса

Лихорадка Марбург

Лихорадка марсельская

Псевдотуберкулез

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Сальмонеллеэ тифоподобный

Тиф брюшной

Паратифы А и В

Сыпной тиф

Сыпной тиф блошиный

Эритема инфекционная Розенберга

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 25

Типы температурной кривой

Инфекционные болезни

Ремиттирующая лихорадка

Аргентинская геморрагическая

лихорадка

Боливийская геморрагическая

лихорадка

Бруцеллез острый

Венесуэльский энцефаломиелит

лошадей

Восточный энцефаломиелит лошадей

Геморрагическая лихорадка крымская

Геморрагическая лихорадка

с почечным синдромом

Денге
Желтая лихорадка

Западный энцефаломиелит лошадей

Иерсиниоз
Калифорнийский энцефалит

Кампилобактериоз

Квинслендский сыпной тиф

Клещевой сыпной тиф северо-

азиатский (риккетсиоз)

Колорадская клещевая лихорадка

Корь

Легионеллез

Лептоспироз
Лимфоцитарный хориоменингит

Листериоз

Лихорадка Западного Нила

Лихорадка геморрагическая омская

Лихорадка Рифт — Валли

Лихорадка цуцугамуши

Мелиоидоз, легочная форма

Менигококковый менингит

Микоплазмозная пневмония

Мононуклеоз инфекционный

Опоясывающий лишай

Орнитоз
Оспа натуральная

Оспа обезьян

Сибирская язва

Трихинеллез

Хламидиозы

Чума бубонная

Энцефалит клещевой

26

Глава 1

Типы температурной кривой

Перемежающаяся лихорадка

Возвратная лихорадка

Ундулирующая лихорадка

Гектическая и септическая
лихорадки

Волнообразная острая

лихорадка

Инфекционные болезни

Энцефалит Сен-Луи

Энцефалит японский

Эритема узловатая

Эритема многоформная

Ящур

Малярия трехдневная
Малярия овале

Малярия четырехдневная

Клещевой возвратный тиф

Вшивый возвратный тиф

Содоку
Бруцеллез, остро-септическая форма

Висцеральный лейшманиоз
Бруцеллез, остро-септическая форма

Генерализованная герпетическая
инфекция

Генерализованная ветряная оспа

Кампилобактериоз, септическая

форма

Легионеллез

Листериоз, ангинозно-септическая

форма
Мелиоидоз, септическая форма

Сальмонеллеэ, септическая форма

Сап

Сепсис

Цитомегаловирусная
генерализованная инфекция

Токсоплазмоз генерализованный

Грипп осложненный

Денге

Желтая лихорадка

Корь осложненная

Мононуклеоз инфекционный

Орнитоз
Оспа натуральная

Оспа обезьян

Парагрипп осложненный

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 27

Типы температурной кривой

Рецидивирующая лихорадка

Инфекционные болезни

Паротит эпидемический осложненный

Паратифы А и В

Сальмонеллез тифоподобный

Тиф брюшной

Энтеровирусная экзантема

Эпидемическая миалгия

Лептоспироз

Бруцеллез, остро-септическая форма

Орнитоз

Паратифы А и В

Псевдотуберкулез

Сальмонеллез, тифоподобная форма

Тиф брюшной

Инфекционные болезни, протекающие с гектической и неправиль-

ной (септической) лихорадками, объединены в одну группу, так как
эти два типа тесно связаны между собой. Название «септическая»
достаточно обоснованно — такой тип лихорадки действительно чаще
бывает при сепсисе, а также при заболеваниях, протекающих в сеп-
тических формах (ангинозно-септическая форма листериоза, мелио-
идоз, сап и др.), при генерализованных вирусных (герпетическая,
цитомегаловирусная и др.) и протозойных болезнях (токсоплазмоз).
В начальный период температурная кривая с большими суточными
размахами имеет довольно правильный характер и соответствует
гектической лихорадке. Когда же температурная кривая теряет эту рав-
номерность (цикличность) и когда в течение одного дня может на-

блюдаться несколько кратковременных повышений («свечек»), сопро-
вождающихся ознобами, тогда говорят о неправильной, или септи-

ческой, лихорадке.

В списке отсутствует извращенная лихорадка, так как при инфек-

ционных болезнях она наблюдается очень редко. При трехдневной
малярии повышение температуры тела начинается, как правило, в

утренние часы, днем достигает высоких цифр, а к вечеру температу-
ра тела падает до нормы (приступ заканчивается). В этом случае мож-

но говорить об извращенной температурной кривой. Однако при ма-
лярии овале приступ начинается во второй половине дня и вечерняя
температура тела значительно выше утренней. При неправильной
лихорадке в отдельные дни вечерняя температура тела может быть
ниже утренней, в другие дни, наоборот, вечерняя температура тела

28 Глава 1

более высокая. Это также не может рассматриваться как извращен-

ная лихорадка. Чаще она отмечается при туберкулезе. При других

(неинфекционных) болезнях типы температурных кривых очень ва-

риабельны и обычно мало используются для проведения дифферен-

циальной диагностики. При туберкулезе и болезнях соединительной

ткани температурная кривая чаще постоянного типа, при других бо-

лезнях преобладает ремиттирующая лихорадка.

При некоторых инфекционных болезнях температурные кривые

настолько характерны, что приобретают решающее значение в диф-

ференциальной диагностике. Однако таких болезней немного. К ним

можно отнести малярию. При трехдневной малярии правильные при-

ступы лихорадки наступают через день ровно 48 ч от начала одного

приступа до начала следующего. При малярии овале приступы очень

сходны, но начинаются не утром, а во второй половине дня. При че-

тырехдневной малярии после приступа наблюдается двухдневная апи-

рексия, затем приступ повторяется. Своеобразие приступа тропичес-

кой малярии можно выявить лишь при трехчасовой термометрии.

В начале приступа температура тела с ознобом повышается до 39—

40°С, затем следует небольшое снижение ее (не достигающее нормаль-

ной температуры) и новое повышение до более высокого уровня, чем

в начале. В результате получается своеобразная температурная кри-

вая, напоминающая букву «М». При длительном наблюдении выяв-

ляется довольно специфичная температурная кривая лри клещевом

возвратном тифе. Назначение антибиотиков и других этиотропных

препаратов может существенно изменять типы температурных кри-

вых при отдельных болезнях, что также учитывается при проведении

дифференциальной диагностики.

Длительность начального периода. При дифференцировании ли-

хорадок под начальным периодом мы понимаем время от начала по-

вышения температуры тела до возникновения типичных для того или

иного заболевания органных поражений. Длительность этого перио-

да колеблется в широких пределах. Например, у больных скарлати-

ной уже в течение первых 12 ч появляется типичная экзантема («скар-

латинозная» сыпь), которая в сочетании с другими признаками (яр-

кая гиперемия слизистой оболочки зева, тонзиллит, тахикардия и др.)

позволяет уверенно поставить диагноз скарлатины. В других случаях

этот период продолжается до недели и более. Например, у больных

брюшным тифом характерные для него симптомы (розеолезная сыпь,

увеличение печени и селезенки и др.) можно выявить лишь на 7—

9-й день болезни. При некоторых же инфекционных болезнях каких-

либо характерных органных поражений выявить так и не удается. Эти

заболевания в литературе обозначают различными терминами: «ма-

лая болезнь», «недифференцированная лихорадка» и др. Чаще всего

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 29

в этой группе оказываются легкие, стертые и атипичные формы са-
мых различных болезней: брюшного тифа, лихорадки Ку, орнитоза,
энтеровирусных заболеваний и др. Следовательно, отсутвие типич-
ных для какой-либо болезни органных поражений не позволяет ис-
ключить эту нозологическую форму, тогда как появление в характер-

ные для каждой инфекционной болезни сроки типичных органных
поражений имеет важное значение для дифференциальной диагнос-

тики этого заболевания.

По длительности начального периода инфекционные болезни

можно распределить на следующие группы: типичные органике по-
ражения появляются в течение 1—2 дней болезни; характерные сим-
птомы появляются на 3—5-й день болезни; органные изменения раз-
виваются на 6-й день болезни и позже.

1—2 дня

Аденовирусные

болезни

Ангина

Герпангина

Герпетическая

инфекция
Грипп

Дифтерия

Денге

Дизентерия

PC-вирусные болезни

Кампилобактериоз

Корь

Краснуха

Лимфоцитарный

хориоменингит

Листериоз

Легионеллез

Лихорадка паппатачи

Лихорадка

геморрагическая

омская

Менингококковая

инфекция

Микоплазмоз

Мононуклеоз
инфекционый

Оспа ветряная

_ Парагрипп

3—5 дней

Амебиаз

Аргентинская

геморраги ческая

лихорадка

Бабезиоз

Балантидиаз
Бешенство

Болезнь Брилла

Болезнь кошачьей

царапины

Боливийская

геморрагическая

лихорадка

Блошиный сыпной

тиф

Кьясанурская лесная

болезнь

Венесуэльский

энцефаломиелит

лошадей

Восточный

энцефаломиелит

лошадей

Геморрагическая

лихорадка крымская

Геморрагическая

лихорадка

с почечным

синдромом

6 дней и более

Актиномикоз

Аспергиллез

Бруцеллез

Вирусные гепатиты

Ги сто плазм оз

Кандидоз
Коклюш, паракоклюш

Кокцидиоидоз

Лейшманиозы

Нокардиоз

Описторхоз

Мелиоидоз

Паратифы А и В

Полиомиелит

Сап
Сепсис

Септическая форма

бруцеллеза

СПИД

СЛАП

Тиф брюшной

Токсоплазмоз

Трихинеллез

30

Глава 1

1 — 2 ДНЯ

Паротит

эпидемический

Риновирусное

заболевание

Рожа

Ротавирусное

заболевание

Сальмонеллез

Сибирская язва

Скарлатина

Стафилококковое

пищевое отравление

Стафилококковый

энтерит

Столбняк

Чума бубонная

Чума легочная

Энтеровирусный

менингит

Эпидемическая
миалгия

Энцефалит клещевой
Энцефалит японский

Эризипелоид

Ящур

3—5 дней

Желтая лихорадка

Западный энцефалит

лошадей

Иерсиниоз

Калифорнийский

энцефалит

Квинслендский тиф

сыпной

Клещевой сыпной

тиф

Северной Азии

Колорадская

клещевая лихорадка

Лептоспироз

Лихорадка Западного

Нила

Лихорадка Ку

Лихорадка Ласса

Лихорадка Марбург

Лихорадка

марсельская

Лихорадка

цуцугамуши

Малярия

Опоясывающий

лишай

Орнитоз
Оспа натуральная

Оспа обезьян

Псевдотуберкулез
Пятнистая лихорадка

Скалистых гор

Риккетсиоз

везикулезный
Тиф возвратный

вшивый

Тиф возвратный

клещевой

Тиф сыпной

Туляремия

Инфекционные

эритемы

б дней и более

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 31

Мы не выделили группу болезней, при которых на всем протяже-

нии заболевания характерные органные изменения не выявляются.

Такие варианты течения могут быть при большинстве инфекционных

болезней (хотя и с различной частотой), обычно это легкие, стертые

и атипичные формы заболевания. К ним относятся и случаи, когда

изменения остались невыявленными.

Характер органных поражений. Для дифференциальной диаг-

ностики имеют значение не только сроки органных поражений, но в

большей мере характер их. Следует учитывать, что при легких (стер-

тых, атипичных) формах инфекционных болезней характерные для

них органные поражения могут отсутствовать (безжелтушные формы

вирусного гепатита, акатаральные формы гриппа и пр.). В связи с

этим отсутствие какого-либо симптома (например, розеолезной сыпи

при брюшном тифе) не может служить основанием для исключения

диагноза этой болезни, тогда как наличие того или иного органного

поражения в соответствующие сроки имеет важное значение для по-

становки диагноза.

Из органных поражений особое дифференциально-диагности-

ческое значение имеют те, которые более характерны для инфекци-

онных болезней. К таким специфическим признакам и синдромам

можно отнести следующие:

1) экзантема;

2) энантема;

3) гиперемия кожи лица и шеи;
4) желтуха;
5) геморрагический синдром;

6) воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

7) пневмония;

8) тонзиллит;

9) диарея;

10) увеличение печени и селезенки;
11) лимфаденопатия;

12) изменения ЦНС (менингиты и энцефалиты).

Детальная дифференциальная диагностика этих синдромов и

симптомов будет освещена в соответствующих главах книги. Здесь

мы рассмотрим диагностическое значение лишь факта появления

того или иного синдрома (симптома) на фоне лихорадки.

Экзантема. Появление сыпи на коже (экзантемы) наблюдается

при очень многих инфекционных болезнях. Дифференциально-ди-

агностическое значение отдельных видов экзантемы будет рассмот-

рено в специальной главе. В этом разделе обращается внимание на

те инфекционные болезни, при которых может быть экзантема (не-

зависимо от характера элементов сыпи), и на сроки ее появления.

32

Глава 1

Появление экзантемы

1—2-й день болезни

3—5-й день болезни

6-й день болезни

и позже

Инфекционные болезни
Герпетическая инфекция

Краснуха

Менингококцемия

Оспа ветряная

Псевдотуберкулез
Скарлатина

Энтеровирусная экзантема

Эритема инфекционная Чамера
Эритема узловатая

Аргентинская геморрагическая
лихорадка

Боливийская геморрагическая

лихорадка

Болезнь Брилла

Блошиный сыпной тиф

Геморрагическая лихорадка крымская
Геморрагическая лихорадка с

почечным синдромом

Денге

Квинслендский сыпной тиф

Клещевой сыпной тиф Северной Азии
Колорадская клещевая лихорадка

Корь

Лихорадка Ласса

Лихорадка Марбург

Лихорадка марсельская

Омская геморрагическая лихорадка

Опоясывающий лишай

Оспа натуральная

Оспа обезьян

Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Сепсис

Тиф сыпной

Эритема инфекционная Розенберга
Эритема многоформная

Лептоспироз
Лихорадка цуцугамуши

Мононуклеоз инфекционный

Паратифы А и В

Сальмонеллез, генерализованные формы

Тиф брюшной

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 33

Появление сыпи в соответствующие сроки имеет большое значе-

ние для диагностики, особенно если экзантема возникает в началь-
ный период заболевания.

Энантема. Поражение слизистых оболочек встречается реже, но

также имеет большое значение для диагностики кори, ветряной оспы
и др· Некоторые энантемы (пятна Вельского — Филатова — Коплика
при кори, симптом Мурсу при эпидемическом паротите, афты при
герпангине) являются патогномоничными признаками.

Приведем инфекционные болезни, при которых наблюдается энан-

тема:

Герпангина Оспа натуральная

Герпетическая инфекция Опоясывающий лишай

Кандидоз слизистых оболочек Паротит эпидемический

Корь Синдром Стивенса — Джонсона

Оспа ветряная Тиф сыпной

Гиперемия кожи лица и шеи. Появление этого синдрома наблю-

дается при многих инфекционных болезнях. Важным для проведе-
ния дифференциальной диагностики является то, что этот признак
выявляется с первых дней болезни. Выраженность этого симптома
довольно четкая, и выявление его не представляет особых трудностей.
Гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов туловища («симптом
капюшона») обычно сочетается с инъекцией сосудов конъюнктивы
склер и умеренной гиперемией слизистой оболочки зева. Наличие

перечисленных симптомов позволяет выделить группу инфекционных
болезней и далее дифференцировать их по другим проявлениям. При-
ведем болезни, протекающие с гиперемией лица и шеи:

Болезнь Брилла Лихорадка Ку
Боливийская геморрагическая Лихорадка Марбург

лихорадка Лихорадка паппатачи

Геморрагическая лихорадка Лихорадка цуцугамуши

с почечным синдромом Лептоспироз
Грипп Псевдотуберкулез

Денге Сыпной тиф

Желтая лихорадка Сыпной тиф блошиный

Клещевой сыпной тиф Северной Азии

Внутри этой группы инфекционные болезни можно подразделить

на мелкие подгруппы. Например, болезни с кратковременной лихо-
радкой (грипп, паппатачи), завозные болезни тропических стран (бо-
ливийская геморрагическая лихорадка, лихорадка Марбург, желтая
лихорадка), наличие в анамнезе перенесенного сыпного тифа (болезнь
Брилла). Затем проводится дифференциальная диагностика внутри
этих подгрупп.