Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 5

66 Глава 2

туха. Листериозный гепатит может появиться при ангинозно-септи-

ческой и тифоподобной формах листериоза. Клиническая дифферен-

циальная диагностика такого гепатита иногда представляет трудно-

сти. Помимо высокой лихорадки и признаков общей интоксикации,

на фоне которых появляется гепатит, о листериозе можно думать, если

выявляются другие признаки данной инфекции.

При ангинозно-септической форме это генерализованная лимфа-

денопатия, которая иногда сочетается с признаками специфического

мезаденита. Характерно также поражение зева в виде разной выра-

женности острого тонзиллита, протекающего нередко с некротичес-

кими изменениями. В этих случаях бывает трудно дифференцировать

листериоз от желтушных форм инфекционного мононуклеоза. У час-

ти больных появляется крупнопятнистая или эритематозная сыпь,

которая на лице образует фигуру бабочки. В некоторых случаях жел-

тушные формы листериоза сопровождаются признаками гнойного

листериозного менингита. Клинические особенности листериозного

гепатита, в частности генерализованная лимфаденопатия, мезаденит,

поражение зева, гнойный менингит, позволяют дифференцировать его

от вирусных гепатитов А и В и от большинства других печеночных

желтух инфекционной природы.

Для подтверждения диагноза используют выделение возбудителя

(из крови, СМЖ, мазков из зева). Может быть использовано и опре-

деление нарастания титра специфических антител (с помощью реак-

ции агглютинации и РСК с листериозным антигеном) в парных сы-

воротках, взятых с интервалом в 10—14 дней. Диагностическим яв-

ляется нарастание титра антител в 4 раза и более. Однократное

выявление антител не является доказательным.

Сепсис. В отличие от других нозологических форм сепсис явля-

ется полиэтиологичным, т.е. он может быть обусловлен различными

возбудителями бактериальной природы. Сепсис характеризуется на-

личием первичного очага, проникновением возбудителей в кровь, фор-

мированием вторичных очагов. Отличается тяжелым ациклическим

течением без тенденции к самопроизвольному выздоровлению. Это

опасное для жизни заболевание с летальностью до 50—60%. В кли-

нической картине сепсиса постоянными компонентами являются по-

ражение печени, желтуха, анемизация. Для дифференциальной диаг-

ностики имеет значение то, что желтуха бывает выражена умеренно

и не соответствует резко выраженной тяжести инфекционного про-

цесса. Проявления сепсиса довольно своеобразны, и клиническая ди-

агностика, а следовательно, и дифференциальная диагностика жел-

тух, обусловленных сепсисом, не вызывает значительных трудностей.

Клиническая дифференциальная диагностика септических пора-

жений печени от других инфекционных желтух может базироваться

ЖЕЛТУХИ 67

на следующих клинических особенностях: тяжесть течения, нередко

с

 развитием септического шока, наличие первичного и вторичных

очагов, геморрагического синдрома с признаками диссеминированного

внутрисосудистого свертывания, гектическая или неправильная (сеп-

тическая) лихорадка с большими суточными размахами, повторными

ознобами и потами. Нейтрофильный лейкоцитоз, который затем не-

редко сменяется лейкопенией.

Подтверждением может быть повторное выделение одного и того

же микроорганизма из крови и очагов (гнойников). Серологические

методы малоинформативны, так как сепсис развивается на фоне уг-

нетения иммунитета и выработки антител к возбудителю болезни не

происходит.

Сап. Эта болезнь давно уже не встречается в нашей стране, в дру-

гих странах также наблюдается очень редко. В связи с этим вероят-

ность появления сапа очень мала. Клинически он протекает как сво-

еобразный сепсис. Помимо печени часто поражаются кожа, подкож-

ная клетчатка, суставы и мышцы. Лабораторным подтверждением

может служить только выделение возбудителя из крови или из гной-

ников.

Возвратный тиф вшивый. В настоящее время этой болезни в

нашей стране нет. В клинической симптоматике вшивого возвратно-

го тифа поражение печени и желтуха играют существенную роль. Кли-

ническая картина этой болезни довольно характерна и позволяет про-

вести дифференциальную диагностику от желтух другой этиологии.

Заболевание начинается приступообразно в первую половину дня.

Температура тела с потрясающим ознобом (как при малярии) повы-

шается до 39°С и выше, однако в отличие от малярии не снижается

в последующие дни, а даже несколько возрастает. Больные жалуются

на боли в мышцах, тошноту, иногда бывает рвота. Характерно быст-

рое и значительное увеличение селезенки, появляются спонтанные

боли в левом подреберье и выраженная болезненность при пальпа-

ции селезенки. У части больных развивается геморрагический синд-

ром. Через 4—6 дней температура тела критически падает, а через

6—9 дней апирексии возможен повторный (более короткий) приступ

лихорадки. При антибиотикотерапии повторных приступов не быва-

ет. Наблюдается иногда разрыв селезенки.

Для дифференциальной диагностики имеют значение следующие

данные: эпидемиологические предпосылки (завшивленность, контакт

с больным), приступообразная лихорадка, значительное увеличение

печени и особенно селезенки. Специфическое подтверждение диаг-

ноза также не вызывает сложностей. При микроскопии толстой кап-

ли крови (как при малярии) обнаруживается возбудитель — спиро-

хета Обермейера.

68 Глава 2

Орнитоз. Изменение печени наблюдается у большинства больных

орнитозом, однако развитие выраженной симптоматики гепатита и

желтухи отмечается редко, по нашим данным у 0,3% общего числа

больных орнитозом. Признаки гепатита развиваются на фоне обыч-

ного (пневмонического) течения орнитоза, что и облегчает клиничес-

кую дифференциальную диагностику. Болезнь характеризуется острым

началом, высокой лихорадкой (39—40°С), выраженными признаками

общей интоксикации. Симптомы пневмонии (кашель с мокротой, боли

в боку, мелкопузырчатые звучные влажные хрипы, рентгенологичес-

кие данные) появляются со 2—3-го дня болезни, а желтуха выявля-

ется лишь в конце 1-й или в начале 2-й недели заболевания. Отме-

чается увеличение не только печени, но и селезенки. Характерна дли-

тельная астенизация. Применение пенициллина, стрептомицина и

сульфаниламидных препаратов неэффективно при орнитозной пнев-

монии. В периферической крови характерными являются лейкопения,

нейтропения, повышенная СОЭ. Для дифференциальной диагности-

ки орнитозной желтухи наибольшее значение имеют следующие про-

явления: сочетание желтухи и других признаков гепатита с вялотеку-

щей пневмонией, высокой и длительной лихорадкой, лейкопенией.

Для специфического подтверждения диагноза используется РСК с

орнигозным антигеном. Диагностическим является наличие титра 1:16

и выше или нарастание титра антител в парных сыворотках.

Бабезиоз — острое протозойное заболевание, характеризующее-

ся тяжелым течением, желтухой и острой почечной недостаточнос-

тью, развивается преимущественно у лиц с иммунодефицитом. На-

блюдалось в странах Европы и США. Хозяином паразита являются

многие животные (грызуны, собаки, кошки, крупный рогатый скот),

переносчиком — пастбищный клещ. Болезнь начинается остро, по-

вышается температура тела (39—40°С), появляются симптомы общей

интоксикации, желтуха, нарастает анемия. Печень увеличена. Коли-

чество мочи уменьшается (олигурия, анурия), появляются и нараста-

ют признаки острой почечной недостаточности. Причиной смерти

больных обычно является уремическая кома.

Амебиаз. Желтуха при амебиазе может быть следствием амебно-

го гепатита (в остром периоде болезни) или проявлением амебного

абсцесса печени (период поздних внекишечных осложнений). Амеб-

ный гепатит протекает на фоне кишечного амебиаза, клиническая сим-

птоматика которого и определяет возможности дифференциального ди-

агноза. Для острого периода амебиаза характерны выраженные дис-

функции кишечника (стул с примесью слизи и крови, язвенные

изменения толстой кишки, по данным ректороманоскопии) при нор-

мальной или субфебрильной температуре тела и слабо выраженных

признаках общей интоксикации. Отмечаются более длительное, чем

ЖЕЛТУХИ 69

при дизентерии, течение болезни, вовлечение в процесс всех отделов

толстой кишки. Диагноз этой формы амебиаза подтверждается обна-

ружением в испражнениях (или в материале, взятом из кишечных язв

при ректороманоскопии) тканевых форм дизентерийной амебы.

Амебный абсцесс печени нередко сопровождается умеренно вы-

раженной желтухой, что нужно учитывать при проведении дифферен-

циального диагноза желтух. Амебный абсцесс печени может развиться

относительно рано еще на фоне кишечных изменений (боли в живо-

те, жидкий стул с примесью слизи и крови), но чаще он появляется

в более поздние периоды болезни, когда кишечные изменения уже

проходят. Дифференциальная диагностика в этих случаях сложнее.

Диагностическое значение имеют следующие данные: наличие в те-

чение последних месяцев затяжного кишечного заболевания, возмож-

но, с примесью слизи и крови в испражнениях, боли в области пече-

ни постоянного характера, которые усиливаются при пальпации или

при глубоком вдохе, неравномерность увеличения печени, изменение

контуров печени, по данным рентгенологического обследования.

В этот период дизентерийные амебы в испражнениях уже не обнару-

живаются.

Токсические гепатиты. Поражение печени с развитием печеноч-

ной желтухи может наблюдаться при различных токсических гепати-

тах. Характерными особенностями таких гепатитов являются отсут-

ствие признаков инфекционного процесса (лихорадка, другие прояв-

ления общей интоксикации) и наличие явлений, свойственных

отравлению. Рассмотрим возможности дифференциальной диагности-

ки токсических гепатитов.

Острый алкогольный гепатит может развиться у лиц, страдаю-

щих хроническим алкоголизмом, после очередного злоупотребления

алкоголем, при этом следует учитывать возможность токсического дей-

ствия различных суррогатов алкоголя. Для диагностики алкогольного

гепатита прежде всего у больного нужно выявить проявления хрони-

ческого алкоголизма. В отличие от вирусного гепатита при алкоголь-

ном поражении печени чаще отмечаются лейкоцитоз, повышение ак-

тивности щелочной фосфатазы, более высокое содержание в крови

холестерина и В-липопротеидов, отмечается также билирубиново-ами-

нотрансферазная диссоциация (степень повышения АлАТ несколько

отстает от уровня гипербилирубинемии).

Медикаментозные гепатиты могут быть обусловлены многими

лекарственными препаратами, но чаще возникают в тех случаях, когда

препарат назначается длительно и в больших дозах. Более половины

медикаментозных гепатитов связано с длительным применением про-

тивотуберкулезных препаратов. Для дифференциальной диагностики

этих желтух имеют значение длительное применение этиотропных

70 Глава 2

препаратов и сочетание нескольких противотуберкулезных препара-

тов. Чаще медикаментозный гепатит возникает при использовании ту-

беркулостатических препаратов 2-го ряда (пиразинамид, этионамид

и др.), реже — препаратов 1-го ряда (ПАСК, ГИНК и их производ-

ные). Как правило, гепатит развивается к концу месяца от начала

применения лекарственных средств. Помимо желтухи и увеличения

печени, могут быть и другие проявления лекарственной болезни: дис-

пепсические расстройства (тошнота, рвота, изжога), аллергические

нарушения (зуд и жжение кожи, уртикарная или геморрагическая эк-

зантема, лимфаденопатия, эозинофилия). В отличие от вирусного ге-

патита, который может наслоиться на туберкулез, отсутствует циклич-

ность развития заболевания, нет типичных для вирусного гепатита

изменений периферической крови (лейкопении, лимфоцитоза, сниже-

ния СОЭ). Показатели тимоловой пробы, в отличие от вирусного ге-

патита, отрицательные. При морфологических исследованиях биопта-

тов печени в случае медикаментозного поражения органа наблюдает-

ся картина острого инфильтративного гепатита, а при вирусном

гепатите типичной является морфология острого деструктивного ге-

патита.

Ингибиторы моноаминоксидазы могут вызывать медикаментоз-

ную желтуху, так как ингибируют не только моноаминоксидазу, но и

ферменты печени, участвующие в обезвреживании .токсических про-

дуктов жизнедеятельности организма. Из препаратов этой группы

чаще используется ниаламид (нуредал), который назначают длитель-

ными курсами (до 6 мес). Симптомы медикаментозного гепатита по-

являются во время приема препарата, а иногда лишь через 2—3 не-

дели после окончания курса лечения. Температура тела остается нор-

мальной, признаки общей интоксикации отсутствуют. Появляются

тупые боли в правом подреберье, желтушность кожи и слизистых

оболочек. Печень и селезенка увеличены. Для дифференциальной

диагностики имеют значение факт длительного применения антидеп-

рессантов и отсутствие признаков общей интоксикации, лихорадки и

других проявлений инфекционного процесса. Для исключения вирус-

ного гепатита В исследуют кровь на наличие поверхностного анти-

гена вируса гепатита В и антител к нему.

Острый гепатит, связанный с применением препаратов феноти-

азинового ряда. Из психотропных препаратов этой группы гепатит

чаще возникает при использовании аминазина, особенно если его на-

значают длительными курсами. Однако гепатит может развиться и при

использовании других препаратов фенотиазина (пропазин, тизерцин,

терален, френолон и др.). Медикаментозный гепатит чаще развива-

ется в течение первых 3 недель приема препарата. Развитие гепати-

та, как правило, сопровождается и другими признаками лекарствен-

ЖЕЛТУХИ 71

ной болезни. У больных появляются зуд кожи, отеки лица, артрал-

гия, эозинофилия, лейкопения за счет гранулоцитов. У части боль-

ных за 3—5 дней до желтухи появляются боли в животе, преимуще-

ственно в правом подреберье. У других больных гепатит начинается

с желтухи без выраженных симптомов преджелтушного периода.

Желтуха выражена умеренно. У половины больных содержание би-

лирубина не более 100 мкмоль/л. Длительность желтухи после отме-

ны препарата чаще в пределах 2—3 недель. Отмечается увеличение

печени, селезенка не увеличена.

При гепатитах, обусловленных приемом производных фенотиази-

на, нередко развивается холестаз. В связи с этим может возникнуть

необходимость дифференциальной диагностики его от холестатичес-

кого варианта вирусного гепатита В. Это особенно актуально в тех

случаях, когда аминазин и другие препараты назначались в виде инъ-

екций и не исключалась возможность инфицирования больного ви-

русом гепатита В. Отличием служит то, что при «аминазиновом» ге-

патите менее выражены поражения гепатоцитов. Активность сыворо-

точных ферментов (альдолазы, АлАТ, АсАТ) остается нормальной или

незначительно повышена. Наиболее важным для дифференциальной

диагностики фактором является выявление в крови больных поверх-

ностного антигена вируса гепатита В и антител к нему. В этих слу-

чаях ставят диагноз холестатического варианта вирусного гепатита В,

хотя в генезе гепатита какую-то роль играл и прием производных

фенотиазина. От других токсических гепатитов отличается тем, что

он развился на фоне приема аминазина или других препаратов этого

ряда.

Токсические гепатиты могут развиться не только после приема ле-

карственных препаратов, но и в результате профессиональных вред-

ностей, при отравлении техническими жидкостями.

Окислители на основе азотной кислоты при длительном воз-

действии вызывают поражение печени и желтуху (при острых отрав-

лениях преобладают признаки поражения органов дыхания). Болезнь

развивается постепенно, у больных появляются общая слабость, бы-

страя утомляемость, снижается работоспособность, ухудшается аппе-

тит, возникает головная боль. На этом фоне начинаются боли в жи-

воте, которые локализуются в правом подреберье и в эпигастральной

области. Печень увеличена, содержание билирубина в крови умерен-

но повышено (до 100 мкмоль/л). Течение гепатита относительно бла-

гоприятное. Следует отметить, что у лиц, длительно работающих с

оксидами азота, наблюдается окрашивание в желтоватый цвет кожи

кистей, лица, волосистой части головы (даже при нормальном содер-

жании билирубина в сыворотке крови). Для дифференциальной ди-

агностики этого варианта токсического гепатита имеет значение дли-

72 Глава 2

тельная работа с окислителями на основе азотной кислоты, а также

признаки интоксикации этими веществами (окраска кожи кистей рук

в желтоватый цвет, воспалительные изменения в органах дыхания).

Гидразин и его производные также вызывают поражение пече-

ни. При длительном профессиональном контакте с этими вещества-

ми развивается хроническая интоксикация, в картине которой на пер-

вый план могут выступать признаки токсического гепатита. При

интоксикации гидразином гепатит является преимущественно парен-

химатозным, однако ему часто сопутствует дискинезия желчевыводя-

щих путей, что проявляется в резко выраженном болевом синдроме.

Боли локализуются в эпигастральной области (при гидразиновой ин-

токсикации нередко развивается гастрит) и в области правого подре-

берья с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Желтуха выражена

умеренно. Для дифференциальной диагностики большое значение

имеет анамнез (работа с производными гидразина). Данные лабора-

торных исследований, в частности повышение содержания билиру-

бина, активности АсАТ и АлАТ, уробилинурия, такие же, как и при

других гепатитах. Специфических методов диагностики при хрони-

ческой интоксикации гидразином нет. Определение содержания гид-

разина в моче не дает убедительных результатов.

Токсический гепатит при отравлении хлорэтаном развивается

в тех случаях, когда больные не погибают от отравления в течение

первых суток Симптомы гепатита появляются на 2—3-й день отрав-

ления. В первые сутки у больных появляются головная боль, общая

слабость, состояние оглушенности и даже кратковременная потеря

сознания, многократная рвота, понос. На 2—3-й день, помимо этих

признаков, развиваются изменения печени и почек. Такая симптома-

тика характерна для ингаляционных отравлений хлорэтаном.

При пероральном отравлении болезнь начинается с появления

режущих болей в подложечной области, слюнотечения, многократной

рвоты с примесью крови и желчи в рвотных массах. В тяжелых слу-

чаях уже через 20—30 мин может наступить коматозное состояние.

Смерть наступает в первые часы или не позднее первых суток. Если

отравленный выживает, то на 2—5-й день у него развиваются токси-

ческий гепатит и некронефроз, часто сопровождающиеся явлениями

печеночной и почечной недостаточности.

Для дифференциальной диагностики большое значение имеют, по-

мимо наличия клинических и лабораторных признаков токсического

гепатита, синдром начального периода отравления хлорэтаном и анам-

нестические данные (выявление возможности ингаляционного или пе-

рорального отравления хлорэтаном).

Некоторое значение имеет динамика дальнейшего течения гепа-

тита, а также сочетание поражения печени и почек. Восстановление

ЖЕЛТУХИ 73

функций этих органов происходит через 2—5 недель. Диагноз может

быть подтвержден химическим анализом промывных вод желудка,

рвотных масс, крови и мочи.

Отравление этиленгликолем также сопровождается развитием

токсического гепатита. Препарат входит в состав антифризов и иног-

да ошибочно принимается за алкоголь. В течении отравления выде-

ляют 2 периода: начальный и период поражения печени и почек (ге-

паторенальный период). В начальном периоде возникает состояние

опьянения с эйфорией и возбуждением, затем через 1—6 ч возбужде-

ние сменяется депрессией, сонливостью, состоянием оглушенности,

может развиться кома. При тяжелых отравлениях смерть наступает в

течение первых 2 сут интоксикации.

Если больной не погиб в первые 2 сут, то наступает кратковре-

менное улучшение, а с 5-го дня и позднее развивается картина гепа-

тита, точнее гепаторенального синдрома, так как токсический гепа-

тит при этом отравлении всегда сопровождается поражением почек.

Появляются слабость, головная боль, тошнота и рвота, боли в живо-

те (в эпигастрии и в области правого подреберья), боли в пояснич-

ной области. При обследовании отмечаются желтуха, увеличение пе-

чени, анурия. Из лабораторных данных, помимо увеличения содер-

жания билирубина в крови, повышения активности сывороточных

ферментов, наблюдается повышение уровня остаточного азота.

Для дифференциальной диагностики основное значение имеют

следующие данные:

а) сведения об употреблении технической жидкости;
б) симптоматика начального периода «опьянения»;
в) период кратковременного улучшения;

г) сочетание признаков токсического гепатита с поражением почек.

По совокупности этих данных дифференциальный диагноз не вы-

зывает больших трудностей.

Длительные желтухи. Желтухи, которые продолжаются в тече-

ние многих месяцев и лет, могут быть обусловлены хроническими

гепатитами, циррозами печени, а также пигментными гепатозами.

Фактор времени позволяет исключить все острые гепатиты (инфек-

ционные и токсические), гемолитические желтухи. Рассмотрим воз-

можности дифференциальной диагностики этих желтух.

Хронические гепатиты протекают в следующих клинических

формах:

1) хронический персистирующий гепатит;

2) хронический активный гепатит;
3) хронический холестатический гепатит.

Все эти варианты гепатитов могут быть в стадии обострения или

в

 стадии ремиссии.

74 Глава 2

Хронический персистирующий гепатит протекает со слабо вы-

раженными клиническими проявлениями, иногда и без желтухи.

В стадии рецидива (обострения) больные отмечают слабость, общее

недомогание, боли в области печени и в эпигастрии, может быть кож-

ный зуд. При обследовании выявляются сосудистые «звездочки» на

гаже, увеличение печени и селезенки. Из лабораторных данных от-

мечаются увеличение содержания билирубина в сыворотке крови, по-

вышение активности сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ), снижено

количество альбуминов и увеличено содержание γ-глобулинов. Нередко

обнаруживается поверхностный антиген вируса гепатита В. В пери-

од ремиссии самочувствие больного остается хорошим, желтухи мо-

жет не быть, печень, как правило, увеличена. Течение болезни дли-

тельное, относительно благоприятное, но может со временем перехо-

дить в активный гепатит.

Хронический активный гепатит протекает с желтухой, симпто-

мами интоксикации, диспепсическими явлениями, суставными боля-

ми, зудом кожи, повышением активности сывороточных ферментов.

Эта форма гепатита часто переходит в крупноузловой цирроз печени

[Дунаевский О.Α., 1985]. Больные жалуются на выраженную общую

слабость, сниженную работоспособность, плохой аппетит, тошноту,

иногда рвоту, боли в области печени и в эпигастрии, зуд кожи. При

обследовании отмечаются выраженная желтуха, сосудистые «звездоч-

ки» на коже; эритема ладоней; темная моча, обесцвеченный хал; пе-

чень и селезенка увеличены. Значительно повышена активность АлАТ,

АсАТ, урокиназы и других ферментов, существенно изменены пока-

затели тимоловой и сулемовой проб. Это самая злокачественная фор-

ма хронического гепатита. Болезнь длится не более 10 лет, чаще пе-

реходит в крупноузловой цирроз печени.

Вариантом хронического активного гепатита является так назы-

ваемый аутоиммунный гепатит, который наблюдается у женщин в

возрастных группах 15—25 лет и 45—55 лет. Характерны наруше-

ние менструального цикла, избыточное оволосение (усы, борода, рост

волос на туловище), высыпания и stria на коже, прогрессирующая

желтуха. Переходит в цирроз печени.

Хронический холестатический гепатит развивается чаще у

лиц пожилого и старческого возраста. Характеризуется выраженной

желтухой, но слабо выраженными симптомами общей интоксика-

ции. Заканчивается обычно билиарным циррозом печени. В период

обострения клиническая симптоматика сходна с проявлениями ме-

ханической желтухи, так как в генезе этой формы большую роль

играет холестаз. Показатели активности воспалительных деструк-

тивных процессов в гепатоцитах (АсАТ, АлАТ и др.), тимоловой и

сулемовой проб нормальные или незначительно изменены. Повы-

ЖЕЛТУХИ 75

шены содержание общего холестерина и активность щелочной фос-

фатазы; билирубина — в основном за счет прямой фракции.

Цирроз печени. В развитии цирроза печени ведущую роль игра-

ет вирусный гепатит В. У большинства больных циррозом печень не

увеличена, а иногда даже несколько уменьшена, желтуха также вы-

ражена слабо, поэтому в дифференциальной диагностике учитывает-

ся в основном выраженность других клинических проявлений. Сре-

ди них особую роль играет выявление признаков портальной гипер-

тензии. При изучении анамнеза обращают внимание на перенесенный

в прошлом гепатит, отмечались ли раньше кровотечения (носовые, ге-

морроидальные, желудочные и др.).

Работоспособность больных циррозами печени снижена, они жа-

луются на общую слабость, диспепсические явления, метеоризм. При

обследовании выявляются сосудистые «звездочки», ладонная эрите-

ма, усиленный венозный рисунок на животе, желтушное окрашива-

ние кожи и склер, ксантоматозные бляшки на веках, пальцы в виде

«барабанных палочек». Печень небольших размеров с плотным кра-

ем, селезенка значительно увеличена, может быть асцит. Моча тем-

ная, кал обесцвечен. Отмечается изменение белкового состава плазмы:

снижение уровня альбуминов и повышение глобулинов, особенно
γ-глобулинов. Снижены показатели сулемовой пробы (1,3 мл и ниже),

умеренно повышена активность сывороточных ферментов (АсАТ,

АлАТ, альдолазы, щелочной фосфатазы). По клиническому течению

выделяют мелкоузловой, крупноузловой, смешанный и билйарный

циррозы печени.

Мелкоузловой цирроз печени характеризуется наличием в анамне-

зе острого вирусного гепатита В, перешедшего в хронический перси-

стирующий гепатит, нередко отмечается злоупотребление алкоголем.

Печень может быть умеренно увеличенной, с плотным острым кра-

ем. Имеются признаки портальной гипертензии. Доасцитический и

асцитический периоды протекают длительно. Из лабораторных дан-

ных наиболее изменены белковые фракции показатели сулемовой и

тимоловой проб. Нередко в крови выявляется поверхностный анти-

ген вируса гепатита В.

Крупноузловой цирроз печени развивается после хронического ак-

тивного гепатита, протекавшего с желтухой, темной мочой, обесцве-

ченным калом. Печень нормальных размеров или уменьшена, с плот-

ным краем, селезенка увеличена. Доасцитический период короткий,

выражены признаки портальной гипертензии. Работоспособность

больных снижена, беспокоят боли в животе, суставные боли, зуд кожи,

Диспепсические явления. Более значительно повышены содержание

билирубина крови и активность сывороточных ферментов (АлАТ,

АсАТ, альдолаз), чаще выявляется поверхностный антиген вируса

76 Глава 2

гепатита В. При лапароскопии обнаруживаются крупные узлы диа-

метром более 5 мм.

Билиарному циррозу печени часто предшествует холестатический

вариант вирусного гепатита В. Печень, как правило, умеренно уве-

личена, плотная, с острым краем, чувствительная при пальпации.

Признаки портальной гипертензии выражены умеренно. Больные жа-

луются на боли в животе, чаще в правом подреберье и в эпигастрии,

слабость, недомогание, снижение работоспособности, плохой аппетит,

сильный зуд кожи. Болезнь характеризуется очень длительным тече-

нием. В крови повышено содержание билирубина и общего холесте-

рина, увеличена активность щелочной фосфатазы. Активность АсАТ,

АлАТ, альдолаз, показатели тимоловой и сулемовой проб изменены

незначительно. Поверхностный антиген вируса гепатита В выявля-

ется редко.

При дифференциальной диагностике длительных желтух прихо-

дится учитывать возможность пигментных гепатозов. К ним относятся

синдромы Жильбера, Криглера — Найяра, Дабина — Джонсона и

Ротора.

Синдром Жильбера (наследственный пигментный гепатоз) воз-

никает в молодом или подростковом возрасте и выражается в хрони-

ческой, периодически появляющейся умеренно выраженной желтухе,

обусловленной преимущественным или изолированным повышением

содержания в крови свободного билирубина, при отсутствии комплекса

признаков, характерных для гемолитических желтух (понижение ме-

ханической и осмотической резистентности эритроцитов, изменение

их морфологии, ретикулоцитоз, значительное увеличение печени и се-

лезенки и др.).

Синдром Криглера — Найяра во многом сходен с синдромом

Жильбера, но появляется с периода новорожденности. Повышается со-

держание только свободного билирубина.

Синдром Дабина — Джонсона наблюдается в подростковом и

молодом возрасте. Гипербилирубинемия происходит за счет преиму-

щественно связанной или в равной степени свободной и связанной

фракций пигмента. Характерны билирубинурия, типичные изменения

(двухгорбый тип) показателей бромсульфалеиновой пробы. Выявля-

ется небольшая задержка краски в крови в течение первых 30—

45 мин, после чего происходит характерный подъем содержания крас-

ки в крови. При холецистографии желчные пути не заполняются или

заполняются слабо и с опозданием. При морфологическом исследо-

вании биоптатов в ткани печени обнаруживается скопление характер-

ного темного пигмента («черная печень»).

Синдром Ротора чаще проявляется в детском возрасте. Характе-

ризуется накоплением и крови преимущественно связанного билиру-

ЖЕЛТУХИ 77

бина, билирубинурией. При проведении бромсульфалеиновой пробы

обнаруживается повышенная задержка 1фаски в крови через 45 мин.

При морфологическом исследовании биоптатов печени патология не

выявляется. При холецистографии желчные пути не заполняются пос-

ле внутривенного введения контрастирующего вешества.

ПОДПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

Подпеченочные желтухи обусловлены нарушением выведения

билирубина через желчные протоки с регургитацией его, а также

снижением экскреции билирубина из гепатоцитов. Патологический

процесс локализуется вне печени в магистральных желчных прото-

ках. Подпеченочные желтухи могут быть обусловлены многими

факторами:

1) закрытием (обтурацией) печеночного и общего желчного про-

токов изнутри желчными камнями, гельминтами и др.;

2) сдавлением общего желчного протока снаружи (новообразова-

ние, увеличенный лимфатический узел);

3) сужением общего желчного протока рубцами и спайками (пос-

ле оперативного вмешательства, перенесенного воспалительного про-

цесса);

4) атрезией (гипоплазией) желчных путей.

Развитие подпеченочных желтух обусловлено нарушением оттока

нормальной желчи, вызванным механическим фактором, отсюда и вто-

рое наименование — механические желтухи.

При подпеченочных желтухах повышается в основном содержание

связанного (прямого) билирубина и лишь в небольшой степени — сво-

бодного. Патогенез таких желтух может быть следующим. После воз-

никновения обструкции желчных протонов экскреция желчи из гепато-

цитов первое время продолжается, выделившийся в просвет желчных

ходов билирубин всасывается через их стенку и через коммуникации

между желчными капиллярами и пространствами Диссе. Повышение

Давления в желчевыводящих путях приводит к вторичным изменениям

гепатоцитов, в результате экскреторная функция печеночных клеток

снижается и наступает парахолия, т.е. включаются механизмы, свой-

ственные внутрипеченочному холестазу. Повышение уровня непрямого

(свободного) билирубина, по-видимому, связано с нарушением зах-

вата его гепатоцитами из крови. Выделение уробилиновых тел с ка-

лом и мочой при механических желтухах отсутствует.

78 Глава 2

В группе подпеченочных желтух наибольшее практическое зна-

чение имеет дифференциальная диагностика таких болезней, как хо-

лестатический вариант вирусного гепатита, механическая желтуха в

результате сдавления желчных протоков новообразованиями и меха-

ническая желтуха при закупорке желчевыводящих путей камнем или

гельминтами.

Холестатический вариант вирусного гепатита наблюдается пре-

имущественно при вирусном гепатите В, но возможен и при гепати-

те С. В связи с этим если у больного имеются четкие маркеры гепа-

тита В (переливание крови и ее препаратов в срок инкубационного

периода от 45 до 180 дней, появление в сыворотке крови поверхност-

ного антигена вируса гепатита В или антител к нему), то проявления

холестаза можно трактовать как холестатический вариант вирусного

гепатита В.

Вирусный гепатит В наблюдается у людей любого возраста, тог-

да как новообразования и желчнокаменная болезнь чаще отмечаются

у лиц старше 40 лет. Калькулезный холецистит развивается преиму-

щественно у женщин. Появлению обтурационной желтухи иногда

предшествует нарушение диеты. В анамнезе подобных больных можно

выявить признаки холецистита (тупые боли в области печени, вре-

менами кратковременная желтушность склер и др.). При новообразо-

ваниях наступлению обтурации желчевыводящих путей могут пред-

шествовать другая симптоматика в виде хронических заболеваний

желудка, поджелудочной железы, похудание, анемизация и другие

признаки, характерные для новообразований.

Начало болезни также имеет свои особенности. При вирусном

гепатите В, как правило, отмечается преджелтушный период длитель-

ностью 1—2 недели, начало относительно постепенное и носит обыч-

но циклический характер. Помимо холестатического компонента, все-

гда отмечается и цитолитический с умеренно выраженными призна-

ками интоксикации. При закупорке желчных протоков камнем на фоне

умеренно выраженных проявлений холецистита возникает остро силь-

ный болевой приступ, после которого вскоре появляется желтуха. Боли

имеют характерную иррадиацию в правое плечо, лопатку. Во время

болевого приступа могут быть тошнота и рвота.

При механической желтухе, обусловленной новообразованиями,

боль может быть очень сильной, но развивается она постепенно, на-

чиная с умеренно выраженной, которая затем прогрессирует. При ви-

русном гепатите боли выражены умеренно, тупые, локализуются в

правом подреберье, иногда и в эпигастральной области. В преджел-

тушный период при вирусном гепатите В характерна артралгия, что

совершенно не типично для подпеченочных желтух, связанных с жел-

чными камнями или новообразованиями.

ЖЕЛТУХИ 79

Интенсивность желтухи и зуд кожи не имеют существенного диф-

ференциально-диагностического значения, так как при всех этих за-

болеваниях их выраженность может варьировать в широких преде-

лах. Геморрагический синдром, хотя и нечасто, также может наблю-

даться при всех этих состояниях.

Температура тела имеет некоторое дифференциально-диагности-

ческое значение. При вирусном гепатите В кратковременная лихорадка

наблюдается до развития желтухи, а затем температура тела сохраня-

ется нормальной. У некоторых больных может быть кратковременный

субфебрилитет и во время желтухи, но зависит он в таких случаях

от сопутствующих воспалительных заболеваний. При механической

желтухе, связанной с новообразованием, в самом начале температура

тела может быть субфебрильной (и даже нормальной), но затем при

прогрессировании процесса и метастазировании опухоли, при распа-

де опухолевой ткани температура тела нарастает, причем температур-

ная кривая часто имеет большие суточные размахи. При калькулез-

ном холецистите, в связи с наличием воспалительных изменений,

температура тела также повышена, иногда принимает септический

характер (лихорадка неправильного типа).

Ахолия наблюдается при всех этих болезнях и не имеет суще-

ственного дифференциально-диагностического значения. Увеличение

печени также отмечается при всех рассматриваемых болезнях. При

холестатическом варианте вирусного гепатита В и при калькулезном

холецистите печень болезненна при пальпации, а при новообразова-

ниях она плотная, бугристая и безболезненная. Увеличение селезен-

ки характерно только для вирусного гепатита В.

При механической желтухе, обусловленной обтурацией жедчевы-

водящих путей опухолью или камнем, отмечается увеличение разме-

ров желчного пузыря (симптом Курвуазье). Пузырь пальпируется в

виде большого, напряженного болезненного округлого образования.

Чаще развивается при закупорке общего желчного протока опухолью

головки поджелудочной железы или опухолью в области сосочка две-

надцатиперстной кишки.

Назначение глюкокортикоидов приводит к снижению выраженно-

сти желтухи, уменьшению содержания билирубина в крови при ви-

русном гепатите В, тогда как при механических желтухах опухолево-

го и калькулезного генеза назначение их не сказывается на выражен-

ности желтухи.

При исследовании крови у больных вирусным гепатитом В отме-

чается тенденция к лейкопении, СОЭ нормальная, а при подпеченоч-

ных желтухах, вызванных опухолью или камнями, чаще отмечаются

лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уровень повышения билирубина при

всех этих болезнях существенно не различается, однако при холеста-

80 Глава 2

тическом варианте вирусного гепатита В повышение происходит за

счет свободной и связанной фракций билирубина, а при других ме-

ханических желтухах оно происходит преимущественно за счет свя-

занной фракции.

Для дифференциальной диагностики подпеченочных желтух ис-

пользуются и другие лабораторные данные, в частности активность

ферментов в сыворотке крови (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза). При

холестатическом варианте вирусного гепатита В активность аминот-

рансфераз существенно повышена, отмечается умеренное повышение

и активности щелочной фосфатазы. При механической желтухе, обус-

ловленной новообразованиями, активность трансаминаз нормальная,

а щелочной фосфатазы — повышена. При закупорке желчного про-

тока камнем активность щелочной фосфатазы существенно повыша-

ется, а иногда повышается и активность аминотрансфераз. Тимоло-

вая проба при холестатическом варианте вирусного гепатита В поло-

жительна, а при механических желтухах отрицательная, хотя при

опухолях возможно небольшое повышение показателей этой пробы.

Содержание холестерина сыворотки крови при вирусном гепатите

снижено или уровень его нормальный (при уменьшении эфирносвя-

занного холестерина). При опухолях, обусловливающих желтуху, со-

держание холестерина резко повышено, при калькулезном холецис-

тите количество холестерина умеренно повышено или нормальное при

нормальном соотношении общего и эфирносвязанного холестерина.

При нагрузке галактозой (40 г) при вирусном гепатите В проба поло-

жительная (выделение с мочой более 3 г), при механических желту-

хах, вызванных опухолями или камнями, проба отрицательная (вы-

деляется менее 3 г галактозы с мочой).

При всех рассматриваемых вариантах подпеченочной желтухи

моча темно окрашена, положительные реакции на желчные пигменты

и желчные кислоты, при вирусном гепатите, кроме того, отмечается

положительная реакция на уробилин, тогда как при желтухах опухо-

левого и калькулезного генеза реакция на уробилин отрицательная.

При дуоденальном зондировании у больных холестатическим ва-

риантом вирусного гепатита дуоденальный сок окрашен, а при дру-

гих подпеченочных желтухах он бесцветный, порции В и С получить

не удается. При обзорной рентгенографии области печени у больных

с холестатическим вариантом вирусного гепатита особых изменений

выявить не удается, при новообразованиях иногда отмечается уплот-

нение головки поджелудочной железы, при калькулезном холецисти-

те выявляются конкременты в желчном пузыре. При рентгеноскопии

желудочно-кишечного тракта у больных вирусным гепатитом В из-

менения не выявляются, при новообразованиях желудка и двенадца-

типерстной кишки отмечаются деформация контуров кишки и пило-

ЖЕЛТУХИ

81

рической части желудка, расширение подковы двенадцатиперстной
кишки и другие рентгенологические признаки опухолей.

При холецистографии у больных холестатическим вирусным ге-

патитом В изменения не выявляются, при опухолевых желтухах от-
мечается расширение внепеченочных желчных протоков и желчного
пузыря с дефектом наполнения в дистальной трети общего желчного
протока. При калькулезной механической желтухе также наблюдает-
ся резкое расширение внепеченочных желчных протоков, могут быть

округлые дефекты наполнения в терминальном отделе общего и пе-
ченочного желчных протоков.

Ценные данные для дифференциальной диагностики дает ульт-

развуковое исследование (УЗИ). У больных с холестатическим вари-

антом вирусного гепатита В выявляется лишь увеличение размеров
печени с диффузным ее изменением, без патологических изменений
со стороны билиарной системы. При обтурации опухолями опреде-

ляются резкое расширение внутри- и внепеченочных желчных про-
токов, увеличение желчного пузыря, опухолевидное изменение головки

поджелудочной железы. При калькулезных желтухах также расшире-
ны желчные протоки, а в полости желчного пузыря и в просвете про-
токов обнаруживаются желчные камни. Этот метод является одним
из наиболее информативных для дифференциальной диагностики
механических желтух.

Дифференциально-диагностическое значение имеют данные, по-

лученные при лапароскопии. У больных холестатическим вирусным
гепатитом печень вишневого цвета, желчный пузырь атоничный, иног-
да увеличен. При желтухе, обусловленной новообразованиями, печень
увеличена в размерах, бурого или темно-вишневого цвета. Желчный
пузырь растянут, изменен при локализации опухоли дистальнее пу-

зырного протока и спавшийся — при опухолях в области печеночно-
го протока и развилки желчных путей. Иногда' выявляются метаста-
зы опухоли в печень. При калькулезной механической желтухе пе-
чень умеренно увеличена, зеленовато-желтого цвета. Желчный пузырь
часто в спайках с воспалительными изменениями стенки. Наиболее
информативные для дифференциальной диагностики признаки при-
ведены ниже.

Признак

Анамнез

Холестатический

вирусный

гепатит

Гемотрансфузии

за 45—180 дней

до болезни

Желтуха при

опухолях

Астенизация

до развития

желтухи

Желтуха при

желчнокаменной

болезни

Наличие приступов

желчнокаменной

болезни до
развития желтухи