Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

114

Глава 3

Папулезная сыпь

Высокая лихорадка

Температура тела нормальная

или субфебрильная

Да

Единичные

розеоло-папулы,

появились позже

7-го дня

Нет

Да

Брюшной тиф

и паратифы

Сыпь переходит

в макулопапулезную,

имеются пятна

Филатова

Нет

Сыпь

—*j папулезно-везикулезная,

полиморфная

Нет

Да

Сыпь полиморфная,

длительно

сохраняется

Да

Папулезный

дерматоз

Ветряная оспа

Сыпь медно-красная,

папулезная на лице,

туловище,

конечностях,

шелушение

Сыпь обильная,

полиморфная

со 2—4 дня,

первичный аффект

Да

Клещевые

риккетсиозы

Да

Вероятный диагноз —

папулезный сифилис.

Провести

специальные

исследования

С х е м а 4. Алгоритм диагностического поиска

при налички у больного папулезной сыпи

ЭКЗАНТЕМЫ 115

цин А.А. и др., 1983]. К ним относятся болезни, характеризующиеся
эпидермальными папулами (псориаз, парапсориаз, красный отрубе-
видный лишай, бородавки, болезнь Дарье), эпидермо-дермальными
папулами (красный плоский лишай, нейродермит, шиловидный ли-
шай и др.), дермальными папулами (фолликулярный муциноз, болезнь

Фокса — Фордайса, кольцевидная гранулема, папулезный туберкулез
и др.)· В

с е о н и

протекают при нормальной температуре тела, хоро-

шем самочувствии больного и отличаются длительностью течения.
Это позволяет без труда дифференцировать данную группу болезней
от инфекционных заболеваний, а для уточнения диагноза и дальней-
шего наблюдения такие больные передаются под наблюдение дерма-
тологов. Порядок проведения диагностики представлен на схеме 4.

ЭРИТЕМА

Эритема (гиперемия обширных участков кожи, образующаяся

путем слияния крупных пятен) может наблюдаться как при инфек-
ционных заболеваниях, так и значительно чаще при других болез-
нях. Среди кожных болезней довольно много разновидностей эри-
тем, для дифференциальной диагностики которых требуется компе-
тенция дерматолога.

Для синдромальной дифференциальной диагностики инфекци-

онных болезней важно из большого числа различных эритем выде-
лить те, которые наблюдаются при инфекционных заболеваниях.
Таких инфекций относительно немного, и все они характеризуются
высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интокси-
кации.

Среди инфекционных болезней, при которых отмечается гипере-

мия кожи, можно выделить 2 группы. В одной из них наблюдается
собственно эритема, т.е. гиперемия кожи за счет слияния крупных
пятен в эритематозные поля, в другой группе болезней отмечается
гиперемия кожи в области местных воспалительных изменений кожи
(рожа, эризипелоид, сибирская язва). Лишь при некоторых хроничес-
ких инфекционных заболеваниях эритематозные изменения кожи
Могут протекать без лихорадки и выраженного токсикоза (туберкуло-
идный тип лепры, кожный лейшманиоз, филяриозы с кожными из-
менениями и др.).

Сыпь в виде эритемы наблюдается в основном при болезнях, ко-

торые так и называются — «инфекционные эритемы».

116 Глава 3

Инфекционные эритемы

Инфекционная эритема Розенберга характеризуется острым на-

чалом, высокой лихорадкой (до 39°С и выше), выраженными призна-

ками общей интоксикации. Сыпь появляется на 4—6-й день болез-

ни. Вначале возникают пятна, которые в ближайшие сутки сливают-

ся в эритематозные поля, однако хорошо заметно, что эритема

образуется путем увеличения размеров пятен (до 15 мм и более в ди-

аметре). Типична локализация экзантемы со сгущением сыпи на раз-

гибательной поверхности конечностей, в области крупных суставов

(коленные, локтевые, лучезапястные, голеностопные) и в области яго-

диц. В эритему сливаются пятна лишь в области сгущения сыпи, на

остальных участках отмечаются рассеянные единичные элементы в

виде пятен (чаще 10—15 мм в диаметре). Окраска элементов сыпи

вначале ярко-розовая, затем пурпурно-красная, которая постепенно

бледнеет и исчезает через неделю после появления. На месте экзан-

темы возможно шелушение кожи. Лихорадка длится в течение 1—2

недель. Для подтверждения диагноза нет никаких лабораторных ме-

тодов, и дифференциальная диагностика всегда основывается на кли-

нических данных.

Инфекционная эритема Чамера была описана около 100 лет

назад на основании характерной клинической симптоматики. Забо-

левание возникает преимущественно у детей в возрасте от 2 до

15 лет, протекает легко, температура тела повышается обычно до 38°С,

но у части больных бывает и высокая лихорадка (39—40°С). Наибо-

лее типичным проявлением болезни является экзантема. Сыпь появ-

ляется в 1-й день болезни в виде красноватых пятен на щеках. Эле-

менты сыпи вначале мелкие, но уже через несколько часов сливают-

ся в сплошную эритему с фестончатыми краями, нередко у основания

носа также появляются элементы сыпи, в результате на лице образу-

ется характерная фигура «бабочки». Внизу граница эритемы доходит

до носогубной складки, носогубный треугольник остается бледным.

Однако на подбородке (в отличие от скарлатины) могут быть отдель-

ные элементы сыпи. В ближайшие 2—3 дня экзантема появляется и

на туловище, но здесь она не такая обильная, как на лице, и состоит

в основном из пятен. На ягодицах и заднебоковой поверхности бедер

сыпь может сгущаться, отдельные элементы сливаются, образуя не-

большие эритематозные поля.

Относительно хорошее самочувствие больных, незначительное

повышение температуры тела, быстрая динамика экзантемы (в отли-

чие от кожных болезней), характерная фигура «бабочки» на лице де-

лают клиническую диагностику эритемы Чамера не очень трудной.

В последние годы эта болезнь встречается редко.

ЭКЗАНТЕМЫ 117

Многоформная экссудативная эритема протекает обычно с вы-

сокой лихорадкой (38—39°С) и выраженными признаками общей

интоксикации. Появление болезни связывают с приемом сульфани-

ламидных и некоторых других лечебных препаратов. Однако опреде-

ленные данные, в частности сезонность (весна, осень), групповой

характер заболеваемости, позволяют говорить об инфекционной при-

роде многоформной экссудативной эритемы. Экзантема появляется в

первые 5 дней болезни, при первичном заболевании обычно на 4—

5-й день болезни, а при повторном (рецидивирующем) заболевании

уже в 1—2-й день болезни. Основными элементами сыпи являются

пятна размерами до 15 мм, которые увеличиваются, сливаются в эри-

тему, иногда образуя кольцевидные фигуры (в середине пятна несколь-

ко бледнее). Сыпь гуще расположена на разгибательных поверхнос-

тях конечностей.

Особенностью многоформной экссудативной эритемы является

разнообразие элементов сыпи, что отчетливо обнаруживается уже со

2-го дня высыпания. Наблюдаются пятна, сливающиеся между собой,

и рассеянные папулы, волдыри и пузыри. Эта полиморфность сыпи

имеет решающее значение в дифференциальной диагностике и отра-

жена в названии болезни.

Недифференцированная инфекционная эритема характеризует-

ся высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интокси-

кации и цикличностью течения, что свидетельствует об ее инфекци-

онной природе. На этом фоне появляется экзантема без типичной

локализации и вариабельная по интенсивности высыпания. Симпто-

матика ее не укладывается в клиническую картину приведенных выше

эритем. Возможно, это сборная группа различных по этиологии бо-

лезней. Диагностика недифференцированной эритемы — только кли-

ническая.

Системная красная волчанка протекает также с лихорадкой и

симптомами общей интоксикации, но отличается длительным хрони-

ческим течением. Экзантема полиморфная как по характеру элемен-

тов, так и по локализации (лицо, конечности, туловище). Помимо

эритемы могут быть рассеянные пятнистые и узелковые элементы.

Характерно поражение суставов, мышц, внутренних органов.

Кольцевидная эритема (мигрирующая эритема) является харак-

терным проявлением клещевого Лайм-боррелиоза (болезни Лайма). На

месте укуса клеща появляется вначале пятно (реже папула), зона крас-

ноты вокруг пятна постепенно расширяется, достигая в диаметре до

30—50 см и более, в центре окраска кожи светлее. Отмечаются оз-

ноб, лихорадка, мышечные боли, иногда менингеальные симптомы.

Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса) также характе-

ризуется кольцевидной эритемой, но размеры ее обычно не превы-

118

Глава 3

С х е м а 5. Алгоритм диагностического поиска

при наличии у больного эритемы

Эритема

Имеется ли лихорадка

(выше 38°С)

Нет

Да

Кожные болезни

Экзантема в виде слившихся пятен

Гиперемия кожи в очагах воспаления

Да

Сгущение сыпи в области

крупных суставов и ягодиц

Воспаление в области

кистей и суставов

Да

Инфекционная эритема

Розенберга

Эриэипелоид

На лице фигура «бабочки»

Развиваются

инфильтрация и

воспаление кожи

Да

Инфекционная эритема

Чамера

Рожа

Экзантема состоит из

сливающихся пятен, папул,

волдырей, пузырей

Образуется язва

Да

Многоформная

экссудативная эритема

Кожная форма

сибирской язвы

Эритема других

локализаций

Хроническое течение

Да

Недифференцированная

инфекционная эритема

Системная красная

волчанка

ЭКЗАНТЕМЫ 119

тают 5 см в диаметре. Отмечаются также генерализованная лимфа-
денопатия, катаральный или геморрагический конъюнктивит. Иногда
конъюнктивит односторонний с отечностью век (симптом Романа).

Наличие лихорадки и симптомов общей интоксикации позволя-

ет дифференцировать описанные выше болезни от эритем, относя-
щихся к кожным болезням. При последних температура тела нор-
мальная, признаки общей интоксикации отсутствуют, и состояние
больного остается относительно хорошим. Болезни отличаются дли-
тельностью течения с обострениями и ремиссиями, элементы сыпи
иногда кольцеобразные, нередко отмечается шелушение кожи.
В этой группе очень много болезней: центробежная кольцевидная
эритема Дарье, гирляндообразная мигрирующая эритема Гамеля,
хроническая мигрирующая эритема Ацелиуса — Липшютца, фик-

сированная сульфаниламидная эритема, кольцевидная ревматичес-
кая эритема Лендорффа — Лейнера, стойкая фигурная эритема
Венде и другие кожные болезни, протекающие с эритемами. Для
уточнения диагноза в этих случаях требуется компетенция дермато-
лога. Задачей инфекциониста является исключение инфекционной
природы болезней. Если же отмечаются признаки инфекционного
процесса (лихорадка, общая интоксикация и др.), тогда необходимо
проведение дифференциальной диагностики до определенной нозо-
логической формы. Диагностический алгоритм эритем приведен на
схеме 5.

Некоторые инфекционные заболевания, протекающие с лихорад-

кой и симптомами общей интоксикацией, сопровождаются также та-
ким признаком, как гиперемия кожи в местах воспаления.

Гиперемия кожи в местах воспаления

Эризипелоид характеризуется появлением красно-фиолетовой

бляшки (чаще на пальце), в области которой отмечается зуд и пуль-
сирующая боль. Гиперемия и отек кожи быстро распространяются по
периферии (2—3 см в сутки). Кожные изменения часто сопровожда-
ются поражением суставов.

Рожа. Воспаленный участок кожи характеризуется гиперемией,

отеком и болезненностью. Края пораженного участка четко выраже-
ны и поднимаются над уровнем кожи. Иногда на фоне гиперемии
образуются пузыри (эритематозно-геморрагическая форма).

Сибирская язва. При кожной форме данного заболевания гипе-

ремия и отек кожи локализуются вокруг характерной язвы, покрытой
темным струпом. Характерно снижение или полное отсутствие чув-
ствительности в области язвы.

120 Глава 3

Некробациллез начинается с появления крупного пятна в облас-

ти ворот инфекции, затем на этом месте формируется некротическая

язва, из которой выделяется большое количество гнойно-некротичес-

кого экссудата. Состояние больного тяжелое, температура тела дости-

гает 39—40°С, может развиться картина тяжелого анаэробного сеп-

сиса с формированием вторичных очагов в различных органах.

Пастереллез развивается после укуса животными (чаще кошек и

собак). Сами животные не болеют. На месте внедрения возбудителя

появляется припухлость и покраснение кожи, болезненность при паль-

пации. Затем появляются пустулы, язвы. Иногда процесс захватыва-

ет кости и суставы.

Воспалительная гиперемия кожи, протекающая без лихорадки,

может быть обусловлена механическими повреждениями (потертос-

ти, ссадины и т.д.), термическими и химическими ожогами. :

БУГОРКОВАЯ ЭКЗАНТЕМА

Бугорковая экзантема при инфекционных болезнях наблюдается

относительно редко. Такая сыпь характерна для кожного и висцераль-

ного лейшманиозов, а также для некоторых вариантов лепры. Из дру-

гих болезней бугорковая сыпь отмечается при туберкулезе кожи, мел-

коузелковом саркоидозе и бугорковом сифилисе. Все эти болезни

(в обеих группах) отличаются длительным хроническим течением, от-

сутствием лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации.

Дифференциальная диагностика их может представлять определен-

ные трудности.

Кожный лейшманиоз начинается с появления бугорка на месте

укуса инфицированного москита. Это чаще открытые участки кожи

(лицо, предплечье, голень). При сборе анамнеза необходимо уточнять,

был ли больной в эндемичной по лейшманиозу местности. В стра-

нах СНГ это некоторые районы Туркмении и Узбекистана. Лейшма-

ниоз широко распространен в странах Африки, Центральной и Юж-

ной Америки. При антропонозном лейшманиозе (1-й тип болезни

Боровского, поздно изъявляющаяся язва, городской тип, ашхабадская

язва) вначале появляется бугорок величиной 2—3 мм без признаков

воспаления вокруг, он немного возвышается над уровнем кожи. При

тщательном изучении (через лупу) можно обнаружить на бугорке цен-

тральную ямку, заполненную, как пробочкой, сухой чешуйкой. Буго-

рок растет медленно, через 2—3 мес размеры его увеличиваются до

ЭКЗАНТЕМЫ 121

5—10 мм, он различается как буроватая чечевица, вставленная в вер-

хние слои дермы. Цвет может быть и красновато-желтым. Появляют-

ся небольшая морщинистость краев бугорка, очень тонкий ободок

гиперемии кожи. Через 3—6 мес в центре бугорка возникает темная

буро-коричневая корка, после отторжения (или удаления) которой

формируется язва.

Зоонозный тип кожного лейшманиоза (сельский тип, остро не-

кротизирующаяся форма, пендинская язва) характеризуется коротким

инкубационным периодом (чаще 2—4 недели). На месте укуса кома-

ра вначале появляется небольшой конусовидный бугорок диаметром

2—4 мм, который быстро растет и через несколько дней достигает

10—15 мм в поперечнике. В центре бугорка происходит некроз, а пос-

ле отторжения некротических масс открывается язва диаметром 2—

4 мм с обрывистыми ровными краями, с отеком и гиперемией кожи

вокруг язвы. Язва быстро расширяется за счет некротизации бугор-

ков по краям инфильтрата. Число бугорков (а следовательно, и язв)

колеблется от 1 до 5, редко больше.

При обоих типах кожного лейшманиоза возможно развитие ту-

беркулоидной формы, напоминающей по течению и клиническим

проявлениям туберкулезную волчанку. Процесс может тянуться свы-

ше 10 лет. Общее самочувствие больного остается хорошим. Основ-

ным элементом является бугорок диаметром 2—5 мм желтовато-бу-

рого цвета. Бугорки обычно локализуются на лице в виде одиночных

элементов или чаще сливаются в сплошную неровную поверхность.

Отдельные бугорки могут изъязвляться и рубцеваться, а по краям

инфильтрата образуются все новые бугорки, и инфильтрат медленно

растет по периферии.

Висцеральный лейшманиоз характеризуется тем, что в области

ворот инфекции также образуются бугорки, но они не изъязвляются,

довольно быстро исчезают и чаще остаются незамеченными. Болеют

преимущественно дети. Под наблюдение врача они поступают при

развитии общих клинических проявлений (лихорадка, анемизация),

в это время кожных проявлений уже нет. Начальный бугорок может

быть обнаружен при случайном обследовании.

Туберкулоидный тип лепры является относительно доброкаче-

ственным по течению. Характеризуется высыпанием относительно

немногочисленных бугорков на различных участках кожного покрова.

Бугорки мелкие, плоские, красновато-синюшного цвета, сливаются в

сплошные очаги поражения, имеющие четкие границы. Участки по-

ражения кожи увеличиваются за счет периферического роста, где обра-

зуются все новые и новые бугорки. В центре инфильтрация умень-

шается, возникают кольцевидные, полициклические элементы, для

которых характерна гипопигментация. Течение длительное, в очагах

122 Глава 3

поражения и рядом с ними отмечаются анестезия кожи, отсутствие

потоотделения, выпадение волос. Из других проявлений болезни, важ-

ных для дифференциальной диагностики, можно отметить пораже-

ние периферических нервов (локтевого, радиального, малоберцового,

лицевого), что приводит к развитию трофических и двигательных

нарушений (парезы, параличи, атрофии и пр.). Микобактерии при

этой форме лепры обнаруживаются редко, в периоды обострения

процесса.

Туберкулезная волчанка появляется впервые в детском возрас-

те (иногда в юношеском). Процесс локализуется обычно на коже лица,

значительно реже на конечностях или в перианальной области и край-

не редко на туловище. На коже лица, а иногда и на слизистой обо-

лочке носа появляются бугорки (люпомы) диаметром 2—5 мм с чет-

кими границами. Бугорки желтовато-красного или красновато-корич-

невого" цвета, а при диаскопии (надавливании на элемент стеклянной

пластинкой, часовым стеклом и пр.) цвет элементов меняется на жел-

товато-коричневый (симптом «яблочного желе»). Бугорки имеют мяг-

кую консистенцию, в связи с чем при надавливании пуговчатым зон-

дом возникает стойкое углубление или же зонд разрывает бугорок, что

сопровождается выраженной болезненностью и кровотечением (сим-

птом «проваливания зонда»). Люпомы характеризуются периферичес-

ким ростом, слиянием и образованием сплошных очагов. Поверхность

очагов вначале гладкая, в дальнейшем появляется шелушение. Мо-

гут образоваться небольшие язвочки с мягкими подрытыми краями,

в дальнейшем формируются рубцы.

Мелкоузелковый саркоидоз чаще локализуется на коже лица и

конечностей. Появляются четко ограниченные мелкие бугорки полу-

шаровидной формы, плотной консистенции, возвышающиеся над

уровнем кожи. Цвет элементов вначале розовато-красный, затем ста-

новится синюшным и желтовато-коричневым. При диаскопии выяв-

ляется характерный феномен «запыленности», выражающийся в на-

личии мелких пылевидных желтоватых и желтовато-бурых пятнышек

в ткани бугорков. На поверхности бугорков отмечаются также теле-

ангиэктазии. Болезнь характеризуется длительным течением, при от-

сутствии поражения внутренних органов (легких и др.) прогноз бла-

гоприятный. Элементы сыпи могут бесследно регрессировать.

Бугорковый сифилис может быть проявлением третичного си-

филиса и развивается у нелеченных или плохо леченных больных

через 3—4 года после заражения. Процесс локализуется на коже носа,

лба, разгибательных поверхностей конечностей, спины. Часто поража-

ются и слизистые оболочки. При появлении бугорки как бы

погружены в толщу кожи, и на поверхности кожи нет каких либо ви-

димых изменений. Постепенно бугорки увеличиваются в размерах

ЭКЗАНТЕМЫ

123

С х е м а 6. Алгоритм дифференциальной диагностики болезней,

сопровождающихся бугорковой сыпью

бугорковая сыпь

Множественные элементы

на туловище и конечностях

Единичные (до 5) элементы

на лице

Да

Кольцевидные элементы,

анестезия кожи, выпадение

волос, поражение нервов

Быстрое изъязвление

Да

Лепра

Зоонозный

лешманиоз

Бугорки мягкие,

положительные симптомы

«проваливания зонда»

и «яблочного пюре»

В центре бугорка

углубление, закрытое

чешуйкой. Изъязвление

через несколько месяцев

Да

Туберкулезная

волчанка

Антропонозный

лейшманиоз

(городской тип)

Элементы мелкие, плотные,

имеется феномен

«запыленности»

Да

Мелкоузелковый

саркоидоз

Да

Элементы крупные,

множественные (лоб, нос,

конечности), изъязвляются,

рубцуются

Вероятный диагноз:

бугорковый сифилис.

Провести специфические

исследования

124 Глава 3

до 10—15 мм и выступают над поверхностью кожи в виде полуша-

ровидных образований с четкими границами, плотной консистенции.

Цвет бугорков вначале темно-красный, затем появляется буроватый

оттенок. Поверхность элементов гладкая, могут быть чешуйки. Изъяз-

вившиеся бугорки покрываются корками. Если даже бугорки и не

изъязвились, в дальнейшем формируется рубец. При сифилисе отсут-

ствует периферический рост экзантемы, отдельные элементы не сли-

ваются. Рубцы после бугоркового сифилиса очень характерны: неров-

ная поверхность за счет неодинаковой глубины локализации бугор-

ков, участки неизмененной кожи между отдельными рубчиками,

участки депигментации кожи, окруженные венчиком гиперемии. Эта

картина позволяет поставить диагноз спустя многие годы после ис-

чезновения других клинических проявлений сифилиса. Бугорковый

сифилис сохраняется несколько месяцев, затем под влиянием лече-

ния или самопроизвольно проходит (рубцуется).

Клинические проявления перечисленных болезней, протекающих

с бугорковой сыпью, довольно характерны и позволяют провести до-

статочно надежную клиническую дифференциальную диагностику.

Порядок проведения дифференциальной диагностики приведен на

схеме 6.

УЗЛОВАТАЯ ЭКЗАНТЕМА

Образование узлов может быть проявлением некоторых инфекци-

онных болезней, а также ряда дерматозов, доброкачественных и зло-

качественных опухолей кожи. Среди инфекционных болезней нет та-

ких, которые бы постоянно проявлялись узловатой экзантемой. Од-

нако при многих инфекционных болезнях у отдельных больных может

наблюдаться картина острой узловатой эритемы. Это своеобразный

вариант инфекционно-аллергического васкулита. Узловатая эритема

может встречаться при многих инфекционных болезнях: ангине, скар-

латине, бруцеллезе, туляремии, псевдотуберкулезе, ревматизме, тубер-

кулезе и др. Но ни для одного из этих заболеваний она не является

частым и характерным проявлением, в связи с чем дифференциаль-

но-диагностическое значение ее невелико.

Узловатая экзантема, как и другие аллергические осложнения,

появляется поздно — не ранее 2—3-й недели от начала инфекцион-

ного заболевания. Иногда узловатая эритема может быть проявлени-

ем лекарственной аллергии, которая развивается на фоне какого-либо

ЭКЗАНТЕМЫ 125

хронического заболевания. Таким образом, узловатую эритему следует
рассматривать не как нозологическую форму, а как синдром, который

может развиваться при многих инфекционных болезнях, особенно тех,
в патогенезе которых большое значение имеет аллергический компо-
нент. Кроме того, узлы могут появляться при ряде неинфекционных
болезней (кальциноз кожи, олеогранулемы, подагрические узлы, ли-
помы, саркоматоз и др.), детальное дифференцирование которых не
входит в задачу настоящей книги.

Острая узловатая эритема характеризуется острым началом,

которое обычно приходится на период спада выраженности симпто-
матики основного инфекционного заболевания. Появляются и быст-
ро увеличиваются плотные воспалительные полушаровидные узлы,
возвышающиеся над уровнем кожи. Они болезненны при пальпации.

Размеры узлов от 1 до 3—4 см. Окружающие ткани отечны, что не-
сколько затрудняет определение границ узла. Кожа над узлами вна-

чале ярко-розовая, затем принимает застойный синюшный цвет. Бо-
лезненность узлов нарастает. Иногда может быть не только болезнен-

ность при пальпации, но и спонтанные боли. Количество узлов
обычно не более 10. Через 3—5 дней начинается разрешение узлов,

уменьшается их болезненность, стихают воспалительные изменения.

Окраска из синюшной становится буроватой, затем желтовато-зеле-

ной, а через 2—3 недели узлы полностью и, как правило, бесследно
исчезают. Лишь в некоторых случаях на месте узлов сохраняются
небольшая гиперпигментация и шелушение кожи. Узлы обычно ло-
кализуются на передних поверхностях голеней.

Своеобразным вариантом является мигрирующая узловатая эри-

тема. Она отличается подострым течением, склонностью к рециди-
вам. Узлы немногочисленные, воспалительные явления менее выра-
жены, чем при острой узловатой эритеме, они малоболезненны и
могут быть даже безболезненными при пальпации.

Отличаются тенденцией к периферическому росту и размягчению

инфильтрата в центральной части. Этот вариант для острых инфек-
ционных болезней не характерен.

Таким образом, синдром узловатой эритемы при различных ин-

фекционных болезнях существенно не различается, поэтому нужно
знать, при каких инфекционных заболеваниях он может возникнуть,
а дифференциальную диагностику между ними следует проводить по
другим клиническим проявлениям той или иной инфекционной бо-

лезни.

Особую группу представляют болезни (все они обусловлены гри-

бами), при которых узлы являются следствием специфического воз-
действия возбудителя. В этих случаях у больных микозами узлы име-

ют большое диагностическое значение.

126 Глава 3

Кокцидиоидомикоз. Узлы при этом заболевании являются след-

ствием генерализации инфекции. Поражается не только кожа, но и

внутренние органы, лимфатические узлы. Как в узлах кожи, так и в

пораженных регионарных лимфатических узлах развиваются некро-

тические процессы, которые обусловливают развитие язв. Окончатель-

ный диагноз можно установить после микологического исследования

патологического материала и обнаружения в нем гриба. Использует-

ся также внутрикожная проба со специфическим аллергеном.

Бластомикоз также может обусловить появление узлов в подкож-

ной клетчатке на любом участке тела. Узлы быстро вскрываются и

превращаются в язвы с папилломатозными разрастаниями на повер-

хности. Язвы отличаются рубцеванием в центре и периферическим

ростом. Узлы и язвы могут сливаться, образуя обширные некротичес-

кие очаги. Диагноз решает выделение возбудителя из патологическо-

го материала узлов и язв.

Актиномикоз может обусловить возникновение плотных «дере-

вянистых» узлов и инфильтратов в коже и в подкожной клетчатке.

Кожа над узлами вначале не меняется, затем становится красной или

синюшно-багровой. При вскрытии узлов образуются свищи с гной-

ным отделяемым, в котором можно обнаружить акгиномицеты, что и

является основанием для окончательного диагноза.

Саркома Калоши была описана более 100 лет тому назад, счи-

талась относительно редким заболеванием пожилых лиц. С появле-

нием ВИЧ-инфекции заболеваемость резко увеличилась, случаи сар-

комы Калоши стали наблюдаться у молодых лиц. В настоящее время

генерализованная саркома Калоши у лиц моложе 60 лет считается

одним из основных СПИД-индикаторных заболеваний. Установлено,

что появление данного заболевания связано с человеческим вирусом

герпеса 8 типа. Наиболее характерным клиническим проявлением

саркомы Калоши является поражение кожи. Вначале появляются крас-

новато-синюшные или красновато-бурые пятна диаметром 1—2 см.

Постепенно они увеличиваются в размерах (до 2—5 см в диаметре),

поверхность их становится темно-бурой, отмечается инфильтрация

кожи, развиваются опухолеобразные образования, узлы, папилломы.

Число опухолей увеличивается, отдельные инфильтраты некротизи-

руются, образуются язвы. Наряду с опухолями на коже выявляются

кровоизлияния различной величины.

Риккетсиозный ангиоматоз описан в 1992—1993 гг. Заболева-

ют в основном ВИЧ-инфицированные лица. Возбудителем является

недавно открытая риккетсия, относящаяся к роду Rochalimeae henselae.

Источником инфекции являются кошки, воротами инфекции — кожа

в местах царапин и укусов. Может развиться первичный аффект (ве-

зикула, на месте которой затем образуется язвочка), отмечается реги-

ЭКЗАНТЕМЫ

127

онарный лимфаденит. Затем развиваются поражения кожи, которые
могут напоминать саркому Калоши. Появляются темные пятна, кото-
рые представляют собой ангиомы или кровоизлияния в кожу. В цен-
тре гемангиом образуются зоны некроза. В грануляциях может быть
обнаружен возбудитель (окраска серебрением). Для диагностики имеет
значение контакт с кошками, наличие первичного аффекта.

Таким образом, узловатая экзантема может быть проявлением

синдрома узловатой эритемы, который наслаивается на ряд инфекци-
онных болезней, узлы могут быть проявлением самого инфекцион-
ного заболевания (микозы), и, наконец, узлы без признаков воспале-
ния наблюдаются при ряде кожных заболеваний, дифференцирование
которых может осуществить дерматолог или онколог (при саркомато-
зе и др.).

Осуществляя дифференциальную диагностику, необходимо внача-

ле определить группу болезней, затем в первых двух группах прово-
дится дифференциальная диагностика с учетом клинических и лабо-
раторных данных, полученных от конкретного больного.

УРТИКАРНАЯ ЭКЗАНТЕМА

Уртикарная сыпь свидетельствует об аллергическом генезе экзан-

темы и наблюдается при различных вариантах крапивницы, а также

при ряде инфекционных и паразитарных болезней.

Острые заболевания

Пищевая крапивница
Медикаментозная крапивница

Солнечная крапивница

Контактная крапивница
Сывороточная болезнь

Острые инфекционные болезни
Лептоспироз

Этеровирусная экзантема

Полиморфная экссудативная

эритема

Вирусный гепатит

Хронические заболевания
Хроническая рецидивирующая

крапивница неясного генеза

Аскаридоз

Трихоцефалез

Стронгилоидоз

Трихинеллез

Филяриозы:
вухерериоз

бругиоз

онхоцеркоз .

лоаоз

Шистосомозы:

кишечный

японский

128 Глава 3

Аллергенами могут быть различные продукты (пищевая аллергия),

медикаменты, средства бытовой химии. В инфекционной патологии

следует учитывать возможность появления уртикарной сыпи при вве-

дении гетерогенных сывороток и иммуноглобулинов (сыворочная бо-

лезнь). При инфекционных и паразитарных болезнях уртикарная сыпь

обусловлена различными аллергенами возбудителей.

Уртикарная сыпь имеет очень характерные проявления, и диффе-

ренцировать ее от других экзантем никаких трудностей не представ-

ляет. При обширной экзантеме и слиянии волдырей в сплошные поля

страдает общее самочувствие больных и повышается температура

тела. При установлении уртикарного характера экзантемы проводит-

ся дифференциальная диагностика заболеваний, при которых возмож-

но появление подобной сыпи.

Прежде всего необходимо исключить различные варианты острой

крапивницы. Она может развиваться при пищевой или лекарствен-

ной аллергии (больной обычно знает о непереносимости им опреде-

ленных продуктов — земляники, цитрусовых или же лекарственных

препаратов). Крапивница характеризуется ощущением зуда, жжения,

образованием волдырей.

Солнечная крапивница наблюдается у лиц с нарушением пор-

фиринового обмена и выраженной сенсибилизацией к ультрафиоле-

товому освещению. Уртикарные элементы появляются на открытых

участках кожи после пребывания на солнце. Характерна сезонность

(весна, лето). Сами больные обычно знают о своей фотосенсибили-

зации.

Контактная крапивница возникает через несколько минут пос-

ле контакта с определенными (для каждого больного) аллергенами.

Сыпь появляется лишь в зоне контакта. Подобную крапивницу мо-

гут вызывать ткани (синтетика, реже шерсть, шелк), чешуйки и шерсть

животных, косметические средства (лаки, краски, дезодоранты), ме-

дикаменты (антибиотики, сульфаниламиды и др.), растения (крапива

и др.), средства бытовой химии (стиральные порошки и пр.). Следу-

ет отметить, что искусственная крапивница, под которой понимают

появление уртикарных элементов при механическом раздражении (на-

пример, при вызывании дермографизма), зудом и жжением не сопро-

вождается.

Сывороточная болезнь. Одним из проявлений этой болезни слу-

жит уртикарная экзантема. Сывороточная болезнь возникает при вве-

дении гетерогенных сывороток (противодифтерийной, противоботули-

нической, противостолбнячной и др.) и иммуноглобулинов (противо-

лептоспирозного, противосибиреязвенного и др.). Введение

человеческих иммуноглобулинов не приводит к развитию сывороточ-

ной болезни.

ЭКЗАНТЕМЫ 129

Сывороточная болезнь развивается через 7—14 дней после вве-

дения чужеродного белка. Быстрее развивается и более тяжело про-
текает болезнь после внутривенного введения препаратов. Сывороточ-
ная болезнь характеризуется повышением температуры тела до вы-
соких цифр, симптомами общей интоксикации и появлением обильной
уртикарной сыпи, а иногда и отеком Квинке. Более выраженные из-
менения кожи наблюдаются в месте введения сыворотки (иммуногло-

булина). Отмечается снижение АД, может быть понос (аллергичес-
кий энтерит), повышается количество эозинофилов в периферичес-
кой крови. Сывороточная болезнь продолжается обычно 3—5 дней.

Большинство этих вариантов острой крапивницы относительно

легко можно дифференцировать между собой и от сывороточной бо-
лезни. Основным в диагностике является выяснение аллергена, с ко-
торым связано появление уртикарной сыпи.

Хроническая рецидивирующая крапивница возможна при дли-

тельном воздействии аллергена и продолжительной сенсибилизации.
Эта форма часто связана с хроническими очагами инфекции. Реци-
дивы с образованием волдырей и мучительным зудом сменяются от-

носительным улучшением (ремиссией), длительность рецидивов и
ремиссий колеблется в широких пределах. В крови, как правило, вы-
сокая эозинофилия. Именно от хронической крапивницы чаще при-
ходится дифференцировать болезни (инвазии), протекающие с обра-
зованием уртикарной сыпи. Это в основном различные гельминтозы,
как местные, так и завозные из тропических стран. Сама уртикарная
сыпь при этих болезнях существенно не различается. Появление по-
добной экзантемы заставляет подумать о возможности подобных за-

болеваний (инвазий), а окончательная дифференциальная диагностика
основывается не на особенностях экзантемы, а на других проявлени-
ях того или иного заболевания.

Аскаридоз является одним из широко и повсеместно распростра-

ненных гельминтозов. Клинические проявления ранней (миграцион-
ной) фазы болезни обусловлены аллергической перестройкой организ-
ма. Они выражаются нередко в появлении обильной уртикарной сыпи,
сопровождающейся сильным зудом. Из других аллергических прояв-
лений нередко развивается эозинофильный инфильтрат в легких.
Эозинофилия начинается за 1—2 дня до его появления или одновре-
менно с признаками инфильтрата в легких. Количество эозинофилов

периферической крови достигает 60% и более. В это время могут

быть умеренно выраженные явления общей интоксикации, повыше-
ние температуры тела (до 38°С), несильная артралгия и миалгия,
°бщая слабость. Иногда самочувствие больного остается хорошим,

"ртикарная сыпь при аскаридозе ничем особенным не отличается от

Эк

зантем при других уртикарных болезнях, некоторые авторы отме-

~2384

Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 8