Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - часть 10

146 Глава 3

кой лихорадки близок к вирусу клещевого энцефалита. В отличие от

других геморрагических лихорадок при этой болезни часто поража-

ется ЦНС (энцефалиты, менингоэнцефалиты). Почки не поражают-

ся. Помимо клинической симптоматики для диагностики можно ис-

пользовать специфические реакции (РСК с антигеном клещевого эн-

цефалита или омской геморрагической лихорадки).

Аргентинская геморрагическая лихорадка регистрировалась только

в Аргентине. Заболеваемость отмечается с февраля по июль. Инку-

бационный период 1—2 недели. Болезнь начинается постепенно.

Лихорадка достигает высокого уровня к 3—4-му дню болезни, в это

же время максимального развития достигают и симптомы общей ин-

токсикации. Как и при других геморрагических лихорадках, отмеча-

ются гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер. Геморрагичес-

кая сыпь появляется на 3—4-й день болезни. Преобладают петехи-

альные элементы, но иногда возникают и более крупные элементы

(пурпура, экхимозы). Может развиться синдром диссеминированного

внутрисосудистого свертывания. В отличие от других геморрагичес-

ких лихорадок иногда развивается дегидратация вследствие обильной

рвоты и поноса. Характерно развитие острой почечной недостаточ-

ности.

Летальность до 20%, наиболее частой причиной смерти является

уремическая кома. Выражены лейкопения: (1—20)-10

9

/л — и тром-

боцитопения (10010

9

/л и менее). Для диагностики большое значение

имеет факт пребывания в Аргентине в сроки инкубационного перио-

да, с учетом сезонности. Помимо клинической диагностики для под-

тверждения диагноза может быть использована РСК с антигеном

вируса аргентинской геморрагической лихорадки.

Боливийская геморрагическая лихорадка встречается в некоторых

районах Боливии. Заболевания возникают в течение всего года, но

чаще в период с февраля по сентябрь. Инкубация длится 1—2 неде-

ли. Болезнь развивается относительно постепенно. В течение 2—3 сут

температура тела достигает максимума (39—40°С), в это же время

появляется обильная петехиальная сыпь по всему телу, может отме-

чаться и на слизистых оболочках. При более тяжелых формах наблю-

дается выраженный геморрагический синдром, а также изменения

центральной нервной системы. Почки не поражаются.

Летальность 5—30%. Болезнь длится 2—3 недели с последующей

длительной астенизацией. Для дифференциальной диагностики име-

ют значение следующие данные: пребывание в Боливии в сроки, оп-

ределяемые инкубационным периодом, постепенное нарастание ос-

новных проявлений болезни, относительно раннее образование гемор-

рагической сыпи, отсутствие изменений со стороны почек, длительная

астенизация в периоде реконвалесценции. Для подтверждения диаг-

ЭКЗАНТЕМЫ 147

ноза используются методы выявления специфических антител (РСК,

РИФ).

Геморрагическая лихорадка Ласса встречается в странах Запад-

ной и Центральной Африки (Нигерия, Сьерра-Леоне, Либерия и др.).
Больные опасны для окружающих (наблюдались внутрибольничные
вспышки в других странах). Инкубационный период 3—17 дней. Тем-
пература тела в течение 2— 3 дней повышается до 39—40°С, в это
же время нарастают симптомы общей интоксикации (головная боль,

боли в мышцах, общая слабость), появляется конъюнктивит. Очень

характерной особенностью болезни является развитие с 3-го дня бо-
лезни язвенно-некротического фарингита. Язвенные изменения появ-

ляются на миндалинах и мягком нёбе. Увеличиваются шейные лим-

фатические узлы. На 5—6-й день присоединяются боли в животе, в
основном в эпигастральной области, там же может выявляться на-
пряжение мышц. Появляются рвота, понос. При обильном стуле мо-

жет развиться обезвоживание.

Геморрагическая сыпь появляется относительно поздно, в конце

1-й или в начале 2-й недели болезни. Экзантема, как правило, сме-

шанная и состоит из петехий, розеол, пятен, папул. Сыпь обильная,
захватывает все тело. Отмечается поражение почек (олигурия, альбу-

минурия).

Летальные исходы бывают обусловлены острой почечной недо-

статочностью или инфекционно-токсическим шоком. Из других про-
явлений болезни отмечаются отек лица, шеи, увеличение печени,
поражение центральной нервной системы (сильная головная боль,
головокружение, менингеальный синдром). Характерны лейкопения,
тромбоцитопения. Для проведения дифференциальной диагностики
наибольшее значение имеют следующие данные: пребывание в стра-
нах Африки или контакт с больными, прибывшими из этих стран,
тяжелое течение, язвенно-некротический фарингит, диарея, обезвожи-
вание, поражение почек, позднее появление экзантемы смешанного
характера. Лабораторное исследование материалов от больных про-

водится с соблюдением всех правил работы с опасными возбудителя-
ми (специально оборудованные лаборатории). Антитела появляются
поздно (после 20-го дня болезни). Летальность достигает 37—67%.

Геморрагическая лихорадка Марбург. Особо опасная тропическая

геморрагическая лихорадка. Зарегистрирована в Судане, Заире, Кении,
ЮАР, завозные случаи были в ФРГ и Югославии (заражение при
работе с тканями, полученными от зеленых мартышек). Больной че-
ловек представляет опасность для окружающих. Инкубационный пе-
риод 2—16 сут. Болезнь начинается остро, с ознобом, температура тела
повышается до высоких цифр. Резко выражены признаки общей ин-
токсикации (слабость, головная боль, миалгия и артралгия). Слизис-

148 Глава 3

тая оболочка полости рта гиперемирована, больные отмечают жже-

ние, на твердом и мягком нёбе, а также на языке появляются везику-

лы, которые довольно быстро превращаются в эрозии. В отличие от

лихорадки Ласса выраженный некроз в полости рта не развивается.

Почти у всех больных появляется жидкий стул с примесью слизи, а

иногда и крови. Повторная рвота, в рвотных массах примесь желчи

и крови. У больных развивается обезвоживание. На 3—5-й день по-

является геморрагический синдром (мелена, кровавая рвота, кровото-

чивость слизистых оболочек полости рта, кровоподтеки в местах инъ-

екций). Экзантема появляется на 5—7-й день болезни и носит сме-

шанный характер, состоит не только из петехий, пурпур и экхимозов,

могут появляться крупные пятна, розеолы, папулы и даже единичные

везикулы. Сыпь захватывает туловище и конечности, на сгибатель-

ных поверхностях предплечий и на голенях крупные пятна могут сли-

ваться, и экзантема напоминает коревую.

Болезнь протекает тяжело, летальность достигает 30—90%. Если

больной не погибает, экзантема сохраняется до 10—14-го дня болез-

ни, а период реконвалесценции продолжается до 3 недель.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих дан-

ных: пребывание в эндемичной местности или работа с тканями зе-

леных мартышек, острое начало, тяжелое течение, геморрагический

синдром, рвота, понос, обезвоживание, смешанная экзантема (гемор-

рагии, пятна, папулы, везикулы), энантема в виде везикул и эрозий.

Исследования можно проводить только в лабораториях, имеющих

специальное защитное оборудование, обеспечивающее безопасность.

Самые строгие меры профилактики необходимо соблюдать при сборе

и доставке материалов от больных с подозрением на лихорадку Μ ар-

бурга. Может быть использована для обнаружения вируса в крови

электронная микроскопия, выделение вирусов проводят на культуре

клеток или путем заражения морских свинок. Определение специфи-

ческих антител проводят иммунофлюоресцентным методом.

Лихорадка Эбола протекает тяжело с высокой летальностью. По

клиническим проявлениям сходна с геморрагической лихорадкой

Марбурга. Экзантема полиморфная. Помимо геморрагических элемен-

тов появляются отдельные папулы, пятна, везикулы. Иногда сыпь

носит кореподобный характер. Часто появляется энантема (на языке,

твердом и мягком нёбе) в виде везикул на фоне гиперемии слизитых

оболочек. На месте везикул в дальнейшем образуются эрозии.

Геморрагическая лихорадка денге наблюдается в эндемичных ре-

гионах в странах Южной и Юго-Восточной Азии, Океании, Африки,

бассейна Карибского моря. Заболевание начинается остро, быстро

повышается температура тела (до 39—40°С), появляются признаки

общей интоксикации. Рано появляется геморрагическая сыпь (пете-

ЭКЗАНТЕМЫ 149

хии, пурпура), а также другие проявления геморрагического синдро-

ма. Из других проявлений болезни отмечаются снижение артериаль-
ного давления, коллапс, многократная рвота, значительное увеличе-
ние печени и селезенки, поражения ЦНС (энцефалит, менингит, пси-
хоз), отмечаются также полиневриты.

Летальность около 5%. При исследовании крови отмечаются лей-

копения (до 1,5-10

9

/л), тромбоцитопения. Наиболее информативными

для дифференциальной диагностики данными являются: пребывание
в эндемичном регионе (не менее 3 мес), раннее появление обильной

геморрагической сыпи (петехии и пурпура), увеличение периферичес-
ких лимфатических узлов, значительное увеличение печени, пораже-
ние ЦНС, лейкопения, тромбоцитопения. Для подтверждения диаг-
ноза используется выделение вируса или нарастание титра специфи-
ческих антител в 4 раза и более (с помощью РСК, РТГА, реакции
нейтрализации).

Желтая лихорадка — карантинная болезнь с эндемичными оча-

гами в странах Южной Америки и Экваториальной Африки. Пере-
носчиками являются комары. Инкубационный период 3—6 дней. Бо-
лезнь начинается внезапно, быстро с ознобом повышается темпера-
тура тела (39—40°С), появляются сильные боли в спине, пояснице,
конечностях. Характерны гиперемия и одутловатость лица, инъекция
сосудов склер и конъюнктив, с 3—4-го дня появляются желтуха, ци-
аноз и петехиальная сыпь, а через 1—2 дня отмечается развернутый
геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровавая рвота,
кровоподтеки в местах инъекций и др.).

Из других проявлений болезни отмечаются тошнота, рвота, жаж-

да, тахикардия наблюдается в первые дни, затем она сменяется бра-
дикардией (40—50 в 1 мин при высокой лихорадке), артериальное
давление снижено. Количество мочи уменьшается. Смерть наступает
от острой почечной недостаточности или инфекционно-токсического
шока. Летальность 15—44%. При дифференциальной диагностике
учитываются следующие данные: пребывание в эндемичной местно-
сти не позже, чем за 6 сут до болезни, тяжелое течение, двухволно-
вая лихорадка, одутловатость лица, цианоз, желтуха, геморрагическая
сыпь. Лабораторные данные: повышение содержания билирубина,

активности аминотрансфераз, нарастание остаточного азота, пейко-
пения. Для подтверждения диагноза используется выделение вируса
из крови. Исследуют также парные сыворотки (с помощью РСК,
РТГА, реакции нейтрализации), диагностическим признаком служит
нарастание титра антител в 4 раза и более. При проведении сероло-
гических исследований нужно учитывать, что лица, направляемые в
эндемичные по желтой лихорадке регионы, обычно вакцинируются
против этой инфекции.

150 Глава 3

Пятнистая лихорадка Скалистых гор развивается после укусов

инфицированного клеща, однако в отличие от других клещевых рик-

кетсиозов первичного аффекта не образуется. На 2—4-й день появ-

ляется обильная макуло-папулезная сыпь (захватывает ладони и по-

дошвы). На месте обширных кровоизлияний нередко происходит не-

кротизация отдельных участков кожи.

Риккетсиозный ангиоматоз развивается чаще у ВИЧ-инфициро-

ванных. Заболевание характеризуется кровоизлияниеми в кожу и ан-

гиомами, последние могут напоминать саркому Калоши.

Все рассмотренные выше болезни с геморрагической сыпью ха-

рактеризовались преобладанием мелких кровоизлияний в кожу (пе-

техии, иногда единичные элементы пурпуры). Более крупные гемор-

рагические элементы сыпи диаметром от 3 мм до 2 см и более

наблюдаются в основном при различных вариантах сепсиса (менин-

гококцемия, стафилококковый, пневмококковый, стрептококковый сеп-

сис и др.). Это проявление синдрома диссеминированного внутри-

сосудистого свертывания (ДВС), нередко при этом развивается сеп-

тический (инфекционно-токсический) шок и другие проявления

сепсиса (вторичные гнойные очаги, неправильная или гектическая ли-

хорадка).

Дифференцировать этиологию сепсиса по характеру экзантемы

трудно. Могут быть использованы другие проявления сепсиса, напри-

мер при менингококкемии очень часто отмечаются признаки гнойно-

го менингита, при стафилококковом сепсисе — вторичные гнойные

очаги, гематогенное поражение легких, множественные пустулы.

Окончательно диагноз подтверждается выделением возбудителя.

Из числа неинфекционных болезней, протекающих с геморраги-

ческой экзантемой, при дифференциальной диагностике приходится

иметь в виду следующие болезни: геморрагические васкулиты (про-

стая пурпура, некротическая пурпура, ревматическая пурпура, абдо-

минальная форма геморрагического васкулита, тромбоцитопении, ави-

таминозы С и Р), диабет, анемию, лейкозы и др.

Все эти геморрагические высыпания протекают без выраженной

лихорадки и симптомов общей интоксикации. Это позволяет всю груп-

пу неинфекционных болезней дифференцировать от рассмотренных

выше инфекционных заболеваний. Дифференцирование геморрагичес-

кой экзантемы внутри группы геморрагических васкулитов, тромбо-

цитопении, гематологических заболеваний проводится с привлечени-

ем других специалистов (терапевтов, дерматологов). После исключе-

ния инфекционного заболевания и уточнения диагноза больные

передаются соответствующим специалистам. Дифференциальная ди-

агностика инфекционных болезней, протекающих с геморрагической

сыпью, представлена на схеме 9.

ЭКЗАНТЕМЫ

151

С х е м а 9. Алгоритм диагностического поиска

при наличии у больного геморрагической сыпи

Геморрагическая сыпь

Нет

Высокая лихорадка, симптомы

общей интоксикации

Инфекционных болезней нет

Необходима консультация

дерматолога и терапевта

Да

Да

Тяжелое течение, сыпь

крупная (пурпура,

экхимозы)

Менингококцемия,

сепсис

Нет

Да

Да

Сыпь петехиальная

Поражение

почек

Геморрагическая

лихорадка

с почечным

синдромом

Нет

Желтуха, цианоз, тяжелое

течение, прибыл

из тропических стран

Поражение печени и почек

Да

Да

Обследование на желтую

лихорадку

Лептоспироз

Пребывание в Южной

Америке

Поражение ЦНС

Да

Да

Исключить боливийскую

и аргентинскую

геморрагическую лихорадку

Омская геморрагическая

лихорадка

Тяжелое течение,

резко выражен

геморрагический синдром

Да

Крымская геморрагическая

лихорадка

Да

Тяжелое течение,

поражение слизистой

оболочки ротовой полости,

геморрагический синдром,

пребывание в Африке

Обследовать для исключения

лихорадок .Пасса, Марбург

152

Глава 3

ЭКЗАНТЕМЫ В ВИДЕ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ

Эрозии являются последующей стадией превращения пузырьков

(пустул), и дифференциальная диагностика их рассмотрена уже в

разделе, посвященном дифференцированию пузырьковой экзантемы.

Язвы — это глубокие дефекты кожи, как правило, в области во-

рот инфекции. Наблюдаются они при инфекционных, а также и при
других заболеваниях.

Инфекционные

Австралийский клещевой риккетсиоз

Бластомикоз Гилкриста

Болезнь Лайма

Болезнь кошачьей царапины

Клещевой сыпной тиф Северной Азии

Кожно-бубонная форма чумы

Кожно-бубонная форма туляремии

Кожная форма сибирской язвы

Кожный лейшманиоз зоонозный

Кожный лейшманиоз антропонозный
Мадурская стопа (нокардиоз)

Марсельская лихорадка

Некробациллез

Онхоцеркоз

Пастереллез

Содоку (болезнь укуса крысы)

Цуцугамуши

Другие болезни

Карбункул
Травматические язвы

(механическое, термическое,

лучевое, химическое

повреждение кожи)

Трофические язвы (венозная

недостаточность,

атеросклероз)

Туберкулез кожи

Сифилитическая гумма

Задача инфекциониста прежде всего состоит в том, чтобы диф-

ференцировать эти 2 группы болезней, а затем проводить более де-
тальную дифференциальную диагностику в группе инфекционных
заболеваний. Все прочие язвенные поражения кожи характеризуются
длительным хроническим течением и протекают без лихорадки и
выраженных симптомов общей интоксикации. Инфекционные же ха-
рактеризуются высокой лихорадкой, признаками общей интоксикации,
циклическим течением с относительно быстрым рубцеванием язв.

Однако существуют исключения из этого правила, в частности кар-
бункул протекает относительно остро, может обусловить повышение

температуры тела и симптомы общей интоксикации, а в группе ин-
фекционных болезней оба варианта кожного лейшманиоза протека-
ют без лихорадки и признаков интоксикации, в то время как язвен-

ЭКЗАНТЕМЫ 153

ный элемент может сохраняться в течение нескольких месяцев. В
связи с этим при дифференцировании двух групп болезней нужно
учитывать отмеченные исключения.

Болезнь кошачьей царапины (доброкачественный лимфорети-

кулез небактериальный, регионарный лимфаденит) встречается до-
вольно часто. Для диагностики большое значение имеет факт укуса
или царапины, нанесенных кошкой за 1—2 недели до начала болез-
ни. На месте уже зажившей царапины (укуса) появляется гнойничок,
после которого формируется небольшая язва (5—10 мм). Увеличива-
ется регионарный лимфатический узел, повышается температура тела,
увеличиваются печень и селезенка. Язва сохраняется 2—3 недели,
увеличенный лимфатический узел — значительно дольше. В некото-
рых случаях узел нагнаивается, образуется свищ, из которого выде-
ляется густой гной. Для подтверждения диагноза можно использовать

РСК с орнитозным антигеном, хотя у ряда больных эта реакция на
всем протяжении болезни может оставаться отрицательной. В основ-
ном диагностика базируется на эпидемиологических данных и кли-
нической симптоматике.

Клещевые риккетсиозы часто протекают с образованием первич-

ного аффекта в месте укуса клеща. Это небольшая язва, нередко по-
крытая коричневатой или черной коркой. Вокруг язвы (размеры ее
чаще 5—10 мм) имеется зона гиперемии и воспалительной инфиль-
трации кожи диаметром до 1,5—2 см. Следует отметить, что подоб-
ные язвы на месте укуса клеща формируются и при клещевом энце-
фалите. По виду язвы ничем не отличаются друг от друга, диффе-
ренциальная диагностика осуществляется на основании других
клинических проявлений риккетсиозов или по проявлениям энцефа-
лита. Клещевые риккетсиозы различаются по месту возникновения:
марсельская лихорадка возможна в районах Средиземного, Черного
и Каспийского морей, везикулезный риккетсиоз — в городах на юге
Украины, клещевой сыпной тиф Северной Азии — в некоторых об-
ластях Сибири. Различаются они и по характеру экзантемы. Суще-
ствуют и специфические лабораторные методы для подтверждения
диагноза.

Язвенно-бубонная (кожно-бубонная) форма чумы может воз-

никнуть при пребывании в природном очаге чумы (имеются они и
на территории СНГ). Для болезни характерны высокая лихорадка,
симптомы резко выраженной общей интоксикации. В месте внедре-
ния микробов-возбудителей быстро развивается медленно заживаю-
щая трофическая язва кожи. Помимо язвы отмечается значительное
поражение регионарного к ней лимфатического узла (бубон). Уже на

1—2-й день болезни на месте будущего бубона появляется выражен-

ная локальная болезненность при пальпации, при движении конеч-

154 Глава 3

ностью. В последующие дни лимфатический узел значительно уве-

личивается (до 4—5 см в диаметре), отмечаются явления периадени-

та, что обусловливает нечеткие границы бубона, гиперемию, воспа-

лительную инфильтрацию кожи, окружающей подкожной клетчатки,

спаянность лимфатических узлов между собой и с кожей. Уже к кон-

цу 1-й недели может наступить нагноение бубона. Тяжесть течения

и динамика развития бубона и определяют возможность дифферен-

цирования этой формы чумы, так как сама язва не имеет существен-

ных отличий от язв при других заболеваниях. При подозрении на чуму

обязательно проводят специфические лабораторные исследования для

подтверждения этого диагноза.

Кожно-бубонная форма туляремии развивается при контактном

или трансмиссивном механизме инфицирования. Это обусловливает

локализацию язвы на открытых участках кожи (лицо, шея, руки). Язва

при туляремии обычно небольших размеров (5—15 мм) с умеренно

выраженными воспалительными изменениями по краям. Температу-

ра тела повышена (38—39°С), однако общее состояние может оста-

ваться относительно удовлетворительным. В области бубона болезнен-

ность выражена значительно меньше, чем при чуме. Явлений периа-

денита нет, поэтому контуры увеличенного лимфатического узла

четкие, обычно в процесс захвачен один узел, нет спаек с кожей и с

соседними лимфатическими узлами. Бубон развивается медленно, на-

гноение отмечается не во всех случаях, если это происходит, то обыч-

но в конце 3-й недели от начала болезни. Обратное развитие бубона

(рассасывание, склерозирование) идет медленно, на фоне нормальной

температуры тела. При подозрении на туляремию самым доступным

и простым методом является аллергическая проба с тулярином.

В первые дни она может быть отрицательной, со 2-й недели болезни

становится положительной. Следует учитывать, что положительная

проба с тулярином без динамики может отмечаться у лиц, привитых

ранее против туляремии. Используется также реакция агглютинации

со специфическим антигеном. Более доказательным является нарас-

тание титра антител в ходе болезни.

Кожная форма сибирской язвы имеет характерные клинические

особенности, которые позволяют ее надежно дифференцировать от

других болезней, протекающих с образованием язв. Локализуется язва

в области ворот инфекции, чаще это руки, шея, лицо, реже туловище

и ноги. Вначале при относительно хорошем самочувствии больного

появляется красное пятно, которое быстро превращается в папулу,

затем везикулу, пустулу и язву. От момента появления пятна до раз-

вития пустулы проходит всего несколько часов. Отмечается сильный

зуд в области поражения кожи. Обычно пустула разрушается при рас-

чесах, и образуется язва, которая затем покрывается темной коркой.

ЭКЗАНТЕМЫ 155

Очень характерно снижение или полное отсутствие чувствительнос-

ти в области язвы. К концу 1-х и на 2-е сутки состояние больного
ухудшается, температура тела повышается до 39—40°С. Лихорадка

держится 5—7 дней. Отторжение струпа происходит через 2—3 не-
дели. Остается рубец. Дифференциальная диагностика кожной фор-
мы сибирской язвы основывается на следующих данных: эпидемио-
логические предпосылки (контакт с шерстью, шкурами, кожами, ще-
тиной), локализация на лице, руках, наличие темного струпа,
отсутствие болевой чувствительности, периферический рост за счет
образования дочерних пустул. Подтверждением диагноза является об-
наружение возбудителя в материале, взятом с язвы.

Кожный лейшманиоз зоонозного (сельского) типа встречается

в некоторых районах Туркмении и Узбекистана, а также в ряде стран
Африки и Азии. Называют этот вариант иногда остро некротизирую-
щимся, что отражает быструю динамику развития язвы. Инкубаци-
онный период около 3 недель. На месте язвы вначале возникает бу-
горок (2—4 мм), который быстро растет, и через несколько дней диа-
метр его становится равным 10—15 мм. В центре бугорка происходит
некроз, образуется язва 2—4 мм в диаметре с обрывистыми краями.
Вокруг язвы заметны инфильтрат и отек кожи. Язва обычно единич-
ная, локализуется чаще на открытых участках кожи. Размеры язвы
увеличиваются за счет некроза по краям и достигают 5 см в диамет-
ре и более. Дно язвы покрыто некротическими массами и обильным
серозно-гнойным отделяемым, к 3-му месяцу дно язвы очищается,
разрастаются грануляции, напоминающие папиллому. После отторже-

ния избытка грануляций остается характерная шероховатая поверх-
ность с островками эпителизации. Процесс заканчивается через 5 мес.
На месте язвы остаются рубцы.

Кожный лейшманиоз антропонозного (городского) типа или

поздно изъязвляющаяся форма (ашхабадская язва) в странах СНГ в
последние годы не встречается и лишь может быть завезена из Аф-
рики и Азии. Характеризуется длительным периодом инкубации  ( 3 —

8 мес и более) и медленным развитием. При хорошем самочувствии
больного и нормальной температуре тела на коже, в месте укуса мос-

кита, появляется бугорок (2—3 мм в диаметре), который затем очень
медленно растет. Через 3—6 мес он покрывается корочкой, при уда-
лении которой видна небольшая язва округлой формы с гладким или
морщинистым дном, покрытым гнойным налетом. Вокруг язвы на-
блюдается инфильтрат, за счет распада которого размеры язвы посте-
пенно увеличиваются. Края язвы подрытые, отделяемое незначитель-
ное. Рубцевание язвы заканчивается только через год («годовик» —
одно из названий язвы), а иногда через 1,5—2 года. Язвы единич-
ные, располагаются на открытых участках кожи.

156 Глава 3

Для диагностики кожного лейшманиоза имеют значение эпиде-

миологические данные (пребывание в эндемичных районах в соот-

ветствующий сезон с учетом продолжительности инкубационного

периода), локализация язв, медленный рост, характерный вид язвы.

Подтвердить диагноз можно обнаружением лейшманий в материале,

взятом из области краев язв. Это делается прямой микроскопией ок-

рашенных мазков и особых трудностей не представляет.

Болезнь укуса крысы (содоку) характеризуется появлением пер-

вичного аффекта в виде небольшой язвы в области ворот инфекции

(место укуса крысы), отмечается также регионарный лимфаденит.

Болезнь начинается остро, повышается температура тела (39—40°С),

появляются симптомы общей интоксикации. Могут быть повторные

волны лихорадки.

Дифференциальная диагностика обычно не представляет трудно-

стей, особое значение имеют факт укуса крысы, локализация язвы в

области ворот инфекции и регионарный лимфаденит. Диагноз может

быть подтвержден бактериологически.

При других инфекционных болезнях язвы могут образоваться в

результате распада кожных узлов при различных микозах (актиноми-

коз, кокцидиоидомикоз и др.), (см. раздел о дифференциальной диаг-

ностике эритемы в виде узлов).

При ряде болезней, возникающих после укуса клещами, язва раз-

вивается на месте ворот инфекции (первичный аффект). После укуса

неинфицированного клеща первичный аффект не развивается. В эту

группу входят болезнь Лайма (см. раздел «Эритемы») и клещевые

риккетсиозы.

Австралийский клещевой риккетсиоз наблюдается только в

Австралии, протекает относительно легко. Помимо первичного аффек-

та характеризуется регионарным лимфаденитом и обильной полимор-

фной экзантемой (розеолы, пятна, папулы) по всему телу, включая

ладони и подошвы.

Клещевой тиф Северной Азии довольно широко распространен

во многих областях Сибири (Новосибирская, Иркутская, Читинская),

в Красноярском, Хабаровском и Приморском краях. Начинается ост-

ро, с ознобом, температура тела повышается до 39—40°С. Язва на

месте укуса клеща может достигать 3 см в диаметре. Сыпь полимор-

фная (розеолы, папулы, пятна), появляется на 3—5-й день болезни.

Течение доброкачественное.

Марсельская лихорадка встречается в странах Средиземномор-

ского, Черноморского и Каспийского бассейнов. Первичный аффект

наблюдается почти у всех больных и появляется до начала клини-

ческих проявлений болезни. Характерны озноб, высокая лихорадка,

выраженные миалгия и артралгия. Сыпь обильная полиморфная

ЭКЗАНТЕМЫ 157

(розеолы, пятна, папулы, везикулы), появляется на 4—5-й день. Лицо
гиперемировано, сосуды склер инъецированы.

Цуцугамуши встречается в Японии и в Приморском крае. Харак-

теризуется довольно тяжелым течением (температура 40—41°С).

Помимо первичного аффекта отмечается гиперемия лица, поли-

морфная сыпь и генерализованная лимфаденопатия.

Μадурская стопа является своеобразной формой микозов (нокар-

диоз и актиномикоз). На коже стопы образуются узлы, затем они
изъязвляются, стопа становится отечной, помимо язв формируются
свищи. Вся стопа превращается в деформированную пигментирован-
ную массу, покрытую язвами, пронизанную свищами, в отделяемом
из которых можно обнаружить друзы грибов.

Бластомикоз Гилкриста. Убольных с данной патологией на коже

последовательно образуется узелок, затем папула, везикула и наконец
язва (диаметром 2—3 см). На поверхности язвы наблюдаются папил-
ломатозные разрастания с мелкими пустулами и корочками. Почти у
всех больных отмечаются поражения легких, которые по своей симп-
томатике выступают в клинической картине на первый план.

Язвы иногда образуются на месте узлов, развивающихся при он-

хоцеркозе. Сведения о некробациллезе и пастереллезе приведены в
разделе «Эритемы».

При проведении дифференциальной диагностики приходится

иметь в виду и некоторые неинфекционные болезни, протекающие с
образованием язв. Из этих болезней необходимо дифференцировать
язвы, возникшие на месте сифилитических гумм. При этом заболе-
вании вначале в подкожной клетчатке образуется шаровидный узел
диаметром 3—4 см, плотновато-эластической консистенции, безболез-
ненный, приподнимающийся над уровнем кожи. Над гуммой кожа
вначале не изменена, затем становится розовой, багровой, наконец
гумма вскрывается, образуя округлую язву. Рубцевание язвы начина-
ется с периферии. Гуммы и язвы при сифилисе обычно единичные.
Для подтверждения диагноза проводятся специфические лаборатор-

ные исследования (реакция Вассермана и др.).

Туберкулезные язвы имеют истонченные подрытые края, нави-

сающие над дном язвы, под краями располагаются фистулезные ходы,
дно язвы покрыто кровоточащими грануляциями; имеются, как пра-
вило, и другие проявления туберкулеза.

Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) характери-

зуется локализацией в области подчелюстных и шейных лимфатичес-
ких узлов. Вначале пораженные узлы прощупываются в виде плот-
ных, безболезненных шаровидных образований в подкожной клетчатке
диаметром 1—3 см. Узлов может быть несколько, реже один. Затем
узлы спаиваются с кожей, которая приобретает над ними синюшно-

158

Глава 3

С х е м а 10. Алгоритм диагностического поиска

при наличии у больного язвенной экзантемы

Язвы на коже

Нет

Высокая лихорадка, симптомы

интоксикации

Были ранее

проявления

сифилиса

Да

Да

Наличие бубона

Вероятно,

сифилитическая

гумма

Да

Да

Царапина кошки

«Болезнь

кошачьей

царапины»

Язвы на голенях

Укусы крысы

Да

Содоку

Да

Трофическая язва

Состояние тяжелое,

бубон

с периаденитом

Да

Чума

Пребывание

в эндемичной

по лейшманиозу

местности

Бубон без

периаденита,

положительная

проба с тулярином

Да

Туляремия

Да

1...3 мес назад

Да

Был укус клеща

(первичный аффект)

Симптомы

энцефалита

Зоонозный

лейшманиоз

Да

Да

Имеется полиморфная

экзантема

Клещевой

энцефалит

От Змее до 1,5 лет

до болезни

Да

Да

Провести исследование

на клещевые риккетсиозы

Антропонозный тип

кожного

лейшманиоза

ЭКЗАНТЕМЫ 159

багровый цвет, истончается, и, наконец, образуется язва с мягкими
подрытыми краями. На дне язвы заметны грануляции желтоватого
цвета. Рубцевание происходит медленно. Эта патология наблюдается
при наличии туберкулезного процесса в других органах.

Раковые язвы неправильной формы, с изрытым бугристым дном,

твердыми вывороченными краями, болезненны. Характерны метаста-
зы в регионарные лимфатические узлы, чего не бывает при туберку-
лезе и сифилисе.

Трофические язвы располагаются обычно на голенях, в области

варикозно-расширенных вен, протекают без выраженной динамики и
без явных проявлений инфекционного процесса (лихорадки, симпто-
мов общей интоксикации).

Таким образом, из вторичных морфологических элементов диф-

ференциально-диагностическое значение имеют лишь язвы. Другие
вторичные изменения могут использоваться только в отдельных слу-

чаях. Например, гиперпигментация (пигментация) наблюдается пос-
ле пятнистых элементов сыпи при кори, но отсутствует при красну-
хе. Некоторое значение имеет шелушение кожи после исчезновения

сыпи (скарлатина, псевдотуберкулез и др.). Наличие рубцов может
быть использовано для ретроспективной диагностики перенесенных

ранее болезней, сопровождающихся язвенными поражениями (кожный
лейшманиоз, сибирская язва и др.).

Порядок проведения дифференциальной диагностики болезней,

протекающих с язвами, изложен на схеме 10.

Г л а в а 4

ЭНАНТЕМЫ

Энантемы реже встречаются при инфекционных болезнях по срав-

нению с экзантемами и, следовательно, имеют относительно мень-

шее дифференциально-диагностическое значение. Однако при ряде

болезней изменения слизистых оболочек весьма информативны при

распознавании их в начальном периоде (пятна Вельского — Филато-

ва — Коплика при кори, симптом Мурсу при эпидемическом пароти-

те и др.). При проведении дифференциальной диагностики наиболь-

шее практическое значение имеют поражения слизистых оболочек

ротовой полости и глаз. Изменения респираторного тракта рассмат-

риваются при дифференциальной диагностике синдрома острого вос-

паления слизистых оболочек дыхательных путей.

Пятна Вельского — Филатова — Коплика появляются только

при кори, причем раньше экзантемы, в связи с этим имеют огромное

значение для ранней дифференциальной диагностики болезни. Пят-

на локализуются на слизистой оболочке щек и нижней губы, пред-

ставляют собой мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся над уров-

нем слизистой оболочки образования, окруженные узкой красноватой

каемкой. Они прочно сидят на слизистой оболочке. По внешнему виду

напоминают манную крупу или отруби. С появлением коревой экзан-

темы пятна бесследно исчезают.

Симптом Мурсу — воспаление слизистой оболочки полости рта

в области выводного протока околоушной слюнной железы. Участок

воспаления представляет собой красное пятно диаметром 5—6 мм,

возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. В центре его за-

метен выводной проток слюнной железы. Наблюдается у больных эпи-

демическим паротитом в начальный период болезни, может сохранять-

ся в течение 5—7 дней. Значительно реже бывает при других (бак-

териальных) воспалительных заболеваниях околоушной слюнной

железы. Имеет большое значение для ранней дифференциальной ди-

агностики эпидемического паротита. Сочетается с другими клиничес-

кими проявлениями эпидемического паротита.

ЭНАНТЕМЫ 161

Герпангина сопровождается своеобразными изменениями слизи-

стой оболочки ротовой полости. Вызывается она энтеровирусами Кок-
саки А. Начинается остро с повышения температуры тела до 39—
40°С, лихорадка длится 2—5 дней. Боли в горле отсутствуют или
выражены слабо. Наиболее характерными являются изменения зева.

На фоне умеренной гиперемии слизистой оболочки зева появляются
единичные (от 1 до 20) четко отграниченные папулы (диаметр около
2 мм), которые быстро превращаются в везикулы (диаметр до 5 мм),
наполненные прозрачным содержимым. Пузырьки быстро вскрыва-
ются, и на их месте остаются поверхностные эрозии (5—7 мм в диа-
метре). Локализуются они в основном на передних дужках, реже
на нёбе, язычке. К 4—7-му дню эрозии заживают без каких-либо
остаточных изменений. Клиническая симптоматика герпангины очень
характерна, эта болезнь была описана еще до открытия энтеровирусов.

Энтеровирусное поражение кожи кистей, стоп, сочетающееся с

изменениями слизистой оболочки полости рта, описано как своеоб-
разная болезнь Hand — Fuss — Mund Krankheit, или, сокращенно,
HFMK. При этой формеб энтеровирусной инфекции на фоне умерен-
ной интоксикации и небольшого повышения температуры тела у боль-
ных на пальцах кистей и стоп появляется экзантема в виде неболь-
ших везикул диаметром 1—3 мм, слегка выступающих над уровнем
кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и
слизистой оболочке щек обнаруживаются единичные афтозные эле-
менты. Через несколько дней экзантема и энантема бесследно ис-
чезают.

Энантема Розенберга наблюдается при сыпном тифе и редко при

болезни Брилла. На слизистой оболочке язычка и мягкого нёба на
3-й день болезни появляются немногочисленные петехии в виде пур-
пурно-фиолетовых точек до 1 мм в диаметре. Образуются они рань-
ше экзантемы и поэтому имеют большое значение для дифференци-
альной диагностики сыпного тифа в начальном периоде. Помимо сып-
ного тифа подобная энантема описана СВ. Висковским при лихорадке
паппатачи. Кровоизлияния в слизистую оболочку полости рта отме-
чаются и при геморрагическом синдроме, который может развивать-
ся при многих инфекционных болезнях. Но при геморрагическом
синдроме кровоизлияния не имеют столь определенной локализации,
они выявляются почти на всех участках слизистой оболочки полости
рта, наряду с петехиальными элементами, отмечаются и более круп-
ные кровоизлияния.

Герпетическая инфекция может не только проявляться в виде

экзантемы, но и обусловливать энантему и развитие острого герпе-
тического стоматита. Слизистая оболочка полости рта, особенно дес-
невого края, отечна, гиперемирована, на фоне гиперемии появляются