Антифосфолипидный синдром - часть 103

свертывания крови предопределили

разнообразие заболеваний, при ко

торых показано применение этого

препарата.

Показания к применению суло

дексида включают

21

:

• первичную и вторичную профи

лактику венозных и артериальных

тромбозов одновременно с аспи

рином, а также вслед за низкомо

лекулярными гепаринами;

• комплексную профилактику не

вынашивания беременности, осо

бенно в сочетании с выраженной

иммунной тромбоцитопенией

20

;

• комплексную терапию гиперлипи

демий, ускоренного развития ате

росклероза и облитерирующих за

болеваний коронарных, мозговых

и периферических артерий;

• гепарининдуцированную тромбо

тическую тромбоцитопению при

необходимости продолжения ан

тикоагулянтной терапии;

• недостаточность мозгового крово

обращения (в том числе после пе

ренесенного инсульта, за исклю

чением геморрагических инсуль

тов), профилактику мультисосу

дистой деменции;

• сопутствующий дефицит белков С

и S и лейденскую мутацию факто

ра V.

417

Беременным женщинам при ГТТ (гепа

рининдуцированной тромботической тром
боцитопении) может быть рекомендовано
заменить гепарины на сулодексид (Вессел
Дуэ Ф, Alfa Wassermann, Италия) сначала в/м
в дозе 300 ЛЕ 2 р/сут или 600 ЛЕ 1 р/сут в
течение 10—24 дней, потом внутрь по 250
ЛЕ 2 р/сут в течение 30—70 дней

21

. Исполь

зование сулодексида в указанных дозах воз
можно изначально вместо гепарина. 

Для беременных с ГТТ сулодексид име

ет особое значение в связи с возможностью
его использования для профилактики и те
рапии невынашивания беременности. Это
состояние нередко сопровождается аутоим
мунной тромбоцитопенией, что резко повы
шает риск гепаринотерапии в связи с воз
можностью дальнейшего снижения уровня
тромбоцитов. В такой ситуации сулодексид
служит безопасной и эффективной альтер
нативой гепарину

20

.

Следует также учесть, что в I триместре

беременности назначение большинства ан
тиагрегантов противопоказано изза терато
генного эффекта, в то время как сулодексид
может применяться и на ранних сроках бе
ременности.

Таблица 14.14. Риск применения 
сулодексида во время беременности

Мать

Плод 
и новорожденный

Безопасен, может 

Безопасен

применяться при 
гепарин
индуцированной 
тромботической 
тромбоцитопении

П

Пааттооллоогги

ияя  

б

беерреем

меенннноосстти

и

ГЛАВА 14. Новые подходы к профилактике и лечению антифосфолипидного синдрома

Сулодексид дозируют в липопро

теинлипазовысвобождающих еди

ницах (ЛЕ). Назначают его как па

рентерально, так и перорально, по

скольку этот препарат хорошо вса

сывается из желудочно

тракта. Сулодексид обычно вводят

не подкожно, а внутримышечно, так

как, в отличие от гепаринов, он

практически никогда не вызывает

образования гематом в местах инъ

екций. Период полувыведения суло

дексида составляет около 4—8 ча

сов, поэтому чаще всего препарат

вводят дважды в сутки

19

. Обычно сулодексид сначала назначают внут

римышечно в дозе 300 ЛЕ 2 р/сут или 600 ЛЕ 1 р/сут в течение 10—24

дней, потом внутрь в капсульной форме по 250 ЛЕ 2 р/сут в течение

30—70 дней

21

. 

В отличие от антагонистов вита

мина К, сулодексид значительно ре

же вызывает геморрагические ос

ложнения и в целом лучше перено

сится больными. Он противопока

зан больным с непереносимостью

этого препарата, при геморрагичес

ких диатезах, повышенной кровото

чивости

21

, а также при обострении

язвенной болезни желудка и двенад

цатиперстной кишки, тяжелой

тромбоцитопении и высокой некон

тролируемой артериальной гиперто

нии

19

. Беременность не является

противопоказанием для лечения су

лодексидом.

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

418

В последнее время предпринимаются

успешные попытки использования сулодек
сида (Вессел Дуэ Ф, Alfa Wassermann, Ита
лия) в остром периоде ишемического ин
сульта. Показано, что использование этого
препарата позволяет эффективно корриги
ровать нарушения кровоснабжения головно
го мозга и предотвращать повторные ин
сульты

22

. В острейшую фазу ишемического

инсульта рекомендовано назначать сулодек
сид в дозе 600 ЛЕ 2 р/сут в/в капельно на
100—150 мг физраствора или в/м с интерва
лом 12 часов в течение 5—10 дней, затем по
500 ЛЕ 2 р/сут перорально еще в течение
25—50 дней.

И

Иш

шеем

ми

иччеесскки

ий

й

и

иннссууллььтт

При острых тромбозах (в том числе

мозговых сосудов), в особенности у боль
ных с вызванной гепарином тромбоцитопе
нией и повышенным риском кровотечения
на фоне гепаринотерапии, целесообразно
применение гепариноида сулодексида
(Вессел Дуэ Ф, Alfa Wassermann, Италия)
600 ЛЕ 2 р/сут в/в капельно на 100—150 мг
физраствора в течение 7 дней, затем по
500 ЛЕ 2 р/сут перорально еще в течение 2
недель

22

.

П

Пооррааж

жеенни

иее  

ссееррд

дееччннооссооссууд

ди

иссттоой

й  

сси

иссттеем

мы

ы

К наиболее распространенным

побочным эффектам сулодексида от

носят тошноту, рвоту и боли в эпига

стрии. Процент побочных эффектов

от приема препарата составляет 0,5—

1% случаев.

Действие сулодексида начинает

проявляться уже в первые дни по

сле введения препарата: увеличива

ется время свертывания и АЧТВ,

снижается уровень фибриногена в

крови, возрастает активность фиб

ринолиза. Тем не менее гипокоагу

ляция бывает значительно менее

выраженной по сравнению с гипо

коагуляцией на фоне лечения

обычным и низкомолекулярными

гепаринами. 

При необходимости контроля эф

фективности терапии сулодексидом

определяют АЧТВ, уровень фибри

ногена, агрегационные свойства

тромбоцитов, оценивают изменения

липидного спектра крови, а также

макро

лярного контроля свертываемости

крови обычно не требуется

19

. 

Таким образом, сулодексид с успе

хом применяется в ситуациях, когда

необходимо длительное воздействие

на систему гемостаза. Этот препарат

можно принимать долго, в амбула

торных условиях, перорально, он не

требует постоянного парентерально

419

Таблица 14.16. Рекомендации по при
менению сулодексида для предотвра
щения венозного тромбоза у больных
в группе высокого риска и при прове
дении ортопедических операций

Хирургические Сулодексид
операции

(Вессел Дуэ Ф, Alfa
Wassermann, Италия)

Ортопедические  600 ЛЕ в/м 2 р/сут в
операции

течение 3—5 дней перед 
операцией, 600 ЛЕ в/в 
капельно на 100—150 мг 
физраствора во время 
операции и по 600 ЛЕ 
в/в капельно на 100—
150 мг физраствора или 
в/м 2 р/сут в течение 
5 дней после операции

У хирургических больных возможно при

менение в периоперационном периоде гепа
риноида сулодексида (Вессел Дуэ Ф, Alfa
Wassermann, Италия) с целью профилактики
тромбозов. Это особенно показано тем боль
ным, которые имеют факторы риска кровоте
чений, и которым нежелательно назначение
гепарина, а также больным, получающим ан
тикоагулянты, прием которых необходимо
временно прекратить перед плановым опе
ративным вмешательством

23

. Схему назна

чения сулодексида см. в 

таблице 14.16 (раз

работана на больных с микрохирургическими
вмешательствами и ортопедическими опера
циями на конечностях).

ХХи

ирруурргги

иччеесскки

иее

ввм

мееш

шааттееллььссттвваа

ГЛАВА 14. Новые подходы к профилактике и лечению антифосфолипидного синдрома

го введения и контроля свертываемости крови, и, как правило, хорошо

переносится больными. Высокая эффективность и безопасность суло

дексида свидетельствуют о широких возможностях его применения при

АФС как весьма перспективного препарата.

Прямые ингибиторы тромбина  

Применение прямых ингибиторов тромбина позволяет в определен

ной степени преодолеть недостатки, характерные для гепарина. Посколь

ку их активность не зависит от АТ III, они, в отличие от гепарина (гепа

рин

ного сгустка. Кроме того, они устойчивы к циркулирующим ингибито

рам, которые высвобождаются из активированных гепарином тромбоци

тов (тромбоцитарный фактор 4, гепариназы), сохраняют эффект при

врожденном или приобретенном дефиците АТ III и могут быть использо

ваны при гепарининдуцированной тромбоцитопении. Поскольку, в отли

чие от гепарина и варфарина, они ингибируют только одну ферментную

систему каскада свертывания, они должны быть более безопасны.

К прямым ингибиторам тромбина относятся гирудин — природный по

липептид, состоящий из 69 аминокислот (молекулярная масса 6980 Dа), ве

щества, выделенные из пиявок (Hirudo medicinalis), рекомбинантный гиру

дин (лепирудин), полусинтетический фрагмент гирудина бивалирудин

(Angiomax или Hyrolox) — пептид, состоящий из 20 аминокислотных остат

ков. Гирудин напрямую связывается с активным центром тромбина, а так

же посредством карбоксильного компонента с экосайтом I с очень высокой

аффинностью (рисунок 14.7). Хотя не показано существенных преимуществ

гирудина перед стандартным гепарином при остром коронарном синдро

ме, этот препарат с успехом используется для профилактики венозных

тромбозов после артропластики тазобедренного сустава. К недостаткам ги

рудинов относится отсутствие специфических антидотов.

Другим препаратом этой группы является аргатробан — небольшая

молекула, в отличие от гирудина реагирующая только с активным цент

ром тромбина, но не с экосайтами I и II. Основным показанием для это

го препарата является профилактика тромбозов при гепарининдуциро

ванной тромбоцитопении.

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

420