Антифосфолипидный синдром - часть 91

ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз 

369

лии связано с возможностью индукции специфической В

лерантности к потенциальным аутоантигенам, индуцирующим синтез

патогенных аФЛ. Как уже отмечалось, таким патогенным типом аутоан

тител при АФС могут быть а

β

2

Свойствами 

β

2

ставляет собой рекомбинантную тетравалентную молекулу, состоящую

из 4 копий домена 1 

β

2

ными мостиками), в котором, как полагают, присутствует основной 

В

141

. Полагают, что LJP 1082 обла

дает способностью связываться с 

β

2

тами и, при отсутствии Т

апоптоз В

β

2

несколько клинических испытаний (I/II фазы исследования препара

тов)

142, 143

, в которых была продемонстрирована высокая безопасность и

переносимость препарата. Разумеется, эти данные носят предваритель

ный характер, и это направление фармакотерапии АФС (как и других ау

тоиммунных заболеваний) требует дальнейшего изучения.

Прогноз больных АФС

Прогноз при АФС в конечном счете зависит от риска рецидивирова

ния тромбозов, который, как уже отмечалось,  хотя и отличается сущест

венной вариабельностью, в целом весьма высок у пациентов со вторич

ным и первичным АФС

7

. В общей популяции пациентов с СКВ частота

тромбозов колеблется от 7 до 12%

144, 145

, а связанных с тромбозом смер

тельных исходов —  достигает 27%

144

. В недавнем многоцентровом  иссле

довании, основанном на длительном (10 лет) наблюдении 1000 пациентов

с СКВ (European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus), было ус

тановлено, что основными причинами летальности при СКВ в течение

первых пяти лет болезни являются инфекция, а в последующие 5 лет —

тромбозы (26,1%)

146

. Ранее было установлено, что прогноз у пациентов

СКВ с АФС (или с аФЛ) хуже, чем у пациентов СКВ без аФЛ

147

.

При отсутствии антикоагулянтной терапии частота рецидивирования

тромбозов при АФС достигает 55%

33, 150

. На фоне антикоагулянтной тера

пии риск повторных тромбозов весьма высок (9 на 100 пациентов в год);

такие тромбозы могут приводить к летальным исходам

66

. В соответствии

с результатами проспективного исследования 360 пациентов с АФС, по

вторные тромбозы отмечены у 34 больных (9%) в течение 4 лет наблюде

ния

151

. По данным G. Ruiz

152

, которые в течение длитель

ного времени наблюдали 202 больных СКВ, комбинированный индекс

повреждения (SDI) в течение 5 и 15 лет наблюдения был достоверно вы

ше у пациентов с АФС по сравнению с пациентами без АФС (p<0,001).

15

тов без АФС — 90% (p=0,03). По данным D. Erkan и соавт.

153

, при первич

ном АФС у лиц молодого возраста функциональный прогноз оказался

весьма неблагоприятным. У трети пациентов развилось необратимое по

ражение внутренних органов, а 20% не были способны выполнять по

вседневную физическую нагрузку. Повторные тромбозы отмечены у 19%

больных (несмотря на лечение варфарином), а 5 из 39 пациентов нужда

лись в оперативном лечении патологии клапанов сердца в течение 10 лет

наблюдения. Примечательно, что, по данным Y. Berkum и соавт.

154

, у па

циентов с АФС наблюдается существенное нарастание послеоперацион

ной летальности (20%) при операциях на клапанах сердца. 

Особенно неблагоприятный прогноз наблюдается у пациентов с ката

строфическим АФС. По данным  D. Erkan и соавт.

155

, которые обобщили

результаты наблюдения за 136 пациентами с катастрофическим АФС, не

посредственная летальность составила 46%. Примечательно, что у 36%

выживших пациентов наблюдались повторные тромботические эпизоды

(несмотря на антикоагулянтную терапию).

Исходы при СКВ с АФС изучены нами

156

у 248 больных, среди которых

у 35 был первичный АФС, у 122 — СКВ в сочетании с АФС и у 91 больно

го — СКВ без АФС. 

За период наблюдения умерли 38 из 248 больных (15%). Восьмилетняя

выживаемость в группе СКВ составила 98%, в группе больных СКВ с

АФС — 75% и в группе первичного АФС — 83%. Наличие АФС достовер

но ассоциировалось с более частыми случаями смерти по сравнению с

группой больных СКВ без АФС (р=0,006). 

В группе больных СКВ без АФС за время наблюдения умерли двое муж

чин в возрасте 24 и 27 лет, продолжительность жизни с момента постановки

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

370

ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз 

371

диагноза составила 3 и 4 года. У обоих больных нефрит с нефротическим

синдромом выявлялся в дебюте заболевания наряду с другими признаками

активности СКВ, и в обоих случаях причиной смерти была уремия. Смер

тельные исходы были зарегистрированы у 30 (25%) из 122 пациентов с СКВ

и АФС. У 6 из 30 умерших больных со вторичным АФС на фоне активности

СКВ отмечалось присоединение интеркуррентной инфекции. У 4 больных

причиной летальных исходов была острая сердечная недостаточность. У тро

их мужчин (возраст в начале заболевания — 20, 22 и 24 года) патология серд

ца уже отмечалась в дебюте заболевания: у 2 больных был выявлен комбини

рованный митрально

рального клапана. Все трое больных в процессе наблюдения перенесли по

вторные крупноочаговые инфаркты миокарда в возрасте 30, 28 и 33 лет.

У четвертой больной острая сердечная недостаточность, явившаяся причи

ной смерти, развилась в 23 года при отсутствии в анамнезе указаний на пато

логию сердца. У 5 пациентов причиной смерти была хроническая почечная

недостаточность. У остальных пациентов причиной смерти были рецидиви

рующие тромбозы различных органов по типу катастрофического АФС. 

В группе первичного АФС умерло 6 пациентов. У одной пациентки

причиной смерти было субарахноидальное кровоизлияние на фоне при

ема непрямых антикоагулянтов, у 5 остальных — повторные тромбозы по

типу катастрофического АФС.

В зависимости от наличия или отсутствия АФС оценивалось влияние

различных факторов на риск смерти (модель Кокса). Оказалось, что про

гностически неблагоприятными факторами в отношении летальности

были тромбозы (особенно артериальные), высокое количество тромбо

тических осложнений и тромбоцитопения, а также обнаружение ВА.

ЛИТЕРАТУРА

1. Goodnight S. Anticoagulation therapy for the

antiphospholipid syndrome. In; Vascular manifes
tations of systemic autoimmune diseases. Ed R.A.
Asherson, R. Cervera. CRC Press Roca Ralton
2000;  563—570.

2. Cuadrado MJ. Treatment and monitoring of

patients with antiphospholipid antibodies and

thrombotic history (Hughes syndrome). Curr
Rheumatol Rep 2002; 4: 392.

3. Roubeu RAS. Treatment of the antiphospholipid

syndrome. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 238—
242.

4. RuizIrastorza G, Khamashta MA, Hughes

GRV. Antiagregant and anticoagulant therapy in

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

372

systemic lupus erythematosus and Hughes dyn
drome. Lupus 2001; 10: 241—245.

5. Derksen RHM, de Groot Ph G, Nieuwenhuis

HKM, Christiaens G, C.M.L. How to treat
women with antiphospholipid antibodies in preg
nancy. Ann Rheum Dis 2001; 60: 1—3.

6. Lockwood CJ, Schur PH. Monitoring and

treatment of pregnant women with the antiphos
pholipid antibody syndrome. UpToDate 2002; 10,
№ 2.

7. Berman BL, Schur PH, Kaplan AA. Prog

nosis and therapy of the antiphospholipid anti
body syndrome. UpToDate 2004; 11.3.

8. Lockshin MD, Erkan D. Treatment of the

antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2003;
349: 1177—1179.

9. Roubey RAS. New approaches to prevention

of thrombosis in the antiphospholipid syndrome:
hopes, trials, and tribulations. Arthritis Rheum
2003; 48: 3004—3008.

10. Насонов ЕЛ. Современные подходы к

профилактике и лечению антифосфолипидно
го синдрома. Терапевт. архив, 2003; 5: 83—88.

11. Petri M. Evidencebased management of

thrombosis in the antiphospholipid antibody syn
drome. Curr Rheumatol Report 2003; 5: 370—
373.

12. Salmon JE, Roman MJ. Accelerated ather

osclerosis in systemic lupus erythematosus: impli
cation for patients management. Curr Opin
Rheumatol 2001; 13: 341—344.

13. Costenbader KH, Liang MH. Practical and

theoretical barriers to the prevention of accelerat
ed atherosclerosis in systemic lupus erythemato
sus. Arthritis Research Therapy 2003; 5: 178—
179.

14. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce

IN. Prevention of cardiovascular disease in sys
temic lupus erythematosus — proposed guidelines
for risk factor management. Rheumatology 2004;
43: 7—12.

15. Asherson RA, Chan JK, Harris EN, et al.

Anticardiolipin antibody, recurrent thrombosis
and warfarin withdrawal. Ann Rheum Dis 1985;
44: 823.

16. Khamashta MA, Cuadrado MJ, Mujic F, et

al. The management of thrombosis in the
antiphospholipidantibody syndrome. N Engl J
Med 1995; 332: 993.

17. Derksen RH, de Groot PG, Kater L,

Nieuwenhuis HK. Patients with antiphospholipid
antibodies  and venous thromboembolism should
receive long term anticoagulant treatment. Ann
Rheum Dis 1993; 52: 689—692.

18. Petri M. Thrombosis and systemic lupus

erythematosus: the Hopkins Lupus Cohort per
spective. Scand J Rheumatol 1996; 25: 191.

19. Brunner HI, Chan WS, Ginsberg JS,

Feldman BM. Longterm anticoagulant is prefer
able for patients with antiphospholipid antibody
syndrome. Result of a decision analysis. J
Rheumatology 2002; 29: 490—501.

20. AlarconSegovia D, Boffa MC, Branch W,

et al. Prophylaxis of the antiphospholipid syn
drome: a consensus report. Lupus 2003; 12:
499—503.

21. Hansen KE, Kong DF, Moore KD, Ortel

TL. Risk factors associated with thrombosis in
patients with antiphospholipid antibodies. J
Rheumatol 2001; 28: 2018—2024.

22. Zotz RB, Gerhardt A, Schart RE. Pre

diction, prevention, and treatment of venous
thromboembolic disease in pregnant. Semin
Thromb Hemost 2003; 29: 143—153.

23. Bauer KA, Rosendaal FR, Heit JA.

Hypercoagulability: too many test, too much con
flicting data. Hematology 2002; 1: 353.

24. Hudson M, Herr AL, Rauch J, et al. The

presence of multiple prothrombotic risk factors is
associated with a high risk of thrombosis in indi
viduals with anticardiolipin antibodies. J
Rheumatol 2003; 30: 2385—2391.

25. Wachl DG, Bounameaux H, de Moerloose

P, Sarasin FP. Prophylactic antithrombotic ther
apy for patients with systemic lupus erythematosus
with or without antiphospholipid antibodies.  Do
the benefits outweight the risk? A decision analy
sis. Arch Intern Med 2000; 160: 2042—2048.

26. Malaviya AN, Mourou M. Should lowdose

aspirin also be a background therapy for all
patients with systemic lupus erythematosus. Lupus
2000; 9: 561—562.

27. Erkan D, Merrill JT, Yazici Y, et al. High

Thrombosis rate after fetal loss in antiphospho
lipid syndrome: effective prophylaxis with aspirin.
Arthr Rheum 2001; 44: 1466—1469.

28. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG, et al. A

crosssectional study of clinical thrombotic risk