Антифосфолипидный синдром - часть 90

ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз 

365

Разработаны стандарты антикоагулянтной терапии для группы высо

кого риска тромботических осложнений в периоперационном периоде, к

которой относятся пациенты АФС (табл. 13.16).

Таблица 13.16. Рекомендации по антитромботической терапии для 
предотвращения венозного тромбоза у больных в группе высокого риска 
и при проведении ортопедических операций

136

Хирургические Нефракционированный

Низкомолекулярный

операции

гепарин

гепарин

Общая хирургия

5000 ед каждые 

30 мг через

8—12 часов,

12 часов, 

начать за 1—

начать после  

2 часа до 

завершения 

операции

операции или  
40 мг через 
24 часа, 
начать за
1—2 часа
до операции

Ортопедические 

5000 ед каждые

30 мг через 

операции

8—12 часов,

12 часов,  

начать через 

начать через 

12—24 часа 

12—24 часа 

после операции

после 
операции
или 40 мг 
через 24 часа,  
начать за 
10—12 часов 
до операции

Следует особо подчеркнуть, что эти рекомендации специально не ап

робировались при АФС. По мнению D. Erkan и соавт.

136

, у пациентов с

АФС необходимо проводить более интенсивную антикоагулянтную те

рапию и свести к минимуму время, в течение которого антикоагулянт

ная терапия приостанавливается. У пациентов, которые в течение дли

тельного времени применяли варфарин, препарат следует назначить

сразу после операции при отсутствии хирургических противопоказаний.

Лечение гепарином следует продолжить до стабилизации МНО на тера

певтическом уровне.

В случае необходимости неотложных операций у пациентов АФС, по

лучающих варфарин, следует перелить свежезамороженную плазму (со

держит все факторы свертывания, в том числе витамин К, дефицит кото

рого развивается на фоне приема варфарина). У пациентов с тромбоцито

пенией (<50x10

9

/л) или кровоточивостью следует назначить ГК и/или вну

тривенный иммуноглобулин. Переливание тромбоцитарной массы, как

правило, неэффективно и может увеличивать риск развития тромбозов

137

.

Общие рекомендации по ведению пациентов с АФС до, после или во

время операции

136

включают следующее:

1. Дооперационное обследование.

• Удлинение АЧТВ (или умеренное увеличение протромбинового вре

мени) не является противопоказанием для хирургических операций.

• При уровне тромбоцитов >10х10

9

/л специфической терапии не тре

буется.

• Тромбоцитопения не снижает риск развития тромбозов.

2. Ведение пациентов во время операции.

• Свести к минимуму внутрисосудистые манипуляции.
• Бинтовать конечности.
• Иметь в виду, что любое необъяснимое изменение состояния паци

ентов может быть связано с тромбозом.

3. Назначение антикоагулянтов.

• Следует свести к минимуму промежуток времени без антикоагулянт

ной терапии.

• Необходимо иметь в виду, что у пациентов с АФС могут развиться тром

ботические осложнения, несмотря на антикоагулянтную терапию.

• Необходимо помнить, что стандартная антикоагулянтная терапия

может быть недостаточно эффективна при АФС.

• Больные АФС часто нуждаются в более агрессивной антикоагулянт

ной терапии.

• Следует вести больных с АФС, имеющих акушерскую патологию,

как пациентов с сосудистым тромбозом.

4. Трансплантация почек.

• Следует проводить агрессивную антикоагулянтную терапию во время

операции у всех пациентов с АФС (имеющих тромбоз в анамнезе).

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

366

ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз 

367

• Тщательно взвесить необходимость антикоагулянтной терапии у

бессимптомных пациентов, с положительными результатами опре

деления аФЛ.

• Назначение ацетилсалициловой кислоты позволяет снизить риск

тромбозов, индуцированных циклоспорином А, по крайней мере у

пациентов после пересадки почки

138

.

Атеросклероз и артериальная гипертония

Учитывая высокий риск атеросклеротического поражения сосудов

при СКВ, особенно при АФС, профилактика атеротромботических нару

шений (как и при сахарном диабете), показана практически всем паци

ентам

12

(таблица 13.17).

Таблица 13.17. Рекомендации по снижению риска атеросклеротического 
поражения сосудов при СКВ

12, 14

Рекомендации

Целевые значения

Контролировать артериальное давление

<130/80 мм рт. ст.* (максимальные

• Ингибиторы АПФ (особенно при 

допустимые значения < 140/90 мм рт. ст.)

поражении почек)

Контролировать гиперлипидемию

ЛНП<2,6 ммоль/Л

• Гипохолестериновая диета 

(насыщенные жиры менее 7% 
от общего числа калорий, 
общий жир 25—35% от общего числа 
калорий, клетчатка 20—30 г/сут) при 
ЛНП 2,6—3,4 ммоль/л

• Статины при ЛНП>3,4 ммоль/л или 

при ЛНП>2,6 ммоль/л и невозможности
коррекции уровня холестерина 
нефармакологическими методами

Контролировать гипергликемию

Глюкоза натощак <7,0 ммоль/Л
Глюкоза в течение для <11,0 ммоль/Л

Прекращение курения

Снижение веса 

ИМТ<25 кг/м

2

Физическая активность

Ходьба по крайней мере в течение 
30 мин/сут 3—4 раза в неделю

Лечение

Показания

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

368

Рекомендации

Целевые значения

Ацетилсалициловая кислота* 

Наличие хотя бы одного классического 

(в низких дозах — 50—100 мг/сут)

фактора риска
у мужчин и женщин с АФС и у мужчин 
без АФС (См. главу 14)

Ингибиторы АПФ или АТ

1

рецепторов

• ИБС

• Поражение периферических сосудов

• Хроническая сердечная 

недостаточность или нарушение 
функции левого желудочка 
(фракция выброса <40%)

• Гипертрофия левого желудочка

• Сахарный диабет

• Артериальная гипертония

(См. также главу 14)

Гидроксихлорохин

Глава 14

Статины

Глава 14

*  У женщин с СКВ без АФС эффективность ацетилсалициловой кислоты требует подтверждения

Для лечения сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной не

достаточности при АФС обычно используют ингибиторы АПФ. Доказано,

что терапия данными препаратами улучшает исход у пациентов с гиперто

нией, застойной сердечной недостаточностью и ИБС. Предварительные

результаты свидетельствуют об эффективности пробукола (гиполипиде

мический препарат, обладающий антиоксидантным действием)

139

, на фо

не приема которого (500 мг/сут в течение 3 недель) у всех пациентов с аФЛ

снизился уровень изопростанов в моче (на 26%), уровень F1±2 фрагментов

протромбина в крови (на 31%) и значительно уменьшилась концентрация

эндотелина — 1, ИАП

В заключение необходимо подчеркнуть, что в настоящее время анти

коагулянтная и антиагрегантная терапия являются основными подхода

ми к профилактике и лечению АФС. Однако в последние годы, благода

ря расшифровке структуры антигенов, которые являются мишенями для

аФЛ, созданы реальные предпосылки для разработки патогенетической

терапии этого заболевания. Одно из таких принципиально новых на

правлений фармакотерапии АФС как лечение аутоиммунной тромбофи