Антифосфолипидный синдром - часть 88

ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз 

357

Таблица 13.11. Рекомендации по ведению беременных женщин с АФС

90

Группы пациентов

Рекомендации

Группа 1

•

С АФС (преэклампсия 

Ацетилсалициловая кислота (81 мг/сут) с момента

или ранний спонтанный  зачатия в сочетании с нефракционированным 
аборт), но без 

гепарином (5000—7000 ед подкожно каждые 12 часов) 

экстраплацентарных 

с момента подтвержденной беременности (обычно 

тромбозов (например, 

через 7 недель после зачатия) в течение первого 

тромбоз глубоких вен 

триместра; 5000—10 000 ед гепарина каждые 12 часов

голени) в анамнезе

во II и III триместрах до момента родов.  
Возобновить лечение гепарином (или варфарином)  
через 12 часов после родов и продолжать его 6 недель

Группа 2

Низкомолекулярный гепарин:

•

С аФЛ и двумя или более Эноксапарин 40 мг/сут или дальтепарин (Фрагмин, 
необъяснимыми 

Пфайзер) 5000 ед/сут

спонтанными абортами  или
(до 10й недели 

Эноксапарин 30 мг/день каждые 12 часов

беременности) 

или дальтепарин (Фрагмин, Пфайзер) 5000 ед каждые

в анамнезе

12 часов
При сохраняющемся риске преждевременных родов 
заменить низкомолекулярный гепарин 
на нефракционированный гепарин

Группа 3

•

С экстраплацентарными  Как можно раньше (до 6й недели беременности)
тромбозами в анамнезе  отменить варфарин
(нередко уже получают 

Нефракционированный гепарин 7500—1000 ед каждые 

варфарин)

12 часов в I триместре; 10 000 ед каждые 12 часов во II 
и III триместрах
Низкомолекулярный гепарин:
Эноксапарин 40 мг/сут или дальтепарин 
(Фрагмин, Пфайзер) 5000 ед/сут
или
Эноксапарин 30 мг каждые 12 часов или дальтепарин 
(Фрагмин, Пфайзер) 5000 ед каждые 12 часов

Группа 4

•

Только с аФЛ 

Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или

(без предшествующей 

низкомолекулярного гепарина (особенно при стойком 

беременности, с одним  увеличении уровня аКЛ более 50 ед GPL)
эпизодом 
необъяснимого 
спонтанного аборта 
до 10й недели 
беременности), 
без тромбозов 
в анамнезе

Примечание: 
1. Всем пациенткам, принимающим гепарин, следует назначать препараты кальция (1500 мг/сут) и витамин D

(800 МЕ/сут) для профилактики остеопороза

2. При неэффективности стандартной терапии в период следующей беременности целесообразно назна

чение внутривенного иммуноглобулина (0,4 г/кг в течение 5 дней каждый месяц беременности)

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

358

Следует подчеркнуть, что применение гепарина при акушерской па

тологии, связанной с АФС, патогенетически очень хорошо обосновано.

Имеются данные о том, что гепарин обладает способностью потенциро

вать антитромботический эффект антитромбина III и других антитромботи

ческих факторов, увеличивает концентрацию ингибитора фактора Ха, по

давляет агрегацию тромбоцитов и связывается с аФЛ

95

. По данным экспери

ментальных исследований, гепарин влияет на важный патогенетический ме

ханизм аФЛ

цией системы комплемента

96

(глава 5). На фоне введения гепарина мышам с

экспериментальным АФС, индуцированным аФЛ, отмечено увеличение ве

са плода, снижение отложения С3 в плаценте, а также уменьшение уровня

активированных компонентов комплемента (С3b/iC3b/C3C) в крови. 

Основными недостатками гепарина являются вариабельная биодос

тупность при подкожном введении и неспецифическое связывание с

белками плазмы (АТ III и факторы свертывания), тромбоцитарными бел

ками (например, тромбоцитарный фактор 4) и ЭК. При этом некоторые

гепаринсвязывающие белки относятся к белкам острой фазы воспале

ния, концентрация которых существенно увеличивается на фоне воспа

ления. Наконец, еще одно ограничение гепаринотерапии — снижение

способности гепарина инактивировать тромбин, находящийся в ком

плексе с фибрином и фактор Xa, связанный с активированными тромбо

цитами в образующемся тромбе. Поэтому гепарин не оказывает влияния

на рост тромба, а после прекращения гепаринотерапии может наблю

даться "рикошетное" усиление свертывания крови.

Препараты низкомолекулярного гепарина обладают преимуществами

перед нефракционированным гепарином при лечении венозных тромбо

зов и акушерской патологии у пациентов АФС и почти полностью вытес

нили последний

90

(таблица 13.12). 

Таблица 13.12. Преимущества низкомолекулярного гепарина перед 
нефракционированным гепарином

Менее выраженное 

Клиническое значение

связывание с:

Макрофагами и 

Более продолжительный T

1/2

; препараты 

эндотелиальными клетками

можно назначать 1—2 раза в день подкожно

ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз 

359

Менее выраженное 

Клиническое значение

связывание с:

Белками плазмы

Более предсказуемый антикоагулянтный ответ; 
в большинстве случаев (за исключением 
беременности) не требуется лабораторного контроля

Тромбоциты/

Более низкая частота иммунной гепарин

тромбоцитарный фактор 4

индуцированной тромбоцитопении

Остеобласты

Более низкая частота остеопороза

Недавно было проведено рандомизированное исследование, в

котором сравнивали эффективность комбинации низкомолекуляр

ного гепарина и ацетилсалициловой кислоты с внутривенным им

муноглобулином

97

. В исследование было включено 30 женщин с 3 и

более спонтанными абортами в анамнезе. У женщин, получавших

гепарин и ацетилсалициловую кислоту, число успешных родов

(84%) было выше, чем у женщин, получавших внутривенный имму

ноглобулин (57%). 

При родоразрешении кесаревым сечением введение низкомолекуляр

ных гепаринов отменяется за 2—3 дня и возобновляется в послеродовом

периоде с последующим переходом на прием непрямых антикоагулян

тов. Лечение аспирином и гепарином позволяет снизить риск венозных

и артериальных тромбозов, которые нередко развиваются у пациентов

АФС на фоне беременности и в послеродовом периоде

98

.

Необходимо иметь в виду, что длительная терапия гепарином у бе

ременных женщин может приводить к развитию остеопороза, ослож

няющегося переломами костей

98

. Для уменьшения потери костной

массы необходимо рекомендовать прием карбоната кальция (1500 мг)

в сочетании  с витамином D. Лечение низкомолекулярным гепари

ном реже приводит к остеопорозу, чем лечение нефракционирован

ным гепарином

100

. Одним из ограничений для применения низкомо

лекулярного гепарина является опасность развития эпидуральной ге

матомы при проведении регионарной анестезии

99, 100

. Поэтому, если

предполагается преждевременное родоразрешение, лечение низко

молекулярным гепарином следует прекратить не позже 36

беременности.

Использование непрямых антикоагулянтов при беременности в

принципе противопоказано, так как приводит к варфариновой эмбри

опатии, для которой характерно нарушение роста эпифизов и гипо

плазия носовой перегородки, а также неврологические нарушения.

Однако, по данным недавно проведенного исследования, назначение

варфарина между 15

АФС (n=14) не было связано с тератогенным эффектом

107

, а частота

успешных родов (86%) была такой же, как и у женщин, получавших

низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и низкомолекулярный гепа

рин (87%). Эти данные позволяют предположить, что в некоторых

случаях у пациенток, нуждающихся в активной антикоагулянтной те

рапии (но не переносящих лечение гепарином) или имеющих тяжелые

системные тромбозы (инсульт и др.), возможно назначение варфари

на в сроки от 14

88

. У пациенток, кото

рым проводится искусственное оплодотворение или индукция овуля

ции, необходимо заменить варфарин на гепарин

103

. Гепарин следует

отменить за 12—24 часа до проведения операции, а через 6—8 часов

возобновить терапию.

Лечение средними/высокими дозами ГК, популярное в 80

настоящее время практически не применяется из

тельств его эффективности

101

. Более того, глюкокортикоидная тера

пия приводит к развитию тяжелых побочных эффектов, которые вклю

чают преждевременный разрыв оболочек плода, преждевременные ро

ды, задержку роста плода, инфекции, преэклампсию, сахарный диабет,

остеопению и остеонекроз

107

. Однако, если женщина получала во время

беременности ГК, отменять их перед родами не следует. Таким женщи

нам во время родов необходимо дополнительное внутривенное введение

ГК, для того чтобы избежать надпочечниковой недостаточности. При

менение ГК оправдано при вторичном АФС (в сочетании с СКВ) и на

правлено на лечение основного заболевания. Лишь в некоторых случаях

у пациенток при неэффективности лечения невынашивания беремен

ности низкими дозами ацетилсалициловой кислоты и гепарином (а так

же внутривенным иммуноглобулином)  возможно назначение предни

золона (20—40 мг/сут).

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

360