Антифосфолипидный синдром - часть 87

ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз 

353

лянтная терапия и хирургическое лечение

80

. У пациентов с легочной ги

пертензией следует проводить интенсивную антикоагулянтную терапию

в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, внутривенным проста

циклином, бозентаном и циклофосфамидом.

Подходы к профилактике и лечению атеросклеротического пораже

ния сосудов будут рассмотрены ниже. 

Острые тромбозы

Центральное место в лечении острых тромботических осложнений

при АФС занимают прямые антикоагулянты — гепарин и особенно пре

параты низкомолекулярного гепарина

83

. Тактика применения прямых

антикоагулянтов у пациентов с АФС не отличается от общепринятой и

включает следующие этапы:

1. определить базальный уровень АЧТВ, протромбиновое время, прове

сти общий анализ крови;

2. подтвердить отсутствие противопоказаний для гепаринотерапии;

3. ввести внутривенно 5000 МЕ гепарина;

4. решить вопрос о тактике гепаринотерапии.

По выбору врача возможны два подхода к гепаринотерапии:

1) Начать непрерывную внутривенную инфузию нефракционирован

ного гепарина: 18 МЕ/кг/час (в среднем 30 000 МЕ/24 часа мужчи

не весом 70 кг). При этом:

— определять АЧТВ каждые 6 часов в течение первых 24 часов, за

тем ежедневно;

— поддерживать АЧТВ на уровне 1,5—2,5 нормы;

— продолжать инфузии в течение 5—7 дней.

2) Подкожно вводить гепарин: начать с дозы 17 500 МЕ каждые 12 ча

сов (или 250 МЕ/кг каждые 12 часов).

5. Каждый день определять уровень тромбоцитов из

развития тромбоцитопении.

6. Если больные до этого не получали варфарин, то его следует назначить

в течение первых 24—48 часов от начала гепаринотерапии. 

7. Продолжить лечение гепарином,  по крайней мере в течение 4—5 дней

после назначения варфарина. У пациентов с массивным илеофемо

ральным тромбозом или легочной тромбоэмболией лечение гепари

ном проводится в течение не менее 10 дней.

8. Прекратить введение гепарина при достижении МНО>2 через 48 часов.

У пациентов с факторами риска повторных тромбозов в течение дли

тельного времени должна проводиться интенсивная профилактика с ис

пользованием низкомолекулярного гепарина.

Катастрофический антифосфолипидный 
синдром

Прогноз при катастрофическом АФС во многом зависит от того,

насколько рано поставлен диагноз и начата агрессивная терапия. Для

лечения катастрофического АФС используется весь арсенал методов

интенсивной и противовоспалительной терапии, применяемый при

критических состояниях у больных ревматическими болезнями (таб

лица 13.10)

86

. 

Таблица 13.10. Подходы к терапии катастрофического АФС

88

Первая линия

Вторая линия

Третья линия

Экспериментальные

Антикоагулянты

Внутривенный

Фибринолитики

Антицитокины

Глюкокортикоиды

иммуноглобулин

Циклофосфамид

Новые 

Плазмаферез +/— 

Простациклин

антикоагулянты

переливания Анкрод

и 

антиагреганты

свежезамороженной Дефибротид

плазмы

Сулодексид

Эффективность терапии в определенной степени зависит от возмож

ности устранить факторы, провоцирующие его развитие, например, по

давление инфекции и/или активности основного заболевания. При по

дозрении на наличие инфекции следует незамедлительно назначать ан

тибактериальную терапию, а при развитии гангрены конечностей — про

водить ампутацию. Важное значение имеет неспецифическая интенсив

ная терапия, например, гемодиализ у пациентов с быстро развивающей

ся почечной недостаточностью, искусственная вентиляция легких, вве

дение инотропных препаратов  и др.

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

354

ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз 

355

Проведение интенсивной терапии ГК направлено не на лечение са

мих тромботических нарушений, оно определяется необходимостью те

рапии синдрома системного воспалительного ответа. Напомним, что

синдром системного воспалительного ответа характеризуется диффуз

ным воспалением сосудистого эндотелия, связанным с гиперпродукцией

ФНО

α и ИЛ

89

. Целый ряд клинических проявлений АФС, связанных

как с тромбозом мелких сосудов, так и распространенным некрозом (на

пример, дыхательный дистресс

казаниями для назначения высоких доз ГК. Обычно рекомендуется про

ведение пульс

на в/в в день в течение 3—5 дней) с последующим назначением высоких

доз ГК перорально (1—2 мг/кг/день в пересчете на преднизолон). Следу

ет еще раз подчеркнуть, что сами по себе ГК не влияют на риск развития

повторных тромбозов.

Внутривенный иммуноглобулин вводят в дозе 0,4 г/кг в течение 4—

5 дней. Он особенно эффективен при наличии тромбоцитопении. Следу

ет, однако, помнить, что внутривенный иммуноглобулин  может вызы

вать нарушение функции почек, особенно у лиц пожилого возраста, по

лучавших нефротоксические препараты.

Катастрофический АФС является единственным абсолютным пока

занием для проведения сеансов плазмафереза (рекомендуется удаление

2—3 литров плазмы в течение 3—5 дней), который следует сочетать с мак

симально интенсивной антикоагулянтной терапией, использованием

свежезамороженной плазмы и, при наличии показаний, проведением

пульс

при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и тромботической

микроангиопатической гемолитической анемии, нередко осложняющей

катастрофический АФС.  

Циклофосфамид (0,5—1,0 г в сутки) в определенной степени показан

при развитии катастрофического АФС на фоне обострения СКВ и для

предотвращения "синдрома рикошета" после проведения сеансов плаз

мафереза. 

В некоторых случаях возможно использование простациклина (5 нг/

кг/мин) в течение 7 дней. Однако на фоне введения простациклина заре

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

356

гистрировано возникновение "рикошетных" тромбозов, поэтому лечение

этим препаратом должно проводиться с особой осторожностью. 

Анкрод (Ancrod) представляет собой очищенную фракцию яда змеи

(Malayan pit). Его введение вызывает дефибринацию и коррекцию уров

ня простациклин

активатора плазминогена. Однако его введение было с успехом примене

но только у одного пациента с катастрофическим АФС. Препарат в Рос

сии не зарегистрирован.

Дефибротид — щелочная соль односпиральной ДНК, является аго

нистом аденозиновых рецепторов А1 и А2, за счет чего, как полагают,

проявляет определенные антитромботические эффекты. Дефибротид

обладает способностью  усиливать синтез простациклина, снижать

синтез лейкотриенов, стимулировать фибринолиз за счет подавления

синтеза ингибитора активатора плазминогена типа I и увеличения

синтеза эндогенного тканевого активатора плазминогена, подавлять

продукцию эндотелина

275 мг/кг/сут в течение не менее 3 недель внутривенно или в удвоен

ной дозе перорально. 

Данные, касающиеся возможности применения антицитокинов

(например, ингибитора ФНО

α — инфликсимаба), отсутствуют. Теоре

тическим основанием для их применения являются данные о сущест

венном повышении уровня ФНО

α при АФС, в том числе при катаст

рофическом АФС. Вероятно, введение инфликсимаба может быть по

казано пациентам с синдромом системного воспалительного ответа на

фоне АФС.

Патология беременности

Стандартом профилактики повторных спонтанных абортов и гибе

ли плода (а также венозных и артериальных тромбозов в послеродовом

периоде) при АФС является применение низких доз ацетилсалицило

вой кислоты (81 мг/сут) в сочетании с нефракционированным гепари

ном

90

или низкомолекулярным гепарином

94

в течение всего периода

беременности и по крайней мере в течение 6 месяцев после родов

(таблица 13.11).