Антифосфолипидный синдром - часть 86

ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз 

349

кровоизлияние развилось только у одного пациента. Важно, что во всех

случаях развитие кровотечений было связано с провоцирующими факто

рами (биопсия, геморрой, травма). Повторные тромбозы отмечены глав

ным образом у пациентов, у которых наблюдалась недостаточная анти

коагуляция (МНО<3). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне

антикоагуляции у пациентов с АФС, с ишемическими инсультами оста

ется открытым и должен решаться индивидуально с учетом тяжести и

факторов риска повторных тромбозов и кровотечений

36

.

У многих пациентов с АФС можно выявить спонтанные колебания

МНО, затрудняющие подбор эффективной и безопасной дозы варфарина

69

.

Эти колебания в том числе связаны с приемом лекарственных препаратов,

влияющих на метаболизм варфарина. Многие из таких препаратов широко

используются в ревматологии (например, цитостатики, ГК аллопуринол,

НПВП, цефалоспорины и др.). Кроме того, изменения МНО могут быть

связаны с различными свойствами реактива тромбопластина, используемо

го для определения протромбинового времени

70

. Дозу непрямых антикоа

гулянтов сложно подбирать при наличии в крови ВА, присутствие которо

го иногда приводит к увеличению протромбинового времени и МНО in vitro

при отсутствии эффективной антикоагуляции in vivo. У пациентов с АФС

нередко наблюдается резистентность к варфарину, которая имеет генетиче

скую природу (мутация V и II факторов свертывания крови). 

При недостаточной эффективности монотерапии варфарином воз

можно проведение комбинированной терапии непрямыми антикоагу

лянтами и низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (и/или дипири

домолом). Такое лечение наиболее оправдано у лиц молодого возраста

без факторов риска кровотечений (вторичный АФС, тромбоцитопения,

нарушение функции тромбоцитов, связанные с присутствием ВА, дефек

ты протромбина)

2

.

Нами (Т.М. Решетняк и соавт.

74

) изучалась эффективность варфари

на у 20 больных АФС. У 8 больных был первичный АФС, у 12 — вторич

ный АФС на фоне СКВ. 18 пациентов получали варфарин в течение го

да, двое — в течение 4 лет. Кроме того, больные с артериальными тром

бозами в анамнезе получали пентоксифиллин или низкие дозы ацетил

салициловой кислоты (50—100 мг/сут). 

Больные с АФС были разделены на три группы (таблица 13.8) В пер

вую группу вошли 8 пациентов с целевым МНО

≤2, во вторую — 7 с

МНО

≥3 и в третью — 7 больных с МНО≤2, получавших ацетилсалицило

вую кислоту (100 мг/сут) и пентоксифиллин (600 до 1200 мг/сут).

Таблица 13.8. Частота повторных тромбозов и побочные эффекты 
на фоне лечения варфарином

Параметры

Группа I 

Группа II

Группа III

(n=8)

(n=7)

(n=7)

Повторные тромбозы

2

0

0

"Большие" кровотечения

0

1

1

"Малые" кровотечения

2

3

2

Как видно из таблицы 13.8, рецидив венозного тромбоза развился

у двух больных с МНО<2. В других группах рецидивов не отмечено.

Однако у 2 пациентов II и III групп отмечены "большие" кровотече

ния. Частота "малых" кровотеченией в сравниваемых группах не раз

личалась. 

В случае избыточной антикоагуляции (МНО>4) при отсутствии кро

вотечений рекомендуется временно отменить варфарин, до того момен

та, когда значение МНО вернется к целевому уровню. Более быстро нор

мализации МНО можно достигнуть путем введения небольших доз вита

мина К: 1 мг перорально (позволяет снизить риск по крайней мере "ма

лых" кровотечений)

75

или 0,5 мг внутривенно

76

. Следует избегать назна

чения высоких доз витамина К, так как это может привести к длительной

(в течение нескольких дней) резистентности к антагонистам витамина К.

Подкожные инъекции витамина К не рекомендуют из

индивидуальных различий в степени всасывания.

В случае гипокоагуляции, сопровождающейся "большими" кровотече

ниями, недостаточно назначения только витамина К, так как его полный

эффект развивается только через 12—24 часа после введения. В этом слу

чае рекомендуется свежезамороженная плазма или, что предпочтительно,

концентрат протромбинового  комплекса

77

. Ниже суммированы общие

рекомендации, касающиеся объемов плазмы или концентрата для пре

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

350

ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз 

351

одоления кровоточивости на фоне лечения антагонистами витамина К

(таблица 13.9)

43

.

Таблица 13.9. Рекомендации по выбору объемов плазмы или концентрата
протромбинового  комплекса для лечения  кровоточивости на фоне терапии
антагонистами витамина К

43

Этап 1. Выбор целевого МНО 

Целевое МНО

Умеренное кровотечение, высокий риск тромбоза

2—2,1

Тяжелое кровотечение, умеренный риск тромбоза

1,5

Тяжелое (потенциально смертельное) кровотечение,

1,0

низкий риск тромбоза

Этап 2. Перевод МНО в протромбиновый 

МНО

%

комплекс (% от нормальной плазмы)

Избыточная коагуляция

>5

5

4,0—4,9

10

Терапевтический уровень

2,6—3,2

15

2,2—2,5

20

1,9—2,1

25

Субтерапевтический уровень

1,7—1,8

30

1,4—1,7

40

Нормальный уровень

1,0

100

Этап 3. Подсчет дозы
(целевой уровень в % — регистрируемый уровень в %) х вес (кг) = мл плазмы или
IU концентрата протромбинового комплекса.
Пример: у пациента с АФС и несколькими эпизодами тромбоэмболии легочной арте
рии в анамнезе на фоне лечения варфарином развилось "большое" кишечное крово
течение. МНО в настоящее время — 4,5; целевое МНО — 2,2. Вес больного — 70 кг.
(20—10) 

× 70 = 700 мл плазмы или 700 МЕ концентрата протромбинового комплекса.

Примечание: 1 мл нормальной плазмы содержит 1 МЕ каждого фактора свертывания; протромбиновый

комплекс выражается как % нормальной плазмы, соответствующий среднему уровню витамин Кзависи

мых факторов свертывания

Особенности терапии у пациентов с поражением ЦНС,
не связанным с ишемическим инсультом

Тактика лечения неврологических нарушений при АФС, не связан

ных с инсультом, недостаточно разработана

78

. Полагают, что у пациентов

с нарушенной когнитивной функцией целесообразно длительное приме

нение низких доз ацетилсалициловой кислоты (50—100 мг/сут) и гидро

ксихлорохина. У пациентов с хореей определенной эффективностью об

ладают различные препараты, включая ГК, галоперидол, антиагреганты,

антикоагулянты. Лечение варфарином снижает частоту и интенсивность

мигренозных атак при АФС. 

Недавно M.J. Cuadrado и соавт.

79

провели двойное слепое плацебо

контролируемое исследование, в котором оценивали эффективность

низкомолекулярного гепарина (дальтепарин, 10 000 IU в течение 2 не

дель) у пациентов с АФС и тяжелыми головными болями. Существенно

го влияния низкомолекулярного гепарина на интенсивность головных

болей и на качество жизни пациентов обнаружено не было.

Поражение сердечно-сосудистой системы

Кардиальная патология при АФС весьма разнообразна (глава 7) и

включает поражение клапанов сердца и ускоренный атеросклероз сосу

дов. Специальных контролируемых исследований эффективности фар

макотерапии до сих пор не проводилось, поэтому имеющиеся рекомен

дации носят предварительный характер

80

.

По данным N. Espinola

81

, у пациентов с первичным

АФС (п=13) на фоне лечения ацетилсалициловой кислотой (100 мг/сут)

или варфарином (МНО>3) в течение года в 6 случаях (46%) не отмечено

эхокардиографической динамики клапанных изменений, а в остальных

случаях выявлено нарастание тяжести клапанной патологии. В настоящее

время большинство авторов придерживаются той точки зрения, что при

отсутствии клинических симптомов у пациентов с поражением клапанов

можно ограничиться назначением низких доз ацетилсалициловой кисло

ты, а пациентам с поражением клапанов  в сочетании с тромбоэмболиче

скими осложнениями необходимо назначение антагонистов витамина К. 

По данным Y. Berkum и соавт.

82

, непосредственные и отдаленные ре

зультаты протезирования клапанов сердца у пациентов с АФС хуже, чем

в общей популяции больных пороками сердца. Это указывает на необхо

димость разработки специальных рекомендаций по хирургическому ле

чению патологии клапанов сердца при АФС.

Пока не разработаны рекомендации по ведению пациентов с гипер

трофией левого желудочка и диастолической дисфункцией. При нали

чии внутрисердечного тромбоза рекомендуется интенсивная антикоагу

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

352