Антифосфолипидный синдром - часть 84

Терапия ГК 

АФС

Артериальные Венозные

СКВ

тромбозы

тромбозы

• Длительность терапии, 

80,8±75,2*

88,9±81,0*

43,2±55,0

месяцев

• Пульстерапия, г

(n=69)

5,0±3,4

4,4±3,3

3,2±3,0

* р<0,05 по сравнению с группами с артериальными и венозными тромбозами

Эстрогенсодержащие препараты принимали 9 из 105 женщин

(8,6%): 2 (10%) из 20 пациенток с СКВ, 6 (10,9%) из 55 пациенток с СКВ

и АФС, 1 (3,3%) из 30 женщин с первичным АФС. Связи между при

емом эстрогенсодержащих контрацептивов и тромбозами не обнаруже

но. Таким образом, по нашим данным, избыточная масса тела и прием

ГК являются факторами риска венозных тромбозов у больных АФС. 

Ацетилсалициловая кислота

Учитывая определенную связь между повышенными титрами аФЛ и

риском развития тромбозов в популяции (глава 1), нельзя исключить,

что стойкое увеличение уровня аФЛ (даже при отсутствии клинических

признаков АФС) является основанием для профилактического назначе

ния низких доз ацетилсалициловой кислоты

17

и особенно оправдано у

аФЛ

25, 26

. Хотя по данным M.A. Khamashta

и соавт.

16

, интенсивная антикоагулянтная терапия варфарином более

эффективно, чем  ацетилсалициловая кислота, предотвращает повтор

ные тромбозы у пациентов с АФС, риск рецидивов тромбозов у пациен

тов, получавших ацетилсалициловую кислоту, был ниже, чем у больных,

не получавших никакого лечения (ОР=0,63). Два ретроспективных ис

следования были посвящены оценке эффективности ацетилсалицило

вой кислоты

27, 28

. В одном исследовании участвовало 65 женщин с аку

шерской патологией, связанной с АФС. В течение 8 лет наблюдения

тромботические нарушения развились только у 3 (10%) из 31 женщины,

получавшей ацетилсалициловую кислоту, и у 20 (59%) из 34 женщин, не

получавших этого препарата

27

. В другом исследовании, включавшем 77

пациентов с клиническими признаками АФС или без симптомов, но по

341

ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз 

ложительным анализом на аФЛ, было показано, что прием ацетилсали

циловой кислоты был четко связан со снижением частоты тромбозов

28

(см. также таблицу 13.7).  

Эффективность аспирина исследовалась нами

29

у 45 больных АФС (20

больных вторичным АФС на фоне СКВ, 25 больных первичным АФС) и

у 8 аФЛ

ний АФС. 17 из 25 больных с первичным АФС имели тромбозы различ

ной локализации. Количество эпизодов тромбозов у этих больных соста

вило 54, а среднее время после первого тромбоза — 3 месяца. Среди боль

ных СКВ с АФС тромбозы развились у 11 пациентов (всего 27 эпизодов

тромбозов), среднее время после первого тромбоза варьировало от 3 до 5

месяцев. Привычное невынашивание беременности (потери плода 2 и

более раз) отмечены у 3 больных первичным АФС, у 5 больных СКВ и

АФС и у 2 больных СКВ без АФС. 

Непрямые антикоагулянты принимали 14 больных с первичным АФС

и 8 больных СКВ в сочетании с АФС. Средняя величина МНО составила

2,7±0,7, средняя продолжительность приема непрямых антикоагулянтов

— 20,7±6,8 мес. 31 пациент никогда не принимал непрямые антикоагу

лянты. 38 из 45 больных АФС (20 больных первичным АФС и 18 больных

СКВ и АФС) до включения в исследование принимали аспирин в дозе

80—125 мг/сут. Характеристика основных клинических проявлений АФС

на фоне лечения аспирином (тромбо АСС, Lannacher) представлена в

таблице 13.5. 

Таблица 13.5. Динамика клинических проявлений АФС на фоне лечения 
аспирином

Проявления

Первичный АФС          СКВ в сочетании с АФС

(n=26)                                       (n=20)

До Через

До

Через

лечения

9 мес.

лечения

9 мес.

Тромбозы в анамнезе

17

17

11

11

Рецидивы тромбозов

54

56

27

27

Транзиторные нарушения 

5

5

4

4

мозгового кровообращения

Тромбоцитопения

—

—

3

1

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

342

ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз 

343

Как видно из таблицы 13.5, на фоне приема аспирина только у двух

больных первичным АФС наблюдалось по одному случаю обострения

тромбофлебита вен голеней, что явилось поводом для возобновления

приема непрямых антикоагулянтов. У 2 больных СКВ и АФС отмечено

исчезновение тромбоцитопении. Применение аспирина позволило

уменьшить дозу непрямых антикоагулянтов, что способствовало сниже

нию риска кровотечений.

Наш выбор тромбо АСС — ацетилсалициловой кислоты — был обус

ловлен тем, что этот препарат является одним из активных дезагреган

тов, который длительное время используется в профилактике тромботи

ческих осложнений различного генеза. Доза тромбо АСС (50 и 100 мг)

подобрана таким образом, чтобы обеспечить надежный антиагрегантный

эффект при профилактике и лечении больных и уменьшить воздействие

на желудок. 

Достоинством препарата является не только низкая дозировка табле

ток, но и то, что они покрыты растворимой в кишечнике оболочкой, ус

тойчивой к действию желудочного сока. Это позволяет уменьшить часто

ту повреждения слизистой желудка и обеспечивает дополнительную бе

зопасность при длительном приеме.

Таким образом, включение препарата тромбо АСС в комплексную те

рапию больных с АФС приводит к нормализации свертывания крови,

повышению количества тромбоцитов в периферической крови.

Гидроксихлорохин

Аминохинолиновые (противомалярийные) препараты (например гид

роксихлорохин) могут обеспечивать довольно эффективную профилакти

ку тромбозов (по крайней мере при вторичном АФС, связанном с СКВ)

30,

31

. Наряду с противовоспалительным действием гидроксихлорохин обла

дает определенным антитромботическим (подавляет агрегацию и адгезию

тромбоцитов, уменьшает размер тромба) и гиполипидемическим эффек

тами  (глава 14). Применение гидроксихлорохина, вероятно, показано

большинству аФЛ

20

. Важно, что в недавних

исследованиях была доказана безопасность гидроксихлорохина для бере

менных женщин с различными заболеваниями соединительной ткани

32

.

Однако неизвестно, насколько целесообразно применение этого препа

рата у практически здоровых людей с высоким уровнем аФЛ. 

Варфарин

Лечение антагонистами витамина К (варфарин) — несомненно, более

эффективный, но менее безопасный (по сравнению с ацетилсалицило

вой кислотой) метод профилактики венозных и артериальных тромбозов

при АФС

1

. Напомним, что применение антагонистов витамина

К требует тщательного клинического  и лабораторного контроля (то есть

отслеживания геморрагических осложнений и определения протромби

нового времени). Для стандартизации результатов этого теста следует ис

пользовать международное нормализованное отношение (МНО), при

расчете которого учитывается влияние используемого в тесте препарата

тромбопластина на величину протромбинового времени

37, 38

. 

Схема лечения варфарином при АФС такая же, как и при других

тромбофилиях, и заключается в назначении насыщающей дозы (5—

10 мг/день) в течение первых 2 дней, а затем в подборе оптимальной до

зы препарата, обеспечивающей достижение и поддержание целевого

МНО

39

. Предпочтительно начинать прием варфарина с дозы 5 мг/день,

так как в этой дозе он реже приводит к избыточной антикоагуляции

(МНО>3) или транзиторной гиперкоагуляции. Последняя связана со

снижением уровня белка С в течение первых 36 часов приема варфарина.

Такая схема назначения варфарина предназначена для пациентов с высо

ким риском кровотечений и абсолютно показана больным с предполага

емым дефицитом белка С и белка S, поскольку на фоне терапии снижа

ется риск развития некроза кожи

40

. Следует помнить, что лицам пожило

го возраста для достижения того же уровня антикоагуляции следует ис

пользовать более низкие дозы варфарина, чем  молодым.

Всю дозу варфарина целесообразно принимать в утренние часы, до

определения МНО. Следует избегать приема алкоголя и НПВП (в случае

возникновения болей их купируют низкими дозами парацетамола или

трамадолом). 

Особое значение имеет вопрос о степени и длительности антикоагуля

ции

41

. Известно, что при увеличении величины МНО с 2—3 до 3,1—4 ча

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

344