Антифосфолипидный синдром - часть 83

Профилактика и лечение АФС — сложная и недостаточно разрабо

танная проблема. Это объясняется неоднородностью патогенетических

механизмов, лежащих в основе АФС, отсутствием достоверных клини

ческих и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать

риск повторных тромбозов. В настоящее время не существует общепри

нятых международных стандартов лечения пациентов с различными

формами АФС, а предлагаемые рекомендации основаны главным обра

зом на результатах открытых испытаний лекарственных препаратов или

ретроспективного анализа исходов заболевания

1

. Кроме того, недо

статочно изучены подходы к профилактике и лечению ускоренного ате

росклероза, патогенетически связанного с синтезом аФЛ (глава 5)

11

. 

Общие рекомендации

В основе терапии пациентов с АФС (как и с другими тромбофилиями)

лежит использование антикоагулянтов (антагонисты витамина К, гепа

рин), антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота). В зависимости от

клинико

337

А

А Н

Н Т

Т И

И Ф

Ф О

О С

С Ф

Ф О

О Л

Л И

И П

П И

И Д

Д Н

Н Ы

Ы Й

Й    С

С И

И Н

Н Д

Д Р

Р О

О М

М ::   

П

П Р

Р О

О Ф

Ф И

И Л

Л А

А К

К Т

Т И

И К

К А

А ,,   

Л

Л Е

Е Ч

Ч Е

Е Н

Н И

И Е

Е    И

И    П

П Р

Р О

О Г

Г Н

Н О

О З

З   

глава 13

групп пациентов, для которых требуются разные подходы к лечению

(таблица 13.1). 

Таблица 13.1 Общие рекомендации по профилактике и лечению тромбозов у
пациентов с аФЛ

2, 7

Группы пациентов

Рекомендации

Без клинических признаков АФС, 
но с высоким уровнем аФЛ

• Без факторов риска

Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты
(<100 мг/сут) ± гидроксихлорохин
(100—200 мг/сут) (при вторичном АФС)

• С факторами риска

Варфарин (МНО<2) ± гидроксихлорохин 
(100—200 мг/сут)

C венозным тромбозом

Варфарин (МНО=2—3) ± гидроксихлорохин
(100—200 мг/сут)

С артериальным тромбозом

Варфарин (МНО>3) ± гидроксихлорохин ± 
ацетилсалициловая кислота в низких дозах 
(в зависимости от риска рецидивирования 
тромбозов или кровотечений) (таблица 13.1)

С повторными тромбозами

Варфарин (МНО>3) ± гидроксихлорохин ± 
низкие дозы ацетилсалициловой кислоты

С акушерской патологией

См. таблицу 13.11

Для АФС характерен высокий риск повторных тромбозов (особенно в

течение первых 6 месяцев после отмены непрямых антикоагулянтов)

15

.

Он значительно выше, чем при идиопатических венозных тромбозах.

Полагают, что большинство больных АФС с тромбозами нуждаются в

профилактической антиагрегантной и/или антикоагулянтной терапии в

течение длительного времени, а иногда и пожизненно

17

. Вероятно, ис

ключением являются пациенты со стойкой (в течение нескольких лет)

нормализацией уровня аФЛ, не имеющие повторных тромбозов. 

Эффективность ГК и цитостатических препаратов при большинстве

форм АФС не доказана. Активную иммуносупрессивную терапию следу

ет назначать в первую очередь для подавления активности основного за

болеваний (например СКВ), которая может провоцировать гиперкоагуля

цию у пациентов с АФС и особенно с катастрофическим АФС. Длитель

ная глюкокортикоидная терапия может увеличивать риск повторных

тромбозов (например, в результате нарушения липидного обмена), а не

которые цитостатики затрудняют проведение антикоагулянтной терапии. 

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

338

ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз 

339

Факторы риска и профилактика тромбозов

Одним из спорных вопросов терапии АФС является вопрос о такти

ке ведения пациентов с положительными результатами определения

аФЛ, но без клинических признаков АФС, или больных, имеющих толь

ко акушерскую патологию без документированных тромботических ос

ложнений

20

. 

Выделяют следующие факторы риска, которые необходимо учиты

вать при разработке тактики ведения пациентов (таблица 13.2). 

Таблица 13.2.  Факторы риска первичных и повторных тромбозов при АФС

18, 21

Корригируемые

Некорригируемые 

• Пожилой возраст

• Стойкое увеличение уровня аКЛ класса IgG

• Артериальная гипертония

и ВА (рецидивирование тромбозов более тесно

• Гиперлипидемия

связано с увеличением уровня ВА, 

• Малоподвижный образ жизни

чем уровня аКЛ)

• Курение

• Одномоментное увеличение уровня аКЛ класса

• Беременность

IgG, ВА и а

β

2

ГПI

• Прием пероральных 

• Тромбозы в анамнезе

контрацептивов

• Поражение клапанов сердца

• Гормональная 

• Атеросклеротическое поражение сосудов

заместительная терапия

• Дефекты факторов свертывания крови

• Активность СКВ

— Дефицит антитромбина III

• Интеркуррентные инфекции

— Протромбин 20210А

• Хирургические операции

— Мутация фактора V (лейденский фактор V)

• Стресс

— Дефицит белка С

• Гипергомоцитеинемия

— Дефицит белка S

• Быстрая отмена 

— Дисфибриногенемия

антагонистов витамина К

Другие:

• Тромбоцитопения

— Выcокий уровень фактора VIII
— Резистентность к активированному белку 

С при отсутствии лейденской мутации 
фактора V

— Высокий уровень фактора XI
— Высокий уровень фактора XI
— Высокий уровень TAFI*

Одномоментное обнаружение нескольких протромботических факторов риска

* TAFI — thrombin activatable fibrinolysis inhibitor

Полагают, что риск первичных и повторных тромбозов при АФС мож

но снизить путем исключения корригируемых факторов риска, но реаль

ная эффективность этих рекомендаций не известна. 

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

340

Т.М. Решетняк и соавт. проанализировали факторы риска рецидивов

тромбозов у 63 больных СКВ с АФС (n=63) и у 45 пациентов с первичным

АФС. В группу сравнения вошли 23 пациента с СКВ без АФС. Выявлена

связь между увеличением ИМТ и венозными тромбозами (таблица 13.3). 

Таблица 13.3. Встречаемость корригируемых факторов риска у пациентов 
с АФС и СКВ без АФС

Факторы риска

АФС

Артериальные Венозные

СКВ

тромбозы

тромбозы

(n=69)

(n=68)

(n=36)

ИМТ (кг/м

2

): >25

30 (43,5%)

37* (54,4%)

13 (36,1%)

Курение

13 (18,8%)

13 (19,1%)

5 (13,9%)

• Не более 10 сигарет в сутки

10 (14,5%)

7 (10,3%)

4 (11,1%)

• Более 10 сигарет в сутки

3 (4,3%)

6 (8,7%)

1 (2,8%)

• Бросили более 6 месяцев назад

10 (14,5%)

12 (17,6%)

4  (11,1%)

• Никогда не курили

46 (66,6%)

43 (63,2%)

27 (75,0%)

Физическая активность: ходьба

44 (63,8%)

45(66,2%)

19 (52,8%)

< 5 км/сут

>5 км/сут

25 (36,2%)

23 (33,8%)

17 (47,2%)

Хирургические вмешательства 

9 (13,0%)

5 (7,3%)

1 (2,8%)

и травмы

* 

р<0,05 по критерию 

χ

2

при сравнении пациентов с венозными тромбозами и отсутствием тромбозов 

Кроме того, выявлена взаимосвязь между развитием тромбозов и при

емом ГК. В группе пациентов без тромбозов кумулятивная доза ГК и дли

тельность глюкокортикоидной терапии была достоверно ниже, чем у па

циентов с тромбозами (таблица 13.4). 

Таблица 13.4. Связь дозы и длительности приема ГК (n=94) с локализацией 
тромбозов у пациентов с АФС и СКВ без АФС

Терапия ГК 

АФС

Артериальные Венозные

СКВ

тромбозы

тромбозы

• Кумулятивная доза, г

26,7±26,50

26,9±26,8

16,0±15,0

• Среднесуточная доза, 

13,9±7,8

15,2±10,1

20,3±15,8

мг/сут