Антифосфолипидный синдром - часть 77

с уровнями липидов, аФЛ, СРБ и гомоцистеина, активностью СКВ

(SLEDAI) или индексом повреждения (SLICC). По данным E.L.S. Turner

и соавт.

86

, отмечена связь содержания кальция с гипергомоцистеинемией

и гиперкреатинемией. Особенно высокое содержание кальция обнару

жено у мужчин, у которых оно не зависело от приема ГК. По данным

M. Petri

87, 88

, кальцификация коронарных артерий выявляется у 40% па

циентов СКВ, не имеющих бляшек в сонных артериях, и ассоциируется

с АГ (р=0,0092) и увеличением уровня Л(а) (р=0,03). J.M. von Velt и со

авт.

89

обнаружили выраженную кальцификацию у 5 из 13 женщин с СКВ

моложе 48 лет, причем у 4 был АФС.

В исследовании K. Manger и соавт.

86

повышенное содержание кальция

в стенке коронарных артерий при СКВ было связано с протеинурией

(р=0,05; ОР=3,5), но не с увеличением концентрации СРБ, семейным

анамнезом по ИБС, АГ, индексом массы тела и аКЛ. 

Y. Asanuma и соавт.

36

также обнаружили более частое развитие кальци

фикации коронарных артерий при СКВ (у 20 из 65 больных) по сравне

нию с контрольной группой (у 6 из 69 пациентов, p=0,0002). Среднее

значение счета кальцификации при СКВ (68,9±244,2) было достоверно

выше, чем в контрольной группе (8,8±41,8, p<0,001). Развитие кальци

фикации ассоциировалось с увеличением уровня триглицеридов

(p=0,02) и особенно с гипергомоцистеинемией (p<0,001), чаще отмеча

лось у мужчин (p=0,008) и у лиц пожилого возраста (p<0,001), не зависе

ло от приема ГК.

S.D. Flagg и соавт.

91

, обследовавшие 89 больных СКВ, обнаружили

достоверную связь между кальцификацией коронарных артерий и

возрастом, наличием факторов риска сердечно

ний и особенно уровнем гомоцистеина, а также индексом поврежде

ния (SLI

ска (курение, гиперлипидемия, поражение почек), индексом активно

сти СКВ (SLEDAI), СРБ и аФЛ. Напротив, M. Pentri и A.N. Kiani

92

об

следовали 153 больных СКВ и обнаружили достоверную связь между

кальцификацией и уровнем hsСРБ (p=0,015), а также менее выражен

ную связь с уровнем гомоцистеина (p=0,026), но не с нарушениями

липидного обмена.

313

ГЛАВА 12. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и АФС

Дисфункция эндотелия

Изучению функции эндотелия при СКВ пока посвящено очень мало

исследований. 

По данным D.S.N. Lima и соавт.

93

, которые исследовали функцию эн

дотелия плечевой артерии у 69 пациенток СКВ в пременопаузе и у 35 здо

ровых женщин, при СКВ наблюдается достоверное снижение как эндо

телийзависимой (p<0,001), так и эндотелийнезависимой (p<0,05) вазоди

латации. Примечательно, что нарушение эндотелийзависимой вазодила

тации было обнаружено и у пациентов без факторов риска атеросклеро

за (p<0,001). Особенно большой интерес представляют данные о том, что

нарушение эндотелийнезависимой вазодилатации было особенно суще

ственным у аФЛ

длительностью заболевания, кумулятивной дозой ГК, применением про

тивомалярийных препаратов, АГ, наличием феномена Рейно, васкулита

и активностью СКВ. Однако K. de Leeuw и соавт.

94

не выявили сущест

венного изменения эндотелийзависимой вазодилатации (в ответ на гипе

ремию), а также изменений капиллярной проницаемости, несмотря на

достоверное увеличение толщины КИМ (0,709 мм vs 0,617 мм, p<0,05).

По данным S. Rajagopalan и соавт.

95

, у пациентов с СКВ (даже при не

большом количестве факторов риска по Framingham) наблюдается сни

жение эндотелийзависимой вазодилатации по сравнению с контрольной

группой, причем нарушение функции эндотелия коррелировало с актив

ностью СКВ, а также с увеличением числа циркулирующих "апоптозных"

клеток (CD146+ и CD1461

AnnV+

).

Ультразвуковое исследование сосудов

Ультразвуковое исследование сонных артерий с высоким разрешени

ем, позволяющее выявлять атеросклеротические бляшки, оценить тол

щину комплекса интима

ется одним из наиболее чувствительных и специфичных методов ранне

го выявления атеросклеротического поражения сосудов и риска сердеч

но

95

. Увеличение толщины КИМ общей сонных

артерий на каждые 0,1 мм сопряжено с повышением риска развития ИМ

на 11%. 

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

314

Исследование сонных артерий при СКВ и АФС проводилось многими

авторами

99

. По данным S. Manzi и соавт.

98

, обследовавших 175 женщин с

СКВ, средняя толщина КИМ при СКВ составила 0,71 (0,14) мм (контроль

ная группа отсутствовала). У 40% пациентов были найдены атеросклероти

ческие бляшки. Отмечена связь обнаружения бляшек с применением ГК,

толщиной КИМ и коронарными осложнениями в анамнезе, но не с выяв

лением аКЛ и ВА. Сходная частота обнаружения бляшек получена в иссле

довании M.J. Roman и соавт.

100

, включавшем 18 пациентов с СКВ и 4 боль

ных с первичным АФС. По данным авторов, толщина КИМ у пациентов с

СКВ не отличалась от толщины КИМ в контрольной группе. 

По данным P.G. Vlachoyinnopoulos и соавт.

101

, у пациентов с СКВ и

СКВ в сочетании с АФС чаще, чем у больных РА или здоровых лиц, об

наруживают атеросклеротические бляшки в сонных и бедренных артери

ях (p=0,042 и p=0,016 соответственно). У пациентов с АФС и СКВ без

АФС частота выявления бляшек была примерно одинаковой. Достовер

ных различий по толщине КИМ, а также наличию стандартных факторов

риска и нарушениям липидного обмена не было выявлено. Статистичес

кий анализ показал, что наличие АФС или СКВ увеличивает риск атеро

склеротического поражения сосудов в 4,35 раз, в то время как выявление

аФЛ или а

β

2

Недавно G. Medina и соавт.

102

представили результаты ультразвукового

исследования толщины КИМ у 28 пациентов первичным АФС и 28 здоро

вых лиц контрольной группы. Утолщение КИМ обнаружено у 23 из 28 па

циентов с первичным АФС и только у 7 из 28 человек из контрольной

группы (p=0,0001), уменьшение диаметра сонной артерии — у 11 пациен

тов с первичным АФС (атеросклеротические бляшки не выявлены) и

только у 2 пациентов контрольной группы (p=0,004). Девять пациентов с

утолщением КИМ ранее перенесли сосудистые осложнения (7 больных —

инсульт, 1 больной — ИМ, 1 больной — тромбоз мезентериальных арте

рий); у пациентов с нормальной толщиной КИМ тромботических нару

шений в анамнезе не отмечено (p=0,009). В целом увеличение толщины

КИМ связано с возрастанием риска инсульта (ОР=3,34). По данным

P.R.J. Ames и соавт.1

03

, увеличение уровня IgG класса аКЛ является неза

висимым фактором риска утолщения КИМ у пациентов с первичным

315

ГЛАВА 12. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и АФС

АФС. В недавнем исследовании M.J. Roman и соавт.

104

, в котором участ

вовали 180 пациентов с СКВ и 180 человек контрольной группы, обнару

жено достоверное увеличение толщины КИМ при СКВ (0,67 мм) по срав

нению с контролем (0,62 мм) (p<0,002) и высокая частота атеросклероти

ческих бляшек (37% — при СКВ и 16% — в контрольной группе, p<0,001).

При этом каких

ка отмечено не было. По данным J. Font и соавт.

105

, обследовавших 60

больных СКВ и 20 больных с АФС, эти пациенты не различались по тол

щине КИМ. Однако частота атеросклеротических бляшек при СКВ была

выше, чем у больных АФС или здоровых лиц и коррелировала с индексом

повреждения SLICC и длительностью заболевания. Толщина КИМ и на

личие бляшек не были связаны со стандартными факторами риска, ак

тивностью болезни, лечением ГК, аминохинолиновыми препаратами,

поражением почек, уровнем анти

По данным E. Svennungsson и соавт.

56

, толщина КИМ в группе пациен

тов СКВ с сердечно

чем у пациентов СКВ без осложнений или у здоровых женщин того же воз

раста (p=0,03 и р=0,001 соответственно), а в группе пациентов СКВ без сер

дечно

ны КИМ у здоровых лиц. Однако у больных СКВ с ССО или без ССО час

тота обнаружения атеросклеротических бляшек достоверно не различалась

(у 17 из 26 и у 10 из 26 соответственно), в то время как у здоровых женщин

бляшки были обнаружены только в 3 случаях из 26 (р=0,002 при сравнении

группы больных СКВ с ССО с контрольной группой). 

Нами обследовано 53 женщины в возрасте 16—45 лет с доказанной

СКВ. В исследование включали больных без факторов риска ССО (таких

как ожирение, курение, постменопауза). Больные были разделены на 2

группы. В первую группу вошли 20 больных, никогда не получавших ГК;

во вторую группу — 33 больных, длительно принимавших ГК. 

Всем больным проводили УЗИ общих сонных (ОСА), плечевых (ПА),

бедренных артерий (БА) с измерением толщины КИМ. 

Атеросклеротические бляшки в сонных артериях выявлены у 3 (11%)

из 33 больных 2 группы. У всех этих больных диагностирован АФС, ос

новным проявлением которого служили венозные тромбозы. 

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

316