Антифосфолипидный синдром - часть 76

309

Принципиальное значение имеет тот факт, что атеросклеротическое

поражение сосудов при СКВ развивалось раньше (в 4 раза чаще у жен

щин до 50 лет), чем в популяции. 

Совсем недавно M.J. Roman и соавт.

35

представили результаты иссле

дования "случай

и 197 соответствующих по возрасту и полу здоровых лиц. Установлено,

что сравниваемые группы пациентов не различались по частоте традици

онных факторов риска, но атеросклеротические бляшки в сонных артери

ях достоверно чаще обнаруживали при СКВ (37,1%), по сравнению с кон

тролем (13,2%, p<0,001). Результаты многофакторного анализа свидетель

ствовали о том, что наряду с более пожилым возрастом, длительностью

болезни и гиперхолестеринемией, наличие СКВ являлось основным фак

тором атеросклероза (ОР=4,8, 95% ДИ 2,6—8,7). Кроме того, развитие

атеросклеротических бляшек коррелировало с индексом SLEICCDI, от

ражающим тяжесть необратимого повреждения внутренних органов. Это

дает основание предположить, что именно факторы, связанные с самим

заболеванием, играют ведущую роль в развитии раннего атеросклероти

ческого поражения сосудов при СКВ. Очевидно, что первичная профи

лактика связанных с атеросклерозом сердечно

ка при СКВ не может основываться только на коррекции традиционных

(Фремингемских) факторов риска

45, 69

.

Инструментальные методы диагностики 
атеросклероза при СКВ

Для выявления атеросклеротического поражения сосудов использует

ся широкий спектр методов (таблица 12.9), каждый из которых имеет

свои достоинства, недостатки и ограничения.

Таблица 12.9. Общая характеристика основных методов выявления атероскB
леротического поражения сосудов

Метод

Характеристика Применение 

у больных СКВ

Коронарная 

Инвазивный и сравнительно малочувствительный

+

ангиография

метод (не позволяет выявить небольшой стеноз,
обусловленный нестабильной бляшкой)

ГЛАВА 12. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и АФС

Метод

Характеристика Применение 

у больных СКВ

Интракоронарная  Высокочувствительный, но инвазивный метод

—

ультрасонография выявления бляшек. Не подходит для скрининга

Эхокардиография

Неинвазивный, но малочувствительный метод. 
Позволяет выявить:

• гипертрофию левого желудочка (сильный  

+

фактор риска сердечнососудистых 
осложнений)

• кальцификацию митрального и аортального 

+

клапанов

Коронарная 

Относительно малочувствительный метод

+

перфузия

Электронно

Неинвазивный метод, связанный

+

лучевая КТ

с рентгеновским облучением, позволяющий 
выявлять кальцифицированные бляшки

Магнитно

Невысокое разрешение

—

резонансная 
томография

Ультразвуковое 

Неинвазивный метод, позволяющий выявлять

+

исследование

бляшки и утолщение комплекса интимамедиа
сонных артерий

Сосудистая 

Позволяет на ранних стадиях диагностировать

+

резистентность

атеросклеротическое поражение сосудов

Лодыжечно

Неинвазивный метод, позволяющий оценить

+

плечевой индекс

риск атеросклеротического поражения сосудов

Дисфункция 

Не используется для скрининга

+

эндотелия

Стресс-тесты 

Хотя стресс

обычно бывают положительными при снижении коронарного кровотока

на 50—70%, а отрицательный результат не исключает развитие неокклю

зирующего атеросклеротического поражения сосудов

70, 71

, тем не менее

эти методы исследования коронарных сосудов при СКВ представляют не

сомненный интерес. Результаты ЭКГ и сцинтиграфии с таллием

воляют выявить бессимптомное поражение коронарных артерий пример

но у 40% женщин с СКВ

72

. По данным J.D. Hosenpud и соавт.

72

, обсле

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

310

довавших 26 пациентов с СКВ без симптомов стенокардии, нарушение

перфузии миокарда выявлено у 10 (38%), а изменения ЭКГ — у 6 больных

(23%), причем результаты различных исследований часто не совпадали.

Сходные данные о частоте нарушения перфузии миокарда после физиче

ской нагрузки приводят и другие авторы

73

. I.N. Bruce и соавт.

74

использо

вали метод двойной изотопной перфузии (таллий и сестамиби), который

особенно подходит для диагностики изменений коронарных артерий у

женщин

76

. Из 97 обследованных женщин с СКВ у 40% выявлено наруше

ние распределения изотопа, причем 35% пациенток с нарушениями пер

фузии миокарда не имели каких

клинических признаков ИБС нарушения перфузии миокарда обнаружи

вали у 100% больных. При обследовании 31 женщины без симптомов

ИБС у 20 выявлялись обратимые нарушения перфузии миокарда, а у 9 —

стойкие нарушения. В этой группе у 84% больных отмечено однососуди

стое поражение, у 13% — двухсосудистое и у 3% — трехсосудистое. Инте

ресно, что из 10 пациентов с фракцией выброса меньше 50% 4 не имели

клинических проявлений ИБС. S.S San и соавт.

77

обследовали 33 больных

СКВ и 24 здоровых пациента. Группы были сопоставимы по возрасту и

полу. Оценивали перфузию миокарда с помощью однолучевой эмиссион

ной компьютерной томографии с Tc

99m

ния дипиридамола. У 27 больных СКВ выявлены нарушения перфузии

миокарда: стойкие дефекты перфузии отмечены у 7 больных, преходящие

— у 15, сочетание стойких и преходящих нарушений кровоснабжения ми

окарда — у 1 больного, обратное перераспределение — у 2, обратимый де

фект перфузии и обратное перераспределение — также у 2 больных.

В контрольной группе дефектов перфузии миокарда не отмечено. Приме

чательно, что нарушения кровоснабжения миокарда были выявлены у 12

пациенток, у которых отсутствовали какие

ния ИБС. Ранее O. Schillaci и соавт.

78

также обнаружили, что при СКВ де

фекты распределения технеция

часто не связаны с изменениями коро

нарных артерий по данным ангиографии.

Таким образом, отражает ли нарушение перфузии поражение самого

миокарда или является следствием атеросклеротического поражения ко

ронарных артерий, остается не вполне ясным.

311

ГЛАВА 12. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и АФС

Сосудистая резистентность

Один из методов оценки сосудистой патологии основан на изучении

резистентности аорты. Показано, что резистентность аорты коррелирует

с сердечно

79

. При обследовании 220 па

циентов с СКВ было установлено, что у женщин в пременопаузе увели

чение сосудистой резистентности ассоциируется с наличием стандарт

ных факторов сердечно

леротических бляшек в сонных артериях) и специфических факторов ри

ска, связанных с СКВ (увеличение уровня С3, анти

80

.

Электронно-лучевая компьютерная 
томография (ЭЛКТ)

ЭЛКТ позволяет оценить содержание кальция в стенке коронар

ных артерий. Повышенная кальцификация коррелирует с атероскле

ротическим поражением коронарных артерий и факторами риска

сердечно

81

. Хотя содержание кальция не все

гда коррелирует с наличием стандартных факторов риска сердечно

сосудистых осложнений и данными других инструментальных мето

дов диагностики атеросклероза, кальцификация коронарных артерий

крайне редко выявляется у женщин в возрасте менее 50 лет. Недавно

было показано, что содержание кальция в коронарных артериях и

уровень СРБ независимо коррелируют с риском сердечно

тых осложнений. При одновременном выявлении повышенного со

держания кальция и высокого уровня СРБ происходит суммация ри

сков

83

. Следует также отметить, что в общей популяции пациентов с

неспецифическими болями в грудной клетке отмечена достоверная

корреляция между уровнем аКЛ и содержанием кальция в стенках ко

ронарных артерий

84

.

При СКВ кальцификацию коронарных артерий выявляют у 35—55%

больных

85

, нередко ей сопутствуют различные стандартные и специфи

ческие факторы риска. Тем не менее результаты оценки содержания

кальция в коронарных артериях при СКВ противоречивы.

По данным L.V. Scalzi и соавт.

85

, высокое содержание кальция в боль

шей степени связано с накоплением стандартных факторов риска, но не

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

312