Антифосфолипидный синдром - часть 74

301

ГЛАВА 12. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и АФС

составила 0,0001%, а при СКВ за этот же период времени была в 5

раз выше — 0,0005%

31

. Возраст женщин с ИМ в популяции варьиро

вал от 65 до 74 лет, в то время как у пациенток с СКВ ИМ развивал

ся в среднем в 49 лет. 

В недавних исследованиях было показано, что относительный

риск развития атеросклероза при СКВ составляет 4,8, если критери

ем атеросклероза считали выявление атеросклеротических бляшек в

сонных артериях с помощью ультразвукового исследования)

35

, и 9,8,

если оценивали содержание кальция в коронарных артериях с помо

щью ЭЛКТ

36

.

Таблица 12.2. Частота сердечноBсосудистых заболеваний при СКВ 
по данным проспективных исследований

Исследование

Число 

Число пациентов (%)

пациентов

Поражение Поражение

СердечноB

коронарных мозговых

сосудистые

артерий

артерий

заболевания

Urowitz M.B. et al.

34

81

6 (7,4%)

—

—

Badui E. et al.

37

100

16 (16%)

3 (3%)

19 (19%)

Gladman и 

507

45 (8,9%)

—

—

Urowitz M.B.

38

Jonsson H. et al.

39

86

17 (19,8%)

7 (8,1%)

29 (33,7%)

Petri M. et al.

40 

229

19 (8,3%)

—

—

HeartHolmes M. 

89

5 (6%)

—

13 (13,4%)

et al.

41

StahlHallengren C.  

85

12 (14,1%)

9 (11%)

21 (25%)

et al.

19

Всего

155/1442 19/266

72/560

(10,8%)

(7/1%)

(20%)

По данным эпидемиологических исследований, у пациентов с СКВ

существенно возрастает риск развития сердечно

(таблица 12.3).

Таблица 12.3.   Риск сердечноBсосудистой патологии при СКВ по данным
эпидемиологических исследований

ИсследоB

Тип Число

Возраст

ОтносиB

Относи

Относи

вание

исследоB

пациB

пациентов, тельный

тельный

тельный

вания

ентов

годы

риск ИМ

риск 

риск

стеноB

цереброB

кардии

васкуB

лярной 

патологии

Jonsson M. 

Проспек

86

9

—

—

et al.

39

тивное

Manzi S. 

Проспек

498

25—34

—

1,96

et al.

26

тивное

35—44

50,43

2,35

45—54

2,47

1,03

55—64

4,21

2,33

Ward M.M. 

Проспек

3851

18—44

8,5

—

8,7

et al.4

2

тивное

2754

45—64

2,8

—

2,5

2137

>65

0,7

—

0,7

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений
при СКВ 

К сожалению, большинство исследований, касающихся вклада отдель

ных факторов риска в развитие сердечно

выполнено на небольшом клиническом материале, причем нередко ретро

спективно. Условно выделяют стандартные и специфические (связанные с

СКВ) факторы риска развития атеросклероза при СКВ (таблица 12.4). 

Таблица 12.4. Факторы риска развития атеросклероза и "протективные"
факторы при СКВ

Стандартные факторы риска

Специфические факторы риска

• Артериальная гипертония 

• Иммунные комплексы

43

23, 40, 43

• Избыточный вес

23, 40

• Длительность заболевания

4, 26, 39, 40

• Гиперлипидемия

23, 35, 44

• Активность заболевания

43

• Возраст

37, 35, 46

• Нефротический синдром

• Курение

44

Тяжесть повреждения внутренних органов 
(счет SLEICCDI)*

35

• Сахарный диабет

24, 45

Кумулятивная доза ГК

46

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

302

Стандартные факторы риска

Специфические факторы риска

• Преждевременная менопауза

45

"Протективные" факторы

• Малоподвижный образ 

• Лечение гидроксихлорохином

40

жизни

23, 45

• Гипергомоцистеинемия

45, 103

• Лечение циклофофсамидом

35

* SLEICCDI — Systemic Lupus International Collaborating Clinics Damage Index

По крайней мере 3 "классических" фактора риска из 4 (адинамия, ги

перлипидемия, избыточный вес и курение) выявляют у половины боль

ных СКВ

31

. По данным I.N. Bruce и соавт.

45

, которые наблюдали 250 па

циентов с СКВ (по сравнению с 250 лицами в контрольной группе), та

кие факторы риска, как сахарный диабет и артериальная гипертония, до

стоверно чаще отмечены у больных СКВ. Примечательно то, что, хотя

среднее число факторов риска у пациентов с СКВ было выше, чем в кон

трольной группе, 10

осложнений в сравниваемых группах был одинаковым (3,2%).

Гиперлипидемия 

Дислипопротеинемия — весьма частое лабораторное нарушение, вы

являемое при СКВ

47

. Те или иные нарушения липидного обмена выяв

ляются более чем у 50% пациентов СКВ, а у сходных по полу и возрасту

лиц без СКВ — только в 30% случаев

52

. 

При этом чаще всего обнаруживают 2 типа дислипопротеинемии, при

чем оба относятся к атерогенным. Один из них развивается уже в дебюте за

болеваний у лиц молодого возраста и даже у детей до назначения ГК, ассо

циируется с воспалительной активностью болезни и проявляется увеличе

нием уровня ТГ, ХС

теина А1 (апоА1)

47, 48

. При этом была обнаружена достоверная положитель

ная корреляция активности СКВ (индекс SLEDAI) с концентрациями ХС

ЛПОНП и ТГ и отрицательная — с концентрациями ХС, ХС

43

. По дан

ным E.F. Borba и соавт.

48

, у пациентов СКВ, не получавших ГК, наблюдалось

снижение катаболизма искусственно приготовленных хиломикронов с ме

чеными ТГ и эфирами ХС по сравнению с нормой. Этот дефект сочетался со

снижением активности липопротеинлипазы (ЛПЛ). Предполагается, что

одной из причин изменений липидного спектра на фоне высокой активно

303

ГЛАВА 12. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и АФС

сти иммуновоспалительного процесса может быть гиперпродукция остро

фазовых белков, которые могут взаимодействовать с ЛП и нарушать их ме

таболизм. Однако для СКВ развитие "острофазового ответа" не характерно.

Более вероятно, что липидные нарушения связаны с аутоиммунными меха

низмами развития болезни, которые будут рассмотрены ниже.

Другой тип дислипопротеинемии, характеризующийся увеличением ХС,

ТГ и ХС

ГК

47, 52

. Он часто сочетается с другими факторами риска развития атероскле

роза (избыточный вес и повышение АД и др.)

43

. Обладают ли ГК прямым или

опосредованным (за счет стандартных факторов риска) атерогенным действи

ем, остается неясным. Полагают, что одним из механизмов дислипопротеине

мии на фоне лечения ГК может быть гиперинсулинемия, которая стимулиру

ет печеночный синтез ХС

ХС

ХС

уровень ХС

1

и снижается уровень ХС

2

53

, что также может увеличи

вать риск сердечно

54

. По данным F. Formiga и со

авт.

52

, у больных СКВ, получавших ГК, наблюдалось достоверное увеличение

концентрации ТГ (по сравнению с пациентами, не принимавшими ГК). При

этом доза ГК коррелировала с уровнем ТГ (р=0,04), ХС (р=0,01) и ХС

(р=0,006). В то же время нельзя полностью исключить, что прием пациента

ми ГК — косвенный показатель более тяжелого течения заболевания, которое

увеличивает риск дислипопротеинемии. Описано несколько пациентов СКВ,

не получавших ГК, но имевших необычно высокий уровень ТГ и сниженную

активность липопротеинлипазы. В сыворотке больных СКВ выявлено отно

сительное увеличение концентрации небольших плотных частиц ЛНП, кото

рые обладают наиболее выраженной атерогенной активностью

55

. 

Исследование E. Svenungsson и соавт.

56

включало пациенток с СКВ и сер

дечно

пациенток с СКВ и без сердечно

ССО) и 26 здоровых женщин в качестве контроля. Установлено, что частота

стандартных факторов риска (курение, артериальное давление, высокий

ИМТ, сахарный диабет) а также длительность заболевания в сравниваемых

группах пациентов СКВ была сходной. Хотя суммарная доза ГК (преднизо

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

304