Атлас переломов лодыжек и их лечение (Шабанов А.Н.) - часть 7

Рис. 46 Рис. 47 Рис. 48

Рис. 46. Косой перелом наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи и механизм его воз-

никновения (схема).

Рис. 47. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв малоберцово-большеберцовых

связок, смещение стопы снаружи. Механизм возникновения (схема).

Рис. 48. Винтообразный перелом наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи и механизм

его возникновения (схема).

Рис. 49. Смещение стопы кнаружи

при переломе наружной лодыжки

со смещением.

Рис. 50. Винтообразный перелом

наружной лодыжки с расхождени-

ем вилки голеностопного сустава

и подвывихом стопы кнаружи.

Рентгенограмма.

Рис. 51. Репозиция перелома наружной лодыжки со сме-

щением стопы кнаружи.

Рис. 52. Удержание вправленного подвывиха стопы до

полного затвердения гипсовой лонгеты.

край болыиеберцовой кости. Ось голе-

ни проходит кнутри. Активные и пас-

сивные движения в голеностопном су-

ставе невозможны. Опорная функция

конечности резко нарушена.

При пальпации определяется резкая

болезненность на уровне перелома. Ма-

лейшие пассивные движения стопы вы-

зывают резкую боль.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .  Н а

рентгенограмме в передне-задней про-

екции видны расширенная суставная

щель и расхождение берцовых костей.

Линия перелома наружной лодыжки

идет от уровня суставной щели кверху

и латерально на протяжении 2,5—3 см.

Таранная кость несколько наклонена

кнаружи (вальгусное положение).

На боковой рентгенограмме видна

косая линия перелома малоберцовой

кости, расположенная выше линии су-

става. Дистальный ее фрагмент сме-

щен кзади (рис. 50).

Л е ч е н и е  п е р е л о м а  н а р у ж -

н о й  л о д ы ж к и  с о  с м е щ е н и е м

с т о п ы  к н а р у ж и заключается в

одномоментном ручном вправлении,

которое производят под местной ане-

стезией. Место перелома наружной

лодыжки обезболивают инъекцией

20 мл 2% раствора новокаина в гема-

тому.

Больного укладывают на стол в по-

ложение на спине. Поврежденную ко-

нечность сгибают в коленном суставе

до прямого угла. Хирург кладет руку

на наружную поверхность области го-

леностопного сустава, надавливает на

стопу в направлении снаружи кнутри.

Одновременно другой рукой он удер-

живает голень с внутренней стороны на

уровне голеностопного сустава, созда-

вая этим самым противоупор.

При перемещении стопы кнутри хи-

рург ощущает момент вправления (рис.

51).

Затем приступают к наложению гип-

совой повязки. При этом последова-

тельно прекращают давление рук, под

них подводят гипсовую лонгету, кото-

рую помощник тут же тщательно моде-

лирует.

Хирург вновь охватывает стопу вме-

сте с наложенной лонгетой и удержи-

вает ее во вправленном положении до

полного затвердения гипса (рис. 52).

После этого лонгету фиксируют цирку-

лярными турами гипсового бинта.

Л е ч е н и е  н а д л о д ы ж е ч н о г о

п е р е л о м а  м а л о б е р ц о в о й ко-

с т и  с о  с м е щ е н и е м  с т о п ы  к н а -

р у ж и производится так же, как и при

переломе наружной лодыжки со сме-

щением стопы. Однако при сближении

Рис. 53. Центральный вывих

стопы. Рентгенограмма.

берцовых костей требуется приложе-

ние большей силы для восстановления

вилки голеностопного сустава.

В «свежих» случаях репозицию про-

изводят следующим образом.

Нога больного согнута в коленном

и тазобедренном суставах под углом

60—70°. Одна рука хирурга возвыше-

нием I пальца надавливает на наруж-

ную поверхность малоберцовой кости

на уровне голеностопного сустава,

другая рука удерживает голень на этом

же уровне. Затем хирург сдавливает

обе берцовые кости и одновремен-

но максимально перемещает стопу

кнутри.

При удавшемся вправлении хорошо

ощущается, как таранная кость упи-

рается во внутреннюю лодыжку. Затем

закладывают лонгетно-циркулярную

гипсовую повязку от пальцев до колен-

ного сустава.

Центральный вывих стопы. Цент-

ральный вывих стопы — есть внедре-

ние таранной кости между большой

и малой берцовыми костями. Возни-

кает этот вывих в результате разрыва

передней, задней межберцовых связок,

межкостной перепонки в нижней поло-

вине голени и перелома малоберцовой

кости в нижней трети.

К л и н и к а и с и м п т о м а т о л о г и я .

Область голеностопного сустава зна-

чительно деформирована. Большой

отек в области голеностопного сустава

распространяется и на нижнюю треть

голени. Стопа находится в положении

подошвенного сгибания.

В области дистального конца внут-

ренней поверхности большеберцовой

кости кожа натянута и истончена. Ко-

нечность укорочена по сравнению со

здоровой.

Активные движения в голеностоп-

ном суставе невозможны, а пассив-

ные—резко ограничены и очень бо-

лезненны.

На рентгенограмме в передне-зад-

нем направлении хорошо виден пере-

лом малоберцовой кости в нижней тре-

ти с расхождением берцовых костей и

внедрение блоковидной части таранной

кости между ними. На боковой рент-

генограмме определяется перелом ма-

лоберцовой кости в нижней трети с

угловым смещением отломков и наслое-

ние тени блока таранной кости на

нижний конец большеберцовой кости

(рис. 53).

Л е ч е н и е . В «свежих» случаях

вправление этого сложного переломо-

вывиха удается ручным способом.

Одномоментную ручную репозицию

производят под местной анестезией.

Вводят 10 мл 2% раствора новокаина

в область перелома малоберцовой ко-

сти, а затем — 15—20 мл в межберцо-

вый промежуток. Положение больного

лежа на спине, нога согнута в тазобед-

ренном и коленном суставах под углом

90°. Хирург захватывает одной рукой

пяточный отдел стопы, а другой — пе-

редний ее отдел. Помощник удержи*

вает согнутое бедро, создавая этим са-

мым противотягу. Производят тракцию

стопы «на себя» по длине конечности,

Одновременно ротируя стопу кнутри.

При устранении вывиха отмечается ха-

рактерный щелчок, что соответствует

моменту, когда таранная кость встает

на свое место и деформация голено-

стопного сустава исчезает. С целью

полной ликвидации наружного смеще-

ния 'стопы и межберцового диастаза

при наложении гипсовой повязки сле-

дует сдавить лодыжечную вилку до

полного застывания гипсовой повязки.

Удобнее всего в этих случаях наклады-

вать U-образную повязку, как было

описано выше. По окончании вправле-

ния делают контрольный снимок в двух

проекциях.

При удавшемся вправлении перело-

ма и ликвидации межберцового диа-

стаза наложенную U-образную повяз-

ку укрепляют циркулярными турами

гипсового бинта.

В случае неудавшегося полного сбли-

жения берцовых костей ручным спосо-

бом следует применить сдавливающий

аппарат или оперативный способ вос-

становления вилки голеностопного сус-

тава (описание способа сближения бер-

цовых костей при помощи сдавлива-

ющего аппарата приведено ниже). Срок

гипсовой иммобилизации — 3_м£сяца.

После снятия гипсовой повязки де-

лают контрольный рентгеновский сни-

мок.

Срок восстановления трудоспособ-

ности для лиц нефизического труда—

,16 недель, для лиц физического тру-

да — L8—20 не я ель После снятия гип-

совой повязки больным рекомендуется

в течение всего года пользоваться ор-

топедической стелькой, носить элас-

тический бинт или цинк-желатиновую

повязку.

Т е х н и к а  н а л о ж е н и я  ц и н к -

ж е л а т и н о в о й  п о в я з к и . Цинк-

желатиновая паста состоит из следую-

щих ингредиентов: окись цинка — 25 г,

желатина — 50 г, вода — 75 г, глице-

рин-—100 г. Банку с пастой ставят

в теплую воду до разжижения содер-

жимого. На кожу области голеностоп-

ного сустава, прилегающих отделов

стопы и на голень накладывают слой

пасты. На пасту — 2—3 тура марлевого

бинта, начиная от пальцев стопы и за-

канчивая бинтование в верхней трети

голени. На этот слой бинта наклады-

вают еще слой пасты и конечность еще

раз бинтуют марлевым бинтом. Затем

снова кладут слой пасты и вновь бин-

туют конечность. Такая 3—4-слойная

повязка через 30 минут высыхает, и

больному можно разрешить ходить.

Обычно через 2 недели повязку при-

ходится перекладывать. Повязка не ме-

шает ходьбе и позволяет производить

движения в голеностопном суставе.

Переломы обеих лодыжек со смещением отломков

и подвывихом или вывихом стопы кнаружи

М е х а н и з м перелома пронацион-

ный. При подвертывании стопы кнару-

жи происходит чрезмерное натяжение

дельтовидной связки, которая отрывает

внутреннюю лодыжку на уровне суста-

ва. При продолжающемся насилии

вслед за этим таранная кость наклоня-

ется кнаружи и боковой своей поверхно-

стью отламывает латеральную лодыж-

ку или на уровне сустава, или несколь-

ко выше его. Линия перелома наруж-

ной лодыжки проходит косо, вершина

излома последней расположена на 1 —

1,5 см выше линии сустава.

При продолжающемся действии

травмирующей силы наступает смеще-

ние таранной кости вместе с лодыжка-

ми кнаружи. В зависимости от харак-

тера и травмирующей силы насту-

пает подвывих или вывих стопы кна-

ружи.

К л и н и к а и  с и м п т о м а т о л о -

г и я . При осмотре конечности опреде-

ляются припухлость и деформация в

области голеностопного сустава. Стопа

смещена и повернута кнаружи. Смеще-

ния стопы бывают различной степени:

от незначительного до полного вывиха.

При больших степенях смещения ко-

жа в области основания внутренней ло-

дыжки резко натянута, а иногда в этом

месте имеется рана, в которую выстоит

край большеберцовой кости (открытый

переломо-вывих) (рис. 54).

Функция стопы резко нарушена, опо-

ра на конечность невозможна.