Атлас переломов лодыжек и их лечение (Шабанов А.Н.) - часть 8

Рис. 54. Открытый переломо-вывих

голеностопного сустава.

а — область голеностопного сустава боль-

ного с открытым переломо-вывихом лоды-

жек; б — рентгенограмма в прямой проек-

ции; в — рентгенограмма в боковой про-

екции.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .  Н а

•рентгенограмме в прямой проекции ви-

ден поперечный перелом внутренней

лодыжки и косой перелом наружной

лодыжки. Таранная кость вместе с ло-

дыжками смещена в латеральную сто-

рону.

Горизонтальная суставная щель име-

ет треугольную форму с основанием,

обращенным кнутри.

Внутренняя лодыжка находится под

суставной поверхностью болыпеберцо-

вой кости. Межберцовая щель не рас-

ширена.

На боковой рентгенограмме виден

перелом внутренней лодыжки с рас-

хождением отломков на расстоянии

0,2—0,3 см и перелом наружной ло-

дыжки (см. рис. 54).

При полном вывихе на рентгено-

грамме в передне-задней проекции та-

ранная кость вместе с лодыжками сме-

щена латерально и блок таранной

кости располагается выше суставной

поверхности болыпеберцовой кости.

На боковой рентгенограмме блок та-

ранной кости проецируется на эпифизе

большеберцовой кости, причем верхняя

суставная поверхность блока находит-

ся на 2—3 см выше дистальной сустав-

ной поверхности болыпеберцовой ко-

сти (рис. 55).

Л е ч е н и е . Задача хирурга сводит-

ся прежде всего к ликвидации подвы-

виха или вывиха стопы, к репозиции

отломков и восстановлению вилки го-

леностопного сустава.

Оказание помощи таким больным

является неотложным вмешательством,

поэтому репозицию не следует откла-

дывать. Исключением могут служить

лишь случаи множественных травм,

комбинированных повреждений, ослож-

Основным способом лечения этих пе-

реломов является одномоментное руч-

ное вправление отломков. Производят

анестезию введением 2% раствора но-

вокаина по 15 мл в область переломов

наружной и внутренней лодыжек.

Для вправления такого перелома не-

обходимо расслабление икроножных

мышц. Это достигается сгибанием но-

ги в коленном суставе под углом 90°.

Больного усаживают на высокий

стул или на стол. Голень сгибают в ко-

ленном суставе, а стопа упирается в

бедро хирурга (рис. 56). При невоз-

можности по каким-либо причинам

Рис. 55. Перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи. Рентгенограмма.

ненных состоянием шока, когда допол-

нительные манипуляции могут быть

опасными для больного. При поступле-

нии больного через сутки и более пос-

ле травмы, когда уже имеется значи-

тельный отек области голеностопного

сустава, откладывать репозицию до

спадения отека не следует; отек не дол-

жен служить причиной задержки репо-

зиции.

Наоборот, восстановление правиль-

ных анатомических соотношений в го-

леностопном суставе способствует ско-

рейшему исчезновению отека.

производить вправление сидя больного

укладывают на стол. Ногу сгибают в

коленном и тазобедренном суставах

под углом 90° и помощник поддержи-

вает ее за бедро.

Основная задача вправления — лик-

видировать наружный подвывих стопы

и восстановить вилку сустава. Одна

рука хирурга вправляющая, другая—

помогающая. Вправляющая рука обыч-

но противоположна стороне перелома:

при переломе лодыжек левой голени

вправляющая рука правая, при пере-

ломе лодыжек правой голени — левая.

Рис. 56. Одномоментное ручное вправление.

^ Больной сидит на столе с опущенной ногой,

которая упирается в бедро хирурга.

Рис. 57. Положение рук хирурга при вправлении

перелома лодыжек с подвывихом или вывихом

стопы кнаружи.

Рис. 58. Тракция по длине за стопу с противо-

тягой за бедро.

Рис. 57

Рис. 58

Хирург кладет вправляющую руку

на наружную поверхность области го-

леностопного сустава, а другую руку

накладывает на нижнюю треть голени

тотчас выше голеностопного сустава

так, чтобы I палец находился на перед-

ней, а остальные — на задней поверх-

ности голени.

Хирург смещает стопу в направле-

нии снаружи кнутри до упора и пол-

ного устранения деформации (рис.57).

Так как стопа всегда имеет тенден-

цию к вальгированию (физиологиче-

ский вальгус), рекомендуется после

ликвидации наружного подвывиха сто-

пы установить  з а д н и й  о т д е л ее в

положении легкого варуса. Затем на-

кладывают лонгетно-циркулярную гип-

совую повязку до коленного сустава.

Такое положение стопы следует удер-

жать до полного застывания гипсовой

повязки. Стопу устанавливают в поло-

жение легкого подошвенного сгибания

под углом 95—100°.

При полном вывихе стопы вправле-

ние начинают с тракции по длине ко-

нечности за пяточный и средний отде-

лы ее при осуществлении противотяги

за бедро (рис. 58). Дальнейшее вправ-

ление производят так же, как было

описано выше.

При опасности нарастания отека сто-

пы и области голеностопного сустава

гипсовую повязку рассекают на всем

протяжении по передне-наружной по-

верхности, после чего рассеченную по-

вязку стягивают мягким бинтом. Ко-

нечности придают возвышенное поло-

жение на несколько дней. ЧерезJ_8_ —

20 дней производят смену гипсовой по-

вязТш^~варусное положение стопы уст-

раняют и устанавливают ее в среднее

положение.

После высыхания повязки делают

контрольный рентгеновский снимок.

К повязке пригипсовывают стремя или

каблук. Разрешается ходьба при по-

мощи костылей без опоры на конеч-

ность. Опора может быть разрешена

не ранее чем через 6 недель после

вправления переломо-вывиха.

Гипсовую повязку снимают через

8 недель. Делают контрольный рентге-

новский снимок. Назначают теплые

ванны, массаж, лечебную физкультуру.

Первые дни больной ходит с костыля-

ми, опираясь на поврежденную конеч-

ность. Затем костыли заменяют тро-

стью. В течение года больному реко-

мендуют пользоваться супинаторами.

Трудоспособность людей нефизическо-

го труда восстанавливается в среднем

через 11—12 недель. Люди физическо-

го труда могут приступить к работе

только к исходу 14—16 недель после

травмы.

Переломы лодыжек со смещением отломков

и подвывихом или вывихом стопы кнутри

М е х а н и з м . Начальным моментом

травмы является подворачивание сто-

пы внутрь. Таранная кость упирается

латеральной поверхностью в наруж-

ную, а медиальной — во внутреннюю

лодыжку. Последняя отламывается

вместе с частью эпиметафиза больше-

берцовой кости, причем линия перело-

ма проходит снизу вверх и косо. После

этого при продолжающемся насилии

наступает перелом наружной лодыжки

на уровне сустава или несколько ди-

стальнее. Линия перелома проходит по-

перечно; в зависимости от тяжести

травмы происходит подвывих или пол-

ный вывих стопы (рис. 59).

К л и н и к а и  с и м п т о м а т о л о -

г и я . При осмотре определяются отеч-

ность и деформация в области голено-

стопного сустава. Стопа смещена кнут-

ри. В области наружной лодыжки ко-

жа натянута и напряжена. Активные

движения в голеностопном суставе не-

возможны, а пассивные — резко огра-

ничены и болезненны.

Опора на поврежденную конечность

невозможна. При пальпации опреде-

ляется резкая болезненность в области

лодыжек. Сдавливание обеих костей

голени в средней трети во фронтальной

плоскости вызывает боль, иррадииру-

ющую в область перелома. При значи-

тельном подвывихе или вывихе стопы

определяется резкая деформация го-

леностопного сустава с нарушением

соотношения оси голени и стопы с об-

разованием угла между ними, откры-

того кнутри. Стопа смещена также

кнутри и находится в положении «ва-

руса» (рис. 59, а).

Нагрузка на поврежденную ко-

нечность болезненна. Функция голено-

стопного сустава • при незначительном

смещении стопы ограничена, а при

большом смещении и вывихе — пол-

ностью нарушена. Кожа в области ди-

стального конца малоберцовой кости

натянута, нередко она разрывается, и

возникает открытый переломо-вывих.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а . При

небольшом смещении стопы на рентге-

нограмме в передне-заднем направ-

лении определяется смещение отломан-

ной внутренней лодыжки вместе с уча-

стком метаэпифиза большеберцовой

кости кнутри и кверху.

Наружная лодыжка смещена кнутри

и находится в полости сустава. Таран-

ная кость смещена кнутри и находится

в положении супинации. Горизонталь-

ная щель голеностопного сустава имеет

треугольную форму, основание тре-