Атлас переломов лодыжек и их лечение (Шабанов А.Н.) - часть 6

Голеностопного сустава и невозмож-

ность наступать на ногу. Активные дви-

жения в голеностопном суставе почти

невозможны, а пассивные резко огра-

ничены и болезненны.

При осмотре определяется умерен-

ная (а при большом повреждении свя-

зочного аппарата—значительная) при-

пухлость в области голеностопного су-

става по сравнению со здоровой ногой.

Лодыжки не контурируются. Стопа на-

ходится в положении умеренного по-

дошвенного сгибания. При надавлива-

нии' пальцем боль локализуется на 3—

4 см выше верхушки наружной лодыж-

ки или в области верхушки (при отры-

ве ее) и на 1 —1,5 см проксимальнее

верхушки внутренней лодыжки. Опре-

деляется положительный симптом «ир-

радиации».

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а . При

пронационно-абдукционном переломе

лодыжек на прямой рентгенограмме

видна линия перелома внутренней ло-

дыжки, начинающаяся от края сустав-

ной щели, идущая поперечно или снизу

вверх. В области наружной лодыжки

виден перелом, причем линия его про-

Рис. 40. Пронационно-абдукционный

перелом обеих лодыжек без смеще-

ния отломков. Рентгенограмма.

Рис. 41. Супинационно-аддукционный

перелом обеих лодыжек без смеще-

ния отломков. Рентгенограмма.

ходит на 1 см выше суставной щели

(рис. 40). При супинационно-аддукци-

онном переломе на прямой рентгено-

грамме определяется поперечный пере-

лом наружной лодыжки, причем линия

перелома проходит ниже или на уровне

суставной щели. Линия перелома внут-

ренней лодыжки проходит в косом на-

правлении от основания ее вверх и

кнутри, захватывая участок метаэпи-

физа большеберцовой кости. На боко-

вой рентгенограмме при внимательном

рассмотрении можно видеть еле замет-

ную тень линии перелома наружной

лодыжки, которая располагается не-

сколько ниже суставной щели. Линия

перелома внутренней лодыжки опреде-

ляется на фоне теней берцовых костей

(рис. 41).

Л е ч е н и е . Вначале производят

обезболивание мест переломов 1—2%

раствором новокаина в количестве 20—

25 мл. Конечность фиксируют лонгет-

но-циркулярной гипсовой повязкой от

кончиков пальцев до коленного суста-

ва. При незначительном отеке и отсут-

ствии тенденции к нарастанию его

лечение больного можно проводить ам-

Рис. 42. Рассечение гипсо-

вой повязки гипсовыми нож-

ницами.

Рис. 43. Рассечение гипсо-

вой повязки ножом с ис-

пользованием шнура.

Рис. 44

Рис. 45

Рис. 44. Супинационный перелом лодыжек со смещением внутренней лодыжки. Рентгенограмма.

Рис. 45. Внутренняя лодыжка фиксирована винтом. Рентгенограмма.

булаторно. При этом необходимо реко-

мендовать больному возвышенное по-

ложение поврежденной конечности и

постельный режим в течение 5—6 дней.

В первые несколько суто~кбольной

должен находиться под наблюдением

врача.

При значительном отеке области го-

леностопного сустава, его нарастании

и опасности нарушения кровообраще-

ния конечности гипсовую повязку рас-

секают вдоль на всем протяжении по

ее передне-наружной поверхности, пос-

ле чего укрепляют мягким бинтом. Рас-

сечение застывшей гипсовой повязки

производят специальными ножницами

(рис. 42). Можно пользоваться и дру-

гим приемом. На кожу передне-на-

ружной поверхности голени и стопы до

наложения гипса кладут тонкий вере-

вочный шнур или скрученный жгутом

бинт. После наложения повязки, потя-

гивая за конец шнура или скрученного

бинта, рассекают гипсовую повязку

острым ножом (рис. 43). После спаде-

ния отека гипсовую повязку меняют.

Пригипсовывают стремя для ходьбы.

Ходьба при помощи костылей может

быть разрешена ня J?—3-д день, а на-

грузка на поврежденную конечность —

через 5^6_дней. Гипсовая иммобили-

зация продолжается не менее 6 недель.

После снятия гипса производят рентге-

новский снимок и. назначают ванны,

массаж и лечебную гимнастику.

Сроки нетрудоспособности для лиц

нефизического труда в среднем_8—9не-

дель, для лиц, занятых тяжелым" ф'йзи-

ческим трудом,—10—12_ недель.

Переломы обеих лодыжек

со смещением отломков

М е х а н и з м этих переломов анало-

гичен механизму переломов лодыжек

без смещения отломков.

К л и н и к а и  с и м п т о м а т о л о г и я .

Клиническая картина таких переломов

весьма сходна с той, которая описана

при переломах без смещения отломков.

Необходимо подчеркнуть, что в за-

висимости от преобладания того или

иного механизма (пронации или супи-

нации) может быть смещение одной

внутренней или одной наружной ло-

дыжек.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а . При

переломах обеих лодыжек со смеще-

нием одной наружной лодыжки на

прямой рентгенограмме определяют ли-

нию перелома внутренней лодыжки и

правильное положение последней. На-

ружная лодыжка смещена под углом

кнаружи.

На боковой рентгенограмме линия

перелома внутренней лодыжки, про-

ецирующаяся на блок таранной кости,

обычно плохо видна.

Линия перелома наружной лодыжки

частично накладывается на тень боль-

шеберцовой кости, однако чаще всего

достаточно четко прослеживается.

При переломе обеих лодыжек со

смещением внутренней лодыжки на пе-

редне-задней рентгенограмме опреде-

ляется щель между отломками больше-

берцовой кости у основания внутрен-

ней лодыжки, которая смещена книзу

и повернута кнаружи.

В области наружной лодыжки от-

мечается еле заметная щель косого ее

перелома.

На боковой рентгенограмме хорошо

видна щель между основанием лодыж-

ки и большеберцовой костью; косая

линия перелома наружной лодыжки

обычно четко видна в ее верхнем от-

деле.

При супинационных переломах ло-

дыжек смещение внутренней лодыжки

хорошо определяется на передне-зад-

ней рентгенограмме (рис. 44). На бо-

ковой рентгенограмме линия перелома

накладывается на тень большеберцо-

вой кости.

Л е ч е н и е этих переломов проводит-

ся консервативным способом по той же

методике, как и переломов одной ло-

дыжки со смещением.

При переломе внутренней лодыжки

вместе с метаэпифизом большеберцо-

вой кости со смещением отломков про-

изводят фиксацию отломков винтом,

причем последний вводят не через вер-

шину лодыжки, а сбоку (рис. 45).

Срок иммобилизации при переломах

обеих лодыжек со смещением отлом-

ков—8 недель.

Тр"удостгбсобность у лиц нефизиче-

ского труда восстанавливается через

12^ыедель, у лиц физического труда—

через 14—15 недель.

Переломы лодыжек со смещением отломков

и подвывихом или вывихом стопы

Переломы наружной лодыжки со смещением отломков

и подвывихом или вывихом стопы кнаружи

М е х а н и з м . Начальным моментом

механизма перелома является подвер-

тывание стопы кнаружи. Это приводит

к натяжению дельтовидной связки и по-

следующему разрыву ее иногда с отры-

вом небольшого кортикального фраг-

мента внутренней лодыжки. Таранная

кость, поворачиваясь кнаружи, давит

своей боковой поверхностью на лате-

ральную лодыжку и отламывает ее, при

этом линия перелома проходит в косом

направлении: изнутри кнаружи, снизу

вверх и кзади (рис. 46).

В других случаях такой механизм

травмы приводит вначале к разрыву

передней и задней малоберцово-боль-

шеберцовых связок, и таранная кость,

получая, таким образом, возможность

смещаться кнаружи, продолжает от-

давливать дистальный отдел малобер-

цовой кости. Наступают перегиб ее и

перелом в наиболее тонком месте, что

соответствует уровню 6—7 см выше ли-

нии голеностопного сустава (рис. 47).

При таком механизме травмы таран-

ная кость вместе с отломанной наруж-

ной лодыжкой смещаются и в. зависи-

мости от силы травмирующего факто-

ра наступает подвывих или вывих сто-

пы кнаружи.

В случаях, когда пронационный

механизм сочетается с ротацией стопы

кнаружи, наряду с указанными по-

вреждениям связочного аппарата воз-

никает винтообразный перелом наруж-

ной лодыжки (рис. 48). В том и другом

случае наступает смещение стопы кна-

ружи.

Степень смещения стопы может

быть различной: от небольшого подвы-

виха до вывиха ее.

К л и н и к а и с и м п т о м а т о л о г и я .

При осмотре определяется деформа-

ция голеностопного сустава, стопа сме-

щена кнаружи (рис. 49). При значи-

тельном смещении стопы кожа в обла-

сти внутренней лодыжки натянута и

здесь отчетливо пальпируется острый